Топографическое обоснование диагностической лапароскопии у собак Введение

 Визуальная диагностика УДК 619:616.432:659.54
Топографическое обоснование
диагностической лапароскопии у собак
Н.И. Шумаков ([email protected])
Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина
Эндоскопические методы исследования и проведения хирургических операций на органах брюшной полости у собак характеризуются малой травматичностью и высокой информативностью. Хирург должен знать методику
проведения лапароскопических операций и анатомию органов брюшной полости. Для диагностических исследований необходимо применять методику последовательного осмотра отделов брюшной полости: правого подреберья, мечевидного хряща, левого подреберья, левой подвздошной и паховой областей, лонной и пупочной, правой
паховой и подвздошной. В результате проведенных нами исследований определено, что такая методика позволяет
выявить все особенности органов брюшной полости у собак и установить окончательный диагноз.
Ключевые слова: диагностика, лапароскопия, печень,
собака
Введение
В настоящее время в практику ветеринарной медицины все больше внедряются современные методики диагностических и лечебных мероприятий, в том
числе и эндоскопические технологии [2]. Эндоскопические методы исследования и проведения хирургических операций на органах брюшной полости характеризуются малой травматичностью и высокой информативностью [5]. Вместе с тем необходимо знать
особенности топографии органов брюшной полости
животных. В настоящее время в отечественной литературе не представлены данные об эндоскопической анатомии органов брюшной полости животных
как в норме, так и при патологии [1, 6]. В связи с этим,
изучение и описание особенностей лапароскопической визуализации и ориентирования в брюшной полости при различных ее патологиях является актуальным
направлением ветеринарной хирургии.
Цель исследования
Изучить особенности топографии органов брюшной
полости собак при лапароскопической диагностике,
представить схемы оперативных лапароскопических
доступов к разным отделам брюшной полости.
Материалы и методы
Исследования проведены на базе кафедры ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАВМиБ на 24 собаках разных пород (71 % самок, 29 %самцов), подвергнутых диагностической лапароскопии. Средний возраст собак составлял 7±2,3 лет. Особенности рациона
пациентов: у 37 % собак — натуральная пища, 29 % —
смешанная и 34 % — промышленные корма.
Эндоскопические исследования выполняли с помощью лапароскопа (диаметр 5 мм, угол обзора 30 градусов), эндоскопического видеокомплекса. Лапароскопию проводили под общей анестезией. После введения
животного в наркоз готовили операционное поле по общепринятой методике. Абдоминоцентез выполняли с помощью иглы Вереша с последующей инсуффляцией двуокиси углерода (давление 7…8 мм рт. ст.).
Используя троакар диаметром 5 мм с атравматическим стилетом, в различных областях брюшной стен-
ки определяли место, наиболее подходящее для
исследования разных отделов брюшной полости.
Затем вводили эндоскоп
и приступали к визуальному осмотру брюшной полости. При необходимости устанавливали добавочный троакар для введения
манипулятора. Операцию
завершали удалением газа из брюшной полости и
послойным наложением
швов на брюшную стенку.
Данные о результатах лапароскопии, осложнениях Рис. 1. Области брюшной
и особенностях визуали- полости у собаки (Магда, 1990):
зации органов брюшной 1, 2 — правого и левого
полости регистрировали подреберий, 3 — мечевидного
в журнале и в последую- хряща, 4, 5 — правая и левая
щем подвергали статис- подвздошные, 6 — пупочная,
тическому анализу.
7 и 8 — правая и левая паховые,
Мы использовали ме- 9 — лонная
тод описания нормальной
и патологической анатомии органов брюшной полости
в зависимости от локализации органов и с учетом деления полости на области. Изучив различные схемы деления брюшной полости животных на области с учетом
топографических ориентиров [3, 4], в качестве основы при операциях мы выбрали схему деления брюшной
стенки на области по Магде, которая, однако, по нашему мнению, нуждается в усовершенствовании применительно к лапароскопии. Автор выделяет девять основных областей брюшной полости (рис. 1). Однако ориентируясь на расположение органов брюшной полости
по Попеско (рис. 2), для лапароскопической диагностики мы предлагаем объединить следующие полости: правую паховую и правую подвздошную; левую паховую
и левую подвздошную, а также лонную и пупочную.
Для описания направлений мы приняли используемую во многих литературных источниках схему «часового циферблата», при которой краниальное направление
соответствует 12 ч, а каудальное 6 ч. На основании
теоретического моделирования мы разработали алгоритм диагностической лапароскопии у собак.
