БЕЗОПАСНАЯ РАБОТА – СОВЕТЫ ПРОФЕССИОНАЛАМ. С

БЕЗОПАСНАЯ РАБОТА – СОВЕТЫ ПРОФЕССИОНАЛАМ.
С ростом угрозы заражения гепатитом В или ВИЧ среди медицинских работников,
медицинские перчатки начали использовать гораздо чаще. Тем не менее, отчеты,
опубликованные в США, сообщают о том, что проблема гигиены все еще
существует. «22 миллиона случаев внутрибольничных инфекций в год, 77000 из
которых заканчиваются для пациентов летальным исходом. Возможно ли, что мы
уделяем слишком мало внимания вопросу гигиены?
Дерматологическая концепция.
Впервые использовать во время проведения хирургических вмешательств перчатки
предложил более ста лет назад, в 1896 году, Вильям С. Хальстед. С тех пор перчатки
сыграли жизненно важную роль в обеспечении общей гигиены и стали совершенно
необходимы в современной медицине, особенно при работе в асептических условиях (не
только для хирургических вмешательств).
Изначальная идея была в том, чтобы защитить руки от вредного дерматологического
воздействия антисептических растворов. Разумеется, необходимо было предотвратить
обмен патогенными организмами между доктором и пациентом, а также прямой контакт с
кровью, жидкостями, экскрементами. Однако, при постоянном (и часто автоматическом)
использовании перчаток в здравоохранении, было обнаружено, что эффективность
использования перчаток зависит от имеющихся знаний и опыта обращения с перчатками.
Потенциально опасное рабочее место.
Некоторые виды микробов в больницах обнаруживают чаще, чем где-либо еще.
Больничные патогены вездесущи и поэтому очень опасны. В дополнение к пиогенным
организмам, вызывающим инфицирование ран, пневмонию и церебральный абсцесс, они
включают стафилококковую и стрептококковую флору, E. coli (инфекции мочевых путей),
энтерококки, сальмонеллу, Pseudomonas aeruginosa, бациллы туберкулеза и грибки,
особенно Candida albicans.
С другой стороны, присутствуют восприимчивые к инфекциям пациенты, чей иммунный
ответ изменен (в результате лечения антибиотиками широкого спектра действия) или
ослаблен.
Персонал, выполняющий свои каждодневные обязанности, также является
потенциальным переносчиком патогенных микроорганизмов. Это может происходить
воздушно-капельным путем, через одежду, и, в особенности, в результате личного
контакта, к примеру, во время рукопожатия.
На поверхности рук может находиться огромное количество патогенных
микроорганизмов. Большинство госпитальных инфекций вызвано бактериями, некоторые
из них являются дополнительными патогенными организмами, присутствующими в
нормальной физиологической флоре. Доля вирусных инфекций составляет 1%. В среднем,
распространенность больничных инфекций составляет 3-4% в больницах скорой помощи
и возрастает до 60% в лечебных учреждениях для хронических больных. Приблизительно
две трети случаев больничных инфекций ассоциируются с хирургическим
вмешательством (Фламм, 1999).
Одним из первых понял это гинеколог Игнац П. Земмельвайс в середине 19-го века.
Дезинфицируя руки хлорной известью перед осмотром беременных пациенток, он смог
значительно снизить частоту случаев послеродового сепсиса, который представлял
серьезную угрозу для рожениц в то время. Это революционное открытие иллюстрирует
настоящее значение гигиены.
Мы также должны помнить, что люди, работающие в сфере медицины, сами подвергаются
риску. В 70-е и 80-е тысячи врачей потеряли работу из-за хронического гепатита В, и сами
стали пациентами. Несмотря на прогресс, достигнутый в гигиене и высокий уровень
медицины, мы все еще сталкиваемся с проблематичными патогенами такими как MRSA
(метициллино-устойчивый золотистый стафилококк).
Специалисты из банка крови утверждают, что каждые 10 лет открывают новый
неизвестный прежде патоген.
Тщательная дезинфекция
Использование медицинских перчаток не может заменить тщательное мытье рук.
Абсолютно необходимо дезинфицировать руки до и после использования перчаток.
