Артериализированные лоскуты. С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский
advertisement
ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер» Хирургическая реабилитация больных с послеоперационными дефектами в области головы и шеи д.м.н. С.А.Шинкарев, С.В.Болдырев, В.Н.Подольский, Ю.И.Синицын, А.А.Коренев, к.м.н. Козловская Е.В. ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер» 60-70% больных злокачественными опухолями головы и шеи поступают на лечение с III-IV стадиями заболевания. Такая распространенность опухолевого процесса заставляет онкологов проводить расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, приводящие к выраженным анатомо-функциональным дефектам. А.И. Пачес, В.О.Ольшанский, 1988 Революцией в решении проблемы реконструкции обширных дефектов в области головы и шеи стала разработка методов одномоментной пластики с использованием кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, взятых вне зоны облучения. Матякин Е.Г., 2009, Неробеев А.И.,1988 Эффективность пластики послеоперационных дефектов в области головы и шеи зависит от выбора варианта дистантного лоскута и пути его проведения в область дефекта Возможные реципиентные области для дистантных лоскутов Пекторальный лоскут- область шеи, боковые и задние отделы дна полости рта. Торако-дорзальный лоскут- обширные дефекты головы и шеи. Трапецивидный лоскут- задняя поверхность шеи, волосистая часть головы, дно полости рта. Классический вариант формирования грудного лоскута с выделением вертикального или косо-вертикального фрагмента кожи, размер которого соответствует дефекту реципиентной зоны между соском и грудиной на большой грудной мышце, кровоснабжаемой грудной ветвью a.thoracoacromialis. Описанный способ не лишен недостатков: он не позволяет получить питающую ножку достаточной длины, что порой создает трудности для использования лоскута в области передних отделов полости рта и средних отделов лица; несмотря на сохранение ключичной порции большой грудной мышцы, большая часть грудной мышцы иссекается, что не благоприятно сказывается на функции верхней конечности и сроках реабилитации. При реконструкции в полости рта, порой требуется кожно-мышечный лоскут небольших размеров, при этом мышечная ножка лоскута создает неудобства в ушивании ран в области шеи и создает предпосылки нарушения венозного оттока лоскута. Выполнение классического варианта формирования грудного лоскута делает крайне затруднительным использование его в сочетании с торако-дорзальным лоскутом. Модификация формирования грудного лоскута Выполняем забор намеченной кожной площадки с мобилизацией реберной и незначительно грудинной порции грудной мышцы в районе 1.5-2см от ее края. Визуализируем питающие сосуды и мобилизуем их, тщательно перевязывая и пересекая перфорантные сосуды, питающие грудную и ключичную порцию мышцы, при этом основная часть грудной мышцы остается не поврежденной. Мобилизуем a.v.thoracoacromialis в фасциальном ложе до впадения в a.v. axillaris. Грудной лоскут перемещаем на шею через созданный тоннель под ключицей. При необходимости увеличения размера кожного фрагмента этого лоскута и улучшения условий закрытия донорской раны используем способ формирования кожно-мышечной площадки в виде буквы «Г». Разметка пекторального лоскута Выделение сосудистой ножки пекторального лоскута Лоскут проведен под грудной мышцей Лоскут проведен за ключицей ТДЛ до 70 годов прошлого столетия использовался в основном в реконструктивной хирургии молочной железы Пути проведения ТДЛ на голову и шею Через спину позади лопатки. Над кожей дельтовидно-грудной борозды впереди ключицы. Через подкожный туннель над или под головкой большой грудной мышцы. А.И.Неробеев, 1988 2010 - Demirtas Y. at all опубликовали статью о проведении лоскута широчайшей мышцы спины на область шеи через туннель за ключицей впереди подмышечной вены. Y.Demirtas at all, Journal of Craniofacial Surgery, vol. 21, no. 3, 2010 Ю.Л.Золотко, 1976 Туннель из подмышечной области на шею позади подмышечного сосудисто-нервного пучкаа. clavicula a. et v. axillaris m. subscapularis a. et v. thoracodorsalis m. serratus anterior m. latissimus dorsi clavicula a. et v. axillaris m. serratus anterior a. et v. thoracodorsalis m. latissimus dorsi Схема туннеля из подмышечной области на шею позади подмышечного сосудисто-нервного пучка Больной С 63 г. Рак кожи волосистой части головы T1N0M0 1 ст. Состояние после ЛТ в 2006 г. Рецидив. Пациент В 62 г. Диагноз рак ДПР II ст. После ЛТ продолжается рост опухоли. Выделенный торако - дорзальный лоскут Проведение ТДЛ за ключицей Окончательный вид после реконструкции Трапециевидный кожномышечный лоскут Имеет несколько вариантов исполнения, что связано с использованием различных источников кровоснабжения. Кровоснабжение трапециевидной мышцы Мы модифицировали вариант выкраивания НТЛ на обеих артериях (подана заявка на изобретение от 15.10.2007.г N2007138116 Данный способ формирования НТЛ имеет следующие преимущества: L-образная форма кожной площадки имеет устойчивое кровоснабжение как за счет кожномышечных, так и за счет кожно-фасциальных перфорантов; устойчивость кровоснабжения НТЛ обеспечивается за счет двух питающих сосудов- a. cervicalis superficialis и а. dorsalis scapulae; лоскут, состоящий из кожно-фасциальной и кожномышечной частей, дает возможность закрытия как поверхностных, так и сквозных дефектов. Разметка нижнего трапециевидного лоскута Выделение НТЛ на двух сосудистых ножках Окончательный вид после реконструкции Использование НТЛ для закрытия дефекта верхней трети лица Вид пациентки через 1 год На базе ГУЗ ЛООД с 2012 по 2014 год выполнено 132 операции с пластикой дефектов в области головы и шеи с использованием указанных кожномышечных лоскутов: Пекторальный лоскут - 92 Торакодорзальный лоскут - 25 Трапециевидный лоскут - 15 Осложнения: Краевой некроз кожной площадки - 6 Кровотечение из донорской зоны - 3 Нагноение послеоперационной раны - 5 Выводы: Предложенные методы максимально увеличивает дугу ротации лоскута, защищает сосудистую ножку от сдавления, максимально сокращает путь проведения дистантных лоскутов на шею. Предложенные методики отличаются надежностью, эффективностью. Рекомендуются для использования в широкой клинической практике. Выводы Создание оптимальных технологий формирования кожно-мышечных лоскутов позволяет реконструировать различные по площади и локализации дефекты головы и шеи в рутинной практике онкологических диспансеров с хорошим онкологическим и функциональным результатом. Спасибо за внимание!