Мелкие домашние и дикие животные • № 1/2014
29
Н.И. Шумаков
Результаты
Для диагностических исследований применяли методику последовательного осмотра правого подреберья,
области мечевидного хряща, левого подреберья и областей — левой подвздошной и паховой, лонной и пупочной, правой паховой и подвздошной.
Рис. 2. Органы брюшной полости у собаки (Попеско, 1974): 1 — правая
почка (ren dexter), 2 — левая почка (ren sinister), 3 — каудальная полая
вена (v. cava caudalis), 4 — правая почечная артерия и вена (a. et v.
renalis dextra), 5 — аорта (aorta), 6 — левая почечная артерия и вена
(a. et v. renalis sinistra), 7 — левая яичниковая артерия и вена (a. et v.
ovaricasinistra), 8 — правый рог матки (cornu uteri dextrum), 9 — левый
рог матки (cornu uteri sinistrum), 10 правая яичниковая артерия и вена,
правый мочеточник (a. et v. ovarica dextra, ureter dextrum), 11 —
окружная глубокая подвздошная артерия и вена, подвздошноEпаховый
нерв (a. et v. circumflexa ilium profunda, n. ilioinguinalis), 12 — большая
поясничная мышца, квадратная мышца (m. psoas major et m. quadratus
lumborum), 13 — аортальные поясничные лимфоузлы (lnn. lumbales
aortic), 14 — наружная подвздошная артерия, общая подвздошная вена
(а. iliaca externa, v. iliaca communis), 15 — внутренняя подвздошная
артерия (a. iliaca interna), 16 — средняя крестцовая артерия (a. sacralis
mediana), 17 — нисходящая межободочная связка (mesocolon descendens),
18 — нисходящая часть ободочной кишки (colon descendens), 19 — тело
матки (corpus uteri), 20 — мочевой пузырь (vesica urinaria), 21 — желудок
(ventriculus, gaster), 22 — линия прикрепления большого сальника (linca
insertionis omenti majoris), 23 — печень (hepar), 24 — селезенка (lien),
25 — каудальная брыжеечная артерия (a. mesenterica caudalis)
Рис. 3. Эндоскопическая визуализация правой
подвздошной области у собаки при панкреатите:
1 — двенадцатиперстная кишка (duodenum),
2 — левая почка (ren sinister), 3 — большой
сальник (great omentum),
4 — поджелудочная железа (pancreas)
30
Область правого подреберья. Осмотр проводили,
установив троакар позади пупочной области медианно, посередине расстояния между пупком и лонными костями, в направлении лапароскопа на 10…11 ч.
При таком расположении лапароскопа мы хорошо
визуализировали правую медиальную долю печени
(lobus medialis dexter), правую латеральную долю печени (lobus lateralis dexter), диафрагму (diaphragma), поджелудочную железу (pancreas), надпочечник
(gll. suprarenales), часть двенадцатиперстной кишки (intestinum duodenum), возвратную вену печени,
каудальную полую вену.
В норме печень гладкая, блестящая; край острый
и ровный. Поджелудочная железа бледно-розового цвета; у двенадцатиперстной кишки хорошо визуализировались перистальтика и возможные патологии, например, панкреатит (рис. 3). Изменения структуры печени также хорошо визуализируются (рис. 4). Для
осмотра возвратной вены печени и верификации портокавальных шунтов устанавливали второй троакар
в области правого подвздоха для дополнительного
инструмента с целью перемещения долей печени от
ее возвратной вены.
Область мечевидного хряща. Осмотр проводили,
установив троакар позади пупочной области в направлении на 12 ч. При наклоне туловища собаки
на 15° головой вверх визуализация улучшалась. При
таком расположении тела животного и трокара визуализировали левую латеральную долю печени (lobus
lateralis sinister), левую медиальную долю печени
(lobus medialis sinister), хвостовую долю печени (lobus
caudatus), общий желчный проток (ductus biliferi),
желчный пузырь (vesica fellea), большой сальник (great
omentum), диафрагму (diaphragma), двенадцатиперстную кишку (intestinum duodenum), желудок (gaster)
(рис. 5).
