Подтаранные имплантаты

Podiatry Today - ISSN: 1045-7860 - Volume 19 - Issue 5 - May 2006 - Pages: 36 – 46
By Donald Green, DPM, Mitzi Williams, DPM, and Chul Kim, PMS IV
Тема: Подходы к оценке “За” и “Против” подтаранных имплантатов
Учитывая увеличение количества доступных подтаранных имплантатов, авторы предлагают ключ
к пониманию их сущности. Также обсуждаются предпосылки для успешности процедуры у детей
и взрослых и то, как снизить риск осложнений.
“Коллапсированная” плосковальгусная стопа или эластичное плоскостопие- комплексное
патологическое многокомпонентное состояние. При наиболее отчетливых формах данное
состояние может привести к существенному ограничению физической активности и
неэффективности амбулаторного лечения. Артрориз – относительно современная хирургическая
процедура, которая может быть применена для коррекции плосковальгусной деформации стопы.
Артрориз- определяется как экзогенное ограничение движений в суставе без артродеза. Эта
процедура, заключающаяся в помещении блокирующего движения имплантата в sinus tarsi,
разработана для ограничения избыточной пронации в подтаранном суставе при сохранении
супинации. Артрориз был первоначально разработан для лечения плоскостопия у детей, однако
многие хирурги расширили показания к этой процедуре для взрослых с или без дисфункции
сухожилия задней большеберцовой мышцы. Хирурги также могут использовать данный метод
для лечения определенных ригидных состояний стопы если вмешательство приведет к
восстановлению движений.1,5,9-15
Обзор типов подтаранных имплантатов
В 1977 году Subotnick описал артрориз с свободно плавающим подтаранным имплантатом.12
Впоследствии разработаны другие имплантаты с использованием различных материалов и
техники. Vogler разделил их в соответствии с их биомеханическими свойствами. Vogler
классифицировал имплантаты как изменяющие ось протезы, импактируемые блокираторы или – с
самоблокирующимся краем.1,16
Изменяющие ось протезы приподнимают таран и соответственно – приподнимают ось
подтаранного сустава, уменьшая эверсию пятки.
В конце 1970-х, Smith разработал
полиэтиленовый диск с ножкой (STA-Peg, Wright
Medical) и поместил ножку данного имплантата
вертикально в “верхний этаж” пяточной кости.
Lundeen модифицировал изделие STA-Peg
сделав конусовидную платформу и создав пять
типоразмеров, данный имплантат известен как
Lundeen Subtalar Implant (LSI, Sgarlato Labs).17
Теперь диск приподымает таран, изменяя ось
подтаранного сустава. Однако, данная процедура
не будет эффективной при преимущественно
поперечном компоненте плоскостопия. Данная
Имплантат STA-Peg – пример
техника также предполагает покрытие
импактируемого блокирующего устройства. имплантата задней суставной фасеткой таранной
Без изменения оси подтаранного сустава
кости. Это может вызвать износ и синовит.
данное устройство ограничивает смещение Также при данном методе трудно прецизионно
латерального отростка тарана кпереди.
ограничить пронацию.
(ошибка?)
Вторая группа подтаранных имплантатов
относится к так называемым импактируемым блокируемым имплантатам или просто- к
импактируемым напрямую. Без изменения оси подтаранного сустава данные устройства
ограничивают смещение латерального отростка тарана кпереди. Пример- техника Flake-Austin,
при которой используется полиэтиленовый диск с ножкой, включая Изогнутый Angled Subtalar
Implant (ASI, Nexa Orthopedics), LSI имплантаты приобрели длинную ножку, как и оригинальные
STA-Peg имплантаты.
Введение имплантата под углом приводит к плотному контакту диска с опорной латеральной
стенкой тарана и параллельно ей. Данная техника позволяет достичь более точного ограничения
пронации, однако, удлиняет время вмешательства. Непараллельность позиции диска
относительно опорной стенки задней суставной фасетки тарана может привести к преходящему
тарзиту.
