Приверженности к лечению больных

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.Л. Онищенко,
И.Г. Лихачева1,
В.А. Ткачев2,
С.Л. Пластинина1
Кафедра офтальмологии ГОУ
ДПО Новокузнецкий ГИУВ;
1 МЛПУ ГКБ №1, г. Новокузнецк;
2 Краевая офтальмологическая
больница, г. Барнаул
применяемых глазных капель, отсутствием убедительного для пациента
клинического эффекта при лечении.
С другой стороны, по данным Е.В. Козиной и соавт. (2005), у больных глаукомой имеются затруднения социальной адаптации, угрюмость, недоброжелательность по отношению к
окружающим, возможны вспышки
агрессии. Авторы выявили высокие
уровни тревожности и подозритель-
Материал и методы
Проведено клиническое обследование и анкетирование 349 больных ПОУГ II-III стадий в возрасте
от 55 до 78 лет (211 женщин и 138
мужчин), находящихся на диспансерном наблюдении офтальмологов поликлиник гг. Новокузнецка и
Барнаула. Внутриглазное давление
(ВГД) у пациентов было компенси-
ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ НЕДОСТАТОЧНОЙ
ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
В
B
ажнейшей проблемой современной медицины, в
том числе терапевтической офтальмологии, является нежелание больных выполнять назначения врача. В англоязычной литературе степень приверженности пациента к терапии обозначается термином
«комплаентность» (compliance) [8].
Приверженность к лечению – это
степень соответствия поведения пациента (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других
мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [4].
Низкая комплаентность существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. Это объясняется значительной частотой декомпенсации заболевания, необходимостью изменения схем лечения, увеличением финансовых затрат на дополнительное
обследование и лечение [9]. Особое
значение данная проблема приобретает у больных с хроническими заболеваниями, имеющими прогрессирующее течение. Известно, что больные первичной открытоугольной
глаукомой (ПОУГ) имеют низкий
комплаенс [1, 2, 5]. С одной стороны,
это обусловлено длительным периодом бессимптомного течения болезни, наличием побочных эффектов
местного и системного характера
32
ности [3]. Данные психологические
особенности больных глаукомой несомненно оказывают влияние на
взаимоотношения врача и пациента,
на уровень взаимного доверия. Среди многообразных причин, влияющих на комплаентность больных,
важнейшими являются причины,
связанные с лекарственными препаратами: количество препаратов,
кратность приема, упаковка, длительность терапии, стоимость лечения, побочные эффекты и др. [7, 9].
В связи с тем, что в доступной литературе отсутствуют систематизированные сведения о влиянии пола,
возраста, места жительства, уровня
образования, социального статуса,
уровня доходов семьи на приверженность лечению больных глаукомой целью работы явилось изучение данной проблемы. Выявление
определенных факторов влияния на
приверженность лечению больных
глаукомой позволит более эффективно проводить отбор пациентов
для занятий в школах здоровья,
формировать более однородные
группы больных, а также акцентировать внимание врачей в ежедневной
работе и на занятиях в школе здоровья на категорию пациентов первичной глаукомой, имеющих низкий
уровень комплаентности [6].
ровано применением β-блокаторов, аналогов простагландинов
(латанопрост, травопрост), пилокарпина.
Приверженность пациентов к
лечению оценивали по тесту Мориски-Грина [10]. Комплаентными являются больные, набирающие 4
балла, некомплаентными – менее 3
баллов. Кроме того, пациентам
предлагали для самостоятельного
заполнения анкету, которая включала несколько вопросов.
1. Род занятий (рабочий, служащий, пенсионер, неработающий, инвалид).
2. Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднеспециальное, высшее).
3. Семейное положение (женат/замужем; холост).
4. Доход на члена семьи (до
2500 руб; до 5000 руб; 5000-10000
руб; более 10000 руб).
5. «Стаж» глаукомы (давность заболевания).
6. Этническая принадлежность.
7. Религия (не верующий, православный, мусульманин, иудей, др.).
8. Личные качества больного:
– осознание болезни (да; нет);
– личная мотивация к лечению и
здоровью в целом (имеется; отсутствует);
3/2009 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
– субъективно осознаваемая эффективность терапии (да; нет).
9. Трудно ли попасть на прием к
врачу (в поликлинику)? (да; нет).
10. Считаете ли Вы, что у врача
имеется формальный подход к лечению Вашего заболевания глаз
(да; нет).
11. Всегда ли Вы следуете рекомендациям врачей в полном объеме? (да; нет).
12. Опасаетесь ли Вы побочных
эффектов гипотензивных препаратов? (да; нет).
13. Думаете ли Вы, что лечение,
которое Вы получаете, неэффективно (или малоэффективно)? (да; нет).
14. Знаете ли Вы о необходимости постоянного приема препаратов?
(да; нет).
15. Отсутствовало ли у Вас желание лечиться? (да; нет).
16. Были у Вас ситуации, когда
не было денег на лечение? (да; нет).
17. Пропускали Вы время приема препаратов (глазных капель)?
(да; нет).
18. Применяли ли Вы по ошибке
другой препарат (другие капли)?