Рис. 4. Эндоскопическая визуализация
правого подреберья у собаки:
1 — правая почка (ren dexter),
2 — опухоль правой латеральной доли печени,
3 — брюшная стенка
Российский ветеринарный журнал • № 1/2014
Рис. 5. Эндоскопическая визуализация области
мечевидного хряща у собаки: 1 — междольковые
вены печени (venae interlobulares hepatis),
2 — правая латеральная доля печени (lobus
lateralis dexter), 3 — левая латеральная доля
печени (lobus lateralis sinister)
Топографическое обоснование диагностической лапароскопии у собак
Рис. 6. Эндоскопическая визуализация области
мечевидного хряща у собаки:
1 — желудок (ventriculus), 3 — диафрагма
(diaphragma), 4 — кишечник (intestinum),
5 — малый сальник
Рис. 7. Эндоскопическая визуализация левой
подвздошной и паховой области у собаки: 1 —
мочевой пузырь (vesica urinaria), 2 — семенник
(testis), 3 — ободочная кишка (intestinum colon),
4 — фрагмент брюшной стенки, 5 — спермиоE
провод (vasa efferentia s. deferentia)
Сальник в норме белого цвета и рыхлой консистенции. Желчный пузырь, располагающийся в глубокой
борозде между квадратной и правой медиальной долями печени, краниально почти прилегает к диафрагме (рис. 6), голубовато-зеленоватого цвета с различимым сосудистым рисунком, с гладкой, блестящей поверхностью, размер зависит от наполненности.
Область левого подреберья. Осмотр проводили, установив троакар позади пупочной области в направлении
на 1…2 ч. При таком расположении мы визуализировали левую латеральную долю печени (lobus lateralis
sinister), левую медиальную долю печени (lobus medialis
sinister), правую медиальную долю печени (lobus medialis
dexter), правую латеральную долю печени (lobus lateralis
dexter), хвостовую долю печени (lobus caudatus), междольковые вены печени (venae interlobulares hepatis),
желчные протоки (ductus biliferi), желудок (gaster), каудальную полую вену (v. cava caudalis), отделы тонкого
кишечника (intestinum tenue), селезенку (lien), большой сальник (great omentum), брюшную стенку, диафрагму (diaphragma).
В норме по форме селезенка напоминает кофейное зерно, ее поверхность темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. При сплените лапароскипически
визуализировали увеличение размера органа, цвет темно- или серо-красный, бугристую поверхность. Лапа-
Рис. 9. Эндоскопическая визуализация левой
подвздошной и паховой области у собаки: 1 —
прямая кишка (rectum), 2 — правый рог матки
(uterine horn dextrum), 3 — шейка матки (cervix uteri),
4 — левый рог матки (uterine horn sinistrum)
Рис. 8. Эндоскопическая визуализация левой
паховой и подвздошной области у собаки: 1 —
левый яичник (ovarium sinister), 2 — левый рог
матки (cornu uteri sinistrum), 3 — фрагмент
брюшной стенки
роскопическая диагностика патологий, связанных с
изменением формы (новообразований, гематом и абсцессов) и размера селезенки не представляла затруднений.
Желудок в норме характеризуется ярко выраженным сосудистым рисунком подслизистого слоя, цвет
слизистой розово-красный и всегда ярче цвета пищевода, форма варьируется в зависимости от степени
наполнения органа, функционального состояния его
мышечных стенок. При лапароскопии желудок находится в правой подвздошной области и области мечевидного хряща.
Левая подвздошная и паховая область. Осмотр
в области левого подвздоха и левого паха проводили, установив троакар в области мечевидного хряща в направлении на 4…5 ч (рис. 7, 8). При таком расположении
мы визуализировали петли толстого отдела кишечника (intestinum crassum), почку (ren), яичник (ovarium),
рог матки (cornu uteri), большой сальник (great omentum), брюшную стенку.
Лонная и пупочная область. Осмотр проводили, установив троакар в области мечевидного хряща в направлении на 6 ч (рис. 9). При таком расположении
мы визуализировали мочевой пузырь (vesica urinaria),
шейку матки (cervix uteri), рога матки (cornu uteri), пря-
Рис. 10. Эндоскопическая визуализация правой
паховой и подвздошной области у собаки:
1 — мочеточник (ureter), 2 — ободочная кишка
(intestinum colon) , 3 — большой сальник (great
omentum) , 4 — фрагмент брюшной стенки
Мелкие домашние и дикие животные • № 1/2014
Рис. 11. Эндоскопическая визуализация правой
паховой и подвздошной области у собаки при
семиноме: 1 — семинома правого семенника,
2 — мочевой пузырь (vesica urinaria),
3 — ободочная кишка (intestinum colon)
31
Н.И. Шумаков
мую кишку (rectum), ободочную кишку (intestinum
colon).
В норме мочевой пузырь имеет округлую или овальную форму, размер органа непостоянен и зависит от
объема содержащейся в нем мочи, цвет — от бледно-розового до розового с ярко-выраженным сосудистым рисунком. Прямая и ободочная кишка в норме
бледно-розового цвета с ярко выраженным сосудистым рисунком, поверхность гладкая и блестящая.