В течение более чем 30 лет документированные успехи применения техники Flake-Austin у
детей, делают данную процедуру, возможно, наиболее физиологичной. Эффект в отдаленные
сроки представляется хорошим, но неизвестным.10,18 Другой пример имплантата из данной
категории – куполообразный полипропиленовый имплантат Domed Subtalar Implant (DSI, Nexa
Orthopedics). Обе эти техники предполагают блок латерального отростка тарана от продвижения
над задней фасеткой пяточной кости.
Подтаранные имплантаты с
самоблокирующимся краем производятся из
различных материалов и вводятся в sinus tarsi с
латеральной стороны. Эти изделия
препятствуют контакту латерального отростка
тарана с основанием sinus tarsi. Имплантат
поддержиавет перешеек тарана, ограничивает
плантафлексию и аддукцию тарана, и
препятствует эверсии и пронации в подтаранном
суставе.
Резьбовой цилиндр MBA (Kinetikos Medical
Inc.) – один из наиболее популярных
имплантатов данной категории. Другие
представлены следующими:Conical Subtalar
Implant (CSI, Nexa Orthopedics), Kalix (Integra
Life Sciences), Endo-Orthotic Implant expanding
cylinder with screw, Horizon (BioPro), Talar-Fit
(Osteomed), HyProCure (Gramedica) и недавно
внедренный рассасывающийся bioBlock
(Kinetikos Medical Inc.).
Изогнутый подтаранный имплантат- пример
импактируемого блокирующего изделия. Без
изменения оски подтаранного сустава он
ограничивает смещениелатерального
отростка тарана кпереди
Обзор других характеристик подтаранных имплантатов
Большинство имплантатов частично или полностью резьбовые. Некоторые имеют острую кромку
резьбы, другие- сглаженную. Некоторые имеют полую середину для врастания мягких тканей.
Многие сделаны из титана, некоторые- из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. BioBlock – из
полилеволастиковой кислоты (polylevolactic acid (PLLA))- рассасывающегося материала. Без
врастания в имплантаты и\или в их резьбу расшатывание и выпадение могут стать проблемой.
Прецизионный выбор правильного типоразмера может быть затруднен.
Соответствующая глубина введения имплантата требует эффективного контроля. Острые края
могут вызвать ирритацию. Под вопросом- степень супинации, которая может быть обусловлена
данными имплантатами. Однако, данные изделия обычно быстрее и легче имплантируются. Из
данной группы на сегодняшний день MBA имеет наиболее длительный срок наблюдений
приблизительно 15 лет.
В общем, процедура артрориза внедрена для ограничения избыточной пронации
подтаранного сустава в любом возрасте и компенсирует адаптивные изменения у детей. Такой
широкий ряд имплантатов и многочисленных техник ставит перед хирургом трудную задачу
выбора. Это делает необходимым выявления ближайших и отдаленных биомеханических
эффектов имплантатов на подтаранный сустав и стопу в целом, включая рентгенологические
признаки как до, так и после процедуры.
Что обнаруживается в литературе об артрорезисе?
В 2001, Forg, и соавторы проследили объективные и субъективные результаты лечения 40
пациентов, перенесших процедуру Flake-Austin (с диском и ножкой). Показаниями послужила
эластичная плоская стопа, средний возраст в группе составил 9.7 лет. Эти результаты были очень
успешными, ни в одном случае не отмечено ухудшения состояния пациента. Рентгенологические
исслдеования продемонстрировали ограничение избыточной пронации под нагрузкой.10 Авторы
отметили уменьшение следующих позиционных углов: угла таранной инклинации, латерального
таранно-пяточного угла и угла Kite(а). Таранно-пяточная конгруэнтность улучшилась,
пространство sinus tarsi space улучшилось на миллиметры. Эти изменения обусловили
уменьшение пронации, методика артрориза по Flake-Austin оказалась успешной даже в случае
плоско-поперечной деформации.10
В 2003, Myerson, и соавт., на основании лечения
MBA протезами 43-х пациентов (31 ребенок и 12
взрослых), выявили, что 60% таких стоп
потребовали дополнительной коррекции типа
удлинения Ахиллова сухожилия или удаления
gastrocnemius.19 Показаниями для имплантации
среди детей послужили эластичное плоскостопие
в или без ассоциированными отклонениями
пяточной и таранной кости. Для взрослых
показаниями стали эластичное плоскостопие с
или без разрывом сухожилия задней
большеберцовой мышцы или тарзальной болью.
