Передняя брюшная стенка

Передняя брюшная стенка
Передняя брюшная стенка является областью многих оперативных вмешательств, а также объектом диагностических
исследований при заболеваниях органов живота. Брюшная стенка является "зеркалом" брюшной полости, реагирующим
на внутренние воспалительные процессы защитным сокращением мышц (defans), болезненностью при пальпации и
местным повышением кожной температуры. Через стенку живота осуществляют хирургические доступы практически ко
всем внутренним органам брюшной полости. Наконец, брюшная стенка имеет анатомически обусловленные "слабые
места", через которые выходят наружные грыжи.
Передняя брюшная стенка сверху ограничена реберными дугами и основанием мечевидного отростка, снизу - паховыми
складками, с боков - linea axillaris media. Двумя горизонтальными линиями, проведенными между нижними точками
реберных дуг (X ребра) и между spina iliaca ant. sup., брюшная стенка делится на 3 крупных области: epigastrium,
mesogastrium и hypogastrium. Если же провести две вертикальные линии, продолжая парастернальные линии к лонным
бугоркам, то образуется 11 небольших областей: regio epigastrica (scrobiculum cordis), regio hypochondrica dext. etsin.,
regio inguinalis dext. et sin., regio suprapubica, regio abdominalis lateralis dext. et sin. и regio abdominalis media (или regio
umbilicalis). Кожа брюшной стенки подвижная, после беременности на ней остаются следы растяжения - stria gravidarum.
В хорошо выраженной жировой клетчатке расположена поверхностная сосудистая сеть и утолщенная в нижних отделах
брюшной стенки поверхностная фасция, которая в паховой области называется fascia Thompson или fascia Scarpae.
Поверхностные вены брюшной стенки широко анастомозируют друг с другом. Отток крови идет кверху по
v.thoracoepigastrica, v.thoracica lat. в v.axillaris и далее в v. cava sup, а книзу - по v.epigastrica superficial, v.circumflexa
ileum superficialis, v.pudenta ext. - в v.femoralis и далее в v.cava inf. В области пупка имеются анастомозы поверхностных
вен v.v.paraumbilicales, которые по ходу lig.teres hepatis впадают в v.portae. При затруднениях венозного оттока в v.portae
(цирроз печени) поверхностные вены брюшной стенки сильно расширяются, образуя "голову медузы".
Мышцы передней стенки живота: наружная косая, внутренняя косая и поперечная, подходя к прямой мышце, образуют
апоневротические растяжения, которые спереди и сзади охватывают m.rectus abdominis, и, срастаясь по средней линии,
образуют белую линию живота. В верхней половине живота апоневрозы равномерно распределяются по передней и
задней поверхности прямой мышцы (по 1,5 листка), ниже пупка на 2-3 см апоневрозы всех трех мышц переходят на
переднюю поверхность прямой мышцы, сзади же к ней прилежит только fascia transversa и брюшина. Линию перехода
всех апоневрозов на переднюю стенку прямой мышцы называют linea semicircularis (Douglasi) яли linea arcuata.
Поперечная мышца живота переходит в апоневроз, не доходя до края m.rectus abdominis, по linea semilunaris (Spigelii).
Между волокнами апоневроза m.transversus по спигелиевой линии могут образовываться грыжевые выпячивания
предбрюшинной клетчатки - спигелиевы грыжи. Наиболее вероятной локализацией таких грыж является место
пересечения полулунной и полуциркулярной линий.
В области пупка почти нет жировой клетчатки и пупочное кольцо закрыто только соединительной тканью, к которой
изнутри прилежит тонкий листок поперечной фасции и брюшина. Пупочное кольцо таким образом образует слабое
место брюшной стенки, где могут образовываться пупочные грыжи.
Иннервация передней брюшной стенки сегментарная - за счет ветвей шести нижних (YII-XII) межреберных нервов. В
нижней части брюшная стенка иннервируется n.ilioinguinalis и n.iliohypogasricus.
При нижнедолевой плевропневмонии вследствие раздражения нижних межреберных нервов возможно появление
напряжения (дефанса) брюшной стенки, что в сочетании с высоким лейкоцитозом и болями в эпигастриуме может
привести к неверному диагнозу "острый живот" и ненужной лапаро-томии. Следует иметь в виду, что n.ilioingiunalis и
n.iliohypogastricus располагаются в слое между m.transversus и m.obliquus interims abdominis и при операциях в паховой
области (аппендэктомия, грыжесечение) рекомендуется их обезболивать (блокада) путем введения в межмышечную
клетчатку раствора новокаина.
