torch – инфекции

БИБЛИОТЕКА
Актуальные заболевания
TORCH – ИНФЕКЦИИ
(основные представители)
Под редакцией профессора В.П. Малого
В помощь практическому врачу
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
6
Токсоплазмоз
Этиология
Эпидемиология
Патогенез, патоморфология
Клиника
Диагностика
Лечение
Профилактика
Литература
8
9
11
13
15
21
31
34
36
Листериоз
Этиология
Эпидемиология
Патогенез, патоморфология
Клиника
Диагностика
Лечение
Профилактика
Литература
37
38
40
42
46
52
58
59
60
ПАРАЗИТОЗЫ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ
8
37
ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ПАРАЗИТАМИ
СЕМЕЙСТВА CHLAMYDIAE
61
Хламидиозы
Этиология, эпидемиология
Клиника
Хламидиоз у беременных
и новорожденных
Лечение
Правила выписки
и диспансерное наблюдение
Профилактика
Литература
61
62
65
82
87
93
94
94
ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Герпетические инфекции
(простой герпес)
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Клиника
Осложнения
Диагностика
Лечение
Исходы
Профилактика
Литература
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Клиника
Диагностика
Лечение
Профилактика
Литература
ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ
ТОRCH-ИНФЕКЦИИ
Краснуха
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Клиника
Диагностика
Лечение
Профилактика
Литература
Приложение
96
98
98
102
104
109
135
135
142
150
151
152
155
156
158
161
167
179
185
191
194
195
195
196
197
198
202
211
215
217
221
223
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
ЗООНОЗЫ
Листериоз
Листериоз (синонимы: болезнь реки Тигр, инфекционный моноцитоз,
листереллез) – острое инфекционное заболевание, вызванное Listeria
monocytogenes, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией,
полиморфизмом клинической симптоматики, преимущественным поражением лимфоидных органов, центральной нервной системы и развитием мононуклеарной реакции в периферической крови.
А
ктуальность. Листериоз малоизвестен в практическом здравоохранении, хотя история его изучения насчитывает более 100
лет. Эта инфекция встречается на всех континентах, в странах с
различными социально-экономическими и климатическими условиями.
Она хорошо известна ветеринарам, т.к. распространена в основном
среди диких и домашних животных и относительно редко поражает человека. Эпидемические вспышки и спорадические случаи листериоза в
высокоразвитых странах мира (США, Великобритания, Швейцария, Канада, Франция) были связаны с употреблением готовых продуктов пищевой индустрии (сыры, особенно мягкие, мясные полуфабрикаты,
салаты и др.), после чего данное заболевание стали рассматривать как
одну из важных пищевых инфекций в мире [1].
Встречается листериоз и среди человеческой популяции. Редкие сообщения о листериозе у людей связаны с малым знакомством людей с
этой инфекцией и с малым числом практических лабораторий, способных выделять листерию или обнаруживать антитела к ней. Несмотря на
относительно невысокую заболеваемость человека, случаи смертельных
исходов у заболевших регистрируются часто, а среди новорожденных –
даже в 70-80%.
TORCH – ИНФЕКЦИИ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ
Наибольшую опасность представляет листериоз для беременных, поскольку он
приводит к невынашиванию плода, мертворождению, преждевременным родам и
ранней смертности новорожденных.
Помимо беременных и новорожденных, листериоз наиболее часто
поражает людей пожилого и старческого возраста, у которых регистрируются преимущественно тяжелые формы болезни – септическая и менингоэнцефалитическая. Также часто болеют люди всех возрастов с
нарушением иммунитета, ослабленные другими предшествующими болезнями. Это прежде всего люди, страдающие онкологическими заболеваниями, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита, лица,
длительное время получавшие кортикостероидные препараты, средства,
угнетающие иммунитет при пересадке органов и тканей. В последние
годы категорию риска дополняет большая группа молодых лиц – наркоманов, зависимых от внутривенно вводимых наркотиков, значительно
разрушающих иммунную систему. Листерии не являются ведущим возбудителем при ВИЧ-инфекции. Но у этой группы пациентов отмеченные возбудители встречаются в 150-300 раз чаще, чем в общей
популяции. Во всех этих случаях присоединяющийся листериоз часто
является последним звеном, приводящим к смертельному исходу [2].
