причины низкой комплаентности больных глаукомой и пути ее

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.Л. Онищенко,
И.Г. Лихачева1,
С.Л. Пластинина1,
В.А. Ткачев2
ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ;
1
МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка;
2
Краевая офтальмологическая
больница, г. Барнаул
терапии [2, 4]. В кардиологической
практике, например, ведущим фактором, определяющим приверженность к лечению, является характер
проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость, эффективность и удобство для больного [3,
11]. У больных глаукомой применяются препараты различных фармакологических групп. Однако в литературе имеются единичные иссле-
1. Род занятий (рабочий, служащий, пенсионер, неработающий, инвалид).
2. Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднеспециальное, высшее).
3. Семейное положение (женат/замужем; холост).
4. Доход на члена семьи (до 2500
руб.; до 5000 руб.; 5000-10000 руб.;
более 10000 руб.).
ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ КОМПЛАЕНТНОСТИ БОЛЬНЫХ
ГЛАУКОМОЙ И ПУТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
В
настоящее время в большинстве стран мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости глаукомой. Существенное значение в решении проблемы лечения глаукомы имеют не
только эффективные препараты, но
и желание больных правильно, постоянно лечиться и соблюдать рекомендации врача. Нарушения режима лечения выявляются примерно у
50-60% больных [2]. Приверженность к лечению (комплаентность)
— это степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача [3, 9]. В узком
смысле под комплаентностью в лечении глаукомы понимают корректное применение антигипертензивных глазных капель. Связь между
успехом в лечении глаукомы и приверженностью больного к терапии
не вызывает сомнений. Вероятность успешной нормализации ВГД
напрямую зависит от регулярности
приема антигипертензивных препаратов.
Несмотря на осознание важности соблюдения комплаентности
пациентами, проблема недостаточной приверженности к терапии остается актуальной [1]. Уровень комплаентности зависит от мотивации
больных и характера проводимой
ГЛАУКОМА 4/2009
дования, посвященные сравнительному анализу некоторых препаратов с позиции комплаентности [6].
В связи с этим целью настоящей
работы стало изучение связанных
с лекарственными препаратами
причин недостаточной приверженности к лечению и возможности их
коррекции.
Материал и методы
Проведено клиническое обследование и анкетирование 379 больных
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I-III стадий в возрасте от
53 до 84 лет, находящихся на диспансерном наблюдении офтальмологов поликлиник гг. Новокузнецка
и Барнаула. Среди опрошенных —
226 женщин и 153 мужчины. Пациенты получали инстилляции β-блокаторов, аналогов простагландинов
(латанопрост, травопрост), пилокарпина.
Приверженность пациентов к
лечению оценивали по тесту Мориски-Грина [12]. Комплаентными являются больные, набирающие 4
балла, некомплаентными — менее
3 баллов. Кроме того, пациентам
предлагали для самостоятельного
заполнения анкету, которая включала несколько вопросов.
5. «Стаж» глаукомы (давность
заболевания).
6. Этническая принадлежность.
7. Религия (не верующий, православный, мусульманин, иудей, др.).
8. Трудно ли попасть на прием к
врачу (в поликлинику)? (да; нет).
9. Считаете ли Вы, что у врача
имеется формальный подход к лечению Вашего заболевания глаз?
(да; нет).
10. Личные качества больного:
- осознание болезни (да; нет);
- личная мотивация к лечению и
здоровью в целом (имеется; отсутствует);
- субъективно осознаваемая эффективность терапии (да; нет).
11. Всегда ли Вы следуете рекомендациям врачей в полном объеме? (да; нет).
12. Опасаетесь ли Вы побочных
эффектов гипотензивных препаратов? (да; нет).
13. Думаете ли Вы, что лечение,
которое Вы получаете, неэффективно (или малоэффективно)? (да; нет).
14. Знаете ли Вы о необходимости постоянного приема препаратов? (да; нет).
15. Отсутствовало ли у Вас желание лечиться? (да; нет).
16. Были у Вас ситуации, когда
не было денег на лечение? (да; нет).
39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
17. Пропускали Вы время приема препаратов (глазных капель)?
(да; нет).
18. Применяли ли Вы по ошибке
другой препарат (другие капли)?
(да; нет).
19. Какой интервал между применением глазных капель? (сразу
капаете, через 5-10 мин.).