Кроме того, что только регулярное и постоянное мытье рук может разорвать цепочку
инфекции, существуют еще несколько очевидных причин, когда мытье рук необходимо:
- перед началом работы;
- перед каждым приемом пищи;
- после пользования туалетом;
- перед каждой процедурой, требующей чистоты (введение катетеров, замена повязок,
удаление шовного материала и т.д.);
- перед каждой операцией;
- после выполнения грязной работы;
- после окончания рабочей смены.
Для максимального устранения патогенов из контактной флоры необходима комбинация
таких мер как мытье рук с мылом, стерильная чистка ногтей щеткой, вода, использование
дезинфицирующих средств после высушивания кожи.
Таблица 1 «Классы дезинфекции кожа в зависимости от степени риска инфицирования»
Класс I (низкий риск инфицирования)
- внутри- и подкожные, внутривенные инъекции, взятие крови.
Класс II (умеренный риск инфицирования)
- внутривенные катетеры для продолжительной катетеризации, внутримышечные
инъекции, культуры крови.
Класс III (высокий риск инфицирования)
- хирургия, пункции полостей тела (суставов).
В зависимости от степени и типа вмешательства, различают гигиеническую и
хирургическую дезинфекцию. Классы дезинфекции, приведенные в таблице 1, подходят
как врачам, так и пациентам.
Гигиеническая дезинфекция состоит в мытье рук в течении 2-3 минут с подходящей,
предотвращающей контаминацию техникой мытья и сушки, с последующей одно- или
двукратной дезинфекцией рук, при этом воздействие дезинфицирующего средства
каждый раз должно быть не менее 30 секунд.
Некоторые руководства советуют сначала проводить дезинфекцию, а затем мыть руки.
Однако, если руки грязные этот метод имеет обратный результат, поскольку патогены,
содержащиеся в крови и грязи не могут быть эффективно уничтожены. Такая техника
может применяться до и после использования перчаток для текущих больничных работ,
относящихся к классам I и II в таблице 1.
Правильная предоперационная подготовка рук предполагает больше, чем только
хирургическая дезинфекция рук. При входе в операционный блок производится
гигиеническое мытье и дезинфекция рук; после обработки производится хирургическое
мытье рук (до локтей) и сушка (чистым одноразовым полотенцем), хирургическая
дезинфекция (действие дезинфицирующей субстанции 3-5 минут), после всего надеваются
стерильные перчатки.
В большинстве стран для дезинфекции рук используется спирт, поскольку он действует
наиболее быстро и эффективно. Предпочтительно использовать дезинфектант в форме
геля (Фламм, 1999). Важно, чтобы руки были высушены перед дезинфекцией, и чтобы
кожа была смочена спиртом во время действия дезинфицирующего средства. Чем более
добросовестно старший персонал следует процедурам, тем эффективней принимаемые
меры.
Советы в случае аллергии и атопической реакции.
Защитные меры, позволяющие разорвать цепочку инфекции, имеют недостатки, особенно
при склонности к атопическим реакциям.
Регулярное мытье и дезинфекция рук – это постоянный и сильный стресс для кожи.
Защитный слой жирных кислот высушивается и разрушается, в результате чего от трения
появляются мелкие ранки, кожа становится более уязвимой, подверженной внешним
воздействиям: химическим, физическим или микробиологическим. Частое мытье рук с
мылом является большим стрессом для кожи, чем использование спиртовых
дезинфектантов в подходящей форме с той же частотой. (Paulson et al.: Am J Infect Control,
1999).
Экземы можно избежать, если регулярно предпринимать предупреждающие меры. Даже
если кожа уже немного раздражена, правильный уход может остановить развитие
патологического процесса.
Предупреждающий уход начинается непосредственно с мытья (не мыть слишком долго,
не использовать горячую воду, не тереть слишком сильно, тщательно споласкивать
остатки мыла, правильно просушивать кожу, применяя алкоголь, но не вытирая
полотенцем, использование подходящей формы дезинфектанта), далее следует
использование защитных перчаток, хорошего крема для рук (содержащего жиры, с
кислотным pH) и защита рук от холода.