Паховый канал является ложем для семенного канатика у мужчин и круглой связки у женщин. Наружное или подкожное
отверстие располагается тотчас над лонным бугорком . Оно образуется в результате расщепления апоневроза наружной
косой мышцы на 2 ножки: crus superior, прикрепляющейся к верхнему краю симфиза и crus inferior, идущей к лонному
бугорку. Между ножками аноневроза сверху натягиваются соединительнотканные волокна - fibrae intercrurales, а снизу и
изнутри отверстие ограничивает lig.reflexum (Collesi). Через наружное кольцо (отверстие) у мужчин из пахового канала
выходит семенной канатик, направляющийся в мошонку, или круглая связка у женщин, вплетающаяся своими
волокнами в фиброзную ткань срамных губ. Если параллельно пупартовой связке рассечь апоневроз m.obliquus
ext.abdominis, то можно видеть стенки пахового канала. Верхней стенкой являются нависающие над funiculus spermaticus
две мышцы: внутренняя косая и поперечная. Заднюю стенку образует fascia transversa вместе с брюшиной. Нижней
стенкой является желоб lig.inguinale s.Pouparti, натянутый между spina iliaca ant.sup и лонным сращением. Внутреннее
отверстие пахового канала хорошо видно изнутри на внутренней стороне брюшной стенки. На передней стенке живота с
внутренней стороны имеется 5:не-парная plica vesicoumbilicalis media (lig.umbilicale medianum -облитерированный
urachus) и парные plica vesicoumbilicales lat. (lig. umbilicale mediale - облитериро-ванные a.a.umbilicales) и plicae
epigastricae (a. et v.epigastrica inf.).
Между складками расположены углубления - fovea supravesicalis, fovea inguinalis medialis и fovea inguinalis lateralis.
Надпузырная ямка проецируется над лобком и прикрыта прямыми мышцами. Она находится вне проекции пахового
канала. Медиальная паховая ямка проецируется на внутреннюю половину пахового канала. Она ограничена снаружи a.
et v.epigastrica inferior, снутри - медиальным краем прямой мышцы живота, снизу - пупартовой связкой. Задняя стенка
пахового канала имеет всего лишь два слоя тканей - брюшину и fascia transversa. Здесь могут выпячиваться
внутренности в виде прямых грыж. Латеральная паховая ямка соответствует внутреннему паховому отверстию, то есть
месту перехода funiculus spermaticus из полости таза в паховый канал. Изнутри внутреннее отверстие прикрыто только
брюшиной. Семенной же канатик проходит вместе с fascia transversa, которая дальше охватывает семенной канатик,
образуя tunica vaginalis communus (fascia spermatica interna). Через латеральную ямку, преодолевая всего лишь
сопротивление брюшины, грыжа проходит вместе с семенным канатиком как бы по уготованному поперечной фасцией
каналу косо вдоль пахового канала (косая паховая грыжа).
Одной из особенностей эмбриогенеза является процесс опущения яичка, впереди которого как проводник идет processus
vaginalis peritonei. Опустившись в мошонку вместе с яичком, влагалищный отросток брюшины к моменту рождения
облитерируется и рассасывается на всем протяжении за исключением дистальной части, покрывающей яичко (tunica
vaginalis propria). Если не происходит заращения processus vaginalis peritonei, то остается полностью открытым проход
из брюшной полости по каналу брюшинного отростка до яичка. При проникновении сюда внутренностей образуется
врожденная паховая грыжа. Кроме упомянутых косой, прямой и врожденной паховых грыж, различают также
скользящую грыжу. Последняя развивается в том случае, если в паховый канал опускается (скользит) орган, частично
покрытый брюшиной, как например, colon ascendens, colon sigmoideum или мочевой пузырь. В этих случаях одной из
стенок грыжевого мешка является непокрытая брюшиной стенка кишки или мочевого пузыря.
Анатомической предпосылкой образования паховых грыж является широкий паховый промежуток. Он может иметь 4
формы: щелевидную, овальную, округлую и треугольную, если m.transversus abdominis и m.obliquus abdominis internus
прикрепляются к наружным двум третям пупартовой связки. При высоком уровне прикрепления мышц к пупартовой
связке формируется паховый промежуток треугольной формы. В последнем случае вероятность возникновения грыжи
наибольшая. Важную роль играют также размеры и состояние треугольника Хессельбаха (Hesselbach), расположенного
на задней стенке пахового канала. Он ограничен снаружи a. et v.epigastrica inferior, снизу - пупартовой связкой и изнутри
- латеральным краем m.rectusabdominis. В пределах этого треугольника расположено слабое место пахового канала,
через которое происходит выпячивание прямых паховых грыж. Косые грыжи при их больших размерах смещают кнутри
нижние надчревные сосуды и как бы выпрямляют паховый канал так, что внутреннее кольцо приближается в своей
проекции к наружному отверстию.