Э т ио л о ги я
Листерии давно известны микробиологам, эпидемиологам и клиницистам всего мира. Еще в 1926 г. англичанин Мюррей с коллегами выделили данный возбудитель во время эпизоотии лабораторных
животных в питомнике Кембриджа. Учитывая способность микроба вызывать моноцитоз, авторы назвали его Bacterium monocytogenes. В 1927
году Пири, исследуя напоминавшую чуму болезнь диких грызунов в
южно-африканском институте им. Листера, определил возбудителя и назвал его в честь Листера (с 1940 года – род Listeria). В 1929 г. листерии
были впервые выделены от больного человека, а также от овец – одного
из основных хозяев листерий, с которыми соприкасается человек [3, 4].
Согласно систематике микроорганизмов Берджи (1996), род Listeria
состоит из 7 видов, патогенными являются 2 вида: L. monocytogenes –
для человека и животных, а L. ivanovii – для животных. Род Listeria
включает следующие непатогенные виды: L. innocua, L. welshimeri, L.
seeligeri, L. murrayi и L. grayi.
TORCH – ИНФЕКЦИИ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ
Листерии относятся к группе коринебактерий, среди которых наиболее известна
дифтерийная палочка, поэтому бактериологи часто первоначально диагностируют
листерию как дифтероид (т.е. подобную дифтерии) и лишь в результате
дополнительных исследований различают эти бактерии между собой.
Возбудитель листериоза Listeria monocytogenes (LM) – аэробная, факультативно-анаэробная,
подвижная,
полиморфная,
грамположительная мелкая палочка длиной
0,5-2,0 нм, шириной 0,3-0,5 нм. Палочки
слегка изогнуты, с закругленными концами,
в мазках они расположены под углом в виде
римской цифры V, иногда цепочкой или в
виде частокола. LM может образовывать капсулу, трансформироваться в L-формы и паразитировать внутри клеток. Возбудитель
имеет набор термостабильных соматических
и термолабильных жгутиков-антигенов, позволяющих выделить 4 основных серотипа
(1-4), причем 1-й, 3-й, 4-й обладают подтипами или сероварами (а, в, с, е). Наиболее
часто встречаются серотипы 1/2а, 1/2b, 4а, 4b
[5]. При серотипировании культур листерий
на территории Украины установлено, что LM
представлены серотипами 1/2а (47,6%), 1/2b,
1/2b, 4b (по 9,5%), 4а (4,8%) [6].
Листерия имеет жгутик, помогающий в ее
движениях, может образовывать капсулу и
паразитировать внутри клеток. Факторы паListeria monocytogenes - возбудитель листериоза
тогенности: листериозин О, фосфатидилинозитол, фосфатидилхолин, металлопротеаза,
белок actA (индуцирующий полимеризацию
актина). Способность листерий перемещаться по цитоплазме клетки за счет полимеризации актина и переходить из клетки в клетку, “продавливая” мембрану, позволяет патогенным
листериям преодолевать барьеры слизистой оболочки кишечника без
контакта с антителами, комплементом и нейтрофилами. Поступая в кровяное русло, возбудитель может перемещаться в различные места, поражая преимущественно мозг и плаценту. Оптимальная температура
TORCH – ИНФЕКЦИИ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Цитомегаловирусная инфекция – широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными клиническими
проявлениями от бессимптомного течения до генерализации процесса
с поражением внутренних органов и ЦНС.
Актуальность. В современной клинической медицине цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) приобретает все большую актуальность.
Европейским региональным бюро ВОЗ цитомегалия включена в группу “новых и
таинственных” инфекций.
Заболевания, вызываемые цитомегаловирусом (ЦМВ), относятся к
антропонозным вирусным инфекциям, широко распространены и характеризуются многообразием клинических проявлений: от латентного
течения до генерализованных форм с поражением нервной системы и
внутренних органов. ЦМВИ - это лидирующее заболевание среди врожденных вирусных инфекций новорожденных. Постнатальная ЦМВИ
в первые годы жизни ребенка широко распространена в мире. В развивающихся странах она достигает 42–55%, в некоторых развитых странах
(Япония, Финляндия) – 35–56%. Для США и Англии характерна низкая
частота постнатального инфицирования (8–13%).
