энтеральное питание как метод коррекции кишечной

УДК 615. 246: 616.72-089.844-77
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ КАК МЕТОД КОРРЕКЦИИ
КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Светлана Ивановна КИРИЛИНА, Вадим Сергеевич СИРОТА,
Валерий Михайлович ПРОХОРЕНКО
ФБГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
В результате изучения клинических, лабораторных, эндоскопических показателей у 150 пациентов при протезировании коленных и тазобедренных суставов в периоперационном периоде выявлено наличие кишечной недостаточности. Применение нутритивно-метаболической коррекции коморбидной патологии позволило нормализовать в ранние сроки показатели гомеостаза, микробный пейзаж толстой кишки, показатели иммунного статуса
и получить снижение числа ранних послеоперационных осложнений, так как между кишечной и иммунной
дисфункцией и нутритивной недостаточностью существует прямая закономерная связь.
Ключевые слова: протезирование коленного и тазобедренного суставов, кишечная недостаточность, энтеральное питание, сипинг.
В последнее десятилетие многократно возросло количество операций эндопротезирования крупных суставов и сохраняется тенденция
дальнейшего увеличения хирургической активности [1, 3]. Исследования, проведенные в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии
им. Я.Л. Цивьяна, показали, что в первичном
эндопротезировании нуждаются 3600 пациентов
на 1 000 000 населения (тазобедренные суставы –
2000 человек, коленные суставы – 1500 человек,
плечевые суставы – 110 человек, локтевые суставы – 60 человек). Строгие нормы санэпидрежима,
современные технологии асептики и применение
новейших антисептических средств в специализированных клиниках эндопротезирования не позволяют полностью избежать инфекционных и
системных осложнений периоперационного периода [1, 3].
Патологические состояния, определяемые
в понятиях эпителиально-эндотелиальной дисфункции, кишечной недостаточности, через патогенетические механизмы транслокации, колонизации и контаминации (overdrive-синдром),
возникающие в качестве общего ответа на операционную травму, приводят к развитию парапротезной инфекции [1, 2, 5]. Внедрение комплекса
мероприятий нутритивно-метаболической коррекции коморбидной патологии позволяет пред-
полагать снижение числа ранних послеоперационных осложнений, так как между энтеральной,
иммунной дисфункциями, нутритивной недостаточностью, сроками госпитализации прослеживается закономерная связь [1, 4, 6, 7].
Цель исследования – изучить влияние энтерального питания на развитие проявлений
кишечной недостаточности на этапах периоперационного периода при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 150 пациентов (70
мужчин и 80 женщин), которым было проведено
тотальное эндопротезирование тазобедренного
или коленного суставов. Возраст больных составил 71,0 ± 0,6 года. 130 пациентам выполнено цементное эндопротезирование, 20 – бесцементное.
Показанием для оперативного вмешательства
послужили асептический некроз головки бедренной кости и деформирующие остеоартрозы 3–4
степени (по Kellegren гонартрозы и коксартрозы
III–IV степени различной этиологии), длительность заболевания – от 3 до 27 лет. У всех пациентов в результате проведенного обследования
до операции установлено наличие хронической
кишечной недостаточности (ХКН). Критерием
Кирилина С.И. – д.м.н., e-mail:[email protected]
Сирота В.С. – врач-анестезиолог-реаниматолог
Прохоренко В.М. – д.м.н., проф.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 5, 2014
53
Кирилина С.И. и др. Энтеральное питание как метод коррекции кишечной недостаточности... /с. 53–57
для определения ХКН является используемая в
клинике специальная шкала нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для
оценки нутритивного статуса использовали
субъективную общую оценку (Subjective global
assessment, SGA). У 80 % пациентов установлен SGA-B, что соответствует предполагаемой
и умеренной недостаточности питания и у 5 % –
SGA-C, что свидетельствует о выраженной недостаточности питания. Нарушение питания определяли по индексу массы тела, который во всей
группе наблюдения распределен в интервале
19–45 кг/м2, что соответствует ожирению I–III
степени. Индекс массы тела и SGA находятся в
прямой зависимости с показателями шкалы ХКН.