(да; нет).
19. Какой интервал между применением глазных капель? (сразу
капаете, через 5-10 мин).
20. Соблюдаете ли Вы необходимый интервал применения капель в
течение суток (12-часовой при β-блокаторах, суточный – при применении
аналогов простагландинов)? (да; нет).
21. Имеются ли у Вас дома глазные капли, которые Вам не назначались? (да; нет).
22. Имеются ли у Вас дома капли с просроченным сроком годности? (да; нет).
23. Принимаете ли Вы препараты, которые Вам не прописаны врачом (по рекламе по ТВ, радио, в газетах)? (да; нет).
24. Испытываете ли Вы технические трудности при применении
глазных капель? (да; нет).
Больные самостоятельно заполняли анкеты, выбирали правильный вариант ответа и анкеты передавали врачу.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с
ГЛАУКОМА 3/2009
помощью программы «Instat». Для
каждой выборки вычисляли средние
значения (М), стандартное отклонение
(σ), стандартную ошибку среднего (m).
В зависимости от характера распределения показателей достоверность различий средних выборочных характеристик определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для
оценки достоверности различий качественных признаков использовали
критерии χ2. Критический уровень
значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании
принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Среднее значение теста МорискиГрина у больных глаукомой составило 2,67±0,07, т.е. менее 3 баллов.
Высокая приверженность к лечению выявлена только у 34,5% обследованных пациентов (4 балла). У
18% обследованных отмечена умеренная приверженность к лечению
глаукомы. Низкий комплаенс (2 и
менее баллов) установлен в 47,5%
случаев. Таким образом, почти половина больных глаукомой имеют
низкую приверженность к лечению.
В настоящее время связь между
успехом в лечении ПОУГ и приверженностью больного к терапии не
вызывает сомнения. Вероятность успешной нормализации ВГД во многом зависит от регулярности применения гипотензивных капель. Уровень образования пациентов влияет
на приверженность к лечению. Среди наших пациентов 9,8% имели начальное образование, неполное
среднее – 22,7%; среднее образование –22,5%. Средне-специальное образование имели 29% обследованных. ВУЗы закончили только 16%
больных. Тест Мориски-Грина в группах больных с различным уровнем
образования составил 2,45±0,15
(начальное); 2,6±0,1 (неполное среднее); 2,73±0,15 (среднее); 2,71±0,13
(средне-специальное); 2,75±0,1 (высшее образование). Получено статистически значимое различие в показателях комплаентности в группах
больных, имеющих начальное образование, с одной стороны, высшее и
среднее образование, с другой стороны (р<0,05). Пациенты, имеющие
начальное и неполное среднее образование, вероятно, недооценивают
тяжесть прогноза заболевания.
Для определения зависимости
комплаентности больных глаукомой
от возраста мы выделили три группы:
средний возраст (до 60 лет); пожилой
возраст (61-79 лет); старческий возраст (80 лет и старше). Максимальное
значение теста Мориски-Грина выявлено у пациентов среднего возраста –
2,81±0,1. Этих пациентов в нашем исследовании было 16,3%. Больные
глаукомой среднего возраста социально активны, чаще имели более высокий образовательный уровень. В
группе больных пожилого возраста
уровень комплаентности ниже –
2,68±0,08 балла. Это самая представительная группа больных – 71,3%.
Пациенты старческого возраста
(12,4%) часто опасаются побочных
эффектов лечения. С другой стороны,
пациенты старше 80 лет имели высокую мотивацию к лечению. Более
80% данных больных оценивали мотивацию к лечению как высокую, но
наличие когнитивных нарушений, характерных для пациентов данного
возраста, снижают значение теста
Мориски–Грина до 2,4±0,1 баллов.
Различие в уровнях комплаентности у
больных среднего и старческого возраста было статистически значимым
(р<0,05). Чтобы свести к минимуму
забывчивость пациентов, следует
«привязать» инстилляции глазных капель к одному из привычных действий пациента. Например, инстилляции капель можно проводить после
приема пищи или после чистки зубов.
Даже простые напоминания, напечатанные и расположенные в удобном
месте, напоминания на сотовом телефоне, таймеры, оповещающие о часе
инстилляций глазных капель, способны значительно повысить комплаентность к лекарственной терапии.
Кроме того, почти 25% больных
пожилого и старческого возраста
имели сложности или определенные затруднения при применении
глазных капель (выраженный тремор рук, нарушение координации
движений и пр.).
33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
По данным литературы, у кардиологических больных выявлено
существенное различие в уровнях
приверженности к лечению у мужчин и женщин [4]. Уровень комплаентности у женщин был достоверно
выше, чем у мужчин. У наших больных глаукомой не выявлено значимого различия теста Мориски-Грина
у мужчин (2,66±0,13) и женщин
(2,69±0,58) при р>0,05. Это, вероятно, обусловлено сопоставимым возрастом в данных группах (71±
0,73 год и 69,4±0,58 лет у мужчин и
женщин, соответственно, р>0,05) и
уровнем образования. Это не совпадает с данными литературы, которые были получены кардиологами и
пульмонологами, о лучшей приверженности к терапии у женщин [4, 9].
