Ýêñêëþçèâíûé êîììåíòàðèé
реклама
ZU_2010_Hirurg_1.qxd 01.02.2010 14:44 Page 27 ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ www.healthua.com Ýêñêëþçèâíûé êîììåíòàðèé Прокомментировать международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса, с основными положениями которых читатели могут ознакомиться на страницах данного тематического номера, а также осветить современную ситуацию с лечением и диагностикой этого заболевания в нашей стране любезно согласились ведущие отечественные специалисты. Главный внештатный специалист МЗ Украины по анесте зиологии и интенсивной терапии, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национального ме дицинского университета им. А.А. Богомольца, президент Ассоциации анестезиологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Феликс Семенович Глумчер рассказал о том, как диагностируют и лечат сепсис в Украине. – Насколько актуальна проблема сепсиса для отечес твенного здравоохранения? – К сожалению, статистика забо леваемости и причин сепсиса в на шей стране не ведется, поэтому трудно говорить о количественных масштабах проблемы. По опыту ра боты отмечу, что диагноз сепсиса наши врачи устанавливают доста точно редко, в историях болезни это состояние обычно скрывается под другими рубриками. Тем не менее, как и в других странах, в Украине сепсис часто является причиной смерти пациентов, госпитализированных в отделения ин тенсивной терапии (ОИТ). Несмотря на появление новых антибиотиков и совершенствование лечения септическо го шока, летальность среди данной категории больных снижается незначительно. – Кто устанавливает диагноз сепсиса и где пациенты с этим заболеванием получают медицинскую помощь? – Любой врач, заподозривший у пациента сепсис, дол жен провести необходимое исследование для подтвер ждения или исключения этого диагноза, а при развитии септического шока – уметь оказать неотложную помощь. Диагностика должна быть направлена на обязательное установление источника (очага) инфекции в организме больного. При обнаружении такого очага необходимо обеспечить его дренирование. Без выполнения этого ус ловия антибактериальная терапия неэффективна. В тяже лых случаях, угрожающих жизни больного, до получения результатов посева венозной крови и материала из очага инфекции должна быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия. Чаще всего диагностику и лечение сепсиса проводят в том же отделении стационара, где больной получал по мощь по поводу заболевания, послужившего причиной септического состояния: хирургическом (перитонит), те рапевтическом (пневмония), кардиологическом (инфек ционный эндокардит) и др. При тяжелом сепсисе с разви тием шока адекватную помощь следует оказывать только в ОИТ. К сожалению, бывают случаи, когда пациенты пер вично поступают в ОИТ в терминальном состоянии. Украинский медицинский центр интенсивной терапии сепсиса, который размещается на базе клинической боль ницы № 3 г. Киева, – единственное специализированное учреждение в нашей стране. В основном туда поступают пациенты с осложненным течением сепсиса, неясным диа гнозом, неэффективно лечившиеся в других стационарах. – Какие микроорганизмы чаще всего являются возбуди телями сепсиса у наших пациентов? – В целом по распространенности возбудителей этого заболевания Украина не отличается от других стран. Сре ди негоспитальных причин сепсиса лидируют стрепто кокк, стафилококк, некоторые виды кишечной флоры. Среди внутрибольничной флоры первое место занимают неферментирующие грамотрицательные бактерии, преж де всего синегнойная палочка, чья устойчивость к анти биотикам неуклонно растет, а также клебсиелла, золотис тый и коагулазанегативный стафилококк. Все чаще в ка честве возбудителей сепсиса обнаруживают грибы. – Какие слабые места в диагностике и лечении сепсиса в Украине вы бы отметили? – Основная проблема – это недостаточно развитая ла бораторная база, вследствие чего между получением мате риала от пациента и его бактериологическим посевом проходит много времени. Во многих лабораториях качес тво исследований также оставляет желать лучшего. В ко нечном итоге это осложняет подбор антибиотикотерапии. Следует отметить, что стоимость антибиотиков широ кого спектра действия, применяемых для эмпирической терапии