Особенности течения височно-долевой эпилепсии у

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
Особенности течения височно-долевой эпилепсии у детей школьного возраста с
интеллектуально-мнестическим снижением на фоне базового лечения
финлепсином
С.Е.Бояринцева, Д.Ф.Клушин
Тюменская областная клиническая психиатрическая больница
Тюменская государственная медицинская академия
Эпилепсия составляет актуальную социальную и медицинскую проблему.
Распространенность заболевания в России колеблется в пределах 3- 6 случаев на 1000
населения (Тойтман Л.Л., 2000; Гехт А.Б. 2004).
По
результатам
проведения
эпилептологических
исследований
распространенность эпилепсии среди школьников (7-13 лет) составила 14,8 случаев на
1000 детского населения этого возраста (Бирюкова Е.Ю., 2003).
В структуре эпилепсии существенную часть фокальных форм занимает височная
эпилепсия. По данным Manford M., Sander J. W., (1996), височная эпилепсия определяет
у взрослых половину, а у детей 60% фокальных форм. Такой же показатель
симптоматической
Развитие
в
фокальной височной эпилепсии привел и Мухин К.Ю. (2000).
медиобазальных
височных
структурах
склероза
предопределяет
формирование фармокорезистентности при этом заболевании (Зенков Л.Р., 2001;
Chabardes S. et. al., 2002). Височная эпилепсия сопровождается
интеллектуально-
мнестическим дефектом, изменениями внимания, речи (Калинин В.В., 2004; Dupont S.,
2002).
По
распространенности
и
клиническому
полиморфизму,
частоте
интеллектуально-мнестических нарушений, фармакорезистентности височная эпилепсия
у детей занимает особое место в структуре эпилептической болезни.
Анамнестическое и катамнестическое наблюдения проведено у 108 детей
больных височно-долевой эпилепсии (В-Д Э) в возрасте от 6 до 16 лет и в контрольной
группе (КГ) из 30 детей с синдромом повышения внутричерепного давления,
развившегося вследствие перинатальной патологии. Обследование и лечение больных
выполнено на базе детского отделения амбулаторно-поликлинической службы
Тюменской областной клинической психиатрической больницы. В научную разработку
включены дети школьного возраста, у которых в анамнезе был выставлен диагноз
височной эпилепсии. Диагноз установлен на клинических данных (специфика
эпилептических припадков), особенностях течения заболевания, психических и
242
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
психологических изменениях, результатах электроэнцефалографии, компьютерной
томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Все пациенты
жители г.Тюмени. Стационарное обследование (в областном детском неврологическом
отделении) с целью уточнения диагноза было проведено у 63 больных. В научную
разработку не включались дети, у которых определялась височная эпилепсия, но она
была обусловлена соматической патологией (сахарный диабет, ревматизм, туберкулез).
Из 108 детей с височно-долевой эпилепсией было 72 мальчика и 36 девочек. Выделены 3
возрастные подгруппы: первая - дети 6-9 лет, из них 8,3% мальчики, 5,6% девочки,
вторая - 10-13 лет из них 43,5% мальчики, 19,4% девочки и третья группа 14-16 лет из
них 14,8% мальчики, 8,4% девочек.
В
структуре
факторов
риска
первое
место
занимают
патология
беременности и родов. У беременных были выявлены: токсоплазмоз уреаплазмоз,
хламидиоз, цитомегаловирус, кандидоз (одно или несколько заболеваний). Частой
патологией была плацентарная недостаточность, гипоксия плода, обвитие плода
пуповиной. У части детей имелось сочетание двух и более факторов риска развития
эпилепсии. Подтверждение церебральной патологии (по данным анамнеза) заключалось
и в том, что все дети после рождения находились под наблюдением и лечением у
детских неврологов. В раннем детском возрасте у 83% был диагностирован синдром
церебральной мозговой дисфункции (или минимальной мозговой дисфункции). У
большинства детей наблюдалось сочетание двух и более клинических форм
церебральной мозговой дисфункции. Проявления нарушений сна полиморфны:
снохождение, сноговорение, жевание, чмокание, психомоторное возбуждение. В
структуре клинических форм минимальной церебральной дисфункции преобладали
гиперкинетический синдром и хронические тикозные расстройства. Следует отметить,
что они
чаще наблюдались у мальчиков. У девочек преобладали вегетативные
расстройства. Наследственная предрасположенность к эпилепсии по первой степени
родства выявлена у мальчиков 16,7% у девочек 1,9%. Отягощенная наследственность по
алкоголизму в наблюдаемой группе у мальчиков в 29,6%, у девочек в 16,7%.