20. Соблюдаете ли Вы необходимый интервал применения капель
в течение суток (12-часовой при
β-блокаторах, суточный — при применении аналогов простагландинов)? (да; нет).
21. Имеются ли у Вас дома глазные капли, которые Вам не назначались? (да; нет).
22. Имеются ли у Вас дома капли с просроченным сроком годности? (да; нет).
23. Принимаете ли Вы препараты, которые Вам не прописаны
врачом (реклама на ТВ, радио, в газетах)? (да; нет).
24. Испытываете ли Вы технические трудности при применении
глазных капель? (да; нет).
Больные самостоятельно заполняли анкеты, выбирали правильный вариант ответа и анкеты передавали врачу.
Среди обследованных 35 человек (46 глаз) с ПОУГ I-II стадий, получавших инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата, не имели
желаемого уровня давления «цели».
В этой группе ВГД (тонометрическое) составило 23,7±0,8 мм рт.ст.
Пациентов переводили на другой
препарат — инстилляции аналогов
простагландинов (латанопрост или
травопрост) и через 2 и 12 недель
оценивали уровни ВГД и комплаентности.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы «Instat».
Для каждой выборки вычисляли
средние значения (М), стандартное
отклонение (s), стандартную ошибку
среднего (m). В зависимости от характера распределения показателей достоверность различий средних выборочных характеристик определяли по непараметрическому
критерию Манна-Уитни. Критиче40
ский уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равный 0,05.
Результаты и обсуждение
Побочные эффекты антигипертензивной терапии являются одной из
основных причин плохой приверженности к лечению. Среди 379
больных 41,9% опасались побочных эффектов лечения. Действительно, у некоторой части пациентов наблюдали побочные эффекты
местного и системного характера
(брадикардию, вторичный синдром
сухого глаза и пр.). При этом 20%
больных считали, что лечение, которое они получали, неэффективно
или малоэффективно. Известно, что
большинство больных с начальной
стадией ПОУГ не предъявляют жалоб, поэтому лишь некоторые из
них начинают себя лучше чувствовать на фоне проводимого лечения.
У большинства пациентов самочувствие не меняется или даже может
ухудшаться за счет побочных эффектов глазных капель. Следует отметить, не всегда пациент может связывать ухудшение самочувствия с
лекарственной терапией и, напротив, побочные эффекты у некоторых больных могут быть обусловлены эффектом плацебо.
Мотивация больного — важнейший фактор повышения комплаентности. В нашей группе 95% больных
осознавали тяжесть своего заболевания и считали, что они имеют высокую мотивацию к лечению. В то
же время более половины обследованных (54,9%) отмечали, что они
пропускали прием препаратов. Для
оценки мотивации в данной группе
больных ПОУГ важно знать, что у
14% респондентов отсутствовало
желание лечиться.
Для того чтобы обеспечить необходимую комплаентность больных
глаукомой, врачу необходимо самому правильно оценивать цель проводимого лечения и быть настойчивым в ее достижении. В своей практике следует учитывать роль приверженности пациентов к терапии в
ее успехе и иметь возможность осуществлять прием больных с необходимой кратностью визитов для проведения бесед, направленных на
повышение комплаентности. Проблемы взаимоотношений с врачом в
анкетах отметили наши пациенты.
17% больных считали, что у врача
имелся формальный подход к лечению. Как следствие этого, 16% пациентов не всегда следовали рекомендациям врачей.
Важнейшей проблемой, которая
существенно влияет на взаимоотношения врача и пациента, является
дефицит кадров офтальмологов в
некоторых субъектах федерации.
Так, в Новокузнецке обеспеченность офтальмологами в амбулаторной сети в течение многих лет составляет около 50%. Аналогичные
показатели имеются во многих городах Сибири. Поэтому 61% респондентов отметили, что трудно попасть на прием к офтальмологу.
В частности, подобная проблема актуальна для таких стран, как Япония и Мексика, где среднее время
консультации врача составляет менее 10 мин [10, 13].
Результатами недостаточной коммуникации пациентов с врачами
следует считать следующие данные.
15% больных применяли глазные
капли, не назначенные врачом!
Часть пациентов (15,6%) использовали глазные капли с просроченным сроком годности. Более 20%
респондентов не соблюдали временной интервал при инстилляциях
глазных капель.
