Гнойно-септические инфекции среди пациентов

Гнойно-септические инфекции среди
пациентов реанимационного отделения
многопрофильной больницы для взрослых:
проявления эпидемического процесса,
устойчивость возбудителей к антибиотикам
и дезинфектантам, приоритетные факторы
риска
В.И. Сергевнин, Н.М. Ключарева
Пермь
Вопрос 1. ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ РЕАНИМАЦИОННОГО
ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Изучено 4847 карт стационарного больного При анализе историй
болезни проводили распределение случаев ГСИ на 3 группы:
-первая группа - случаи ГСИ, связанные с инфицированием пациентов до
поступления в ЛПО, к которым относили заболевания, первые признаки
которых появились до или в первые 48 часов госпитализации;
-вторая группа – случаи ГСИ, связанные с инфицированием пациентов в не
реанимационных отделениях ЛПО, к которым относили заболевания,
возникшие в отделениях после 48 часов от момента госпитализации;
- третья группа - случаи ГСИ, связанные с инфицированием в ОРИТ, к
которым относили заболевания, возникшие больного многопрофильной
больницы , в т. ч. 657 карт пациентов, прошедших через ОРИТ.
Заболеваемость ГСИ пациентов
многопрофильного стационара (на 1000)
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
433,8
10,1
18,2
группа пациентов,
инфицированных до
госпитализации
группа пациентов
инфицированных в не
реанимационных отделениях
группа пациентов,
инфицированных в ОРИТ
Заболеваемость отдельными
клиническими формами ГСИ (на 1000)
350
350
300
250
200
141
150
88,3
100
50
11,7
4,1
4,5
ИНДП
ИОХВ
0
ИМП
хирургия
0 4,5
1,2 3
Инфекции Инфекции
кровотока
ЦНС
реанимация
0
3
Инфекции
глаз
Этиологическая структура ИМП у пациентов
многопрофильного стационара (%)
Хирургия
10,8
%
6,3%
Реанимация
6,1%
8,6%
19,6%
22,6
%
7,8%
28,0
%
9,4%
20,8%
9,7%
14,0
%
КОС
Candida
Прочие
Enterococcus spp.
P.aeruginosa
16,5%
E.coli
A.baumannii
19,8%
ВОПРОС 2. ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
ДОМИНИРУЮЩИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ В ОРИТ
Аантибиотикорезистентность P.aeruginosa, выделенных от больных ГСИ
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
96,6%
92,5% 90,6%
90,0%
71,8%
52,2%
71,8%
55,0%
60,4%
27,5%
20,0%20,0%17,5% 18,1%
Хирургия
Реанимация
Показатель устойчивости (желтый цвет) и неполной
чувствительности (зеленый цвет) к дезинфектантам P.
aeruginosa, выделяемых в разных отделениях МО (в %)
27,4
30
25
20
15
10
5
0
9,4
6,2
1,9
ОРИТ
Хирургия
Чувствительность возбудителей к дезинфектантам и заболеваемость ГСИ
пациентов медицинских организаций разного профиля за 2010-2013 гг. (%)
100
500
50
433,2
90
45
Устойчивые штаммы
80
Сумма устойчивых и не полностью чувствительных
70
Заболеваемость
60
54,9
47,9
50
21,9
18,2
40
30
20
10
40
Не полностью чувствительные
12,5
6,9
5,4 7,1
10,3
2,9
Хирургия
Акушерство
30
25
20
15
10
13,2
0
ОРИТ
•Всего изучена
устойчивость
•к 27
дезинфектантам
двух тесткультур и 661
штамма УПМ 17
видов
35
5
0 1,3 1,3
0,9
Терапия
0
Выводы
 1.В ОРИТ наиболее часто возникают инфекции
мочевыводящих путей, а приоритетным
возбудителем является P. aeruginosa,
отличающаяся повышенной
антибиотикорезистентностью и устойчивости к
дезинфектантам.
 2. Полученные результаты подтверждают, что
реанимационные отделения являются
отделениями риска формирования госпитальных
клонов возбудителей ГСИ.
Вопрос 3. О ПРИЧИНАХ ПОВЫШЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГСИ В ОРИТ К ДЕЗИНФЕНКТАНТАМ И АНТИБИОТИКАМ
Месячный расход основных антибактериальных препаратов
на одного больного в хирургических отделениях и ОРИТ
г, мл
Месячный расход дезинфектантов в хирургических отделениях и ОРИТ
400
350
300
363,8
хирургические отделения
ОРИТ
250
200
150
82
100
50
81
15,7
0
расход ДС для отработки 1 кв.м
поверхнстей в граммах
расход ДС для обработки ИМН на 1 чел
в мл
ВЫВОД.
Увеличение резистентности возбудителей ГСИ к ДС и АБ
наблюдается на фоне нарастания объема применяемых
дезинфицирующих и антибактериальных препаратов.
Следовательно, в случае одновременно широкого
применения в лечебно-профилактических организациях
ДС и АБ формирование устойчивости возбудителей ГСИ
к этим биоцидам может происходить, по-видимому,
параллельно и не зависимо друг от друга.
Вопрос 4. О скорости формирования
устойчивости P. aeruginosa к дезинфектантам
ЭКСПЕРИМЕНТ
Штаммы Pseudomonas aeruginosa, имеющие неполную
чувствительность к хлорсодержащему дезинфектанту,
обрабатывали препаратом до момента перехода к
устойчивости.