сепсиса, достаточно высока. При отсутствии страхового обеспечения медицинской помощи родствен ники пациента не всегда могут приобрести необходимый препарат вовремя, а при тяжелом сепсисе счет идет на ча сы и минуты. Постоянный дефицит бюджетного финансирования и отсутствие четких механизмов медицинского страхова ния затрудняют разработку клинических протоколов (стандартов) лечения сепсиса. Прокомментировать основные положения дополнен ных международных рекомендаций по диагностике и ле чению сепсиса и особенности их применения в условиях отечественной клинической практики любезно согласил ся директор Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса, заслуженный врач Украины, кандидат ме дицинских наук Леонид Аполлонович Харченко. – Вопервых, хотелось бы отме тить глобальную инициативу меж дународной группы авторов руко водства по диагностике и лечению сепсиса, разославших в 2003 г. пер вый вариант статьи главным специ алистамреаниматологам всех стран (в том числе Украины) с при зывом обратить внимание на эту проблему и бороться за снижение летальности у данной категории больных. Безусловно, руководство носит рекомендательный характер и не может заставить врача принимать те или иные клинические решения, од нако на сегодняшний день этот документ остается надеж ным ориентиром в нашей работе. Рассмотрим нюансы практического применения основных рекомендаций и изменения, внесенные в них в 2008 г. Гипертермия остается одним из основных критериев по становки диагноза сепсиса. Однако следует напомнить вра чам, что без явного или скрытого очага инфекции сепсиса не бывает. Если же такой очаг обнаружить не удалось, необ ходимо предположить небактериальные причины лихорад ки и скорректировать алгоритм дальнейшего обследования. В 2008 г. руководство дополнили новыми лабораторны ми критериями воспаления. Это повышение содержания в крови Среактивного белка крови и прокальцитонина – высокоспецифичного маркера бактериальной инфекции. К сожалению, в Украине эти показатели могут определять очень немногие лаборатории, но к этому нужно стре миться. Таким же малодоступным остается и анализ акти вированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – маркера нарушений коагуляционного гомеос таза. Определение уровня фибрина, фибриногена и про тромбинового индекса не является полноценной заменой анализа на АЧТВ. Следует отметить, что непременным условием выжива ния пациентов с септическим шоком является начальная реанимация, которую врач любой специальности должен начинать немедленно после выявления у больного ткане вой гипоперфузии. Без стабилизации гемодинамики ос тальные лечебные мероприятия неэффективны. До начала антибактериальной терапии рекомендуется получить пробы крови больного для проведения мини мум двух бактериологических посевов с целью определе ния возбудителя сепсиса. Хочу обратить внимание на то, что забор крови обязательно должен проводиться из вены путем ее пункции (не из катетера) с интервалом не более 1 ч. Вопреки распространенному мнению, не следует ждать развития у больного лихорадки и проводить забор крови на высоте гипертермии. Если у пациента установ лены катетеры (подключичный, мочевой), желательно сделать дополнительные посевы крови и других биологи ческих жидкостей из этих катетеров, чтобы исключить ят рогенную причину сепсиса (инфицирование катетеров). В новой редакции руководства отмечено, что для обнару жения очага инфекции предпочтительно проведение до полнительных исследований (УЗИ, КТ, МРТ, пункции и др.), если это не угрожает состоянию больного. При об наружении таких очагов из них также следует произвести забор материала (например, из вскрытого абсцесса, очага остеомиелита) для идентификации возбудителя. До получения результатов посева и определения чувс твительности возбудителя к антибиотикам основой лече ния сепсиса является рациональная эмпирическая анти бактериальная терапия, которая должна начинаться как можно раньше, проводиться качественными препарата ми в адекватных дозах и в течение длительного времени (710 дней в большинстве случаев). Не существует универсального антибиотика, спектр действия которого перекрывал бы все потенциальные возбудители сепсиса. Например, карбапенемы, как и дру гие беталактамные антибиотики, не активны в