СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

Ç èéåéôú ëÖåÖâçéåì ÇêÄóì
Современные технологии в эндопротезировании
передней крестообразной связки коленного сустава
Г.В. Федорук, А.В. Голева, С.С. Бровкин, А.М. Невзоров
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН
117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Эндопротезирование передней крестообразной связки коленного сустава при помощи малоинвазивной артроскопической
техники – метод выбора для лечения разрывов ПКС у пациентов, которым требуется максимально быстрая послеоперационная
реабилитация. Разработанная и апробированная нами искусственная связка «Дона-М» отвечает всем техническим и биологическим
требованиям и может успешно применяться в хирургическом лечении передней нестабильности коленного сустава.
Ключевые слова: передняя крестообразная связка, артроскопия, эндопротезирование
равмы коленного сустава, в частности повреждения передней крестообразной связки (ПКС), составляют значительную часть
от общего числа повреждений опорно-двигательной
системы [1, 2]. По данным различных авторов, их частота составляет в среднем один случай на 3000 человек, причём большинство пациентов – люди в возрасте от 16 до 45 лет, т. е. активные и трудоспособные. Чаще всего травмы связочно-капсульного аппарата коленного сустава случались при занятиях
спортом (горные лыжи, игровые виды, единоборства), реже – в результате ДТП (боковой удар в колено при наезде на пешехода или удар приборной доской по коленям пассажира) и при падении с подворотом колена в быту.
На сегодня оптимальным методом лечения декомпенсированной передней нестабильности коленного сустава, вызванной разрывом ПКС, признана
хирургическая стабилизация коленного сустава [3,
4]. Также доказана целесообразность использования
малоинвазивной артроскопической техники, обеспечивающей низкую травматичность вмешательства и адекватную реконструкцию поврежденных связок [5, 6]. При этом вопрос о выборе оптимального
трансплантата для артроскопической пластики ПКС
остаётся спорным [7, 10].
«Золотым стандартом» для первичной пластики
ПКС является использование аутотрансплантатов,
собственных тканей пациента, в частности сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, которые обладают необходимыми биомеханическими прочностными характеристиками. Однако из-за того что
биологические ткани после трансплантации подвергаются физиологическому ремоделированию, они
менее устойчивы к нагрузке до периода их полной
перестройки, что ограничивает темпы функциональной реабилитации пациентов [8, 11].
Т
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012
Применение аутотрансплантатов имеет ряд ограничений: оно нежелательно при гиперэластичности
соединительной ткани пациента (высокая вероятность перерастяжения трансплантата ПКС и рецидива нестабильности коленного сустава) и у пациентов с начальными проявлениями гонартроза (длительный период послеоперационной реабилитации
может спровоцироваать прогрессирование дегенеративных изменений суставного хряща). То же самое относится к пациентам с избыточной массой тела, у которых повышенная нагрузка на стабилизированный сустав после операции может вызвать развитие артроза даже при исходно здоровом состоянии
хряща [12, 13].
Таким образом, в целях ранней реабилитации пациентов и в случаях, когда использование аутотканей нежелательно, единственным приемлемым методом оперативного восстановления ПКС становится применение синтетических материалов [9, 14].
Однако, несмотря на множество современных материалов и типов эндопротезов связок, сохраняется
высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с имплантацией в сустав синтетических тканей. Прежде всего,
к подобным осложнениям следует отнести рецидивы передней нестабильности вследствие разрывов
или перерастяжения эндопротезов ПКС, а также реактивные синовиты [15, 16].
В связи с этим нами был разработан и внедрен в
клиническую практику оригинальный эндопротез
крестообразной связки «Дона-М» (Патент РФ на
изобретение № 2289361), отвечающий всем физико-механическим и биологическим требованиям.
В его разработке был использован полиэтилентерефталат (ПЭТФ) – материал, который обладает высокой механической прочностью и биологической
21
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012
Рис. 1. Схема конструкции эндопротеза ПКС «Дона-М». Слева – фотография шахматного переплетения нитей. Справа – схема
поперечного сечения эндопротеза (1 – внутренние продольные волокна; 2 – продольные волокна оболочки; 3 – поперечные
волокна оболочки)
совместимостью. Помимо этого, повышение прочности и износоустойчивости эндопротеза достигается за счёт его конструкции. Он выполнен в виде
бесшовной трубки из волокон, переплетенных в шахматном порядке, заполненной продольными пучками волокон из того же материала. Концы трубки монолитно цилиндрически оплавлены, на дистальном
конце имеется нить для натяжения и фиксации.
Такая конструкция обеспечивает хорошую сжимаемость и низкую эластичность искусственной
связки, а также обладает высокой механической
прочностью. В ходе разработки эндопротеза были
выполнены все предусмотренные техническим заданием научно-технические разработки, проведены
анатомические, физико-механические и токсикологические исследования.