Первый эпилептический припадок у большинства детей был вторичногенерализованный тонико-клонический
припадок (ГТКП). Возможные дебютные
простые или сложные комплексные парциальные припадки в силу недостаточной их
дифференцировки в детском возрасте могли быть пропущены. По течению височная
эпилепсия в анамнестическом периоде была в виде трех форм: доброкачественная (1-3
припадка в год), стационарная (2-3 припадка в месяц), прогрессирующая с нарастанием
частоты
припадков,
их
продолжительности
243
и
серийности,
с
возникновением
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
психических нарушений. Частота припадков при прогрессирующем течении нарастала,
доходя до 2-4 приступов в сутки, если своевременно не было назначено лечение.
Припадки
возникали либо при провокации, либо на фоне полного здоровья и
независимо от времени суток. Эпилептический статус судорожных припадков
наблюдался
у трех больных. У большинства детей в анамнестическом периоде
диагностированы психические нарушения, по поводу которых и лечились у детских
психиатров. У большей части детей психические нарушения были подтверждены при
целевом направлении на консультацию к детским психиатрам в период научного
наблюдения.
В структуре таких психических нарушений следует отметить: интеллектуальномнестическое снижение у 86 детей (из них выраженное снижение интеллекта – у 49),
депрессивные состояния – у 43, фобический синдром – у 38, гиперкинетический
синдром с поведенческими нарушениями – у 89, патологические аффекты до
агрессивности – у 74 детей.
Из поведенческих нарушений отмечались неусидчивость, невнимательность,
драчливость, злобность, агрессивность. У таких детей чаще не было друзей.
Одноклассники и дети во дворе не включали их в игровую деятельность. В
общеобразовательной школе проходили обучение 55 детей. У пяти детей в связи с
выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями обучение было не
возможно. Остальные дети обучались во вспомогательной школе.
Психологический статус исследован у 108 детей и контрольной группе (30
детей)
по
унифицированной
схеме
медицинскими
психологами
областного
психоневрологического диспансера. Исследованы семь основных психологических
функций: восприятие, внимание, память, мышление, эмоционально–волевая сфера,
работоспособность, интеллект. Исследование психологического статуса проведено в
период полной или частичной ремиссии болезни (в межприступном периоде). По
заключению психолога у детей, больных височной эпилепсией, в наибольшей степени
было нарушено восприятие, мышление и работоспособность, в минимальной степени
внимание. Следует отметить, что на этом фоне относительно, в меньшей степени,
наблюдались нарушения интеллекта и памяти.
Наиболее частым жалобами на приеме были головные боли, которые отмечали 89
больных. Приступообразные головные боли наиболее часто встречались у детей со
средней или высокой частотой эпилептических припадков, а также у детей, у которых по
данным дополнительных исследований определялись признаки повышения
внутричерепного давления. Приступы головной боли, как правило, провоцировались
244
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
острой эмоциональной ситуацией, (чаще негативной), умственной или физической
нагрузкой. В большинстве случаев приступы сочетались с тошнотой и нередко с рвотой.
Во время приступа головной боли отмечалась гиперестезия к свету, звукам, запахам.
