В.М. Петренко Санкт-Петербургская государственная
реклама
106 ▪ материалы конференций ▪ Заключение с подключичной веной (ПКВ) и сливаются Уже у плодов человека 3-го мес обнару- в 1–2 ствола, прересекающие ПКВ у под- жена асимметрия в строении и топографии ключичной мышцы над I ребром и на ле- правых и левых лимфатических коллекторов вой стороне впадающие в ПКВ, образовав шеи. Это несомненно связано с преимуще- дугу; иногда имеется только 1 ПЛС, иногда ственным левосторонним лимфотоком, воз- он расщеплен так, что одной ветвью идет можно, под влиянием дуги аорты, что отра- к ПКВ, а другой соединяется с нижними жается в сохранении левосторонней шейной шейными ЛУ, оканчиваясь далее вместе части грудного протока. Он принимает в ка- с другими проходящими здесь лимфатиче- честве притоков левые ЯЛС и БСЛС или со- скими сосудами (ЛС) в грудном протоке. ответствующие им ЛС. Левый ПЛС нередко Д.А.Жданов (1945) разделил эфферентные самостоятельно впадает в вены шеи уже ЛС подмышечных ЛУ на 3 пути лимфоотто- на этой стадии развития. Отсутствие груд- ка по отношению к ПКВ — медиальный (пе- ного протока с правой стороны шеи и редкое редний), латеральный (верхний) и задний, обнаружение правого протока сочетаются составил классификацию ПЛС по их проис- с «размножением» ЯЛС, более частым со- хождению: 1) из медиального пути — 50% хранением БСЛС. Правые шейные ЛУ более (левый) — 38,04% (правый), в т.ч. в виде постоянны и многочисленны (Сапин М.Р., одного крупного ствола — 29,35–25% слу- Борзяк Э.И.,1982). Их закладка происходит чаев; 2) из медиального и латерального пу- путем деформации правого яремного меш- тей — 25% препаратов; 3) из медиального ка и других лимфатических путей шеи под и заднего путей — 10,87 (левый) — 9,78 давлением асимметрично растущих (преи- (правый) % препаратов; 4) из всех трех пу- мущественно справа) тимуса и трахеи. тей — 13,04 (левый) — 7,61 (правый) % случаев. ПЛС редко (2,18% препаратов) ТОПОГРАФИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ выходил не из медиального, а из латераль- АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ ного пути. На 6,52% препаратах ЛС пра- И МОРФОГЕНЕЗ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ вых медиального и латерального путей за- ЛИМФАТИЧЕСКИХ СТВОЛОВ канчивались в ЛУ Труазье. Латеральный У ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА путь формирует коллатеральный ПЛС в В.М. Пет ренко 12-12,6% случаев (слева, справа), но чаще Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова заканчивается только в верхушечных (2025%) или также в других подмышечных и в глубоких шейных ЛУ; задний путь обычно заканчивается в этих ЛУ (Мисник В.П., P..Mascagni (1787) впервые описал ва- 1978). Нетрудно заметить, что почти по- рианты строения и топографии подклю- стоянным или даже единственным корнем чичного лимфатического ствола (ПЛС): ПЛС служит медиальный путь лимфооттока из верхних подмышечных лимфоузлов (ЛУ) из подмышечных ЛУ, который обычно идет выходят 3–5 стволов, которые идут вместе спереди от нижнего края ПКВ, т.е. наиболее международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010 107 ▪ материалы конференций ▪ удален от подключичной артерии (ПКА). У плодов 3-го мес дуга аорты расположе- лимфооттока на высоко, на уровне II грудного позвонка. из подмышечных ЛУ, смежный с ПКА, ред- ПКА проходит почти поперечно, форми- ко является корнем ПЛС. ПЛС формируется рует отлогую дугу, ПКВ — немного выше впереди претерминального отрезка ПКВ, ПКА, между яремным и подмышечным отделенного от ПКА передней лестничной лимфатическими мешками (ЯЛМ, ПЛМ), мышцей. Топографо-анатомические взаимо- которые деформированы зачатками шей- отношения ПЛС с ПКА и ее ветвями, а так- ных и подмышечных ЛУ. Из сети каналов же морфогенез ПЛС у плодов не описаны. ПЛМ выходят 3 ПЛС. Задний ПЛС нахо- ПКА подразделяют на три части — до вхо- дится позади ПКВ и над ПКА, деформиро- да в межлестничный промежуток, в самом ван ветвями ПКА, продолжается как спле- пространстве и по выходе из него. Перед- тение ЛС вдоль поперечной артерии шеи и няя лестничная мышца отделяет большин- позади наружной яремной вены в ЯЛМ. ство ветвей ПКА от ПКВ. Но 2 ветви щи- Латеральный ПЛС идет между подключич- тошейного ствола (поверхностная шейная ной мышцей (выше) и ПКВ (ниже), часто и надлопаточная артерии) проходят впереди анастомозирует мышцы, причем вторая — позади верхнего сплетением ЛС (задним ПЛС). Медиальный края ключицы (Кирпатовский И.Д, Смирно- ПЛС залегает между ПКВ и I ребром, под- ва Э.