Правая паховая и подвздошные область. Область правого подвздоха и правого паха осматривали, установив троакар посередине расстояния между пупком и
мечевидноым хрящом, в направлении на 7…8 ч. При таком расположении мы визуализировали петли толстого отдела кишечника (intestinum crassum), почку (ren),
яичник (ovarium), рог матки (cornu uteri), большой сальник (great omentum), брюшную стенку.
Толстый отдел кишечника в норме бледно-розового цвета с ярко выраженным сосудистым рисунком,
поверхность кишечника гладкая и блестящая, с периодичной перистальтикой. Почки в норме красно-коричнего цвета с сосудистым рисунком, бобовидной
формы, плотной консистенции, поверхность гладкая,
ровная и блестящая. Яичник овальной формы, с ровным, четким контуром, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка рога матки в норме бледно-розового
цвета, сосудистый рисунок слабо выражен, поверхность
блестящая, неровная.
При диагностической лапароскопии в этой области
у крипторхов обнаруживали семенник или семиному
(дисгерминому) (рис. 10, 11). Это бугристая опухоль,
покрытая гладкой блестящей капсулой розового цвета.
Часто опухоль состоит из нескольких узлов, покрытых одной капсулой.
Выводы
В результате проведенных нами исследований определены основные лапароскопически значимые области брюшной полости у собак. Представлена схема диагностической лапароскопии с последовательным описанием очередности исследования органов,
расположенных в правом подреберье, в области мечевидного хряща, в левом подреберье, в левой подвздошной и паховой области, в лонной и пупочной, в правой
паховой и подвздошной области.
Мы установили, что для исследования органов
брюшной полости посредством лапароскопии достаточно использовать медианные установки троакаров:
один — в точке, расположенной на середине расстояния от пупка до лонных костей, второй — на середине расстояния от пупка до мечевидного хряща, что
позволяет проводить осмотр всех областей брюшной
полости при смене положения тела животного на операционном столе.
Библиография
1. Евдокимова, О.С. Диагностическая лапароскопия / О.С. Евдокимова // VetPharma. — 2011. — №3-4. — С.77–82.
2. Савельев, В. С. Эндоскопия органов брюшной полости /
В.С. Савельев, В.Н. Буянов, А.С. Балалыкин // М.: Медицина,
1977. — 247 с.
3. Слесаренко Н.А. Анатомия собаки висцеральные системы /
Н.А. Слесаренко, Н.С. Бабичев // СПб.: Лань, 2004. — 87 с.
4. Хромов, Б.В. Анатомия собаки / Б.М. Хромов, Н.С. Короткевич
// М.: Наука, 1972. — 225 с.
5. Чернов, А.В. Эндовидеохирургия — новое направление ветеринарной хирургии / А.В. Чернов // РВЖ.МДЖ. — 2012. — №2. —
С. 30–32.
6. Smith, H.A. Veterinary pathology / H.A. Smith, J.T. Carle. // Philadelpia:
Lea and Febiger, 1968. — pp. 1192.
SUMMARY
N.I. Shumakov
Moscow State Academy of veterinary medicine and biotechnology named after K.I. Skryabin
Topographical Substantiation of Diagnostic Laparoscopy in Dogs. Endoscopic studies and surgical operations
on the abdominal organs in dogs are characterized by low traumatic and highly informative. The surgeon must
know the techniques of laparoscopic surgery and anatomy of the abdominal cavity. For diagnostic studies it is
necessary to use the procedure of the sequential inspection of the departments of the abdominal cavity: the right
hypochondrium, xiphoid cartilage left hypochondrium, left iliac and inguinal regions, umbilical and pubic, right inguinal
and iliac. As a result of our research it was determined that this technique helps to identify all the features of the
abdominal organs in dogs and to establish the final diagnosis.
«Journal of Small Animal Practice/Российское издание» — первое переводное научно-практическое издание для
ветеринарных врачей, освещающее проблемы лечения и профилактики заболеваний мелких домашних животных.
Оригинальное издание «Journal of Small Animal Practice» — официальный печатный орган Всемирной ассоциации
ветеринарии мелких домашних животных (WSAVA) и Британской ассоциации ветеринарии мелких домашних
животных (BSAVA)
Подписка на журнал осуществляется через редакцию и каталог Почта России.
Издательский дом «Логос Пресс», 127055, Москва, а/я 9.
Http://logospress.ru/, e-mail: [email protected], тел/факс: +7 (495) 220-48-16
32
Российский ветеринарный журнал • № 1/2014