Пластика передней крестообразной связки

Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из собственной связки надколенника (BTB)
Текст
Пластика передней
крестообразной
связки
Хирургическая техника
Текст
Piero Volpi
-1-
Содержание
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом
из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST).................................................................. 5
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом
из собственной связки надколенника (BTB).............................................................................. 23
Пластика передней
крестообразной связки
аутотрансплантатом из сухожилий
полусухожильной и тонкой мышц
(ST)
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Готовим операционное поле: пациент находится под местным
или общим наркозом.
Фиксируем бедро на
держателе таким образом, чтобы колено
сгибалось до 90°. Накладываем турникет.
Проводим диагностическую
артроскопию
для определения патологии.
-6-
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Обнаружен продольный
разрыв заднего рога
медиального мениска.
Выполняем шов мениска с использованием
системы RapidLoc.
Повреждение ПКС левого коленного сустава.
-7-
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Забор сухожилий полусухожильной и тонкой
мышц для подготовки
трансплантата.
Выполняем
продольный разрез длиной 3-4
см, начиная с медиальной границы бугристости
большеберцовой
кости.
После отделения подкожных тканей от фасции портняжной мышцы,
обнаруживаются сухожилия полусухожильной
и тонкой мышц.
-8-
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Фасцию
портняжной
мышцы осторожно отделяем от места ее
прикрепления на бугристости. Затем оттягиваем фасцию кверху так,
чтобы визуализировались сухожилия полусухожильной и тонкой
мышц. На заднем плане
можно увидеть внутреннюю боковую связку.
Выделяем сухожилие
полусухожильной мышцы от места его дистального прикрепления,
отделяя его от перегородки с сухожилием
тонкой мышцы. Прошиваем сухожилие рассасывающейся нитью.
-9-
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Таким же образом выделяем и прошиваем сухожилие тонкой мышцы.
С помощью специального ножа-стриппера
осуществляем
забор
двух сухожилий длиной
20-22 см. Во время забора стриппер направляется строго по ходу
сухожилий.
- 10 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Сшиваем фасцию портняжной мышцы.
Вводим артроскоп и очищаем межмыщелковую вырезку, стараясь,
по возможности, сохранить околосвязочные ткани и основание
ПКС.
- 11 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
В то время, пока хирург
подготавливает
сустав, ассистент располагает сухожилия на
платформе для подготовки трансплантата,
удаляет мышечные ткани. Далее сухожилия
складываются вдвое,
сшиваются вместе и
фиксируются под натяжением.
Подготавливаем феморальную часть трансплантата,
соединяя
два пучка сухожилий и
прошивая их на 30 мм в
соответствии с длиной
феморального тоннеля.
- 12 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Когда длина обоих тоннелей и внутрисуставной
части трансплантата определены, прошиваем
тибиальную часть сухожилий, сохраняя натяжение
всех четырех пучков.
Например:
Феморальная часть - 3 см
Внутрисуставная часть –
2,5 см
Тибиальная часть - 4,5 см
Длина трансплантата ПКС –
10 см.
Из передне-медиального порта через тибиальный направитель,
установленный
под
углом в 50°, засверливаем
направляющую
спицу так, чтобы она
вышла за местом прикрепления старой ПКС,
при этом оставаясь на
20° медиальнее по отношению к продольной
тибиальной оси.
- 13 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Направляющая спица,
засверленная в большеберцовую кость.
Убедившись, что спица
установлена в правильном направлении, просверливаем тибиальный
тоннель с помощью
флейтообразного римера диаметром 7 мм.
- 14 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Через тибиальный тоннель при помощи спицы
находим подходящее
место для входа в феморальный тоннель.
Определяем
расположение
феморального
тоннеля (1:00-1:30 час
для левого колена или
10:30-11:00 час для правого колена) и через
феморальный направитель с офсетом засверливаем направляющую
спицу. Затем, при помощи головчатого римера,
просверливаем феморальный тоннель на глубину 30 мм. Диаметр
тоннеля соответствует
диаметру трансплантата.
- 15 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Устанавливаем
феморальную рамку-направитель RigidFix в
бедренный канал таким
образом, чтобы свободное плечо рамки
находилось с латеральной стороны коленного
сустава.
Феморальный стержень
(его диаметр соответсвует диаметру трансплантата и тоннеля)
должен входить в бедренный канал на глубину 30 мм.
- 16 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Через рамку при помощи острого троакара
засверливаем в бедро
две полые втулки (троакар и втулки входят в
набор имплантов). Диаметр втулок 3,3 мм.
Удаляем рамку-направитель RigidFix. Втулки
должны остаться в бедре.
- 17 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Устанавливаем
тибиальную
рамку-направитель RigidFix с
тибиальным стержнем,
диаметр которого соответствует диаметру
тибиального канала.
Тибиальная рамка-направитель
RigidFix.
Определяем
размер
внутрисуставного пространства.
- 18 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Фиксируем
тибиальную рамку-направитель
RigidFix в соотвествии с
определенным размером внутрисуставного
пространства, засверливаем две втулки по аналогии с бедренными.
При этом сохраняем
передне-медиальную
ориентацию рамки.
Проводим в тоннель
спицу с ушком, которая
будет
использована
для проведения трансплантата.
Еще
раз
осматриваем
сустав
артроскопом.
- 19 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
При помощи артроскопа проверяем положение каналов в
тибиальном тоннеле.
Под контролем артроскопа вводим трансплантат в тоннель.
- 20 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
Фиксируем трансплантат в бедре двумя поперечными пинами Rigid
Fix (диаметр 3,3 мм).
Сначала устанавливаем проксимальный пин,
затем дистальный.
После того как пины установлены в бедре,
извлекаем втулки и
распрямляем колено
до угла в 20°.
