представление о влагалищном биоценозе с позиций пцр: польза

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ВЛАГАЛИЩНОМ
БИОЦЕНОЗЕ С ПОЗИЦИЙ ПЦР:
ПОЛЬЗА И ВРЕД ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Несмотря на очевидный прогресс антибактериальной терапии и достижения медицинской науки инфекции
влагалища не только не перестали быть самой распространенной патологией в акушерско-гинекологической
практике, но и стали еще более серьезной проблемой с точки зрения их частоты, невозможности
предупреждения рецидивов, а также их влияния на общее состояние репродуктивной системы женщины.
Развитие современных методов лабораторной диагностики, прежде всего ПЦР-исследований, и их активное
внедрение в медицинскую практику, опередившее формирование представлений о влагалищном биоценозе
с точки зрения молекулярно-генетических исследований, сыграло здесь, увы, не последнюю недобрую роль.
Результатом оказалось обнаружение огромного количества инфекционных агентов, желание “бороться” с
которыми зачастую приводило (и, к сожалению, приводит) к ситуации, когда лечат “не пациента, а анализ”.
Обнаружение конкретного микроорганизма
без учета количественно-качественного состава
биоценоза в целом лишено всякого смысла
– хрестоматийная истина, которая почему-то
игнорируется, когда дело доходит до практики.
БАЗОВАЯ ТЕОРИЯ ИЛИ О ЧЕМ
ЧАСТО ЗАБЫВАЮТ
Доподлинно известно, что кроме лактобактерий (да,
на их долю приходится подавляющее большинство
микроорганизмов – 90-98% от биомассы в целом)
во влагалище не просто “могут”, а “должны”
находиться другие микроорганизмы. Эти “другие”
занимают совсем небольшой процент от общего
пула, однако именно они играют важную роль
в отношении стимуляции иммунной системы,
что чрезвычайно необходимо для поддержания
должного уровня местного иммунитета. А мы на
них с антибиотиками!..
В составе этих “других” и аэробные
микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae
(кишечная палочка, например), а также стрептококки и стафилококки, и облигатно-анаэробные бактерии
с Gardnerella vaginalis во главе, и дрожжеподобные грибы рода Candida, и даже уреаплазмы. Бороться с
ними – это все равно, что пилить сук, на котором сидишь. Другое дело, что все они находятся во влагалище
в условиях “сдержанного воспроизводства”, предупреждающего возможность развития инфекционного
процесса, поэтому и называются условно-патогенными (УПМ). “Сдержанное воспроизводство”
обеспечивается, как известно, доминированием лактобактерий, которые вызывают естественное закисление
среды, выработку перекиси водорода, конкуренцию за питательные вещества, что жестко ограничивает
количество УПМ.
ЕЩЕ НЕМНОГО ТЕОРИИ ИЛИ О ЧЕМ ДАЖЕ
НЕ ВСПОМИНАЮТ
Коль скоро количество условно-патогенных микроорганизмов
– вещь строго ограниченная, закономерно возникает вопрос
о нормах. Если говорить о бактериологических методах
исследования, то там этот вопрос давно решен и, более
того, строго регламентирован, например, Приказом N 535
“Об унификации микробиологических (бактериологических)
методов исследования, применяемых в клинико-диагностических
лабораториях лечебно-профилактических учреждений”.
Открываем пункт 1.9. (Микробиологические методы
исследования отделяемого женских половых органов) и
читаем.
Однако метод ПЦР с его высокой чувствительностью,
позволяющей идентифицировать даже самые незначительные
количества микроорганизмов, – дело тонкое и потому
требующее своей собственной точки отсчета в своей
собственной системе координат.
Таким образом, что же принято понимать под “нормой” для
условно-патогенных микроорганизмов с точки зрения ПЦР?
А вот здесь нас ожидает некоторое разочарование:
регламентированных (а значит строго выверенных и
достоверных) норм на сегодняшний день пока не существует.
