Новые инфекции, ассоциированные с бактериальным

Новые инфекции, ассоциированные с
бактериальным вагинозом.
Роль молекулярной диагностики
профессор Михаил Александрович Гомберг
Президент Гильдии специалистов по инфекциям,
передаваемым половым путем (ЮСТИ РУ)
Москва
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ ВАГИНИТОВ
10%
30-35%
15-20%
10%
20-25%
Reis AJ. Treatment of vaginal infections: Candidiasis, bacterial vaginiosis and trichomonasis.
J Am Pharm Assoc. 1997: NS37:563-569
•
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
КРИТЕРИИ ВЫЯВЛЕНИЯ БВ
Критерии Amsel (обнаружение 3-х из 4-х –
положительный диагноз)
• Грязно-белые гомогенные сливкообразные
выделения
• РН свыше 4,5
• «Рыбный» запах после добавления 1% или 10%
КОН
• «Ключевые» клетки при бактериоскопии
• Критерии Nugent – более чувствительный тест
Оцениваются мазки из вагины,
окрашенные по Граму
Тест основывается на анализе
соотношения бактериальных морфотипов
в мазках из вагины по 10-ти балльной
шкале от 0 до 10. Показатель < 4- норма;
4-6 –сомнительный; > 6 - БВ
Критерии Ньюджента
(очковая система 0-10)
Очки Морфотипы Морфотипы
Изогнутые Грамлактобацилл Gardnerella и
вариабельные
Bacteroides spp. палочки
0
4+
0
0
1
2
3
4
3+
2+
1+
0
1+
2+
3+
4+
1+ или 2+
3+ или 4+
Морофотипы считают по среднему числу при имерсионной микроскопии
Общий счет = лактобациллы+ G.vaginalis+ изогнутые палочки
НЕДОСТАТОК- диагноз ставится после ухода пациентки
Бактерии, ассоциированные с БВ
Анаэробные Грам- палочки, включая
и
(Бактерии, ассоциированные с БВ) 1, 2, 3
Clostridium phylum
Atopobium vaginae
• Представители рода Atopobium –
анаэробные грам-положительные кокки
или палочки, некоторые микроорганизмы
грамвариабельны
• В культуре растут медленно
• С 2003 г в литературе обсуждается
возможная корреляция A. vaginae с БВ
A.vaginae при электронной
микроскопии
Ассоциация AV c БВ
•
При клонировании генов 16S rRNA,
амплифицированных из нормальной и нарушенной
микрофлоры влагалища показана выраженная
корелляция между Atopobium vaginae и
бактериальным вагинозом
Verhelst R, BMC Microbiol 2004; 4 :16
• A. vaginae находили у 21 из 22 женщин с БВ и лишь у 1 из
24 здоровых женщин
Ferris Mjи соавт.,Association of Atopobium vaginae, a recently
described metronidazole resistant anaerobe, with
bacterial
vaginosis. BMC Infect Dis 2004;4:5-5.
• По различным данным A. vaginae встречается при БВ в
50-75% случаев
Молекулярная идентификация бактерий,
ассоциированных с бактериальным вагинозом
• Три новоопознанных бактерии были определены
только у исследуемых с БВ.
• Они были условно названы БВ- ассоциированные
бактерии (BVAB) 1,2 и 3.
• BVAB1, BVAB2, и BVAB3 относятся к бактериям
Clostridium phylum
D. N. Fredricks, T. L. Fiedler, and J. M. Marrazzo - 3 Nov, 2005
Новое в патогенезе бактериального вагиноза
• Изучение только выделений из влагалища дает неполную
картину при БВ, поскольку может поражаться и эпителий
• Исследование биоптатов из влагалища с использованием метода
FISH (fluorescence in situ hybridization) показало, что клинический
диагноз БВ сочетается с образованием бактериальных пленок на
поверхности эпителия.
• В этих биопленках более 90% приходится на гарднереллы и
atopobium
• Концентрация бактерий в биопленках намного выше, чем в
выделениях из влагалища
• Проявление «ключевых» клеток при БВ связывают с
десквамацией эпителиальных клеток, покрытых биопленкой
• Идентификация одного патогенного микроорганизма
не может объяснить сложного патогенеза БВ, что
противоречит постулатам Коха.