Проводилось стандартное комплексное периоперационное обследование. На этапе предоперационной подготовки все пациенты осматривались
терапевтом, гастроэнтерологом, осуществлены
меры по коррекции нарушенных функций ЖКТ,
достигнуто значительное улучшение при оценке
по шкале ХКН.
Все пациенты методом случайной выборки
разделены на 3 группы. I группу составили пациенты, которые получали обычное питание и
дополнительно 2 порции (общий объем 400 мл)
специализированной гипернитрогенной и гиперкалорической смеси. Питание осуществлялось
методом сипинга (sipfeeding) в период между
основными приемами пищи в течение 2–5 дней
до операции и в ближайшие 6–12 ч после операции – раннее энтеральное питание (РЭП) с продолжением в течение всего срока нахождения
в стационаре. Это позволяет в малом объеме
обеспечивать дополнительно дотацию белков
и калорий. В 400 мл данной смеси больные получили 800 ккал, что составило примерно 30 %
от физиологической потребности в сутки. Во II
группу вошли пациенты, которые не получали
дополнительного питания до операции. III группа – пациенты, не получавшие дополнительного
питания на всех этапах оперативного лечения.
Суточная оценка энергетических потребностей
проведена методом непрямой калориметрии и по
уравнению Харриса – Бенедикта [2]. Пациентам
во всех группах анестезиологическая защита осуществлена в виде комбинированной спино-эпидуральной, сочетанной анестезии и продленной
эпидуральной аналгезии.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде
M ± m. Различия между группами оценивали с
помощью критерия Стъюдента, достоверными
считали результаты при р < 0,05.
54
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Выделенные группы пациентов представляли
собой структурно однородные ряды, пригодные
для изучения при различных вариантах воздействия, в нашем случае – энтеральное дополнительное питание методом сипинга на этапах хирургического лечения (табл. 1). При анализе
клинико-лабораторной информации и попытке
определить степень выраженности и информативности каждого из признаков ХКН, а также их
совокупности не получено достоверных данных.
Во всех группах исследования до этапа оперативного лечения различия в показателях шкалы
балльной оценки статистически незначимы. Это
подтверждает однородность групп сравнения и
клиническое представление о ХКН как о медленно развивающемся процессе, базисном коморбидном патологическом состоянии, на фоне которого происходит оперативное лечение.
При анализе клинико-лабораторной информации, полученной в результате исследования,
на хронограммах отчетливо устранена кишечная
аритмия, восстановлена физиологическая регулярность в первой и второй группах. В третьей
группе кишечная аритмия сохранялась в течение
всего времени наблюдения. В первой и второй
группах исследования, где применялось раннее
ЭП вместе с базисной терапией, на пятые сутки
после операции отмечалась положительная динамика разрешения СКН по клиническим данным.
Просматривалась прямая зависимость нарушения
моторно-эвакуаторной функции ЖКТ от времени
приема нестероидных противовоспалительных
средств и возраста во всех группах исследования
(чем продолжительнее прием и чем старше пациент, тем более выражены нарушения).