Myerson также утверждает, что данное
вмешательство,
являясь минимально инвазивной
Подтаранный имплантат Lundeen.
по своей природе операцией, может быть
Lundeen модифицировал STA-Peg путем
полезным у лиц пожилого возраста с тарзальной
придания клиновидной формы платформе и
болью, ассоциированной с эластичным
использовал 5 типоразмеров имплантата..
плоскостопием. Он выявил, что для пациентов с
выраженной недостаточностью таранно-пяточного покрытия после медиально смещающей
пяточной остеотомии артрориз весьма успешен. Myerson обращал внимание, что он избегал
резекции межкостных связок.19
Likewise в 2003, Viladot, с соавт., исследовали артрориз имплантатом Kalix для II-ой стадии
дисфункции задней большеберцовой мышцы (PTTD). Авторы сделали вывод, что артрориз при
эластичном плоскостопии, вызванном патологией сухожилия задней большеберцовой мышцы,
исправляет позицию кости и способствует правильному положению тарана.20 Однако, в
противовес этому, авторы исследования указывают, что попытки нормализировать положение
тарана артроризом в случаях нескорректированного плоскостопия в детском возрасте приводят к
артрозу голеностопного сустава.20
Понимание преимуществ артрориза
Преимущества артрориза видны на операционном столе. Артрориз – легче и быстрее выполним,
чем пяточные остеотомии, артродезы или вмешательства по стабилизации медиальной
колонны.1,3,8,9,13,19,21,22 Благодаря относительной простоте время вмешательства уменьшается и
травматичность остается минимальной. Большое преимущество данной процедуры состоит в
ограничении избыточной пронации без существенного препятствия для супинации, что имеется
при артродезе.12 Это особенно ценно для пациентов детского возраста, когда рост кости еще не
завершен. Сращивание костей может нарушить их естественное созревание и вызвать
адаптационные изменения со стороны прилежащих суставов в будущем.
Артрориз сберегает сустав, что позволяет костным и
мягкотканым структурам развиваться более правильно,
при этом имплантат сохраняет коррекцию.2,4,8 Другое
преимущество данной процедуры- возможность обратного
хода.12,19,23 Если пациент отмечает боль в месте введения
имплантата, можно удалить его. Многие хирурги отмечали
случаи сохранения коррекции после удаления имплантата,
хотя значимых исследований, посвященных данной
проблеме нет.12,24
Пациенты детского возраста с ригидным
плоскостопием вследствие коалиций без артритических
MBA резьбовой цилиндр
изменений имеют хорошие исходы после
поддерживает шейку таранной
мобилизационных операций с резекцией вовлеченных
кости,ограничивает
суставов при дополнении их артроризом.2 Например,
плантафлекцию и аддукцию тарана,
резекция таранно-пяточного сращения по медиальной
а также- эверсию и пронацию в
фасетке сделает более эластичным задний отдел стопы,
подтаранном суставеt.