Несомнененно, на данные результаты оказывают влияние и медикаменты различных фармакологических групп, которые применяли пациенты для снижения ВГД. Результаты
влияния различных антигипертензивных глазных капель на комплаентность больных будут представлены нами в другом сообщении.
Нами определены уровни приверженности к лечению у пациентов
различных социальных групп. Среди
работающих пациентов в группе «рабочие» тест Мориски-Грина составил
всего 2,55±0,1 баллов, в группе «служащие» данный тест составил
3,0±0,18 баллов (р<0,05). Значимое
различие теста Мориски-Грина у рабочих и служащих не было связано с
возрастом, т.к. средний возраст больных в данных группах не отличался
(58,14±2,7 и 57,5±1,4 лет, соответственно). Различие обусловлено более
высоким уровнем образования и мотивацией к лечению у служащих. У
неработающих пациентов данный
показатель составил 2,66±0,08 балла в социальной группе «пенсионеры» и 2,61±0,16 балла – в группе инвалидов.
Мы сопоставили уровни доходов
больных глаукомой и комплаентность. Большинство наших пациентов (79,2%) имели доход на уровне
прожиточного уровня (до 5 000 рублей в месяц). Только 3,6% больных
имели доход более 10 000 рублей в
34
месяц. Установлена тенденция усиления приверженности пациентов к
терапии по мере роста доходов пациентов. Более трети всех больных
(35,5%) отметили, что часто бывают
ситуации, когда не хватало денег на
лекарственные средства.
Почти 17% больных отметили,
что у врача имелось формальное отношение к пациенту. На наш взгляд,
отсутствие готовности врача к интенсификации терапии из-за боязни побочных эффектов, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствие субъективной убежденности в необходимости снижения ВГД у больного приводит к ухудшению комплаентности пациентов.
Выяснение причин плохой приверженности к лечению – важнейшая задача офтальмолога. Необходимо оценивать у больного предшествовавший опыт терапии и его результативность, убеждения пациента
и его отношение к лечению и болезни, мотивацию к лечению. Необходимо отметить, что врачи в своей практической работе редко используют
методы, способные эффективно повысить комплаентность к лекарственной терапии, что может быть объяснено их недостаточной информированностью в данном вопросе.
3. Козина Е.В., Малышев В.В., Дзятковская Е.Н., Гололобов В.Т. Роль психифизиологических и психологических
факторов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.– Красноярск, 2005г.
4. Коц Я.И., Митрофанова И.С. Комплаентность как фактор повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский мед. журн.– 2007.– № 4.– С. 4-7.
5. Лоскутов И.А. К вопросу о точности и
постоянстве соблюдения пациентом
предписанного режима гипотензивной терапии // Глаукома.– 2005.– № 4.
6. Онищенко А.Л., Лихачева И.Г., Пластинина С.Л. Об организации работы
школы здоровья для больных глаукомой // V Глаукома: теории, тенденции,
технологии, 5-я: Междунар. конф.: Сб.
научн. ст.– М., 2007.– С. 447-450.
7. Тугуши О.А., Шляпужникова А.В. Влияние латанопроста на качество жизни
больных глаукомой // Глаукома.–
2004.– № 3.– С. 25-28.
8. Horwitz R.I., Horwitz S.M. Adherence to
treatmens and health outcomes // Arh. Int.
Med.– 1993.– No. 153.– Р. 1863-1868.
9. Kardas P. Patient compliance with
antibiotic treatment for respiratory tract
infections // Antimicrob Chemother.–
2002.– No. 29.– Р. 245-53.
10. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M.
Concurrent and predictive validity of selfreported measure of medical adherence
// Med. Care .– 1986.– No. 24.– Р. 67-73.
Abstract
Выводы
1. Больные глаукомой характеризуются низкой приверженностью
к лечению.
2. Факторами, определяющими
недостаточную комплаентность больных первичной глаукомой, являются
низкий уровень образования, доходов и старческий возраст.
Литература
1. Алексеев В.Н., Малеваннная О.А. Исследование качества жизни больных
первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. научно-практ. конф.: Сб.
научн. ст.– М., 2004.– С. 389-393.
2. Егоров Е.А., Ловпаче Дж. Н., Харьковский А.А. Compliance. Что стоит за этим
термином // Российский общенациональный офтальмологический форум:
Сб. научн. тр. – М., 2008.– С. 482-487.
A.L. Onishchenko, I.G. Likhacheva,
V.A. Tkachev, S.L. Plastinina
Study of factors of insufficient
adherence to treatment in primary glaucoma patients
The authors have carried out a clinical examination and a survey of 349
dispensary patients having primary
open angle glaucoma of II-III stages, at
the age of 55-78. The complacency of
patients was assessed by the MoriskyGreen test. The authors, having applied
methods of nonparametric statistics,
have found out that the factors determining insufficient complacency of
patients with a primary open angle
glaucoma are: low educational level,
low income and senile age.
Поступила 25.12.2008
3/2009 ГЛАУКОМА