анатомическое обоснование чрезягодичного доступа к
advertisement
Совместное издание AO/ASIF, группы Synthes и МАТИС Медикал для России и стран СНГ Выходит 4 раза в год АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЧРЕЗЯГОДИЧНОГО ДОСТУПА К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ S. Nazarian1,2, Ph. Tisserand1,2, Ch. Brunet1 и M.E. Muller3 1 Лаборатория анатомии, Марсельский университет 2 Отделение ортопедии и вертеброхирургии, Клиника Оте-Дюи, Марсель 3 Исследовательский фонд Мориса Мюллера, Берн Перевод с английского В. Даниляка Краткое содержание: С целью определения технических особенностей так называемого чрезягодичного доступа к тазобедренному суставу авторы изучили строение и топографию анатомических образований, вовлеченных в этот доступ. Средняя и малая ягодичные мышцы и широкая наружная мышца бедра составляют единое анатомическое целое, благодаря особенностям прохождения их волокон. Малая ягодичная мышца охватывает верхний и передний наружный отделы капсулы сустава, соединяясь с ней фиброзным трактом и сухожильным растяжением. Конечный участок ее сухожилия переходит в переднюю часть сухожилия средней ягодичной мышцы и сливается с поверхностными волокнами передней порции широкой наружной мышцы бедра. Зона слияния трех мышечных структур плотно граничит с передней поверхностью большого вертела. Каудальный сосудисто-нервный пучок пространства между средней ягодичной и широкой наружной мышцами располагается на расстоянии 3-5 см от большого вертела. Обсуждаются практические частные вопросы операции, с основным акцентом на способы диссекции мягких тканей по переднему краю чрезягодичного разреза, обнажение капсулы и сохранение целости сосудисто-нервного пучка, со ссылками на работы, опубликованные ранее в других печатных изданиях. При различных доступах к тазобедренному суставу средняя ягодичная мышца всегда представляет собой определенное препятствие. В ходе истории развития хирургии тазобедренного сустава были предложены различные пути его преодоления (Рис. 1а). Исключая архаичные передние подходы, которые были слишком ограничены для выполнения тотального эндопротезирования, более современные доступы (Рис. 1b) проходят либо кпереди от средней ягодичной мышцы (так называемые передненаружные подходы), или кзади от нее (так называемые задненаружные подходы), либо непосредственно путем отсечения отводящего аппарата. Хотя все эти доступы имеют определенные преимущества, они также не лишены и существенных недостатков. Для получения хорошего обзора передненаружный разрез типа Watson-Jones (1936) требует пересечения передних волокон средней ягодичной мышцы, подвергая опасности повреждения нерва, идущего к напрягателю широкой фасции бедра, и ветвей латеральной артерии, огибающей бедренную кость, отвечающих за кровоснабжение передней порции средней ягодичной мышцы. Задненаружные доступы типа Moore (1957) нуждаются в пересечении мышц, идущих от таза к вертельной зоне, с риском вывиха протеза кзади. Кроме того, они не обеспечивают идеальной свободы для манипуляций на вертлужной впадине. Что касается доступов, основанных на отсечении отводящего аппарата, будь то остеотомия большого вертела и смещение его вместе с абдукторами (English, 1975; Charnley, 1979), или пересечении сухожилий (Gibson, 1950), все они сопряжены с большими проблемами, связанными с его восстановлением и реабилитацией пациентов. Поэтому для устранения указанных недостатков многие авторы возобновили анатомические исследования, проведенные в 1954 году McFarland и Osborn. Их цель - улучшение оперативного доступа, простого, удобного, безопасного и основанного на технических моделях, учитывающих топографию сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных образований вокруг тазобедренного сустава. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Мы называем чрезягодичным доступ, обеспечивающий наилучший обзор переднего отдела тазобедренного сустава. Он осуществляется путем продольного расщепления волокон средней ягодичной мышцы (из-за чего он и получил свое название), распространяющегося на волокна широкой наружной мышцы бедра. Этот разрез возможен вследствие анатомической непрерывности средней и малой ягодичных мышц и широкой наружной мышцы. Целью данного исследования является определение структур, обеспечивающих эту непрерывность, и технических приемов, позволяющих хирургу ее сохранение. Мы также хоте- ли оценить риск повреждения сосудисто-нервной ножки, идущей к напрягателю широкой фасции бедра. МАТЕРИАЛ Изучены 18 мышечно-сухожильных комплексов, взятых единым блоком на уровне вертлужной впадины, бедра и капсулы сустава и включающих среднюю и малую ягодичные и широкую наружную мышцы. Диссекция еще 8 комплексов выполнена после инъекции сосудов смесью Salmon, 32 образца препарированы на месте и 6 комплексов исследованы во фронтальном, сагиттальном и поперечном сечениях. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Первыми авторами, разработавшими концепцию анатомической непрерывности средней ягодичной и широкой наружной мышц, были McFarland и Osborne (1954). В 1973 году Vidal c соавторами описали задненаружный доступ, основанный на этом же принципе и заключающийся в формировании лоскута из брюшек двух мышц – средней ягодичной и широкой наружной – путем медальонной остеотомии большого вертела. Они адаптировали этот доступ специально для ревизионного протезирования. Bauer (1979) был первым, кто описал чрезягодичный доступ, как разрез, идущий продольно через среднюю ягодичную и широкую наружную мышцы. Hardinge (1982) сообщил о доступе, основанном на тех же принципах, но отличном по ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ MARGO ANTERIOR А B Рис. 1a: Поперечное сечение на уровне тазобедренного сустава, показывающее прохождение классических доступов. 1 – подвздошно-поясничная мышца; 2 – портняжная мышца; 3 – прямая мышца бедра; 4 – напрягатель широкой фасции бедра; 5 – средняя ягодичная мышца; 6 – большая ягодичная мышца; 7 – вертельно-тазовые мышцы. А – передние доступы; В – передненаружные доступы; С – задненаружные доступы. Рис. 1b: Боковой вид ягодичной области, показывающий прохождение классических доступов по отношению к средней ягодичной мышце. mf – средняя ягодичная мышца. 1 – передненаружные доступы; 2 – задненаружные доступы; 3 – чрезвертельные доступы. исполнению. Picard (1983) предложил вариант, напоминающий доступ Bauer. Используя чрезягодичный доступ с 1983 года, мы обращали внимание на механические и биологические особенности его выполнения. В нашем анатомическом исследовании мы попытались определить эти параметры. АНАТОМИЧЕСКАЯ ОСНОВА ЧРЕЗЯГОДИЧНОГО ДОСТУПА Мышечно-сухожильная целостность средней и малой ягодичных и широкой наружной мышц продемонстрирована на комплексе тканей (Рис. 2а). Он забран единым блоком и включает в себя: в краниальной части – собственно среднюю и малую ягодичные мышцы, отсеченные от ягодичной поверхности тазовой кости; в каудальной части – широкую наружную мышцу, отсеченную от бедренной кости; и в промежуточной зоне – фиброзно-сухожильную перемычку толщиной от 2 до 5 мм, соединенную с краниальной и каудальной мышечными массами и А отсеченную от большого вертела и ягодичной бугристости. Основу анатомической непрерывности образует переплетение наиболее поверхностных сухожильных волокон средней ягодичной и широкой наружной мышц. При взгляде сбоку весь комплекс представляет собой двухбрюшечное мышечное образование, чье краниальное брюшко сформировано средней и малой ягодичными мышцами, каудальное брюшко – широкой наружной мышцей, а промежуточное сухожилие – фиброз- B Рис. 2a: Демонстрация анатомической связи между средней ягодичной, малой ягодичной и широкой наружной мышцами на образце, удаленном на уровне кости