Клиническая апробация эндопротеза «Дона-М»
проводилась в период с 2004 по 2008 г. Под нашим наблюдением находились 110 пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями передней крестообразной связки. Среди пациентов было 40 женщин и 70 мужчин в возрасте от 15 до 59 лет, средний возраст – 35,3 года.
Большинство травм (71,13 %) были получены при
занятиях спортом. Давность повреждений колебалась от трёх недель до шести лет. Чаще всего (в 78,2 %
случаев) операции проводились в сроки от шести месяцев до двух лет после травмы. В ходе выполненного оперативного вмешательства были выявлены
сопутствующие внутрисуставные патологии: хондромаляция суставных поверхностей 2 ст. в 36 случаях
(33 %), повреждение внутреннего мениска – 40 (36 %),
повреждение наружного мениска – 17 (16 %), разрывы обоих менисков – 15 (14 %), частичное повреждение внутренней боковой связки – 6 (5 %).
Всем пациентам была выполнена артроскопическая реконструкция ПКС с использованием эндопротеза «Дона-М», все операции производились одной
бригадой хирургов в ГКБ № 13 г. Москвы. Объём пред-
22
операционного обследования и планирования включал сбор анамнеза, клинический осмотр, рентгенографию, измерение переднего смещения голени (тест
«переднего выдвижного ящика»). Магнитно-резонансная томография выполнялась для верификации
диагноза разрыва ПКС в сомнительных случаях.
В послеоперационном периоде для оценки клинических результатов использовали те же тесты, что и
в предоперационном обследовании. Магнитно-резонансная томография через 12 месяцев после операции выполнялась для определения состояния суставного хряща у пациентов с выявленной хондромаляцией. Для исследования субъективного удовлетворения пациентов итогами лечения применяли
опросник Лисхольма. Отличный результат соответствовал 80–100 баллам, хороший – 70–80 баллам,
удовлетворительный – 60–70 баллам, неудовлетворительный – менее 60 баллов. Анкету пациенты заполняли до операции и через 2, 6 и 12 месяцев после неё.
Операции проводились по стандартной методике.
После визуализации внутрисуставных повреждений
Рис. 2. Внешний вид эндопротеза «Дона-М»
Ç èéåéôú ëÖåÖâçéåì ÇêÄóì
Рис. 3. Схема проведения направляющей спицы в костных каналах и картина внутрисуставного положения эндопротеза
проводилась резекция менисков (в случае их разрыва) и культи ПКС. Под артроскопическим контролем
по направляющей спице формировали бедренный канал и большеберцовый каналы диаметром, соответствующим толщине эндопротеза (7,0 мм).
Эндопротез ПКС проводили ретроградно в полость
сустава и в бедренный канал и фиксировали в каналах интерферентными винтами с закругленной
резьбой. После артроскопического контроля натяжения эндопротеза дистальный внешний отрезок
срезали, раны ушивали и накладывали асептическую
повязку.
Дренирование сустава не проводилось. При необходимости выполнялись пункции сустава во время
перевязок. Швы снимали на 14-е сутки после операции. Проводилась антибиотикопрофилактика препаратами ряда цефалоспоринов (цефазолин), однократно предоперационно и после операции в течение трёх суток.
В послеоперационном периоде с первых суток пациентам разрешалась ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, пользование тростью первые два-три дня при выраженном болевом
синдроме.
Через две недели после операции, после снятия
швов, пациенты приступали к разработке активных
движений в суставе в бассейне, к тренировкам на велотренажёре. Тренировочные нагрузки при дости-
Рис. 4. Внешний вид в ходе операции. Слева – внешний отрезок дистального конца эндопротеза. Справа – натяжение и фиксация
эндопротеза в большеберцовом канале
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012
23
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 2(13)–2012
жении симметричного здоровой ноге объема мышц
бедра и голени разрешались не ранее чем через два
месяца после операции.
Для спортсменов-профессионалов допускалась
индивидуальная программа реабилитации с учетом
вида спорта, уровня физической подготовки и спортивного мастерства. Соревновательные нагрузки у
данных пациентов допускались не ранее чем через
три месяца после операции с использованием специального наколенника или брейса.
Результаты лечения прослежены у 99 пациентов
в сроки до четырёх лет наблюдений, связь с 11 пациентами была утрачена в связи с переменой их места жительства.