Часто головная боль имела пульсирующий характер. Как правило, головная боль была
диффузной, но в большей степени локализовалась в лобно-височных отделах. В момент
приступа больные отмечали функциональные зрительные нарушения: фотопсии,
снижение цветности, потемнение перед глазами, нечеткость контуров предметов. У
некоторых больных во время приступа возникали функциональные слуховые
расстройства: шум в ушах, временное снижение слуха. Следует отметить, что в
основном приступы головной боли развивались при пробуждении. Во время приступа
головной боли прекращалась какая-либо деятельность, и больные принимали
горизонтальное положение. Нередко в период приступа головной боли определялось
головокружение, имевшее несистемный характер. Приступообразные головные боли
представляют особую значимость у детей, больных височно-долевой эпилепсией, так
как они могут быть эквивалентом эпилептического припадка. Это положение
подтверждается и динамикой течения эпилепсии. При урежении или прекращении
эпилептических припадков параллельно наблюдалось урежение приступообразной
головной боли.
Нарушения сна, по наблюдениям родителей и информации, полученной от детей,
выявлены у всех больных височно-долевой эпилепсией. У части детей они появлялись
эпизодически, но в большинстве наблюдений постоянно, когда возникали припадки.
При регрессе эпилептических припадков нарушения сна становились менее
выраженными. Но у большинства больных сохранились и после прекращения
эпилептических припадков, чаще проявляясь у школьников старшей группы. У 15 детей
отмечались ночные кошмары, при этом больной садился, на его лице появлялась
гримаса ужаса; отмечалось двигательное беспокойство. В этот момент вербального
контакта родителей с больным не получалось. Пробуждения не наступало.
Продолжительность эпизода – несколько минут, приступ амнезируется. Такие ночные
кошмары сложно дифференцировать с эпилептическим припадком, а поэтому включены
в категорию возможных ночных эпилептических пароксизмов. Устрашающие
сновидения с пробуждением эпизодически возникали у подавляющего числа больных.
Сопровождались, как правило, выраженной вегетативной реакцией: побледнением или
гиперемией кожных покровов, общим гипергидрозом, тахикардией, нарушением ритма
дыхания. Существенно, что при этом наступало пробуждение с ясностью сознания или
синдромом «ночного опьянения».
245
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
Быстро возникающие утомление и слабость, вялость, не проходившие после
долгого отдыха, вовлекавшие снижение физических и умственных способностей,
входили в структуру клинических проявлений эпилепсии. Анализируя эпилептические
припадки, следует отметить, что простые и сложные комплексные парциальные
височные припадки чаще возникали у детей в более старших возрастных группах. Для
детей младшего школьного возраста были характерны вторично генерализованные
тонико-клонические припадки (ГТКП), при которых часто очаговое парциальное начало
было несистематическим, а эпизодическим. Нередко диагноз височно-долевой
эпилепсии определялся по данным компьютерной ЭЭГ.
В структуре сложных комплексных парциальных припадков наблюдались и двигательные
феномены: адверсивный поворот головы и глаз, локальные тонико-клонические
гемисудороги лицевых мышц или руки. Нередко в период таких припадков возникали
локальные или генерализованные миоклонии. По клинической картине сложные
комплексные парциальные припадки протекали с сохранением или нарушением праксиса.
При первом варианте сохранялась неадекватная двигательная активность (поиск в
карманах, жестикуляция), при втором варианте – двигательная активность была
минимальной. Второй вариант припадков внешне был сходен с абсансами. Это так
называемые «псевдоабсансы». При вторично ГТКП также нередко в начале припадка
наблюдался адверсивный поворот головы и глаз с асимметричным началом в конечностях
тонической фазы. Структура вторично ГТКП была типичной: аура (простой или сложный
парциальный припадок) – тоническая фаза – клоническая фаза - постприпадочное
коматозное состояние, при котором в части наблюдений наблюдалось психомоторное
возбуждение. Постприпадочное оглушение сочеталось с выраженным астеническим
состоянием, которое через несколько часов постепенно регрессировало. У больных, у
которых эпилептический фокус определяли в левой височной доле, после припадка в
течение нескольких минут наблюдались проявления моторной афазии. Постприпадочного
паралича Тодда в наших наблюдениях не было.