увеличит обьем движений. Однако, вследствие
адаптированности мягких тканей, сохранится пронационная деформация. Использование
артрориза в данной ситуации придаст стабильность и ограничит избыточную пронацию.2,19
Более того, артрориз может уменьшить деформирующие силы, возникающие после
восстановления сухожилия задней большеберцовой мышцы при его дисфункции 2-ой стадии.20
Артрориз профилактирует смещение таранной кости относительно пяточной и соответственно
ограничивает натяжение восстановленного сухожилия.20
Психосоциальный эффект хирургии, особенно у пациентов детского возраста- важный
предоперационный момент. Почти мгновенное улучшение походки и уменьшение боли –
оппозиционируют длительному лечению в ортезах. Благодаря короткому восстановительному
периоду в сравнении с реконструктивными операциями психологическое состояние пациента
также лучше. Благодаря нормализации стопы особенно пациенты детского возраста становятся
менее застенчивыми. Отношения между родителями и детьми, как правило, улучшаются.6
Другие ключевые моменты
Значительные артритические изменения, уже развившиеся в подтаранном или смежных суставов,
– относительные противопоказания для артрориза, как единственного вмешательства. Если
имеется ограниечение движений в суставе с проиявлениями анкилоза будет трудно получить
адекватную коррекцию с помощью артрориза. Следующие авторы не использовали только
артрориз для коррекции ригидного плоскостопия.1,4,12,15
Многие исследователи используют артрориз в сочетании с другими
процедурами для лечения эластичного плоскостопия.6 Могут понадобиться
удлинение ахиллова сухожилия, остеотомии среднего или заднего отделов
стопы или вмешательства на сухожилии задней большеберцовой мышцы.19
Husain и Fallat установили, что при эластичном плоскостопии часто
имеется ретракция ахиллова сухожилия.11 Далее авторы установили, что
движение в подтаранном суставе в более инвертированную позицию
повышает натяжение ахиллова сухожилия.
Имплантат с
Легкость выполнения процедуры доказывается с увеличением числа
самоблокирующимся выполненных операций, как и обучение любой технике. Это может
краем (Conical
профилактировать такие ранее указанные осложнения, как мальпозицию,
Subtalar Implant).
недостаточную коррекцию, гиперкоррекцию, подбор имплантата
неправильного размера, боль в sinus tarsi и формирование кист. С полученными знаниями и
опытом хирург может решать – прибегать к рассечению межкостной связки или нет. Полное
пересечение таранно-пяточной связки может уменьшить риск осложнений после операции таких, как ограничение движений.22 С другой стороны, релиз связки может привести к
нестабильности подтаранного сустава или боли.19
Имеются различные мнения по технике, типу и размерам имплантатов и результатам
процедуры. Однако, в целом, литературные данные свидетельствуют о поддержке специалистами
артрориза, как процедуры, ограничивающей пронационные силы и успешно применяемой для
лечения эластичного плоскостопия.
Как уменьшить риск послеоперационных сюрпризов и других потенциальных осложнений
Принципиальный момент- аддукция плюсны. Необходимо иметь ввиду, что коррекция заднего
отдела стопы может вскрыть аддукцию плюсны и вызвать существенное направление пальцев
кнутри (intoeing).1,7,8,13,19 Нейтральная позиция при дооперационном рентгенобследовании
помогает диагностировать аддукцию плюсны и избежать такого сюрприза после вмешательства.
Аналогично другим корригирующим операциям по поводу плоскостопия, необходимо
убедиться в правильном позиционировании заднего отдела стопы (т.e. – прямая или слегка в
эверсии пятка без нагрузки).2,3,10,12,19 Имплантаты для артрориза имеют различные размеры для
правильной установки. Однако, необходимо соблюдать осторожность в отношении
гиперкоррекции, которая иногда встречается и может привести к варусной деформации,
постуральным симптомам и усталости.1,10
Для предупреждения гипо- или гипер- коррекции Forg, с соавт., предлагают использовать
“маркеры выравнивания,” которые наносят интраоперационно.10 Dickerson, с соавт., указал, что
дооперационная позиция под нагрузкой веса тела – определяющий фактор для оценки
выбранного положения между максимальной пронацией и нейтральным положением.18 По этим
параметрам хирург может более прецизионно ограничить избыточную пронацию при сохранении
адекватного ее уровня для погашения удара при опоре.