и капсулы сустава. Рис. 2b: Анатомическая целостность сохраняется даже после разделения средней ягодичной и широкой наружной мышц по ходу их волокон, как в переднем, так и в заднем лоскуте. mf – средняя ягодичная мышца; pf – малая ягодичная мышца; vl – широкая наружная мышца. Margo Anterior № 2/2005, стр. MARGO ANTERIOR но-сухожильным мостиком. Если в эксперименте средняя ягодичная и широкая наружная мышцы рассекаются продольно по ходу их волокон, их анатомическая непрерывность прекрасно сохраняется и в переднем и в заднем отделах (Рис. 2b). РАСПОЛОЖЕНИЕ РАЗРЕЗА И ТРЕБОВАНИЯ К НЕМУ Также как при подготовке анатомического мышечно-сухожильного комплекса тканей возможно выполнение линейного разреза in situ, разделяющего и среднюю ягодичную и широкую наружную мышцы (Рис. 3а) на два непрерывных мышечно-сухожильных лоскута – передний и задний. Наклон хода волокон передней порции средней ягодичной мышцы кпереди и кверху требует того, чтобы на уровне большого вертела этот разрез был смещен максимально кзади. Это необходимо, т.к. часть средней ягодичной мышцы в переднем лоскуте должна быть достаточной для обеспечения хорошей прочности. Наше анатомическое моделирование различных ситуаций, подсказанных клиническим опытом M.E. Muller, показало, что расположение разреза на равном расстоянии от переднего и заднего краев большого вертела является одинаково приемлемым, с точки зрения: а) хорошей прочности переднего лоскута; b) бережного обращения с малой ягодичной мышцей, волокна сухожилия которой вплетаются с внутренней стороны в место слияния средней ягодичной и широкой наружной мышц; с) бережного отношения к дорзальной части большого вертела, куда прикрепляется 4/5 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ массы средней ягодичной мышцы; d) хорошего обзора как шейки бедра, так и вертлужной впадины; е) доступности сухожилия грушевидной мышцы, которое иногда необходимо пересечь для мобилизации контрактуры тазобедренного сустава. Выполнение первых сантиметров этого продольного разреза выявляет 3 существенных проблемы, связанных с этим доступом: методики сохранения непрерывности переднего лоскута; отслаивание малой ягодичной мышцы; и манипуляции с сосудисто-нервными ножками. НЕПРЕРЫВНОСТЬ МЫШЕЧНОСУХОЖИЛЬНОГО ЛОСКУТА ПО ПЕРЕДНЕМУ КРАЮ РАЗРЕЗА Это является фундаментальной анатомической основой при выполнении данного доступа. Это отлично показано на изолированном комплексе, взятом единым блоком на уровне кости и капсулы, и включающем порцию средней ягодичной и широкой наружной мышц, расположенную кпереди от линии разреза, и целиком малую ягодичную мышцу, способы восстановления которой будут обсуждаться позднее. Таким образом, удаленная мышечно-сухожильная структура (Рис. 2b) может быть схематически определена как двубрюшный мышечный комплекс со следующими характеристиками. Переднее брюшко сформировано двумя головками: поверхностная головка представлена самыми передними волокнами средней ягодичной мышцы, а глубокая головка – малой ягодичной мышцей. Во всех наших образцах А эти два компонента были более или менее взаимосвязаны друг с другом. По нашим данным эта связь в предшествующих публикациях не описывалась. Каудальное брюшко представлено передней порцией широкой наружной мышцы. Промежуточное сухожилие образовано сплетением наиболее поверхностных волокон сухожилия средней ягодичной мышцы и волокнами апоневроза широкой наружной мышцы. Это сухожилие перебрасывается через ягодичную бугристость и прикрепляется к ней своей внутренней частью. Сухожилие малой ягодичной мышцы сливается с этим образованием, соединяясь с глубокой порцией передней части средней ягодичной мышцы. Латеральный вид вертельной области (Рис. 4а) демонстрирует связь между средней ягодичной и широкой наружной мышцами. Смещение к наружи переднего края средней ягодичной мышцы (Рис. 4b) показывает, с одной стороны, неразрывную