отноше нии метициллинрезистентной флоры, роль которой в развитии внутрибольничных инфекций неуклонно воз растает. Тем не менее деэскалационную антибактериаль ную терапию при сепсисе следует начинать с внутривен ного введения карбапенемов, так как у них наиболее ши рокий спектр действия. На сегодня препаратами первой линии являются меропенем, дорипенем и имипенем. Недавно класс карбапенемов пополнился эртапенемом. Однако этот препарат не активен в отношении синегной ной палочки, которая может стать причиной тяжелого сепсиса, поэтому он не рекомендуется для начала деэска лационной терапии. При отсутствии результатов бактерио логического исследования и клинического эффекта от применения одного из карбапенемов как первой линии в течение 72 ч больному обязательно следует назначить препарат, воздействующий на метициллинрезистентную флору. Из зарегистрированных в Украине антибиотиков такой активностью обладают гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин), однако они нефротоксичны, что ограни чивает их применение при полиорганной недостаточнос ти, развивающейся на фоне тяжелого сепсиса. Единствен ным доступным в нашей стране препаратом, который ак тивно подавляет метициллинрезистентную флору и не влияет на функцию почек, является представитель группы оксазолидинонов линезолид. Именно его предпочтитель но назначать в комбинации с карбапенемом. Следует подчеркнуть, что при сепсисе не приемлем принцип эскалационной антибиотикотерапии, когда пре параты широкого спектра действия не назначают больно му сразу, а оставляют в резерве. Еще одна распространен ная ошибка клиницистов – применение антибиотиков в недостаточных дозах. Часто при назначении комбинации двух препаратов дозу каждого из них уменьшают вдвое, что недопустимо. Недостаточная длительность антибиотико терапии становится причиной неэффективного лечения инфекционного эндокардита. В соответствии с рекоменда циями Американского общества кардиологов при данной патологии антибиотикотерапия должна непрерывно про водиться в течение 3045 дней даже после нормализации температуры тела. Многие врачи этого не знают и через 7 10 дней при улучшении состояния пациента отменяют ан тибиотики, после чего отмечают рецидив эндокардита. Для инфузионной терапии септического шока реко мендованы как коллоидные, так и кристаллоидные рас творы – преимущества какойлибо одной методики не выявлены. Если эффект от инфузионной терапии не получен, ре комендуется применить вазопрессоры – норадреналин и допамин. Однако авторы предостерегают от примене ния низких доз допамина для защиты почек или стимуля ции диуреза у больных сепсисом, что стало распростра ненной практикой. Препаратом резерва при неэффектив ности вазопрессоров остается добутамин. Если же арте риальное давление недостаточно повышается на фоне инфузионной терапии, введения вазопрессоров и добута мина, возможно применение кортикостероидов, однако этого следует по возможности избегать, поскольку неко торые авторы отмечают увеличение смертности при ис пользовании кортикостероидов для выведения пациентов из септического шока. Очень важно отметить, что если пациент до развития сепсиса по какимлибо показаниям принимал гормональный препарат, то его нельзя отме нять или уменьшать дозу. Новый пункт в руководстве 2008 г. – рекомендации по применению у взрослых пациентов с сепсисиндуциро ванной органной дисфункцией и высоким риском смер ти рекомбинантного человеческого активированного протеина С. Показания к инфузии препаратов крови не измени лись, однако появилось предостережение от применения эритропоэтина для лечения анемии, ассоциированной с тяжелым сепсисом. В Украине пока нет возможности широко применять отдельные компоненты крови, как это рекомендуют зару бежные эксперты, поэтому мы вынуждены использовать свежезамороженную плазму. Как и при любой тяжелой инфекции, при сепсисе ре комендуется переводить больных с сопутствующим са харным диабетом 2 типа на инсулин с почасовым контро лем гликемии. У пациентов с тяжелым сепсисом следует проводить профилактику тромбоза глубоких вен с использованием антикоагулянтов. Однако необходимо отметить, что при наличии инфекционного эндокардита применение анти коагулянтов категорически противопоказано. Подготовил Дмитрий Молчанов З У 27
