Аппендэктомия
advertisement
Аппендэктомия Докладчик: Барышева В.О.,401 гр Преподаватель: Пешиков О.В. Аппендэктомия Показания : ¾ Острый аппендицит ¾ Хронический аппендицит ¾ Опухоли червеобразного отростка Аппендицит ¾ Воспаление червеобразного отростка Аппендицит: ¾ ¾ ¾ Чаще в возрасте 1030 лет 89,1% всех хирургических заболеваний органов брюшной полости Наиболее частая причина развития перитонита Этиология и патогенез: ¾ Механическая теория — основной причиной считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию просвета отростка вызывают каловые камни и гиперплазия лимфоидных фолликулов. Казуистические причины обтурации червеобразного отростка • проглоченные инородные тела • наличие в просвете воспалённого отростка гельминтов, чаще аскарид. • опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид). Клинико-анатомические формы аппендицита: Острый ¾ острое воспалительнонекротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка Хронический ¾ редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита.Характеризуетя ся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка ¾ Отрицается многими авторами Морфологические формы: ¾ Простой (катаральным) ¾ Поверхностный. ¾ Деструктивный флегмонозный, ¾ Апостематозный, ¾ Флегмонозно-язвенный, ¾ Гангренозный, ¾ Перфоративный Клиника: ¾ Боль в животе ¾ Триада Murphy : - Анорексия - Рвота 1-2 кратная - Подъём температуры до 37-38º С Осложнения: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Разрыв червеобразного отростка, Периаппендикулярный инфильтрат Периаппендикулярный абсцесс, Перитонит Абсцесс брюшной полости Флегмона забрюшинного пространства, Пилефлебит Тромбофлебит вен малого таза Сепсис. Аппендэктомия — удаление червеобразного отростка Оперативный доступ ¾ На сегодняшний день чаще всего используют доступ по ВолковичуДьяконову. Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см. Рассечение апоневроза: ¾ За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля). Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота. ¾ Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Оперативный доступ: ¾ ¾ Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки Выведение слепой кишки в рану: ¾ ¾ Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз. Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Извлечение червеобразного отростка: ¾ ¾ Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. Возможны 2 метода проведения аппендэктомии: - Антеградная - Ретроградная Антеградная: ¾ У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов. Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура. Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозномышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. Перевязка брыжейки червеобразного отростка. ¾ толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка . Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка. ¾ После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозномышечный кисетный шов Перевязка червеобразного отростка ¾ Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью Отсечение червеобразного отростка ¾ Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем, а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом Наложение Z-образного шва ¾ Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Zобразный шов Ретроградная: ¾ Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Zобразные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. Пережатие червеобразного отростка ¾ Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом, который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее Перевязка червеобразного отростка у основания ¾ . По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью и пересекают между зажимом и лигатурой Отсечение червеобразного отростка ¾ Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом ¾ Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами ¾ После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки. Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка ¾ Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о ретроперитонеальном положении его. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. Линия разреза париетальной брюшины ¾ При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка ¾ Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим Перевязка сосудов, подходящих к червеобразному отростку ¾ Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды Отсечение червеобразного отростка ¾ Затем отросток перевязывают и отсекают, а культю его погружают в кисетный шов. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом. ¾ Затем отросток перевязывают и отсекают, а культю его погружают в кисетный шов. Зашивание париетальной брюшины ¾ После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом . Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки. Завершение операции: После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы ¾ В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков. ¾ Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки. ¾ После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона. ¾ Лапароскопическая аппендэктомия: ¾ В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию. Лапароскопическая аппендэктомия: Возможные осложнения: 1. Кровотечение 2. Инфицирование раны 3. Послеоперационный перитонит 4. Острая кишечная непроходимость 5. Пилефлебит 6. Абсцессы различной локализации 7. Кишечный свищ Спасибо за внимание!