связь передних волокон ее сухожилия с волокнами сухожилия широкой наружной мышцы, а с другой стороны, что особенно важно, связи дистальной части малой ягодичной мышцы с двумя описанными выше структурами. Таким образом, между дистальными частями сухожилий средней и малой ягодичных мышц имеется зона переплетения волокон, которая в различной степени обеспечивает их консолидацию. На этом же образце отчетливо видно, что поверхностные волокна сухожилия средней ягодичной мышцы распространяются на апоневроз широкой наружной мышцы бедра. B Рис. 3a: Топография чрезягодичного разреза с его краниальным чрезягодичным сегментом, промежуточным вертельным сегментом и каудальным сегментом, идущим через широкую наружную мышцу. Рис. 3b: Три проблемы, возникающие в связи с чрезягодичным доступом: 1 – сохранение непрерывности переднего лоскута; 2 – малая ягодичная мышца; 3 – сосудисто-нервный пучок. Margo Anterior № 2/2005, стр. ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ MARGO ANTERIOR А B Рис. 4a: Боковой вид переднего края доступа, показывающий связь между поверхностными волокнами сухожилий средней ягодичной мышцы (mf) и широкой наружной мышцы (vl). Рис. 4b: Передненаружный вид средней ягодичной мышцы, отведенной латерально. Обратите внимание на переплетение волокон сухожилий средней ягодичной (mf) и малой ягодичной мышцы (pf), а также на непрерывность сухожильных волокон малой ягодичной и широкой наружной мышц (vl). Следовательно, промежуточное сухожилие переднего края разреза можно определить, как действительно существующее фиброзно-сухожильное образование, соединяющееся с костью волокнами Шарпея, что и показано на поперечных срезах. Зона его соединения с костью локализуется на боковой поверхности большого вертела для волокон средней ягодичной мышцы, в области ягодичной бугристости для широкой наружной мышцы и на передней вертельной фасетке для малой ягодичной мышцы (Рис. 5). Эти три зоны составляют единое целое, и как уже было установлено, слияние сухожилий усиливается за счет поверхностных волокон этих трех образований. Отсечение этой фиброзно-сухожильной перемычки от кости является важнейшим этапом выполнения дан- Рис. 5: Место фиксации мышц к большому вертелу. 1 – специфическая зона фиксации сухожилия малой ягодичной мышцы; 2 – специфическая зона фиксации сухожилия средней ягодичной мышцы; 3 – смешенная зона фиксации: самые передние волокна средней ягодичной мышцы фиксируются в этом месте к кости посредством сухожилия малой ягодичной мышцы. Margo Anterior № 2/2005, стр. ного доступа. В то же время сохранение ее целости является непременным условием, обеспечивающим эффективность его применения. Это может быть выполнено с помощью различных технических приемов, обусловленных существованием волокон Шарпея: колебательными движениями острого края долота, плотно прижатого к кости; поверхностной декортикацией; отсечением мягких тканей от кости кончиком электроножа; или формированием узкого передненаружного отщепа из большого вертела. ОТСЛАИВАНИЕ МАЛОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ Малая ягодичная мышца отходит от ягодичной поверхности подвздошной кости ниже передней ягодичной линии. В то время, как передние ее волокна располагаются почти вер- тикально, дорзальные волокна идут, практически, горизонтально (Рис. 6). По своей сути она образует большой треугольный мышечный слой, покрывающий вначале краниальный отдел капсулы сустава, затем перебрасывающийся на ее передненаружную часть, перед тем как конечный отдел ее сухожилия соединяется с передней фасеткой большого вертела. Как можно увидеть на фронтальном сечении (Рис. 7), малая ягодичная мышца очень интимно связана с капсулой сустава; она отдает сухожильные растяжения и фиброзные волокна, идущие от внутренней поверхности к капсуле через плотную соединительную ткань. Однако мышца может быть отслоена от капсулы. Это