Sinus tarsalgia – наиболее общее осложнение после артрориза, как после неправильной
установки, так и вследствие ирритации или значительного ограничения движений в суставе.1,46,12,19,23
Исследователи также документировали случаи импиджмента или ирритации нерва.21,23
Однако, боль обычно проходит самопроизвольно и смптомы часто ликвидируются локальными
инъекциями противовоспалительных средств.1,19,23 Если симптомы не проходят прибегают к
удалению имплантата, после чего наступает относительное облегчение и уменьшение боли.
Многие новейшие имплантаты имеют закругленные края, сообщается о меньшей частоте
негативных проявлений после их применения.
В связи с возможностью усталостного разрушения имплантатов в
отдаленные сроки разработаны модели из подходящих
биоматериалов.1,10,19,21-23 Такие имплантаты сохраняют плотность в течение
долгого времени. С целью уменьшения риска осложнений в отдаленный
период Forg, с соавт., рекомендовал детям удаление имплантатов по
достижению возраста созревания (20 -22 года).10
Для артрориза используются относительно инертные материалы,
некоторые реакции на инородное тело неизбежны при длительной службе. Имплантат с
В связи с установкой в определенном месте изменяются латеральная часть самоблокирующимся
краем bioBlockтарана и sinus tarsi пяточной кости.15,23 Обычно встречается уплощение
рассасывающийся.
латерального отростка таранной кости, особенно после классического
Smith STA-Peg артрориза.15 Латеральный таранный отросток подвергается хронической
травматизации, что приводит к костной эрозии. Документирована также другие костные
изменения, включая склероз шейки тарана и комбинацию разрежения и склероза пяточной кости
в зоне прилегания к имплантату.14,15
Эти изменения объясняются длительными сроками нахождения имплантата и эффектом
стресс-шилдинга. Остеопения связана с уменьшением компрессии на данный участок. Rockett, с
соавт., наблюдал подтаранные кисты при использовании STA-Peg.24 Точный механизм этого
явления неясен, но авторы предполагают, что хроническая тарвматизация латеральной части
тарана вызывает синовиальную пролиферацию в медуллярной части тарана. В гораздо более
редких случаях авторы обнаруживают аваскулярный некроз тарана как редкое возможное
осложнение.25
Ранние модели артрориза, особенно STA-Peg типа, фиксировались в the sinus tarsi с помощью
полиметилметакрилата (PMMA). Так называемый “костный цемент” вызывал воспалительную
реакцию у части пациентов.9,14,15 Однако, в последнее время, имплантаты нового дизайна
снизили необходимость использования цемента и соответственно уменьшили возможность
адверсивных реакций.12,13 Также, новейшие имплантаты предлагаются в большем ассортименте
размеров для облегчения более прецизионного выравнивания выраженной пронационной
деформации заднего отдела стопы.
Заключение
Артрориз- полезная и относительно простая процедура для лечения эластичного плоскостопия. Ее
использование может улучшить качество жизни пациентов при минимальной травматичности и
быстром восстановлении. Существуют различные мнения об эффективности артрориза,
исследования поддерживают артрориз в способности ограничить избыточную пронацию и
восстановить положение тарана над пяткой.
Артрориз у детей является легко обратимой процедурой, что делает его успешным в
избавлении от необходимости вмешательства в адаптивные механизмы при избыточной
пронации. Для взрослых данная процедура снимает напряжение медиальных мягкотканых
структур, но не кажется вполне универсальным методом, лишенным осложнений. Дополняя
восстановление сухожилия задней большеберцовой мышцы, артрориз обоснованно применяется с
целью уменьшения натяжения и сил пронации. Следовательно, процедура полезна и для взрослых
и для детей , консервативное лечение которых было безуспешным и эластичная деформация
сохранилась.
Как все хирургические вмешательства артрориз имеет свои осложнения. Однако, с
накоплением опыта в проведении данной процедуры, знаний анатомии и биомеханики sinus tarsi,
достижении нейтральной позиции, доказанной на предоперационных рентгенограммах, при
полноценном клиническом предоперационном обследовании и правильной оценке трипланарной
деформации небольшое количество осложнений будет сокращено к минимуму. Дальнейшее
исслдеование выявит отдаленные результаты артрориза, как монопроцедуры и в комбинации с
другими вмешательствами.