Установлено, что у всех обследованных полностью
достигнута основная цель операции – восстановление стабильности коленного сустава при физической нагрузке. Спустя два месяца после операции
число отличных и хороших результатов достигало
95 %. Клинические тесты были отрицательными,
переднее смещение голени не превышало 2 мм по
сравнению с 14–18 мм до операции. Через год после
операции все пациенты отмечали полное восстановление функции оперированной конечности. До четырёх лет наблюдений у всех пациентов сохранялась
надежная стабильность оперированного сустава. Мы
не зафиксировали осложнений, связанных с имплантацией в полость сустава искусственной связки. Рецидивы нестабильности произошли в двух случаях
в результате адекватных спортивных травм у профессиональных спортсменов (борцов).
На основании полученных данных можно заключить, что использование современного имплантата
«Дона-М», малоинвазивной артроскопической техники и модифицированного протокола послеоперационной реабилитации позволяет эффективно восстанавливать объём движений и стабильность коленного сустава и не имеет выраженных побочных
эффектов. Новый синтетический эндопротез ПКС
можно рекомендовать к широкому клиническому
применению, особенно в случаях, когда необходима эффективная стабилизация коленного сустава и
максимально быстрое возвращение к обычному для
пациента уровню физических нагрузок.
Литература
1. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава. М., 1999.
2. Гиршин С.Г. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. № 1. С. 16–21.
3. Никитин В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава: автореф. дисс. ... д-ра
мед. наук. Уфа, 1985. – 32 с.
4. Кузьменко В.В., Лазишвили Г.Д., Гиршин С.Г., Дубров В.Э., Гришин С.М.
Современные принципы реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Анализ ошибок и осложнений // Анналы травмато-
24
логии и ортопедии. 1997. № 2. С. 8–13.
5. Лазишвили Г.Д., Гиршин С.Г., Дубров В.Э., Горбунова Е.В. Принципы артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Реабилитация больных. Анализ ошибок и осложнений / Сб. статей участников II конгресса Российского артроскопического общества. М.,
1997. С. 3–17.
6. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ В.С. Способ артроскопической
фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2001. № 3. С. 26–29.
7. Орлецкий А.К. Оперативные методы лечения посттравматической хронической нестабильности коленного сустава // Дис. ... д-ра мед наук. М.,
1998. 19 с.
8. Cергеев С.В., Невзоров А.М., Футрык А.Б., Загородний Н.В., Холявкин
Д.А. Результаты хирургической реабилитации больных с разрывами связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы // Медико социальная экспертиза и реабилитация. 2001. № 4. С. 39–45.
9. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного
сустава: автореф. дис. …д-ра мед. наук. М., 2001, 49 с.
10. Hefti F., Gachter A., Jenny J et al. Replacement of the anterior cruciate ligament: a comparative study of four different methods of reconstructions // Arch.
Orthop. Trauma Surg. 1982. V. 100. P. 83–94.
11. Heijne A., Axelsson K., Werner S., Biguet G. Rehabilitation and recovery after
anterior cruciate ligament reconstruction patient’s experiences // Scand J
Med Sci Sports. 2007. Dec 7.
12. Ramesh R., von Arx O., Azzopardi T., Schranz P.J. The risk of anterior cruciate
ligament rupture with generalized joint laxity // J Bone Joint Surg [Br] 2005;
87-B; 800–3.
13. Gillquist J., Messner K. Anterior cruciate ligament reconstruction and the longterm incidence of gonarthrosis. Division of Sports Medicine, Faculty of Health
Sciences, Linkoping University, Sweden // Sports Med. 1999 Mar; 27(3): 143–56.
14. Gillquist J. Cruciate ligament prostheses. Techniques, results and prospective
// Ortopade. 1993 Nov; 22(6): 381–5.
15. Boszotta H., Helperstorfer W., Pfanzl W. Foreign body synovitis a limiting factor in use of the Trevira ligament in cruciate ligament surgery? // Unfallchirurgie.
1993 Jun; 19(3): 138–43.
16. Sowa G., Sowa D., Koebke J. Alloplastic replacement of the anterior cruciate
ligament. Comparative studies of ruptured Dacron, Trevira and Ligapro ligaments // Unfallchirurgie. 1991 Dec; 17(6): 316–22.
Modern technologies in ACL endoprosthesing
G.V . Fedoruk, A.V . Goleva, S.S. Brovkin, A.M. Nevzorov
Department of traumatology and orthopedics, PFUR
Miklukho-Maklaya st.6, Moscow, 117198
ACL endoprosthesing using low-invasive arthroscopic technique
is a method of choice for ACL rupture treatment in patients who need
the most rapid postoperational rehabilitation. We have elaborated
and clinically tested the artificial ligament «Dona-M», which has
excellent mechanical and biocompatible characterics and may be successfully used in surgical treatment of anterior knee instability.
Key words: anterior cruciate ligament, arthroscopy, endoprosthesing.