Экстренный сосудистый доступ в многопрофильном стационаре

Министерство здравоохранения
Республики Татарстан
Экстренный сосудистый доступ в
многопрофильном стационаре
г. Казань
Когуашвили.Г.Е, Закиров.И.И.
ОАиР №1 и2
ДРКБ МЗ РТ | www.drkbmzrt.ru
Сосудистый доступ в многопрофильном
стационаре
- 1100 коек
-34-35 тысяч госпитализаций в год
-22 профильных клинических отделения(11
педиатрического и 11 хирургического профиля)
-4 отделения реанимации и интенсивной терапии( 52
койки)
- 12.000 катетеризаций периферических вен в год
- 1350 катетеризаций центральных вен в год
- 30 и более долговременных венозных доступов в год
- Более 200 артериальных сосудистых доступов в год.
- Более 200 внутрикостных доступов на текущий
момент
Сосудистый доступ
-Нет ничего более важного для пациента
в критическом состоянии , как надежный
сосудистый доступ, особенно если его
нет или он утерян.
Периферический венозный доступ
• Время игл и «бабочек» в прошлом
• Современные материалы для изготовления
периферических катетеров
• Различные механизмы устройств
• Наличие разных размеров периферических
катетеров с цветовой маркировкой.
• Возможность дополнительных болюсных
введений в портированных периферических
катетерах.
• Удобство фиксации современных
периферических катетеров.
Периферическое русло
• Латеральные и медиальные под
-кожные вены верхних конечностей
• Промежуточные вены локтевых
ямок и предплечья
Реже: подкожные вены головы
и нижних конечностей
Узи-навигация при периферической
катетеризации
Центральный венозный доступ
• Подключичная вена(исключительные случаи)
• Бедренная вена(высокая частота тромбозов)
• Брахиоцефальная вена(перспективная методика
катетеризации)
• Внутренняя яремная вена(более 90%)
N.B.: использование узи-навигации и ограничение
показаний к неотложной катетеризации центральной
вены
В экстренных ситуациях: скорее нет , чем да?!
Катетеризация артерий
• При нестабильной гемодинамике и необходимости
исследования газов артериальной крови.
• При предполагаемой массивной кровопотере.
• Наиболее часто катетеризируется лучевая артерия
• Как правило: чем меньше возраст и масса тела ребенка
тем меньше диаметр сосуда, в том числе и артериального.
• Использование узи-навигации увеличивает количество
успешных катетеризаций артерий в целом, количество
катетеризаций с 1 попытки и значительно уменьшает
количество осложнений процедуры.
• На текущий момент продолжается проведение
проспективного моноцентрового исследования по
катетеризации артерий под ультразвуковым контролем.
Внутрикостный доступ
-Реальная альтернатива внутривенному доступу
-Введение препаратов и инфузионных растворов во
внутрикостное пространство.
-Эффективность, надежность, простая техника
установки
-Возможность забора анализов ( кщс,оак,
совместимость по группе и резусу.)
-«Доступ» к больному без прекращения мероприятий
по СЛР
Эволюция внутрикостного доступа.
Иглы большого диаметра, спинальные иглы, иглыбабочки.
Иглы с мандреном(Jamshidi/illinois)
F.A.S.T.1
B.I.G.(шприц-пистолет).
EZ-IO(дрель с одноразовыми иглами).
Когда?
Показания (начиная с догоспитального этапа):
Трудности установки внутривенного доступа при:
-Сердечно-легочная реанимация
-Нарушения уровня сознания
-Декомпенсированная дн
-Гемодинамическая нестабильность
-Быстрая индукция в наркоз
-Невозможность забора анализов в экстренных и
критических ситуациях.
Et cetera…
KОМУ?
1 пациенты любого возраста.
2 по рекомендациям AHA ERC ILCOR
у детей доступ 1 линии при остановке сердца,
экстренных и критических состояниях
у взрослых: доступ 2 линии при невозможности
катетеризации переферических вен более 2 попыток или
более 60 секунд.
3 по ряду других рекомендаций критерием установки
внутрикостного доступа является невозможность
катетеризации переферических вен более 3 попыток или
более 90 сек. у пациентов всех категорий.
КУДА?
Рекомендации AHA ERC ILCOR
Взрослым и детям более 40кг:
1 проксимальные и дистальные
эпифизы большеберцовой кости
2 головка плечевой кости
Дети менее 40кг:
1 проксимальные и дистальные эпифизы большеберцовой кости
2 дистальный эпифиз бедренной кости
По ряду других рекомендаций:
Выше перечисленное + гребень подвздошной кости, редко
пяточная кость,ключица.
Не рекомендуется: грудина
Наиболее часто используемый доступ- проксимальный эпифиз
большеберцовой кости, медиальная внутренняя поверхность.
Зачем?
-в опытных руках установка внутрикостного доступа
составляет 10-60 секунд , у детей обычно быстрее
-даже в опытных руках установка венозного доступа может
занять более 10минут у 5-10% взрослых и 25% процентов
детей
-у более 6% пациентов не удается установить сосудистый
доступ
-в течение короткого времени препараты введенные
болюсно во внутрикостное пространство проникают в
сиcтемный кровоток.
-можно титровать растворы со скоростью равной скорости
введения в периферический катетер G21.
--временное неотложное мероприятие
Этапы установки
Опыт ОАиР ДРКБ г.Казани
Примеры из практики.Более 200 клинических случаев
-Пациент Р. ,4 мес, по линии СА,Арский район, сепсис.
-Пациент Ш. ,2 мес, аспирационный синдром, слр.
-Пациент А. , 7лет, эпистатус , ожирение2-3ст.
-Пациент С. , 3года, термический ожог пламенем 2-3 степени
-Пациент А. , 6лет , ИТШ 2-3степени,слр.
-Пациент В, 9мес, сепсис, тромбоцитопения тяжелой
степени, анемия тяжелой степени.
-Пациент …
Ультразвуковая навигация
Применение УЗ навигации в нашей работе позволяет:
1 значительно увеличить количество успешных катетеризаций
2 увеличить количество катетеризаций с 1 попытки
3 минимизировать или исключить осложнения.
БЕЗ ультразвуковой навигации
Ультразвуковая навигация
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!