Например, в США для улучшения
взаимодействия с пациентами около 70% врачей регулярно обмениваются электронной почтой с больными [11]. Электронная почта используется для назначения визита,
коррекции лечения и доз, ответов
на вопросы, передачи данных самоконтроля. В среднем используется
от 2 до 10 писем в месяц на одного
больного.
В условиях муниципальных учреждений здравоохранения такая
форма коммуникации с пациентами
в настоящее время представляется
утопичной, но в частных офтальмо4/2009 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
логических клиниках, которые дорожат своими больными, это вполне
может быть применимо.
При переводе больных глаукомой с инстилляций тимолола на
аналоги простагландина получены
следующие данные. Через 2 недели
ВГД на больных глазах снизилось с
23,7±0,8 до 20,2±0,7 мм рт.ст. Через
12 недель ВГД в этой группе больных составило 21,2±0,6 мм рт.ст.
Таким образом, дополнительное
снижение ВГД, обусловленное переводом больных на инстилляции капель аналогов простагландина (латанопрост и травопрост), составило
почти 10%. Следует отметить, что
большинство пациентов данной
группы имели I стадию глаукомы.
Более значимое снижение ВГД, которое мы зарегистрировали через
2 недели после замены препарата,
вероятно, обусловлено неполным
«отмыванием» тимолола в течение
этого времени. Из 35 человек один
больной отказался от лечения простагландинами из-за выраженной
гиперемии конъюнктивы в течение
первого месяца, ему вновь назначили инстилляции β-блокаторов. Значение теста Мориски-Грина у пациентов, исходно получавших инстилляции тимолола малеата, составило
2,69±0,1 балла. Через 12 недель
приверженность к лечению больных значительно повысилась и значение теста Мориски-Грина составило 3,0±0,1 балла, что было статистически значимо (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о
том, что важнейшим фактором, определяющим приверженность к лекарственной терапии, является
кратность приема препарата. Наши
результаты практически совпадают
с данными включившего более 100
исследований мета-анализа, который выявил, что при однократном
приеме в сутки лекарственного
средства средняя комплаентность
составляет 73%, при двукратном —
70%, при трехкратном — 52% и при
четырехкратном — 42% [7].
Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить варианты нарушения комплаентности и характер проблем,
ГЛАУКОМА 4/2009
связанных с медикаментами и способствующих нарушению комплаентности. У наших пациентов выявлены следующие варианты нарушения комплаентности: пропуск
дозы, ошибочный препарат и неправильное время инстилляции
глазных капель. Установлены проблемы, связанные с медикаментами,
и способствующие нарушению комплаентности:
• у больных имеются препараты,
которые им не назначены;
• у пациентов дома хранятся препараты с просроченным сроком годности;
• больные принимают не те препараты, которые им прописаны.
Ранее нами изучалось влияние
социально-экономических факторов на комплаентность больных
глаукомой, проживающих в крупных промышленных городах Западной Сибири. Было установлено, что
недостаточная приверженность к
лечению обусловлена низким уровнем образования, доходов и старческим возрастом пациентов. Влияние данных факторов может существенно варьировать в различных
странах. Это может зависеть от
объема валового продукта, уровня
финансирования и системы здравоохранения в конкретной стране.
Следует учитывать, что затраты на
лечение больных глаукомой определяются не только стоимостью лекарственных препаратов, но и стоимостью визитов к врачу, количества
койко-дней, проведенных больными в стационаре, потерей трудоспособности, инвалидизацией и др.
Поэтому проблема комплаентности
больных (не только глаукомой) перестает быть только медицинской
и ее решение должно быть комплексным. Оно должно состоять из
медицинского и организационного аспектов. Медицинский аспект
включает назначение современных
антигипертензивных препаратов
(латанопрост, травопрост), не требующих многократных визитов к офтальмологу для последовательного
подбора нескольких препаратов.
Организационный аспект в широком смысле подразумевает обеспе-
чение доступности специализированной помощи (кадры, зарплата
врачей), обучение врачей, организацию работы и финансирование
школ здоровья больных глаукомой,
разработку оптимальной программы школ здоровья, формирование
групп пациентов в школы здоровья
с учетом имеющихся факторов риска [5].
Выводы
1. Факторы, определяющие комплаентность больных, связаны с медикаментами (кратность приема,
схема лечения, стоимость и др.), с
взаимодействием врач-пациент (доступность помощи, время и кратность визитов, отношение врача к
пациенту и др.), с особенностями
пациентов (понимание болезни, мотивация больного, участие больного
в лечении и др.).