Согласно различным исследованиям от 12% до 56% медицинского персонала, регулярно
использующего перчатки, подвержены «реакции непереносимости или несовместимости»
(Occup Med, 1998). Необходимо различать аллергическую экзему рук (реакция IV типа) и
контактный дерматит, возникший в результате токсического раздражения, который может
постепенно перейти в атопическую экзему рук; последнее доминирует среди
перечисленных проблем (Bauerle et al., 1985). Кроме того, существует еще реакция
гиперчувствительности I типа, которая не считается экзематозной реакцией и имеет
симптомы крапивницы. Реакция может вызываться протеинами, содержащимися в
натуральном латексе.
Все экзематозные реакции имеют тенденцию развиваться в хронический процесс, который
ассоциируется с воспалением, покраснением, шелушением и трещинами на коже,
сопровождающимися очень неприятными жжением и зудом.
Описанные выше предотвращающие меры и, возможно, использование неприпудренных
перчаток, не содержащих натуральный латекс, либо с пониженным содержанием
протеинов могут помочь в решении этой проблемы.
При использовании латексных перчаток аллергия может возникнуть также и у пациентов.
Более того, припудренные перчатки могут взывать воспалительную реакцию
(асептический перитонит) и интраперитониальное слипание в брюшной хирургии (Woods
et al.: J Emerg Med, 1997), они даже могут приводит к росту опухолей (van den Tal et al.: Br
J Surg, 2001). Однако, согласно исследованиям, проведенным в Дании, припудренные
перчатки до сих пор используют 22% хирургов.
В связи с указанными причинами рекомендуется использовать исключительно
неприпудренные перчатки, перчатки из натурального латекса с пониженным содержанием
протеинов, перчатки из синтетических материалов (винила, нитрила или неопрена) и
проводить больше лапароскопий. Некоторые виды перчаток имеют не только пониженное
содержание протеинов, но и синтетическое внутреннее покрытие. В будущем ожидается,
что количество перчаток, произведенных из комбинации латекса и синтетических
материалов, будет расти.
Смена перчаток во время операции.
Согласно исследованиям от 24% до 37% хирургических перчаток обнаруживают
перфорации после использования, а в брюшной хирургии 70% проколов не
регистрируются. Проколы обычно происходят в конце операции, обычно на указательном
пальце недоминирующей руки (World J Surg., 1999).
Помимо механических проколов инструментами, появление дефектов можно объяснить
постепенным разбуханием латекса (AUVA, Jager). При длительных вмешательствах пот
скапливается между поверхностью кожи и перчаткой. Это приводит к переувлажнению
кожи и разбуханию защитной пленки перчатки.
Поэтому необходимо соблюдать определенные условия, чтобы снизить или избежать риск
перфорации: менять перчатки при длительных операциях (10% всех операций длятся
больше часа, особенно в сердечной и грудной хирургии), сокращение длительности
операций, использование одновременно 2 пар перчаток, бесконтактная техника, отказ от
использования режущих игл, увеличение эндоскопических работ (Gesundheitswesen,
1999). И, конечно же, не следует забывать, что опытность хирурга – это фактор, который
сложно переоценить, когда дело касается безопасной работы для самого хирурга.
Уход за изделиями из латекса
Вопрос, который мы должны себе задать, почему латексные перчатки все еще
используются, если существует значительный риск аллергии для пользователей? Ответ не
вызывает удивления:
Перчатки из натурального латекса превосходят перчатки из альтернативных материалов
по следующим свойствам:
- лучшая эластичность;
- очень хорошая тактильная чувствительность;
- проверены на воздействие опасных патогенов (не пропускают опасные вирусы);
- мелкие проколы затягиваются (при использовании острых инструментов);
- хорошее соотношение цена/качество.
Хирургические перчатки, в основном, образуют надежный барьер между доктором и
пациентом. Их польза значительно возрастает, если их использовать правильно. Кожа рук
хирургов, так же как и инструментарий, должна быть ухожена и защищена.
Производитель должен постоянно работать в направлении усовершенствования
технологии. Закупщики в медицинских учреждениях должны избегать приобретать
припудренные перчатки и перчатки низкого или сомнительного качества и
происхождения.
Последнее, но важное условие – в больницы должна поступать адекватные инструкции и
информация в форме лекций, учебников или брошюр.