Натягивая тибиальную
часть трансплантата,
фиксируем траснплантат в большеберцовой
кости двумя поперечными пинами RigidFix.
- 21 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (ST)
С помощью артроскопа
проверяем состояние
установленного трансплантата ПКС.
- 22 -
Пластика передней
крестообразной связки
аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника
(BTB)
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Готовим операционное
поле: пациент находится под местным или
общим наркозом. Фиксируем бедро на держателе таким образом,
чтобы колено сгибалось до 90°. Накладываем турникет.
Проводим диагностическую
артроскопию
для определения патологии.
- 24 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Подтверждаем разрыв
передней крестообразной связки.
Делаем
продольный
разрез длиной 4-5 см,
рассекаем
надкостницу и оголяем связку
надколенника.
- 25 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Используя нож для забора трансплантата шириной 10 мм, выделяем
центральную часть связки надколенника от края
надколенника до бугристости большеберцовой
кости.
При помощи осциллирующей пилы, выделяем костные блоки:
костный блок из надколенника - 20-25 мм, тибиальный блок - 25-30
мм, ширина – 10 мм.
- 26 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Просверливаем 2 маленьких отверстия в
костном блоке из надколенника (предназначен для расположения
в тибиальном тоннеле)
и 1 маленькое отверстие в тибиальном блоке (предназначен для
установки в феморальном тоннеле).
С помощью остеотома
шириной 10 мм выделяем костные блоки со
связкой.
- 27 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Приступаем к подготовке забранного трансплантата.
Закрытие
раны можно отложить
до окончания операции.
Выполняем
минимальную нотч-пластику. Из
передне-медиального
порта устанавливаем тибиальный направитель,
угол которого выбираем
от 50° до 60° в зависимости от длины трансплантата.
Например:
Короткий трансплантат
(8-9 см) - угол направителя 50°.
Трансплантат
средней
длины- угол направителя
55°.
Длинный трансплантат угол направителя 60°.
- 28 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Ставим тибиальный направитель, оставаясь
на 20° медиальнее по
отношению к продольной тибиальной оси и
кзади от места прикрепления оригинальной
ПКС.
Засверливаем направляющую спицу. Затем
просверливаем тибиальный тоннель канюлированным римером
диаметром 7 мм.
- 29 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Определяем место входа
в феморальный тоннель
(1:00-1:30 для левого
колена или 10:30-11:00
для правого колена) и
через феморальный направитель засверливаем
направляющую
спицу.
При помощи римера диаметром 9 мм просверливаем
феморальный
тоннель на глубину 2530 мм в зависимости от
длины костного блока.
При помощи дилятатора расширяем тибиальный тоннель до 10 мм.
- 30 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Вводим в тоннель феморальную рамку-направитель RigidFix с
феморальным стержнем диаметром 9 мм.
С помощью троакара
засверливаем в латеральный мыщелок две
втулки диаметром 2,7
мм для введения рассасывающихся пинов
RigidFix.
- 31 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Извлекаем рамку-направитель,
оставляя
втулки в бедре. Вытекающая из втулок вода
свидетельствует о том,
что отверстия просверлены правильно, т.е.
пересекли бедренный
тоннель.
Поперечное отверстие
в феморальном тоннеле (артроскопическое
изображение).
- 32 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Для дистальной фиксации в тибиальный
тоннель устанавливаем тибиальную рамкунаправитель RigidFix и
определяем размеры
внутрисуставного пространства.
Фиксируем
тибиальную рамку по величине
внутрисуставного пространства (цифра соответсвует сумме длины
феморального тоннеля
и
внустрисуставного
пространства), например 60 мм. Затем засверливаем две втулки
при помощи троакара.
- 33 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Извлекаем
тибиальную
рамку-направитель Rigid Fix. Вводим
спицу с ушком через
тибиальный и феморальный тоннели таким
образом, чтобы она вышла на передне-латеральной поверхности
бедра. Колено должно
быть согнуто на 90°
Подготовлен
трансплантат
из
связки
надколенника: феморальный костный блок
диаметром 9 мм, тибиальный костный блок
диаметром 10 мм.
- 34 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Используя нить размером №2, проводим
трансплантат
внутрь
сустава. Располагаем
костный блок в феморальном тоннеле таким
образом, чтобы кортикальный слой был
напротив поперечных
отверстий.
Ступенчатым троакаром
просверливаем
отверстия в костном
блоке (до упора троакара) через засверленные ранее втулки
RigidFix, сначала- дистальное, затем- проксимальное. Сохраняем
натяжение трансплантата.
- 35 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Через втулки устанавливаем рассасывающиеся пины Rigid Fix в
том же порядке - сначала дистальный, затем
проксимальный).
До того как приступить
к тибиальной фиксации, во избежание
последующего растяжения трансплантата,
несколько раз сгибаем
и разгибаем ногу в коленном суставе 10-15
раз.
- 36 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Разгибаем колено до
20-30°. Используя троакар, по аналогии с бедренной
фиксацией,
просверливаем отверстия в костном блоке
через втулки, начиная с
проксимального.
Просверливаем отверстие через дистальную
втулку. Устанавливаем
пины RigidFix.
- 37 -
Пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из
собственной связки надколенника (BTB)
Извлекаем втулки и закрываем рану.
Проверяем расположение трансплантата.
- 38 -
ДЛЯ ЗАМЕТОК
ДЛЯ ЗАМЕТОК
ДЛЯ ЗАМЕТОК
ООО «Джонсон & Джонсон»
121614 Москва, ул. Крылатская, д.17, корп.3, этаж 2
Тел.: +7 (495) 580 77 77,
Факс: +7 (495) 580 78 78
Для медицинских специалистов.