Приходится ориентироваться на ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ результаты
исследований, проведенных, например, производителями
тест-систем для ПЦР-диагностики, или на результаты
отдельных научных работ. Конечно же, в условиях отсутствия
унифицированных критериев значение этих данных трудно
переоценить: они позволяют хоть как-то клиницисту ориентироваться
в пугающем изобилии агентов, с любовью обнаруживаемых
современными лабораториями при помощи методов ПЦР.
Проблема заключается в том, что эти данные зачастую носят
противоречивый характер. Споры ведутся относительно
пороговых диагностических уровней едва ли не всех
известных условно-патогенных микроорганизмов влагалищной
экосистемы. Однако пока “медицинская наука” решает
вопрос, какое же значение абсолютного показателя считать
пороговым для Ureaplasma spp. – 104 или все-таки 106, –
“медицинская практика” начинает беспощадную борьбу с
“виновником” как только в результате анализа увидит цифру 104.
ТАК ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ КЛИНИЦИСТАМ ПОКА
ЛАБОРАНТЫ АКТИВНО ИЩУТ И (ЧТО
ХАРАКТЕРНО) НАХОДЯТ: ЛЕЧИТЬ ИЛИ НЕ
ЛЕЧИТЬ?
Ответ простой: очень осторожно относиться к результатам
ПЦР-исследований и ориентироваться только на достоверную
или, как минимум, непротиворечивую информацию и
клиническое мышление.
И хорошая новость заключается в том, что такая информация
имеется и состоит в следующем: при оценке состояния
влагалищного биоценоза имеет значение не столько
количество каждого отдельно взятого микроорганизма, сколько
общее состояние колонизационной резистентности биотопа.
Иными словами, важно как резидентная микрофлора
(преимущественно, лактобактерии) “держит удар”, то есть
какую долю они составляют в общей биомассе. Наличие более
90% Lactobacillus spp. – свидетельство удовлетворительного
состояния колонизационной резистентности влагалищного
биотопа и показатель нормоценоза влагалища.
ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ ИЛИ АЛГОРИТМ
ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ
ВАГИНАЛЬНОЙ ЭКОСИСТЕМЫ
Аксиома: как не существует чудодейственной пилюли сразу
от всех недугов, так и не существует единого лабораторного
теста, позволяющего одновременно быстро, качественно да
еще и недорого диагностировать все возможные нарушения
вагинальной биоты. Поэтому разнообразие современных
высокоинформативных методов, какими, конечно же,
являются ПЦР-исследования, не должны становиться
альтернативой клиническому мышлению. Выбор алгоритма
исследования вагинальной экосистемы должен исходить из
конкретной диагностической задачи, и чем четче она будет
сформулирована, чем конкретнее будет ограничена сфера
поиска, тем достовернее окажутся результаты.
2). Диагностика
возбудителей
нарушений
состава
микроценоза влагалища, которые могут быть причиной
неанаэробного дисбиоза (дисбиоза другого генеза) и при
этом имеющих тенденцию к бессимптомному или стертому
течению – Сh. trachomatis, Ureaplasma sp., M. hominis.
Оформление направления на анализ:
1). Пакет Бактеріальний вагіноз (Gardnerella vaginalis/Atopobium vaginae/Lactobacillus sp.), кількісний аналіз. Код
замовлення – FLOR.
2). Пакет №2. Сh. trachomatis/Ureaplasma sp./M. hominis
(DNA), якісний аналіз+диференціація. Код замовлення – UROK.
Диагностическая задача №2:
исследование биоценоза влагалища при патогномоничных
для бактериального вагиноза объективных (отсутствие
признаков воспаления слизистой, гомогенные, равномерно
скапливающиеся по стенкам влагалища и легко удаляющиеся
тампоном выделения) и субъективных (жалобы на прозрачные
или серого цвета выделения неприятного запаха) симптомах с
целью подтверждения диагноза.
Пути решения диагностической задачи:
1). Установление вероятности бактериального вагиноза путем
исследования выделений методом ПЦР посредством
оценки соотношений количества Lactobacillus spp. и Gardnerella vaginalis.
Оформление направления на анализ:
1). Пакет Флороценоз (Gardnerella vaginalis/Lactobacillus sp.),
кількісний аналіз. Код замовлення – VAG.