Д., 2003). Следовательно, эти артерии нимается впереди ПКВ, под задним краем и их ветви могут пересекать ЛС латерально- ключицы соединяется с латеральным ПЛС. го и заднего путей лимфооттока из подмы- Объединенный ПЛС расширяется между шечных ЛУ. Конечный отрезок ПКА идет устьями ПКВ (ниже) и наружной яремной между ключицей и I ребром, позади ПКВ и вены (выше), открывается на латеральной (часто) надлопаточной артерии — она и стенке луковицы внутренней яремной вены. ее ветви могут пересекать ЛС латерального Правый медиальный ПЛС разделяется на 2 и заднего путей лимфооттока из подмышеч- ветви: медиальная впадает в медиальный ных ЛУ. Поперечная артерия шеи отходит сегмент основания луковицы, а латераль- от верхней полуокружности 3-го отрезка ная ветвь — в паратрахеальное сплетение ПКА, идет над ключицей. Рядом может ока- ЛС, где соединяется с бронхосредостенным заться наружная яремная вена — область лимфатическим стволом, медиальнее начала нижних шейных ЛУ. Именно здесь нахо- ПКА их объединенный ствол впадает в ниж- дятся надключичные ЛУ (поперечная цепь нюю часть медиальной стенки луковицы. шеи), в т.ч. ЛУ Труазье-Вирхова, с которы- Паратрахеальное сплетение ЛС соединяет ми нередко связаны ПЛС, яремный лимфа- этот коллектор с медиальными ЯЛС и шей- тический ствол (ЯЛС) и их корни. ными ЛУ, латеральное сплетение ЛС шеи — И наоборот, задний путь с латеральным шейным Морфогенез ПЛС мной изучен на серий- ПЛС с латеральными ЯЛС, грудным прото- ных срезах шейно-грудной части 8 плодов ком и надключичными ЛУ. ПЛС и его корни, человека 9,5–12 нед толщиной 5–7 мкм, особенно задний и латеральный, их связи окрашенных пикрофуксином по Ван Гизон. видоизменяются в процессе вариабельного международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010 108 ▪ материалы конференций ▪ морфогенеза подмышечных и нижних шей- что КС образуется слиянием ЭЛС предао- ных ЛУ. Их закладка у плодов человека 3-го ртальных ЛУ. Многие до сих пор думают, мес происходит путем инвагинации ветвей что так формируется передний корень ГП. ПКА в ЯЛМ, ПЛМ и другие первичные Ch..Martin (1932) не сумел ни разу обнару- ЛС шеи, расположенные главным образом жить КС на 45 трупах детей. Д.А.Жданов позади ПКВ. В результате возникают дефи- (1945) изучил анатомию КС на 94 трупах нитивные варианты строения и топографии людей разных возрастов, включая плодов. ПЛС, два из них я описал в этой работе. Он указал, что КС объединяет ЭЛС брыжеечных, чревных и печеночных ЛУ и не прерывается в поясничных ЛУ на своем пути АНАТОМИЯ КИШЕЧНОГО СТВОЛА в ГП или ПС. ЭЛС постоянных централь- У ЧЕЛОВЕКА ных верхних брыжеечных ЛУ Д.А.Жданов В.М. Пет ренко разделил на 2 группы. ЭЛС из непостоян- Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова ной верхней группы (2/3 случаев) формируют КС только на 5% препаратов, он впадает в левый ПС. ЭЛС из постоянной нижней группы формируют КС на 1/3 препаратов, Кишечный ствол (КС) отводит лимфу он впадает в начало ГП или в ПС. В 1/3 из внутренних органов брюшной полости случаев ЭЛС чревных ЛУ следуют через в корни или начало грудного протока (ГП) аортальное отверстие диафрагмы в груд- в обход (ЛУ), ную полость, где впадают в ГП на разных чем обегчается метастазирование опухолей. его уровнях. Чаще всего КС образуется КС до сих пор описывается в учебной лите- при слиянии ЭЛС брыжеечных и печеноч- ратуре по-разному и считается постоянным ных ЛУ (53,9% людей всех возрастов, у 60% притоком и даже корнем ГП человека. Про- плодов). 62,2% КС огибают брюшную аорту ток, по которому лимфа оттекает из больших справа (78,6% –печеночно-брыжеечные КС), брыжеечных лимфоузлов (ЛУ) (Hoffman M., слева аорту огибают чревно-брыжеечные 1650), в XIX веке получил название КС, объ- и брыжеечные КС. На 15,4% препаратов единяет эфферентные лимфатические сосу- КС был двойным. Непостоянный КС чело- ды (ЭЛС) брыжеечных, средних ободочных века собирает лимфу только от части вис- и селезеночно-поджелудочных ЛУ, прохо- церальных ЛУ брюшной полости и никогда дит справа от верхней брыжеечной артерии не служит корнем ГП. У плодов Д.А.Жданов и соединяется с поясничными корнями ГП, находил КС вдвое реже (20,8% случаев), иногда бывает двойным и охватывает аорту чем у взрослых (41,5%).. Я могу объяснить с обеих сторон (Weber E., 1842). Постоян- такую разницу трудностью инъекции мел- ный КС впадает в цистерну ГП (25% из 40 ких ЛС, которыми представлен КС у плодов. трупов взрослых людей) или в поясничный Л.С.Беспалова (1958,1967), изучив 200 тру- ствол (ПС), чаще левый (Иосифов Г.М., пов людей разного возраста, включая пло- 1904). P..Poirier et B..Cuneo (1902) считали, дов, сделала вывод, что, как правило, пути поясничных лимфоузлов международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010