может быть выполнено только после отсечения фиброзно-сухожильного мостика в направлении снизу вверх с помощью острого распатора (Рис. 8), Рис. 6: Латеральный вид малой ягодичной мышцы после резекции задней части брюшка средней ягодичной мышцы, расположенной кзади от линии разреза. Сосудисто-нервная ножка пересекает латеральный отдел мышцы. MARGO ANTERIOR ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Рис. 7: Фронтальное сечение, показывающее взаимосвязь малой ягодичной мышцы (pf) с капсулой сустава. Рис. 8: После отсечения от кости фиброзно-сухожильной перемычки малая ягодичная мышца отслаивается от капсулы сустава с помощью распатора в направлении снизу вверх. который постепенно разрывает фиброзные волокна и сухожильные растяжения. Таким образом, освобождается капсула вплоть до верхнего полюса вертлужной впадины, куда может быть введен изогнутый ретрактор Мюллера. Однако необходимо отметить, что спереди малая ягодичная мышца не является единственным прекапсулярным образованием. Она локализуется значительно латеральнее. Для обнажения переднего края вертлужной впадины необходимо отсечь от капсулы прямую мышцу бедра. Особенно важно отслоить наружные волокна подвздошной мышцы, которые вплетаются непосредственно в передний отдел капсулы напротив головки бедра. странстве между средней и малой ягодичными мышцами, если ее положение не будет идентифицировано. На анатомических образцах она выявляется по линии разделения волокон средней ягодичной мышцы по верхнему краю большого вертела (Рис. 3b). Эта ножка представляет собой конечный отдел глубокой ветви верхней ягодичной артерии с сопровождающей веной. Она кровоснабжает среднюю и малую ягодичные мышцы. Кроме того в состав ножки входит каудальная ветвь верхнего ягодичного нерва, который в типичных ситуациях иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и является конечной ветвью нерва напрягателя широкой фасции бедра. Поэтому сохранение этой ножки имеет существенное значение, как для функции тазобедренного сустава, так и для биомеханики движений тела. СОСУДИСТО-НЕРВНАЯ НОЖКА Имеется риск повреждения сосудисто-нервной ножки, идущей в про- А На изученных анатомических образцах эта ножка, идущая в косом направлении книзу и кпереди, располагалась на расстоянии от 3 до 5 см над серединой верхнего края большого вертела (Рис. 9a, b). Она всегда залегала в толще прослойки жировой ткани и легко отслаивалась от окружающих мышц. Практически, эта ножка может быть защищена путем предупреждения оттягивания надвертельной части лоскута более чем на 3-3,5 см над верхним краем большого вертела. Также необходимо избегать рассечения брюшка средней ягодичной мышцы в этом месте с помощью режущего инструмента. Предпочтительнее использовать ножницы с тупыми концами и осторожно раздвигать мышцу по ходу ее волокон, или расслаивать ее тампонами на зажимах. Это особенно важно, т.к. нервный пучок иногда рас- B Рис. 9a: Анатомический образец малой ягодичной мышцы (pf), по латеральной части которой в пространстве между ней и средней ягодичной мышцей проходят две сосудисто-нервные ножки. Можно увидеть, что нерв к напрягателю широкой фасции бедра (n.tfl) поднимается впереди каудальной ножки. Малая ягодичная мышца отведена книзу. Рис. 9b: Положение каудальной сосудисто-нервной ножки по отношению к верхнему краю большого вертела (обратите внимание на окружающую прослойку из жировой ткани). Margo Anterior № 2/2005, стр. ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ полагается поверхностно даже в толще средней ягодичной мышцы. После ее разделения лучше сместить прослойку жировой ткани кверху с помощью смоченной салфетки, таким образом, защищая ножку и обнажая глянцевую поверхность малой ягодичной мышцы и ее сухожилие. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПОВ ДОСТУПА Положение пациента. С технической точки зрения для этого доступа оно безразлично, т.