Диагностическая задача №3:
Диагностическая задача №1:
исследование биоценоза влагалища при отсутствии жалоб
и клинической симптоматики с целью подтверждения
нормоценоза и исключения инфекций, имеющих тенденцию к
бессимптомному или стертому течению.
Пути решения диагностической задачи:
1). Диагностика
состояния
вагинального
биоценоза
(нормоценоз, мезоценоз, анаэробный дисбиоз или дисбиоз
другого генеза) путем исследования выделений методом
ПЦР посредством оценки соотношений количества
лактобактерий и общего количества микроорганизмов
влагалища, а также соотношений лактобактерий и
основных маркеров анаэробного дисбиоза – Gardnerella
vaginalis и Atopobium vaginae.
исследование биоценоза влагалища при наличии клинической
симптоматики специфического вагинита (гонорейного,
трихомонадного, туберкулезного, мико/уреаплазменного или
др.) с целью подтверждения этиологического фактора данного
воспалительного процесса и оценки его роли в нарушении
количественно-качественного состава биоценоза в целом.
Пути решения диагностической задачи:
1). ПЦР-диагностика конкретного возбудителя урогенитальной
инфекции.
2). Оценка колонизационной резистентности влагалища
на основании соотношений количества лактобактерий
и общего количества микроорганизмов влагалища, а
также соотношений лактобактерий и основных маркеров
анаэробного дисбиоза – Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae.
Оформление направления на анализ:
1).В зависимости от подозреваемого возбудителя, например,
Neisseria gonorrhoeae (DNA), якісний аналіз, код
замовлення – GOPCR или Trichomonas vaginalis (DNA),
якісний аналіз, код замовлення – TVPCR или Mycoplasma
hominis (DNA), якісний аналіз, код замовлення – MHOPCR.
2). Пакет Бактеріальный вагіноз (Gardnerella vaginalis/Atopobium vaginae/Lactobacillus sp.), кількісний аналіз. Код
замовлення – FLOR.
ВАЖНО: распространенная практика использования
качественного
ПЦР-теста
при
диагностике
специфического вагинита (особенно остро эта проблема
стоит при диагностике мико/уреаплазменных вагинитов)
часто заканчивается неправильной интерпретацией
полученных результатов и последующим необоснованным
назначением антибактериальных препаратов. Это не
только значительно усугубляет имеющийся дисбаланс
между резидентной и транзиторной микрофлорой, но и
приводит к антибиотикорезистентности последней, что
требует в дальнейшем серьезного и длительного лечения.
Именно поэтому ПЦР-диагностика “подозреваемого”
возбудителя урогенитальной инфекции должна всегда
сочетаться с оценкой общей колонизационной
резистентности влагалища.
Диагностическая задача №4:
исследование биоценоза влагалища при наличии
клинической
симптоматики
неспецифического
бактериального вагинита или в случае, когда трудно или
практически невозможно на основе клинических данных
определиться с генезом воспалительного процесса с
целью выявления этиологического фактора и оценки его
роли в нарушении количественно-качественного состава
биоценоза в целом.
ВАЖНО: золотым стандартом диагностики аэробной
микрофлоры – этиологического фактора неспецифических
бактериальных вагинитов – остаются бактериологические
методы. И в свете всего сказанного выше относительно
норм для условно-патогенных микроорганизмов заменять
их ПЦР-исследованиями – несколько преждевременно.
Однако бактериологические методы имеют один
важный недостаток – длительность выполнения. Поэтому
для решения данной диагностической задачи вполне
корректным является использование микрокультуральной
экспресс-диагностики. При этом следует помнить,
что ни классические бактериологические, ни
микрокультуральные методы не подразумевают оценку
колонизационной резистентности влагалища, поэтому
обязательно должны быть дополнены соответствующими
ПЦР-исследованиями, позволяющими это сделать.
