Посттравматическая невропатия периферических нервов
advertisement
Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова Кафедра травматологии и ортопедии Городская клиническая больница № 17, Москва Роль оксида азота в костной регенерации Зоря В.И., Новиков С.В. Москва 2014 Актуальность При стабильной фиксации костных отломков с использованием различных методов воздействия на остеогенез частота неудовлетворительных исходов варьируется от 10,5 до 20,3%, из них нарушение консолидации - от 6,4 до 9,4% (Глухих Д.Л., 2005). Оксид азота Эндотелиальный фактор релаксации Открытие оксида азота (NO) в 1987 Нобелевская премия за исследования NO (Moncada Nature 1987; 327:524.) Отщепляется от аргинина Множественное значение для органов и систем Увеличивает внутриклеточную цГМФ Инактивируется гемоглобином Физиологические эффекты определяются активностью и типом NO-синтетазы. Ф. Мьюреда, Р. Фёрчготта, Л. Игнарро (1998) Регуляция сосудистого тонуса: вазодилатация Ацетилхолин брадикинин субстанция Р Напряжение сдвига NO NO NO NO NO NOS3 L-аргинин релаксация Цитрулин Гемодинамические эффекты оксида азота Релаксация гладкомышечных клеток Расширение вен Расширение артериол Уменьшение сопротивления кровотоку Уменьшение напряжения стенки Уменьшение потребления кислорода Расширение артерий Расширение коллатерального кровотока Увеличение кровотока Улучшение регионарного кровотока в ишемизированном участке Уменьшение ишемии тканей Увеличение доставки кислорода Макрофагальные реакции в очаге воспаления Макрофаги посредством iNOs выделяют большое количество NO Активизация Цитотоксический Самозащита фагоцитоза эффект макрофагов О2- + NO → ONOOONOO- + H+ = =ONOOH + HO + NO2 повреждение ДНК, белков, окисление липидов М.И. Душкин, 2012 фото Леннарта Нильссона. National Geographic, июнь 1986 г. Предполагаемые эффекты локальной экспрессии оксида азота в костной ране расширение сосудов М1 уменьшение агрегации тромбоцитов спазмолитический эффект МОХ Смена фенотипа М2 Цель исследования Оценить биологические эффекты экзогенной локальной экспрессии оксида азота в очаге репаративной регенерации кости. Материалы и методы экспериментального исследования В исследование было включено 6 половозрелых крыс породы Wistar, массой 500 грамм. У всех животных применена стандартная экспериментальная модель перелома бедренной кости с фиксацией отломков спицей. Опытная группа (3 животных) – пункционное введение в зону перелома 1 капли НИТРОТМ в смеси с 1 каплей физиологического раствора. Контрольная группа (3 животных) – пункционное введение в зону перелома 2 капель физраствора. Результаты экспериментального исследования контроль опыт 7 суток эксперимента гематоксилин и эозин, х 200. Результаты экспериментального исследования 14 суток эксперимента гематоксилин и эозин, х 200. Результаты экспериментального исследования 14 суток эксперимента гематоксилин и эозин, х 200. Результаты экспериментального исследования контроль опыт 21 сутки эксперимента гематоксилин и эозин, х 200. Разработан способ локального применения нитроглицерина для стимуляции сращения переломов и их последствий (патент RU №2454962) заключающегося в пункционном введении между отломками поврежденной кости смеси 2 мл ТМ НИТРО (10 мг) и 2 мл физиологического раствора. Материалы и методы клинического исследования Принципы лечения пациентов с переломами в опытной и контрольной группах были идентичны и основывались на репозиции и надежном обездвиживании отломков. В опытной группе – производилось однократное введение между костными отломками низко концентрированного раствора ТМ НИТРО по разработанному способу. Контрольная группа – ретроспективный анализ результатов лечения переломов без дополнительной стимуляции остеогенеза. Материалы и методы клинического исследования Исследование проведено у 128 больных при свежих переломах, из них мужчин 45 в возрасте от 29 до 62 лет, женщин 83 в возрасте от 25 до 86 лет. Преимущественной локализацией являлись переломы голени 40%. Локализация переломов Ключица Плечевая кость Кости предплечья Бедренная кость Кости голени Кости стопы Всего Мужчины Женщины Всего 1 — Абс. 1 9 17 26 20,3 13 13 10,2 12 19 31 24,2 23 29 52 40,6 — 45 5 83 5 128 3,9 100 % 0,8 Материалы и методы клинического исследования Ретроспективный анализ наблюдений 296 больных с свежими переломами за 5 лет с 2004 г по 2009 г лечившихся в ГКБ № 17 Средние сроки сращения переломов в контрольной группе наблюдений Шейка бедра 6 месяцев Бедро 4 месяца Голень 3 месяца Плечо 2,5 месяца Предплечье 2 месяца Полученные сроки сращения переломов соответствуют данным литературы. (А.