Операции при паховых грыжах
По частоте паховые грыжи занимают первое место среди всех видов грыж (73,4%). Операции при грыжах состоят из
двух основных моментов: 1) удаление грыжевого мешка с вправлением его содержимого в брюшную полость
(собственно грыжесечение); 2) закрытие грыжевых ворот (пластика пахового канала).
Операции при наружной косой паховой грыже
Разрез кожи проводят параллельно паховой складке в ее медиальном отделе, отступя от нее выше на 2 см. По зонду
рассекают апоневроз наружной косой мышцы. Семенной канатик осторожно отделяют от пупартовой связки,
определяют верхние края внутренней косой и поперечной мышцы. Раздвигая m.cremaster и оболочки семенного
канатика, находят грыжевой мешок, отличающийся от других тканей белесоватым цветом. Грыжевой мешок тщательно
отделяют от оболочек, кровеносных сосудов и элементов funiculus spermaticus тупым и частично острым путем от дна до
его шейки. Дно мешка вскрывают и осматривают содержимое. Если органы, находящиеся в мешке (обычно петли тонкой кишки), не изменены, то их вправляют в брюшную полость. Далее необходимо прошить шейку грыжевого мешка,
туго ее перевязать и отсечь. Важным моментом является ушивание внутреннего отверстия пахового канала, т.е.
отверстия в поперечной фасции. Следует наложить на края fascia transversa, образующих внутреннее отверстие,
несколько узловых швов так чтобы отверстие пропускало только семенной канатик. у детей сужать отверстие не следует
во избежание сдавления n. culus spermaticus. После этого ткани можно ушить послойно, соединив узловыми швами края
рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, не прибегая к пластике пахового канала.
При пахово-мошоночных грыжах с широким внутренним отверстием ушивание шейки грыжевого мешка производят
кисетным швом изнутри, а грыжевые ворота (внутреннее отверстие) тщательно ушивают рядом узловых швов. После
обработки грыжевого мешка рекомендуется произвести пластику пахового канала с укреплением его передней стенки
по одному из нижеописанных способов.
Способ Жирара. Края внутренней и поперечной мышц подшивают рядом швов к пупартовой связке. Затем к пупартовой
связке подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут накладывают
поверх верхнего (запахивают как полу халата) и подшивают его рядом швов. Способ Жирара-СпасокукоцкогоКимбаровского (1922). Подшивание трех элементов: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы, внутренней
косой и поперечной мышц проводят таким швом, КОТОРЫЙ подворачивает под мышцы апоневроз и таким образом
приводит в плотное соприкосновение апоневроз и пупартову связку, т.е. однородные ткани. Способ Мартынова. При
небольших грыжах достаточно создание дубликатуры только из апоневроза наружной косой мышцы путем подшивания
верхнего листка к пупартовой связке и нижнего поверх верхнего (создание "запаха").
Способ Ру. У детей после обработки грыжевого мешка достаточно создание складки апоневроза наружной косой
мышцы (передней стенки) путем наложения сборивающих швов на апоневроз без его рассечения.
Операции при прямых паховых грыжах
Прямые паховые грыжи, выходящие через медиальную паховую ямку, имеют широкие грыжевые ворота, редко
ущемляются и не опускаются в мошонку. Выделение грыжевого мешка обычно не составляет больших проблем, так как
семенной канатик не связан с грыжевым мешком. После вправления грыжевого содержимого, ушивания шейки и
отсечения грыжевого мешка основная задача сводится к укреплению задней стенки пахового канала в области
треугольника Хессельбаха.
Из всего множества способов пластики наилучшим является классический способ Бассини, предложенный более 100 лет
назад (1887). Семенной канатик выделяют и отводят кверху и в сторону. Под семенным канатиком производят
подшивание краев поперечной и внутренней косых мышц к пупартовой связке. Семенной канатик укладывают на новое
ложе и над ним сшивают рассеченный апоневроз наружной косой мышцы.