Пути решения диагностической задачи:
1). Микрокультуральная экспресс-диагностика условно-патогенной
микрофлоры урогенитального тракта, позволяющая
идентифицировать
наиболее
распространенных
возбудителей неспецифических бактериальных вагинитов
(E.coli, Proteus sp., St. aureus, Str. аgalactiae и др.), а также
одновременно других инфекционных агентов, приводящих к
развитию смешанных вагинитов и “смазанной” клинической
картине, когда невозможно определиться с генезом
воспалительного процесса.
2). Оценка колонизационной резистентности влагалища
на основании соотношения количества лактобактерий
и общего количества микроорганизмов влагалища, а
также соотношений лактобактерий и основных маркеров
анаэробного дисбиоза – Gardnerella vaginalis и Atopobium
vaginae.
Оформление направления на анализ:
1). Мікрокультуральна експрес-діагностика умовно-патогенної
мікрофлори урогенітального тракту системою “AF Genital”
(виявлення: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis, Candida spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus аgalactiae, Proteus spp.,
Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus). Код замовлення
– MHON.
2). Пакет Бактеріальный вагіноз (Gardnerella vaginalis/
Atopobium vaginae/Lactobacillus sp.), кількісний аналіз. Код
замовлення – FLOR.
Диагностическая задача №5:
Диагностическая задача №6:
исследование биоценоза влагалища при наличии клинической
симптоматики неспецифического грибкового вагинита с
целью подтверждения этиологического фактора данного
воспалительного процесса и оценки его роли в нарушении
количественно-качественного состава биоценоза в целом, а
также выбора терапевтической тактики.
исследование биоценоза влагалища при наличии клинической
симптоматики вирусного вагинита с целью подтверждения
этиологического фактора данного воспалительного процесса
и оценки его роли в нарушении количественно-качественного
состава биоценоза в целом, а также выбора терапевтической
тактики.
Пути решения диагностической задачи:
ВАЖНО: хотя Candida albicans остается самым
распространенным
возбудителем
вагинального
кандидоза, другие представители данного рода (в
частности, С. glabrata и C. krusei) – далеко не редкость
и их роль в структуре грибковых вагинитов продолжает
расти. Явных различий в течении инфекции, вызванной
разными представителями грибов рода Candida, и
ее клинических проявлениях не выявлено. Однако
важность идентификации С. glabrata и C. krusei связана
с их устойчивостью к одному из наиболее эффективных
средств лечения кандидоза – флуконазолу.
Пути решения диагностической задачи:
1). ПЦР диагностика кандидозной инфекции с дифференциацией
C. albicans, С. glabrata и C. krusei, что необходимо для
выбора терапевтической тактики.
2). Оценка колонизационной резистентности влагалища
на основании соотношения количества лактобактерий
и общего количества микроорганизмов влагалища, а
также соотношений лактобактерий и основных маркеров
анаэробного дисбиоза – Gardnerella vaginalis и Atopobium
vaginae.
Оформление направления на анализ:
1). Пакет 1. Candida albicans/Candida glabrata/Candida
krusei (DNA), якісний аналіз+диференціація. Код замовлення
– СANH.
2). Пакет Бактеріальный вагіноз (Gardnerella vaginalis/
Atopobium vaginae/Lactobacillus sp.), кількісний аналіз. Код
замовлення – FLOR.
1). ПЦР
диагностика
наиболее
распространенных
возбудителей вирусных вагинитов – вируса папилломы
человека, а также вируса простого герпеса I и II типов.
2). Оценка колонизационной резистентности влагалища
на основании соотношения количества лактобактерий
и общего количества микроорганизмов влагалища, а
также соотношений лактобактерий и основных маркеров
анаэробного дисбиоза – Gardnerella vaginalis и Atopobium
vaginae.
Оформление направления на анализ:
1). Вірус папіломи людини високого канцерогенного ризику
(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 генотипи)
(DNA), кількісний аналіз. Код замовлення – HPVPCR.
2). Вірус простого герпесу I та II типів (HSV 1/2 -DNA), якісний
аналіз. Код замовлення – HSVPCR
3). Пакет Бактеріальный вагіноз (Gardnerella vaginalis/
Atopobium vaginae/Lactobacillus sp.), кількісний аналіз. Код
замовлення – FLOR