Запись КЭЭГ проводили неоднократно каждому больному. В течение научного
наблюдения при подборе доз финлепсина регистрацию КЭЭГ выполняли в среднем
каждые 6 месяцев, независимо от вида терапевтического эффекта. Анализировали
амплитудно-частотные характеристики, межполушарную и зональную (долевую)
асимметрию, наличие пароксизмальных разрядов и отдельно выделяли локальные
патологические комплексы или изменения амплитуды и частоты основных волн.
Динамику КЭЭГ оценивали, сравнивая с исходными данными первичного научного
исследования и последующими переменами в процессе терапии финлепсином. При оценке
246
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
КЭЭГ учитывали возрастные особенности формирования ЭЭГ, особенно у детей
младшего школьного возраста. В качестве контроля для сравнения КЭЭГ у детей больных
эпилепсией обследование соответственно проводилось и в контрольной группе. Нередко
больной в процессе наблюдения имел от 6 до 9 и более записей КЭЭГ. При оценке
суммарной мощности ритмов в мкВ2 по зонам скальпа у больных ОГ и в контрольной
группе (рис.1) выявили, что при эпилепсии существенно наибольшая мощность была в
лобных отведениях, больше слева - 698,8±85,6 мкВ2, в правой лобной - 644,4±53,3 мкВ2. В
правой центрально-теменной зоне 502,3±39,6 мкВ2, в левой центрально-теменной зоне 488,6±41,1 мкВ2. В левой височной - 317,7±46,8 мкВ2, в правой височной зоне 310,0±38,2мкВ2. В контрольной группе по отведениям распределилась мощность в такой
последовательности: самая высокая - в правой лобной зоне - 261,2±22,4 мкВ2, слева в
лобной зоне - 317,7±46,8 мкВ2, и чуть меньше - в центрально-теменных областях: справа 214,5±19,2 мкВ2, слева - 202,8±16,6 мкВ2, в правой височной зоне - 122,1±17,9 мкВ2, в
левой височной зоне - 118,8±14,4 мкВ2. Различие с основной группой достоверно (Р<
0,05). Смотри рис. 1.
Суммарная мощность ритмов в мкВ2 по зонам скальпа у больных эпилепсией
и в группе сравнения (М±m, эпоха 6с)
Рис. 1.
мкВ2 800,0
700,0
600,0
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
0,0
в. эпилепсия
лев
лоб
прав
лоб
лев
вис
прав лев прав лев
вис ц.тем ц.тем зат
прав
зат
698,8 644,4 317,7 310,0 488,6 502,3 271,1 256,6
контрольная гр. 247,7 261,2 118,8 122,1 202,8 214,5 120,2 117,1
Примечание: рис.1 статистически различие с контрольной группой достоверно.
По характеристике биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с
височно-долевой эпилепсией наиболее высокий по мощности был дельта ритм -
247
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
1491,8±86,7 мкВ2, тета – 843,1±61,8 мкВ2, альфа – 1286,6±59,8 мкВ2, бета – 311,2±42,5
мкВ2. Различие достоверно с контрольной группой.
В контрольной группе самый высокий оказался альфа ритм – 731,2±64,4 мкВ2, бета
-156,7±17,6 мкВ2, дельта до 313,9±37,5мкВ2 и тета до 218,8±21,2 мкВ2.
За период научного наблюдения частота припадков при регулярном лечении
изменилась с положительной динамикой: редкие приступы с 25% стали до 7,4%, средняя
частота с 60% уменьшились до 14%, частых припадков не стало вообще.
При научном клиническом наблюдении в качестве монотерапии был
использован финлепсин. Дозировка определялась исходной частотой припадков,
возрастом больных, психическими изменениями. Доза корректировалась в процессе
наблюдения. На фоне базисного лечения финлепсином за период научного наблюдения в
течение трех лет полная лекарственная ремиссия составила 79,6%, из них с психическими
нарушениями на фоне базисного лечения финлепсином 68,5%. Это положительные
результаты.
Если учесть тот факт, что лечение эпилепсии длится в среднем три-пять лет, а 40%
больных получают пожизненное лечение, то при стоимости препарата (ретардная
таблетированная форма финлепсина 400 мг № 50) в среднем 300 рублей, затраты на
лечение ребенка составят 300-500 рублей в месяц. В сравнении с другими оригинальными
препаратами экономически это более выгодно и доступно для семей с небольшим
достатком.