к. он может выполняться в положении больного, как на боку, так и на спине. Разрез кожи прямой и проходит в середине проекции большого вертела (Рис. 10); его длина зависит от толщины кожи и подкожной клетчатки; тогда как разрез McFarland (1954) направлялся кверху и кпереди, а доступ Hardinge (1982) изгибался кверху и кзади. Изгиб разреза кпереди не имеет практического значения при данном доступе. В самом деле, это может создавать неудобство, когда при сгибании конечности задний лоскут натягивается и смещается кпереди, частично сужая операционное поле. Вследствие этого небольшой изгиб разреза кзади может быть полезным, когда операция производится на боку, и на различных этапах вмешательства широко применяется положение сгибания конечности. Разрез ягодичной фасции прямой, по ходу оси мышечных волокон, и проходит в середине проекции большого вертела, таким образом, его надвертельная часть пролегает между перимизием напрягателя широкой фасции бедра спереди и собственной фасцией большой ягодичной мышцы сзади (Рис. 11). Собственно чрезягодичный разрез. Это продольное расщепление средней ягодичной и широкой наружной мышц по ходу их волокон. Линия разделения проходит по середине проекции большого вертела на равном удалении от его переднего и заднего краев. Надвертельная часть разреза не должна распространяться более 3-3,5 см над вершиной вертела; его подвертельная часть не должна продляться более 6-8 см ниже ягодичной бугристости. Сосудисто-нервная ножка, лежащая в прослойке жировой ткани в плоскости между малой и средней ягодичными мышцами, защищается путем аккуратного отведения этой ткани кверху смоченной салфеткой. Margo Anterior № 2/2005, стр. MARGO ANTERIOR Обнажается малая ягодичная мышца, и место ее сухожильного прикрепления сохраняется связанным с передним краем разреза путем соответствующих маневров (Рис. 12). Зашивание разреза простое. Края средней ягодичной и широкой наружной мышц находятся, практически, в контакте друг с другом. Чрескостная фиксация фиброзно-сухожильной перемычки в ее анатомической позиции укрепляет прерывистый шов двух краев разреза. Рис. 10: Положение кожного разреза. КРИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР Этапность выполнения истинного чрезягодичного доступа – это то, что отличает его от других доступов, описанных в литературе. Разрез McFarland и Osborne (1954) располагался кзади и не был чрезягодичным. Вся средняя ягодичная мышца оставалась связанной с передней порцией широкой наружной мышцы и вместе с ней отводилась кпереди. Этот доступ приблизительно напоминал задненаружные. Авторы не упоминали о специальных предосторожностях, направленных на сохранение сосудисто-нервной ножки. Анатомические особенности расположения малой ягодичной мышцы не были определены; ее сухожилие пересекалось, мышца отводилась кпереди. Разрез Bauer (1979) был определенно чрезягодичным, но располагался слишком кпереди (на границе передней и средней трети большого вертела). Существовала опасность избыточного ослабления переднего лоскута, которое увеличивалось после отделения малой ягодичной мышцы. О сосудисто-нервной ножке Рис. 11: Разрез фасции, проходящий между напрягателем широкой фасции (tfl) и большой ягодичной мышцей (gf). не упоминалось, и малая ягодичная мышца не оберегалась. Разрез Hardinge (1982) является чрезягодичным, но он располагается слишком кзади над средней ягодичной мышцей и слишком кпереди над широкой наружной мышцей, со всеми вытекающими отсюда недостатками. При этом типе разреза невозможно сохранить анатомическую непрерывность между всеми волокнами средней ягодичной и широкой наружной мышцы. Здесь также сухожильная зона, соединяющая две мышечные структуры переднего лоскута, кажется слиш- Рис. 12: Образец, показывающий завершенный доступ. Обратите внимание на целостность переднего лоскута. Средняя ягодичная (mf), малая