С тех пор, как хирурги используют имплантаты различного дизайна, материалов, размеров и
техники введения для артрориза нет универсального алгоритма или совершенного имплантата в
настоящее время. Многие модификации существуют и наблюдаются успехи. Артрориз, в общем,
уже доказал свою полезность в лечении эластичного pes valgo planus.
Dr. Green is the Director of Podiatric Surgical Residency at the Scripps Mercy Medical Center in
San Diego. He is a Clinical Professor at the California School of Podiatric Medicine at Samuel Merritt
College, and is a Fellow of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Dr. Green is also a
faculty member of the Podiatry Institute and has a private practice in San Diego.
Dr. Williams is a first-year resident at Scripps Mercy Hospital/Kaiser Sacramento.
Mr. Kim is a fourth-year student at Scholl College at Rosalind Franklin University/The Chicago
Medical School.
For related articles, see “A Closer Look At Subtalar Joint Implants,” a supplement to the June 2005
issue of Podiatry Today.
References
1. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and
Ankle Surgery. Lippincott Williams & Wilkins 2001.
2. Giannini S, Ceccarelli F, Vannini F, Baldi E. Operative treatment of flatfoot with talocalcaneal
coalition. Clin Ortho Rel Res. 2003; 411:178-87.
3. Giannini S, Girolami M, Ceccarelli F. The surgical treatment of infantile flat foot: a new expanding
endo-orthotic implant. Ital J Orthop Traumatol 1985 Sep; 11(3):315-22.
4. Grady JF, Dinnon MW. Subtalar arthroereisis in the neurologically normal child. Clin Pod Med Surg
2000; 17(3):443-57.
5. Gutierrez PR, Lara MH. Giannini prosthesis for flatfoot. Foot Ankle Int. 2005 26(11):918-26.
6. Nelson SC, Haycock DM, Little ER. Flexible flatfoot treatment with arthroereisis: radiographic
improvement and child health survey analysis. J Foot Ankle Surg. 2004; 43 (3):144-55.
7. Roye DP, Raimondo RA. Surgical treatment of the child’s and adolescent’s flexible flatfoot. Clin Pod
Med Surg 2000; 17(3):515-30.
8. Smith PA, Millar EA. STA-peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy.
Clin Pod Med Surg 2000; 17(3):459-69.
9. Addante JB, Chin MW, Loomis JC, Burleigh W, Lucarelli JE. Subtalar joint arthroereisis with silastic
silicone sphere: a retrospective study. J Foot Surg. 1992; 31(1):47-51.
10. Forg P, Feldman K, Flake E, Green DR. Flake-Austin modification of the STA-peg arthroereisis. J
Am Pod Med Assoc. 2001; 91(8):394-405.
11. Husain ZS, Fallat LM. Biomechanical analysis of Maxwell-Brancheau arthroereisis implant. J Foot
Ankle Surg. 2002; 41(6):352-8.
12. Needleman RL. Current topic review: subtalar arthroereisis for the correction of flexible flatfoot.
Foot Ankle Int. 2005; 26(4):336-46.
13. Needleman RL. A surgical approach for flexible flatfeet in adults including a subtalar arthroereisis
with the MBA sinus tarsi implant. Foot Ankle Int. 2006; 27(1):9-18.
14. Smith RD, Rappaport MJ. Subtalar arthroereisis: a four-year follow-up study. J Am Pod Assoc. 1983;
73(7):356-61.
15. Tompkins MH, Nigro JS, Mendicino SS. The Smith STA-Peg: a 7-year retrospective study. J Foot
Ankle Surg. 1993; 32(1):27-33.