В.Каплан, 1979) Результаты исследования Сравнительный анализ сроков сращения переломов в опытной и контрольной группах (в месяцах). - опыт - контроль 6 4 4 3 3 2 2,5 2 2 1,5 Клинические примеры 1. Больная Л-а Л.В., 53 года, ИБ № 12821 Травма 19.03.2013 в быту, в результате падения на правый бок Диагноз: медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением. ОПЕРАЦИЯ 22.03.2013 г. Закрытый остеосинтез винтами с интраоперационной экспрессией оксида азота в зоне перелома Обзорная рентгенография таза 19.03.2014 г. Игла Кассирского Клинические примеры 1. Больная Л-а Л.В., 53 года, ИБ № 12821 Травма 19.03.2013 в быту, в результате падения на правый бок Диагноз: медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением. Контрольное наблюдение Б-ой С-ов, 27 лет. Медиальный перелом шейки левого бедра. 4 месяца после операции – сращение перелома 4 месяца после операции – еще прослеживается линия перелома Клинические примеры 2. Больной В-г. С.В., 37 лет, ИБ № 3412 Диагноз: многооскольчатый перелом дистальной трети костей правой голени. ОПЕРАЦИЯ 06.07.2010 г. Накостный остеосинтез пластиной Пункционная экспрессия оксида азота в зону перелома после завершения операции через 2 месяца после введения Nitro, начальные признаки консолидации Клинические примеры 2. Больной В.Г., 37 лет, ИБ № 3412 Диагноз: многооскольчатый перелом дистальной трети костей правой голени. Контрольное наблюдение Б-ой Сер-ов, 27 лет. Оскольчатый перелом костей правой голени. через 5 месяцев после введения Nitro – сращение перелома 5 месяцев после остеосинтеза – признаков сращения еще нет Результаты исследования Среди 128 пациентов опытной группы несращение перелома возникло у 3-х пациентов, что составило 2,3 %. Сращение у этих больных достигнуто после повторного введения нитроглицерина. Анализ несращений переломов - опыт - контроль Материалы и методы клинического исследования Исследование проведено у 25 больных при несросшиеся переломах, из них мужчин 13 в возрасте от 24 до 69 лет, женщин 12 в возрасте от 29 до 89 лет. Локализация несросшихся переломов Плечевая кость Мужчины Женщины Всего Абс. % 2 2 8 Кости предплечья 1 1 4 Бедренная кость 1 8 9 36 Кости голени 9 4 13 52 Всего 13 12 25 100 Клинические примеры 3. Больная М-ч. И.А., 53 год, ИБ № 13987 Диагноз: несросшийся перелом дистальной трети левой плечевой кости. Сращение отломков через 2 месяца Клинические примеры 4. Больной Ш-н.А.П, 59 лет, ИБ № 7955 Диагноз: несросшийся перелом диафиза большеберцовой кости правой голени. Сращение отломков через 4 месяца Осложнения локальной экспрессии оксида азота в костной ране по разработанному способу головные боли в 7% случаев, как профилактика потребовали строго постельного режима в течение суток и купировались сублингвальным приемом валидола; снижение АД на 10-20 мм рт. ст. наблюдалось у 36 пациентов Выводы: 1. Экзогенная экспрессия оксида азота в костной ране активизирует репаративные процессы с ускорением созревания костного регенерата. 2. Локальное применение нитроглицерина по разработанному способу приводит к ускорению сращения отломков в 1,5-2 раза. 3. Применение разработанного способа при лечении переломов позволяет снизить частоту несращений с 14,5% до 2,3%. 4. Получена высокая эффективность способа при лечении несросшихся переломов. 5. Осложнения локального применения нитроглицерина минимальны и легко купируются профилактическими мерами. Благодарю за внимание!