ягодичная (pf), и широкая наружная мышцы (vl) связаны фиброзно-сухожильной перемычкой, отсеченной от передненаружной поверхности большого вертела. MARGO ANTERIOR ком непрочной. Ничего не говорится о сохранении малой ягодичной мышцы и сосудисто-нервной ножки. Разрез Picard (1983), практически, аналогичен нашему доступу в части разделения средней ягодичной и широкой наружной мышц; но не сохраняется связь между сухожилием малой ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ ягодичной мышцы и передним краем разреза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хотя термин “чрезягодичный доступ” уже использовался в большом количестве литературных источников, анатомическое строение фиброзно-сухожильного соединения между широкой наружной и средней и малой ягодичными мышцами до сих пор еще не стало объектом системного исследования, позволяющего хирургу лучше сохранить структуру этих трех составляющих и предотвратить повреждение сосудисто-нервного пучка, идущего к напрягателю широкой фасции бедра. PFNa - ШТИФТ ДЛЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРА СО СПИРАЛЬНЫМ ЛЕЗВИЕМ -Ротационная и угловая стабильность, достигаемая одним единственным элементом спиральным лезвием -Форма штифта, проверенная временем Показания: PFNa предназначен для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости PFNa - Чрезвертельные переломы (31-А1 и 31-А2) - Межвертельные переломы (31-А3) - Высокие подвертельные переломы (32-А1) PFNa удлиненная версия - Низкие и длинные косые подвертельные переломы - Ипсилатеральные вертельные переломы - Комбинированные переломы проксимального отдела бедра - Патологические переломы выпускаемые размеры: - PFNa, длина 240 мм - PFNa малый, длина 200 мм - PFNa экстрамалый, длина 170 мм - PFNa удлиненная версия, длина 300, 340, 380, 420 мм, радиус кривизны 1500 мм ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА: Форма штифта соответствует анатомии и гарантирует оптимальную посадку в канале бедренной кости, что подтверждено более, чем 100000 вмешательств с применением PFN. о Медиально-латеральный угол PFNа составляет 6 , что позволяет вводить штифт через верхушку большого вертела. Форма кончика штифта позволяет избежать концентрации нагрузки. Margo Anterior № 2/2005, стр. НОВАЯ ПРОДУКЦИЯ MARGO ANTERIOR Инновационное блокирование - быстрое введение и надежное блокирование PFNa лезвия - Все этапы операции, такие как введение и блокирование лезвия PFNa, выполняются из латерального доступа. - Использование инновационных инструментов автоматически обеспечивает ротационную стабильность лезвия. Инструмент PFN допускает возможность как статического, так и динамического блокирования для коротких штифтов. Длинные штифты имеют два отверстия для выполнения вторичной динамизации. Уплотнение губчатой кости Введение лезвия PFNa создает импакцию губчатой кости и ее уплотнение. Кость не удаляется, как это предусматривается при установке винта. Форма лопастей PFNa лезвия сама по себе достаточна для обеспечения ротационной стабильности - отпадает необходимость в дополнительном дератационном винте. до введения лезвия PFNa после введения лезвия PFNa Большая контактная поверхность уникального лезвия PFNa дает максимально возможную опору в остеопорозной кости. зона контакта КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 85 лет, мужчина, АО 31 А2 7 дней после операции 17 1/2 недель после операции С замечаниями, предложениями и за дополнительной информацией просьба обращаться по адресу: ЗАО "МАТИС Медикал Россия", 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16, Бизнес-центр Тел.: (095) 232-22-02 (многоканальный), факс: (095) 232-22-01 E-mail: info.ru@synthys.com http://www.mathys.ru Бюллетень Margo Anterior № 2/2005. Учредитель ЗАО "МАТИС Медикал Россия". г. Москва. Главный редактор В. А. Фокин. Верстка, сканирование "Profitt-ARCOMIS". Тираж 1000 экз.