Лекарственная ремиссия припадков сочеталась с позитивными изменениями на
ЭЭГ: снижение степени дизритмии в 86%, исчезновение пароксизмальных разрядов
фона в 12%, уменьшение или прекращение фокальных изменений в 24%. Лечение
анамнестических психических нарушений у детей с височно-долевой эпилепсией в
сравнении с показателями трехлетнего базового лечения финлепсином оказалось высоко
эффективным: интеллектуально-мнестическое снижение уменьшилось с 79% до 53%,
поведенческие нарушения регрессировали с 94% до 62%, неусидчивость с 98% до 69%,
агрессивность с 74% до 11%, депрессивные состояния с 43% снизились до 16%,
фобический синдром с 38% до 18%.
По заключениям психолога, сведениям от родителей, характеристикам учителей,
в оценке поведения за период научного наблюдения отмечено: снижение
невнимательности с 97% до 58%, драчливости с 69% до 23%, злобности с 95% до 68%,
агрессивности с 74% до 11%.
Таким образом, можно утверждать о воздействии препарата финлепсин и как
психокорректора.
248
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ПСИХИАТРИЯ, СЕНТЯБРЬ 2006
За период научного наблюдения на фоне базисного лечения финлепсином в
течение трех лет и более по клиническим и нейропсихологическим данным, опросам
родителей, характеристикам учителей получены следующие результаты: уменьшение
или исчезновение приступов, улучшение когнитивных функций, повышение
успеваемости, уменьшение головных болей, снижение сонливости, нормализация сна,
улучшение поведения. Появились усидчивость, внимательность на уроке, уменьшилось
число конфликтов с родителями, учителями, реже стали случаи драк с одноклассниками.
Качество жизни родителей и, конечно, самого пациента, повысились. Выросла
самооценка больного ребенка.
Литература:
1. Бойко, В.Е. Клинический стереотаксис./ Хлебоказов В.Е., Кряжев Ю. А. и др. //
СПб. – 2001. – С. 13-14.
2. Висневская, Л.Я. // Журн. невр. и псих. – 1971. - № 10. – С. 1554-1558.
3. Волков, И.В., Калинина О.К., Бирюкова Е.Ю. // Журн. невр. и псих. – 2003.- № 9.С. 63-65.
4. Гехт, А.Б. Эпилепсия в Восточной Сибири/ Шпрах В.В., Кабаков Р.А. // Журнал
невр. и псих. – 2004. - № 6. – С. 45-47.
5. Dupont S. Jnvestiganting temporal lobe function by functional imagining // Epilepsic
dis.- 2002.- Vol.4.-Р.17-22.
6. Зенков, Л.Р. Некурабельные» эпилепсии // невр. журн. – 2001. - № 4. – С.4-13.
7. Калинин, В.В.// Журн. невр. и псих. – 2004. - № 2. – С. 64-73.
8. Калинина, Л.В., Бабалян Л.О., Ефремова О.В. // Журн. невр. и псих. – 1985. - № 10.
– С. 1490-1494.
9. Chabarles S., Minotti H. et. al. the rale of temporal pole in the genesis of temporal lobe
seizures // Epileptic Dis.- 2002.- Vol. 4.- C.51-58.
10. Морозова, М. А., Калинина Л.В. // Журн. невр. и псих. – 2003. - № 3. – C. 9-17.
11. Мухин, К.Ю. Височная эпилепсия Под ред. А.С. Петрухина – м.: - 2000. – C. 142160.
12. Manford M., Fish D.R., Shorvon S.D. An analysis of clinical seizure patterns and their
localiring valne in frontal and temporal lobe epilepsies // Brain.- 1996.- Vol. 119.- P. 1740.
13. Петрухин, А.С. // Невр. журн. – 1999. -№ 6. C. 4-10.
14. Тойтман, Л.Л.// Невр. журн.2000. - № 5.- C. 7-8.
249