При прямых грыжах после подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке возможно
помещение семенного канатика под кожу (по Halstedt) или в дупликатуру апоневрозов наружной косой мыщцы (по
Andrew) или даже оставление его на месте как при операции Жирара (по Fergusson)
Операция при скользящих грыжах
Скользящие грыжи встречаются сравнительно редко (в 3% случаев). Заднюю стенку грыжевого мешка косых скользящих грыж может образовывать справа -caecum, а слева colon sigmoideum. Заднеме-диальную стенку прямых грыж может
образовывать мочевой пузырь. Главная проблема - правильно распознать скользящую грыжу и не вскрыть просвет
органа. Грыжевой мешок, если он достаточно велик, иссекают по краю кишки, после чего кишку погружают в брюшную
полость и ушивают брюшину и поперечную фасцию в области внутреннего отверстия пахового канала. Далее
производят пластику пахового канала по одному из описанных способов. Некоторые хирурги считают необходимым
произвести колопексию - фиксацию опустившейся кишки к забрюшинной клетчатке через дополнительный разрез
брюшной стенки.
Операция при ущемленной паховой грыже
Ущемление грыжевого содержимого требует неотложной операции. Грыжевой мешок в этих случаях следует вскрыть до
рассечения странгуляции и оценить жизнеспособность содержащихся в нем петель кишечника. При гангрене кишечной
петли необходима резекция и наложение межкишечного анастомоза. Следует иметь в виду возможность ущемления
кишечника в виде буквы W, когда петля кишки, находящаяся внутри брюшной полости может быть некротизирована
при внешне удовлетворительном состоянии наружных петель. В редких случаях может быть ущемленным только
участок стенки кишки без нарушения кишечной проходимости - так называемая грыжа Richter. Рассечение
ущемляющего кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения a. et v.epigastrica inferior,
расположенных кнутри от шейки грыжевого мешка.
Операции при бедренной грыже
Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 18% от всех видов грыж. Бедренные грыжи располагаются
ниже пупартовой связки, проходя в lacuna vasorum через внутреннее отверстие, находящееся между lig. lacunare
(Gimbernati) изнутри и v.femoralis - снаружи. Целесообразней всего оперировать комбинированным бедренно-паховым
способом. Разрез проводят выше и параллельно паховой складке. После отведения семенного канатика рассекают
заднюю стенку пахового канала и находят шейку бедренной грыжи. Далее необходимо выделить грыжевой мешок на
бедре в области скарповского треугольника. После этого тракцией за шейку грыжевой мешок вывихивают в паховый
канал. После вскрытия грыжевого мешка, осмотра и вправления содержимого в брюшную полость, перевязки (ушивания) и отсечения грыжевого мешка приступают к закрытию внутреннего отверстия бедренного канала. Для этого пупартову связку подшивают 2-3 Щвами к куперовой связке (способ Руджи). Lotheisen предложил подшивать поперечную и
внутреннюю косую мышцы вначале к пупартовой, а затем к куперовой связке. Тем самым закрывается не только
внутреннее отверстие бедренного но и пахового канала. Если операция проводится со стороны бедра, то возможно
закрытие внутреннего отверстия путем подшивания пупартовой связки к куперовой (по Бассини) или гребешковой (по
Fabricius), а также пластическим материалом, например, центральным отрезком рассеченной m.sartorius или сегментом
m.pectineus
Пупочные грыжи
Различают 3 вида пупочных грыж: эмбриональные, врожденные у детей и приобретенные у взрослых. Эмбриональные
грыжи - порок развития, при котором часть органов живота располагается вне брюшной полости. Выпячивание покрыто
пуповинными оболочками (амнион, вартонов студень и первичная брюшина). Радикальная операция состоит из
вправления грыжи и ушивания брюшной стенки. Двухэтапная операция по Гроссу состоит из закрытия кожей
выпячивания, для чего делаются послабляющие разрезы по сторонам от грыжи, а затем, спустя время, производится
мышечно-апонев-ротическая пластика брюшной стенки.
врожденные грыжи у детей возникают при незаконченной облитерации ПУПОЧНОГО кольца. Как правило эти грыжи не
требуют оперативного лечения пупочное кольцо зарастает самостоятельно. Пупочные грыжи у взрослых нередко
бывают после беременности и составляют 8,5% от всех видов грыж. Наиболее принятым способом пластики пупочного
грыжевого отверстия является создание дупликатуры из апоневрозов прямой мышцы по Мейо. У детей рекомендуется
ограничиться наложением кисетного шва на апоневроз вокруг пупочного кольца по Лексеру.