Нормализация микробного пейзажа к 10 суткам отмечена в первой группе. Во второй группе
исследования отмечен дисбактериоз 1-й степени,
в третьей – дисбактериоз 2-й степени. В первой
и второй группах исследования отмечалось улучшение показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры. Определялось увеличение числа бифидобактерий, лактобактерий и
Таблица 1
Интегральные показатели признаков кишечной
недостаточности
Показатель
I группа
II группа III группа
Возраст, лет
71,4 ± 0,8 70,5 ± 0,5 71,3 ± 0,8
45
35
40
SGA-B, n
2
5
1
SGA-C, n
Шкала ХКН, баллы 17,0 ± 3,0 18,0 ± 2,0 18,0 ± 2,0
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 5, 2014
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 5, 2014
12
3,35 ± 0,15
7,1 ± 0,6
2,10 ± 0,08
72,4 ± 2,8
65,1 ± 1,4
34,15 ± 0,77
20,34 ± 1,28
73 ± 2,2*
2,63 ± 0,27
11,93 ± 1,03
6,0 ± 0,2
650 ± 20
319,5 ± 20
18,0 ± 2,0
4,10 ± 0,44
7,0 ± 2,2
2,33 ± 0,23
12,5 ± 8,4
67,4 ± 4,5
34,9, ± 0,8
30,23 ± 1,75
7 ± 4
2,83 ± 0,39
15,54 ± 1,58
3,8 ± 0,3
485 ± 15
830 ± 20
19,0 ± 1,0
3,60 ± 0,20
10,4 ± 0,6
1,43 ± 0,11
36,1 ± 2,7
57,1 ± 1,5
32,86 ± 0,9
15,86 ± 0,94
15 ± 2
2,06 ± 0,19
9,90 ± 0,27
3,6 ± 0,0
810 ± 20
831 ± 20
20,0 ± 2,0
3,04 ± 0,11*
8,9 ± 0,4*
1,69 ± 0,11*
88,0 ± 4,3*
60,3 ± 2,1*
33,54 ± 0,93*
16,78 ± 1,11*
90 ± 4,1*
2,13 ± 0,21*
9,11 ± 1,5
5,9 ± 0,4
665 ± 18
2,9 ± 0,23*
9,0 ± 0,4*
1,31 ± 0,19*,#
94 ± 3,8*
52,4 ± 1,7*,#
28,54 ± 0,84*,#
11,01 ± 0,96*,#
115 ± 3,0*,#
1,76 ± 0,16*,#
8,86 ± 1,33*
6,3 ± 0,6
800 ± 18
490 ± 20
15,0 ± 2,0
470 ± 20
12,0 ± 2,0
620 ± 20*,#
18,0 ± 2,0
2,8 ± 0,23*
9,4 ± 0,4*
1,31 ± 0,19*,#
94,0 ± 3,8*,#
57,4 ± 1,7*,#
28,54 ± 0,84*,#
12,01 ± 0,96#
95 ± 3,0#
1,76 ± 0,16*,#
8,86 ± 1,33*
6,3 ± 0,6
750 ± 20*,#
Окончание табл. 2
10-е сутки после операции
II группа
III группа
3,57 ± 0,44 3,47 ± 0,37
3,20 ± 0,21
9,7 ± 0,5
11,1 ± 0,6*
10,9 ± 0,4*
1,74 ± 0,12 1,56 ± 0,16* 1,35 ± 0,13*
56,3 ± 4,2
76 ± 6,9*
82 ± 6,0*
58,3 ± 1,2
58,6 ± 1,1* 50,9 ± 1,8*,#
33,65 ± 2,1 31,9 ± 1,8*
29,7 ± 1,9*
17,83 ± 1,30 15,94 ± 1,05* 8,78 ± 0,92*,#
150 ± 6
166 ± 3*
204 ± 5*,#
2,33 ± 0,17 2,06 ± 0,15* 1,85 ± 0,15*
10,54 ± 0,45 9,75 ± 0,89
9,12 ± 0,6
4,87 ± 0,1
5,11 ± 0,1* 5,45 ± 0,15*,#
3,01 ± 0,11*
9,01 ± 0,4*
1,79 ± 0,11*
88,0 ± 4,3*
60,3 ± 2,1*
33,54 ± 0,93*
17,78 ± 1,11#
64 ± 4,1*
2,33 ± 0,21*
10,11 ± 1,5
5,9 ± 0,4
380 ± 20#
I группа
834 ± 20
20,0 ± 2,0
3,10 ± 0,30
11,9 ± 0,8
1,32 ± 0,04
48,5 ± 4,2*
54,3 ± 0,9
31,41 ± 1,6
13,39 ± 1,16
22 ± 2
1,95 ± 0,19
10,12 ± 0,11
3,6 ± 0,0
812 ± 18
3-и сутки после операции
I группа
II группа
III группа
3,25 ± 0,15
7,04 ± 0,6
2,20 ± 0,08
72,4 ± 2,8
65,1 ± 1,4
36,46 ± 0,77
20,34 ± 1,28*
53 ± 2,2*
2,63 ± 0,27
11,93 ± 1,03
6,0 ± 0,2
350 ± 20
3,50 ± 0,40
11,4 ± 0,4
1,35 ± 0,17
37,4 ± 8,0
58,2 ± 3,4
31,65 ± 1,1
15,28 ± 1,02
14 ± 1
2,03 ± 0,18
10,02 ± 0,34
3,4 ± 0,0
815 ± 18
5-е сутки после операции
II группа
III группа
321 ± 20,5
18,0 ± 2,0
320 ± 20
17,5 ± 2,0
I группа
4,02 ± 0,61
6,8 ± 2,8
2,14 ± 0,18
15,4 ± 9,3
68,3 ± 7,1
34,6 ± 0,9
24,53 ± 2,10
5 ± 3
2,66 ± 0,26
14,65 ± 1,36
3,8 ± 0,5
480 ± 27
4,21 ± 0,54
6,9 ± 2,5
2,24 ± 0,21
15,6 ± 8,1
71,5 ± 6,8
35,8 ± 1,0
26,69 ± 2,03
6 ± 4
2,57 ± 0,28
15,62 ± 1,44
3,9 ± 0,4
486 ± 21
I группа
Примечание. Обозначены статистически значимые (p < 0,05) отличия от соответствующих показателей: * – пациентов I группы, # – пациентов II группы.