2. Применение аналогов простагландинов (латанопроста, травопроста) повышает комплаентность
больных глаукомой.
Литература
1. Алексеев В.Н., Малеваннная О.А. Исследование качества жизни больных
первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. научно-практ. конф.:
Материалы.– М., 2004.– С. 389-393.
2. Егоров Е.А., Ловпаче Дж.Н., Харьковский А.А. Compliance. Что стоит за
этим термином // Рос. общенац. офтальмологический форум: Материалы.– М., 2008.– С. 482-487.
3. Коц Я.И., Митрофанова И.С. Комплаентность как фактор повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью // Рос. мед. журн.– 2007.– № 4.–
С. 4-7.
4. Лоскутов И.А. К вопросу о точности и
постоянстве соблюдения пациентом
предписанного режима гипотензивной терапии // Глаукома.– 2005.–
№ 4.– С. 47-50.
5. Онищенко А.Л., Лихачева И.Г., Пластинина С.Л. Об организации работы
школы здоровья для больных глаукомой // Глаукома: теории, тенденции,
технологии: Междунар. конф., 5-я: Сб.
научн. ст.– М., 2007.– С. 447-450.
6. Тогуши О.А., Шляпужникова А.В. Влияние латанопроста на качество жизни
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
42
больных глаукомой // Глаукома.– № 3.–
2004.– С. 25-28.
Greenberg R.N. Overview of patient
compliance with medication dosinga
literature review // Clin. Ther.– 1984.Vol. 6.– P. 592-599.
Horwitz R.I., Horwitz S.M. Adherence to
treatmens and health outcomes // Arh.
Int. Med.– 1993.– No. 153.– Р. 18631868.
Kardas P. Patient compliance with
antibiotic treatment for respiratory tract
infections // Antimicrob. Chemother.–
2002.– No. 29.– Р. 245-253.
Kardas P., Devine S., Gollembesky A.,
Roberts C.A. Systematic review and
meta-analisis of misure of antibiotic
therapies in the community // Int. J.
Antimicrob. Agent.– 2005.– Vol. 26.–
P. 106-113.
McCombs Js., Nichol M.B., Newman C.M.,
Sclar D.A. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in a Medical population // Med. Care.– 1994.–
Vol. 32.– P. 214-226.
Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M.
Concurrent and predictive validity of
self-reported measure of medical adherence // Med. Care.-1986.– Vol. 24.–
Р. 67-73.
Tomiki Y., Kanay Y., Danbara T. et al. Survey of out patient waiting time // Jun-
tendoigaku.– 2003.– Vol. 49.– P. 102107.
Abstract
A.L. Onishchenko, I.G. Likhacheva,
S.L. Plastinina, V.A. Tkachev
Reasons of poor compliance
in glaucoma patients and its
correction modalities
Purpose: our study was undertaken to investigate the reasons of poor
patients’ compliance to their glaucoma
drug therapies and capacities of their
correction.
Materials and methods: clinical
examination was performed in 379
interviewed patients suffered from primary open-angle glaucoma (POAG),
aged from 53 to 84 years, who were
followed-up at the ophthalmologic
out-patient departments both in
Novokuznetsk and Barnaul. Patients’
adherence to their glaucoma therapies
was assessed by Morisky-Green test.
In 35 patients (46 eyes) with POAG
of Grade I-II who received 0.5% thy-
molol instillations no adequate adherence was achieved. Patients were
"switched" from their initial medication
to prostaglandin analogues (PGs)
treatment with the following intraocular pressure (IOP) assessment within
2-12 weeks.
Results: the following non-compliance patterns were identified in POAG
patients: missed doses; erroneous
drug and long intervals in eye drop
instillations. The problems relating to
medication and promoting compliance
disorders were as follows:
• patients have got non-prescribed
medical drugs;
• patients have got drugs with
expired application date;
• patients take non-prescribed on
doctor’s orders medical drugs.
Patients’ "switch" from beta-blockers to PGs enabled to reinforce the
antihypertensive effect and to increase
glaucoma patients’ compliance.
Key words: glaucoma, adherence
to treatment, compliance.
Поступила в печать 03.02.2009
4/2009 ГЛАУКОМА