16. Vogler H. Subtalar joint blocking operations for pathological pronation syndromes. In McGlamry Ed,
ed. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987;4:153-5
17. Lundeen R. The Smith Sta-peg Operation for Hypermoble Pes Planovalgus in Children, JAPMA
75:4,1985
18. Dickerson, et. al. Long Term Followup of the Flake-Austin Arthroereisis (Modified Peg and Stem)
submitted for publication JFAS
19. Zaret DI, Myerson MS. Arthroerisis of the subtalar joint. Foot Ankle Clin N Am. 2003; 8: 605-17
20. Viladot R, Pons M, Alvarez F, Omana J. Subtalar Arthroereisis for Posterior Tibial Tendon
Dysfunction: A Preliminary Report. Foot Ankle Int 2003; 24(8):600-606.
21. Langford JH, Bozof H, Hrowitz, BD. Subtalar arthroereisis: Valente procedure. Ped Surg Foot Ankle.
1987; 4(1):153-61.
22. Lanham RH. Arthroereisis update. J Am Pod Assoc. 1981; 71(12):693-4.
23. Oloff LM, Naylor BL, Jacobs AM. Complications of subtalar arthroereisis. J Foot Surg. 1987;
26(2):136-40.
24. Rockett AK, Mangum G, Mendicino SS. Bilateral intraosseous cystic formation in the talus: a
complication of subtalar arthroereisis. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(5):421-5.
25. Siff TE, Granberry WM. Avascular necrosis of the talus following subtalar arthrorisis with a
polyethylene endoprosthesis: a case report. Foot Ankle Int. 2000; 21(3):247-9.
Additional References
26. Addante J, Ioli J, Chin M. Silastic Sphere Arthroereisis for Surgical Treatment of Flexible Flatfoot:
A Preliminary Report. J Foot Surg 1982; 21(2): 91-95.
27. Bruyn J, Cerniglia M, Chaney D. Combination of Evans Calcaneal Osteotomy and STA-Peg
Arthroereisis for Correction of the Severe Pes Valgo Planus Deformity. J Foot Ankle Surg 1999; 38(5):
339-346.
28. Chambers EF. An operation for the correction of flexible flat feet of adolescents. West J Surg Obstet
Gynecol 1946; 54.
29. Christiansen JC, Campbell N, Dinucci K. Closed kinetic chain tarsal mechanics of subtalar joint
arthroereisis. J Am Pod Med Assoc. 1996; 86(10):467-73.
30. Giorgini R, Schiraldi F, Hernandez P. Subtalar Arthroereisis: A Combined Technique. Proc R Soc
Med. 1975 Aug;68(8):481-4.
31. Mosier-Laclair S, Pomeroy G, Manoli A II. Operative Treatment Of The Difficult Stage 2 Adult
Acquired Flatfoot Deformity. Foot and Ankle Clinics 2001; 6(1):95-113.
32. Neufeld S, Myerson M. Complications of Surgical Treatments for Adult Flatfoot Deformities. Foot
and Ankle Clinics 2001; 6 (1):179-191.
33. Pinney SJ, Lin S. Current Concept Review: Acquired Adult Flatfoot Deformity. Foot Ankle Int 2006;
27 (1):66-75.
34. Crego CH, Ford LT. An end-result study of various operative procedures for correcting flatfeet in
children. J Bone Joint Surgery 1952; 34A:183-195.
35. DiGiovanni J, Smith S. Normal biomechanics of the rearfoot: a radiographic analysis. JAPA 1976;
66: 11
36. Ferciot CF. The etiology of developmental flatfoot. Clin Orthop 1972; 85:7-10.
37. Green D. The Foot in Motion: A Radiocinematographic study, American Podiatry Association,
Bethesda MD, 1974
38. Grice DS. An extra-articular arthrodesis of subastragalar joint for correction of paralytic feet in
children. JBJS 1952 34A: 927.
39. Kuwada GT, Dockery GL. Complications following traumatic incidents with STA-peg procedures. J
Foot Surg. 1988; 27: 236-9.
40. LeLievre J. The Valgus: The Valgus Foot: Current Concepts and Correction. Clin Orthop. 1970; 70:
43-55.
41. Wenger DR, Leach J. Foot deformities in infants and children. Pediatrics Clin North Am 1986;
33:1411-1427