Содержание эритроцитов, 10 /л
Содержание лейкоцитов, 109/л
Абсолютное число лимфоцитов, 109/л
СОЭ, мм/ч
Содержание общего белка, г/л
Содержание альбуминов, г/л
Содержание преальбуминов, г/л
Содержание CРБ, мг/л
Содержание IgA, мкмоль/л
Содержание IgG, мкмоль/л
Содержание фибриногена, г/л
Содержание мочевины в моче,
ммоль/сут
Содержание кортизола, нмоль/л
Шкала ХКН, баллы
Показатель
Содержание эритроцитов, 1012/л
Содержание лейкоцитов, 109/л
Абсолютное число лимфоцитов, 109/л
СОЭ, мм/ч
Содержание общего белка, г/л
Содержание альбуминов, г/л
Содержание преальбуминов, г/л
Содержание CРБ, мг/л
Содержание IgA, мкмоль/л
Содержание IgG, мкмоль/л
Содержание фибриногена, г/л
Содержание мочевины в моче,
ммоль/сут
Содержание кортизола, нмоль/л
Шкала ХКН, баллы
Показатель
Лабораторные показатели и выраженность ХКН
До операции
1-е сутки после операции
II группа
III группа
I группа
II группа
III группа
Таблица 2
Кирилина С.И. и др. Энтеральное питание как метод коррекции кишечной недостаточности... /с. 53–57
55
Кирилина С.И. и др. Энтеральное питание как метод коррекции кишечной недостаточности... /с. 53–57
бактероидов у 88, 86 и 90 % пациентов соответственно, появилась нормальная кишечная палочка у 80 % обследованных (до лечения она отсутствовала). Количество гемолитических, условно
патогенных микроорганизмов уменьшилось у
34 % больных. У пациентов третьей группы, не
получавших раннее ЭП, нарушение кишечного
микробиоценоза сохранялось. Определялось значительное количество эшерихий с измененными
свойствами, сохранялись гемолитические микроорганизмы, грибы рода Candida, условно-патогенная флора (Enterobacter, Klebsiella, Proteus,
Gitrobacter).
При оценке эффективности методики РЭП
по динамике клинико-лабораторных показателей
(табл. 2) показано увеличение в первой группе
содержания общего белка, альбумина и преальбумина на 3, 5 и 10 сутки после операции по сравнению с третьей группой, что является критерием
адекватной нутритивной поддержки. Во второй
группе исследования аналогичные показатели
были значительно ниже, однако начиная с 5 суток прослеживается их положительная динамика.
Отмечена стимуляция образования секреторных
иммуноглобулинов в первой и второй группах исследования по сравнению с пациентами, не получавшими дополнительного ЭП (см. табл. 2).
Содержание С-реактивного белка (СРБ) после операции существенно увеличивалось у пациентов всех групп, постепенно снижаясь к 10
суткам, но не достигая исходных значений (см.
табл. 2). В то же время следует отметить, что оно
было меньше в группах, где применялось РЭП,
что позволяет рассматривать метод нутритивной
поддержки как способ не только нормализации
питательного статуса, но и немедикаментозной
коррекции системного воспаления у пациентов в
послеоперационном периоде.