Сущность проблемы ЦМВИ кроется и в том, что она относится к так
называемым оппортунистическим инфекциям, клиническое проявление
которой становится возможным лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.
У лиц с нормально функционирующей иммунной системой в подавляющем большинстве случаев инфекция протекает по типу бессимптомного вирусоносительства.
ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь.
TORCH – ИНФЕКЦИИ
1
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
В среднем у 90–95% взрослого населения обнаруживаются антитела
к ЦМВ [1]. Высокому риску инфицирования ЦМВ особенно подвержены пациенты после трансплантации органов или костного мозга/стволовых клеток, больные СПИДом, а также пациенты, подвергавшиеся
переливанию крови [2].
Широкая распространенность ЦМВИ среди взрослых и детей, возможность длительной персистенции возбудителя в организме человека
с поражением различных органов и систем, сравнительно высокая летальность, трудности лабораторной диагностики, отсутствие надежных
лечебных и профилактических средств убедительно подчеркивают актуальность данной инфекции.
Э т ио л о ги я
Возбудитель – цитомегаловирус, впервые в виде культуры был выделен в 1956 году. В современной классификации вирусов под видовым
названием Cytomegalovirus homini отнесен к семейству Herpesviridae и
роду Cytomegalovirus и относится к так называемому TORCH-комплексу. ЦМВ обладает строгой видовой специфичностью, термолабилен,
малоустойчив, инактивируется при температуре 56°С, но хорошо сохраняется при комнатной температуре. Оптимальными условиями для
его стабилизации в различных биологических объектах являются рН 7,28,0 и температура +4°С. Причинами нестабильности ЦМВ является способность вирусных частиц к агрегации.
Цитопатический эффект вируса проявляется образованием гигантских клеток диаметром 25-40 мкм с внутриядерными включениями. Развитие цитопатического эффекта неадаптированного ЦМВ происходит
длительно в течение 7-40 суток, иногда до 6 мес, поэтому для его ускорения инфицированные клетки переносят в свежие культуры чувствительных клеток.
В настоящее время выделены следующие штаммы ЦМВ: AD169,
Davis, Kerr, Towne. От одного человека может быть выделено несколько
штаммов вируса.
Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120-150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой, которую он приобретает при выходе
нуклеопептида через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. Капсид окружен суперкапсидом, содержащим гликопротеиды.
1
TORCH – ИНФЕКЦИИ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ЦМВ поражает самые разнообразные
клетки, излюбленными мишенями вируса
являются лейкоциты (лимфоциты, моноциты),
эпителиальные клетки (дыхательных путей,
слюнных желез, почек).
Адсорбированные на клеточных мембранах вирионы проникают в клетку хозяина
путем пиноцитоза или виропексиса, индуцируя цитомегалический метаморфоз. В результате цитопатогенного действия вируса
клетка увеличивается в 3-4 раза по сравнению с нормальными клетками, при этом
ядерно-цитоплазматическое соотношение не
изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие собой незрелые вирионы, в апикальной части
цитоплазмы – множественные цитоплазматические включения в виде “полулуний”. В световом микроскопе цитомегалические клетки
имеют вид “птичьего” или “совиного глаза”.
По характерным внутриядерным и цитоплазматическим включениям проводят дифференцировку ЦМВ от других герпетических
вирусов. Основными характеристиками ЦМВ
являются:
а
б
Картина крови (а) и гистологическая структура
почек (б) при цитомегаловирусной инфекции
базофилия внутриядерных включений;
наличие цитоплазматических включений;
цитомегалия.
Функциональная активность трансформированных клеток отличается не только вирусоспецифическим синтезом, но и их способностью
к слизисто-белковой секреции. Для них характерно также наличие механизмов изоляции и частичной инактивации синтезированного ЦМВ.
Это достигается благодаря образованию фаголизосом, содержащих вирионы, в которых последние под влиянием гидролаз не столь быстро
реплицируются и частично инактивируются. Вирионы “упакованы” в
оболочки из ядерных и цитоплазматических мембран клетки хозяина, в
связи с чем клетки, содержащие вирионы, редко подвергаются “атаке” ТTORCH – ИНФЕКЦИИ
1