Hale L. P., et al. N Engl J Med 2006; 354:202-203.
ДНК-чип
Спектр, выявленных с помощью ДНК-чипа, микроорганизмов у пациенток с выделениями из влагалища (n=45)
Спектр идентифицированных микроорганизмов
в зависимости от длительности течения БВ
Частота обнаружения A.vaginae при БВ (n=80)
18%
A. vaginae
обнаружен
A. vaginae не
обнаружен
82%
При обследовании
пациенток с БВ, течение
которого носило
длительный
рецидивирующий
характер, A. vaginae был
идентифицирован в 100%
случаев*
*К.И. Плахова, М.А. Гомберг, М.Е.
Атрошкина, Е.Н. Ильина, В.М. Говорун.
Роль Atopobium vaginae при
рецидивировании бактериального
вагиноза// Вестник дерматологии и
венерологии, №5, 2007
Рекомендации Центра по контролю
заболеваемости (CDC) США 2006
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
•Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней
или
•Гель Метронидазол 0.75%, 5 г интравагинально
1 раз в день 5 дней
или
•Крем Клиндамицин 2%, по 5 г интравагинально
7 дней
Рекомендации Центра по контролю
заболеваемости (CDC) США 2006
ТРИХОМОНИАЗ – НЕУДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ
• Повторно Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7
дней
• Если вновь неудача: Метронидазол по 2 г раз в
день 3-5 дней
• Если опять неудача, то можно заподозрить
устойчивость к метронидазолу и проверить ее с
помощью CDC
Клиническое значение устойчивости к азолам
В настоящее время устойчивость к
метронидазолу (Трихополу) составляет менее 1%
и не имеет клинической значимости
(Л.С.Страчунский, Е.Н.Падейская)
Истинная резистентность может быть преодолена
увеличением дозировки
Согласно международным исследованиям,
устойчивость к нитроимидазолам носит
перекрестный характер: штаммы трихомонад,
резистентные к метронидазолу, резистентны к
орнидазолу, ниморазолу, секнидазолу (Meri T. et
al. J Clin Microbiol. 2000 Feb;38(2):763-7.)
Примененные схемы лечения
1. Клиндамицин крем 2% (Клиндацин)
по 5 г интравагинально 6 дней (на
ночь).
2. Метронидазол гель 0,75% по 5 г
интравагинально 5 дней (на ночь).
Эффективность схем местного лечения БВ
Схемы лечения
A.vaginae
Согласно
Критериям
Амсела
Жалобы на выделения
Cохраня
ются
БВ«+»
БВ«-»
Обнаружены
2
10
8
4
Не
обнаружены
-
6
-
6
Обнаружены
Клиндамицин
Не
вагинально
обнаружены
(n=18)
-
3
2
1
-
15
-
15
Метронидазол
вагинально
(n=18)
Отсутствуют
Клиническое излечение при использовании клиндамицина
интравагинально и метронидазола интравагинально
наступило в 83,3% и 33,3 %: случаях, соответственно
(p<0,05)
Заключение
• Патогенез БВ свидетельствует, что его нельзя
ассоциировать с единственным микроорганизмом
• МАНК не только позволяют выявлять максимально
возможное разнообразие микроорганизмов при БВ,
но и выявлять наиболее значимые у данной
пациентки, а также возможные комбинации
инфекций, определяющие наличие или отсутствие
выделений (мультипрайм).
• Азолы остаются основными средствами лечения БВ,
трихомониаза и кандидоза
• При БВ, ассоциированном с Atopobium vaginae,
клиндамицин показал лучшие результаты, чем
метронидазол
ЮСТИ РУ (IUSTI RU)
• International Union Against Sexually Transmitted Infections –
IUSTI
• Адрес сайта
WWW.IUSTI.ORG
• Представительство в России - Гильдия специалистов по
инфекциям, передаваемым половым путем - ЮСТИ РУ
• Адрес сайта
WWW.IUSTI.RU
Электронный адрес ЮСТИ РУ (e-mail) [email protected]
Телефон в Москве +7-495-730-2891
• [email protected] – Президент ЮСТИ РУ