Существенное снижение уровня мочевины
мочи (см. табл. 2) в первой и во второй группах на
10 сутки указывает на переход от катаболизма к
анаболизму в послеоперационном периоде; в третьей группе содержание мочевины в моче оставалась высоким, будучи статиситчкски значимо
больше, чем у пациентов первых двух групп. Исходный уровень кортизола (см. табл. 2) во всех
группах был в пределах референсных значений
и в первые сутки статистически значимо не изменялся. При ЭП в первой и во второй группах
исследования отмечено достоверное снижение
уровня кортизола (относительно величины соответствующего показателя в третьей группе) уже
с пятых суток после операции. Это также можно рассматривать как блокаду гиперкатаболизма,
раннюю активацию анаболических процессов
56
с устранением иммунологических нарушений,
что весьма важно при имплантации суставов.
РЭП положительно влияет на иммунный статус:
наблюдалось достоверное увеличение абсолютного количества лимфоцитов в первой и второй
группах по сравнению с третьей группой, где его
динамика в послеоперационном периоде не изменялась.
ВЫВОДЫ
1. Энтеральное дополнительное питание методом сипинга питательной смесью в до- и послеоперационном периодах является эффективным
методом коррекции кишечной недостаточности.
2. Энтеральное питание на этапах оперативного лечения позволяет снизить количество и
частоту возникновения инфекции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов.
3. Применение сбалансированных питательных смесей существенным образом обеспечивает
положительную динамику основных показателей
гомеостаза.
4. Раннее энтеральное питание в периоперационном периоде нормализует микробный пейзаж в толстой кишке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кирилина С.И. Хроническая кишечная недостаточность как самостоятельный фактор риска хирургического лечения дегенеративных заболеваний
позвоночника и крупных суставов // Хирургия позвоночника. 2009. (3). 71–74
2. Национальное руководство. Парентеральное
и энтеральное питание / Ред. М.Ш. Хубутия, Т.С.
Попова, А.И. Салтанов. М.: ГЭОТАР-медиа, 2014.
799 с.
3. Прохоренко В.М., Павлов В.В., Кирилина С.И.
Инфекционные осложнения при протезировании
тазабедренного сустава. Коррекция энтеральной
недостаточности как элемент комплекса мер по
предупреждению развития ИОХВ. Новосибирск:
Наука, 2010. 157–164.
4. Хорошилов И.Е., Панов П.Б. Клиническая нутрициология. СПб.: Элби-СПб, 2009. 284 с.
5. Basics in clinical nutrition / Ed. L. Sobotka.
Prague: Galén, 2011. 696 p.
6. Lanas A. A review of the gastrointestinal safety
data – gastroenterologist’s perspective // Rheumatology
(Oxford). 2010. 49. (Suppl. 2). 3–10.
7. Scarpignoto C., Hund R.H. Nonsteroidal antiinflammatory drug-related injury to the gastrointestinal
tract: clinical picture, pathogenesis, and prevention //
Gastroenterol. Clin. North Am. 2010. 39. (3). 433–464.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 5, 2014
Кирилина С.И. и др. Энтеральное питание как метод коррекции кишечной недостаточности... /с. 53–57
Enteroalimentation as THE method of intestinal
insufficiency correction AT large joints replacement
Svetlana Ivanovna KIRILINA, Vadim Sergeevich SIROTA,
Valery Mikhailovich PROKHORENKO
Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. Ya.L. Tsivyan of Minzdrav of Russia
630091, Novosibirsk, Frunze str., 17
The study of clinical, laboratory, endoscopic parallels in 150 patients with prosthetic knee and hip joints in the perioperative
period revealed the presence of intestinal failure. The practice of nutritional-metabolic correction of comorbid pathology
allowed normalizing homeostasis indicators, colon microbial landscape, and immune status indicators in early terms and
reducing the number of early postoperative complications. Since there is a straight regular link between intestinal and
immune dysfunction.
Key words: prosthesis of knee and hip joints, intestinal failure, enteral nutrition, siping.
Kirilina S.I. – doctor of medical sciences, e-mail: [email protected]
Sirota V.S. – anesthesiologist-resuscitator, е-mail: [email protected]
Prokhorenko V.M. – doctor of medical sciences,, professor
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 5, 2014
57