> 300
> 300
> 300
> 300
> 300
> 300
> 300
250
250
200
200
пигментн
ые
колонии
пигментны
е колонии
150
150
130
103,3
беспигмен
тные
колонии
100
48
50
11
0
беспигме
нтные
колонии
100
0
фон
20
11
18
6
1
30
50
21,4
18
0
2
3
4
5
20
11
0
фон
30
1
2
3
4
5
Рис. 1. Результаты воздействий на штаммы № 1 (верх) и № 2 (низ) P.aeruginosa
рабочего раствора хлорсодержащего дезинфектанта на тест-объекте из дерева
По оси абсцисс – номера воздействий, по оси ординат – среднее количество
выросших колоний
> 300
>300
> 300
> 300
> 300
> 300
250
250
200
200
пигментн
ые
колонии
150
пигментн
ые
колонии
150
98,7
беспигмен
тные
колонии
100
50
50
44
24,7
28,3
37,3
11,7
1,3
0
0
0
1
2
3
0
0
фон
1
22,7
22,7
37,3
0
фон
беспигме
нтные
колонии
100
8
0
0
2
3
4
5
4
Рис. 2. Результаты воздействий на штаммы № 3 (верх) и № 4 (низ)
P.aeruginosa рабочего раствора хлорсодержащего дезинфектанта на тестобъекте из дерева
По оси абсцисс – номера воздействий, по оси ординат – среднее количество
выросших колоний
ВЫВОД
Штаммы
P.
aeruginosa,
обладающие
неполной
чувствительностью к хлорсодержащему дезинфектанту,
приобретают устойчивость к препарату в концентрации,
являющейся по отношению к эталонным штаммам
микроорганизмов бактерицидной, после третьего–четвертого
воздействий.
Приобретенная резистентность P. aeruginosa к дезинфектанту
преимущественно формируется у пигментных вариантов
бактерий.
Вопрос 5. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ КАК
ФАКТОР РИСКА ИМП
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Частота ИМП среди катетеризированных и не
катетеризированных пациентов ОРИТ разного пола
(на 1000)
444,7
388,3
289,1
мужчины
женщины
всего
35,7
катетеризированные
63,8
53,3
не катетеризированные
Микроорганизмы, изолированные от
катетеризованных и не катетеризованных
пациентов ОРИТ, заболевших ИМП
Не катетеризованные
25,00
%
Катетеризованные
25,40%
21,20%
15,20%
75,00
%
20,00%
P.aeruginosa
Энтерококки
E.cоli
Cаndida
Прочие
9,00%
Доля разной фоновой соматической патологии среди
катетеризированных и не катетеризированных
пациентов, заболевших ИМП
Не катетеризированные
Катетеризированные
Частота ИМП у пациентов ОРИТ в зависимости от
длительности катетеризации (на 1000
катетеризированных)
1200
1000
1000
800
727,3
600
476,2
400
200
24,8
93,8
0
2 дня
5 дней
10 дней
15 дней
более 20
Частота нарушений катетеризации
Нарушения катетеризации мочевого пузыря (по результатам
визуальной оценка катетеризации мочевого пузыря у 32 мужчин)
% медраб.,
допустивших
нарушения
Перед дезинфекцией процедурного столика и бикса руки не обрабатывает АС и не одевает перчатки
12,5
Процедурный столик не дезинфицирует
40,6
Наружную поверхность бикса не дезинфицирует
18,7
Перед подготовкой расходных материалов руки не моет и не сушит
9,3
Перед подготовкой расходных материалов руки не моет, не сушит и не обрабатывает антисептиком
3,1
Стерильную простынь на процедурном столик не расстилает
81,2
Под пациента перед катетеризацией клеенку не подкладывает, судно не устанавливает, пациента не
подмывает
34,3
После подготовки пациента перчатки не снимает, руки не моет и не обрабатывает АС
9,3
Перед обработкой периуретральной области пациента стерильные перчатки не одевает
18,7
Периуретральную область антисептиком не обрабатывает
31,2
Стерильную пеленку на зону катетеризации не укладывает
87,5
Стерильный лоток в зоне катетеризации для сброса использованных материалов не применяет
При обработке катетера использует многоразовую фасовка вазелина
93,7
62,5
После появления тока мочи наружный конец катетера опускает в нестерильную емкость
87,5
Для надувания баллона катетера с целью закрепления его в уретре вводит нестерильный физраствор
15,6
В момент присоединения трубки мочеприемника к катетеру последний находится на нестерильной
поверхности
87,5
После катетеризации лоток, инструменты, салфетки, пеленки в контейнер для дезинфекции не
погружает
3,1
После катетеризации руки не моет и не сушит
6,3
После катетеризации руки не обрабатывает антисептиком
15,5
Порядок
катетеризации мочевого пузыря
(на основании анализа данных литературы и с учетом мнения
специалистов –)
В дополнении к существующим рекомендациям в предложенном
алгоритме:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. все манипуляции объединены в 8 этапов;
1.Предварительная обработка рук и процедурного столика
2.Подготовка расходных материалов
3.Подготовка пациента
4.Обработка периуретральной области
5.Подготовка катетера к процедуре
6.Проведение катетеризации
7.Подключение мочеприемника
8.Завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук
• 2. Детализируется процесс подготовки процедурного столика,
стерильной зоны пациента, обработки рук.
Эпидемиологически безопасный порядок катетеризации мочевого
пузыря
1.Предварител
ьная обработка
рук и
процедурного
столика
2.Подготовка
расходных
материалов
Моет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой
Обрабатывает руки антисептиком, одевает нестерильные перчатки
Ветошью с дезраствором протирает процедурный столик
Устанавливает на подсобный столик бикс и протирает его поверхность. Снимает перчатки
Моет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой
Обрабатывает руки антисептиком
Вскрывает бикс, надевает стерильные перчатки
Достает из бикса стерильную простынь и расстилает на столике
Из бикса достает стерильные материалы (лоток, салфетки и др.) и размещает их на столике
Вскрывает упаковку катетера, мочеприемника и флаконы с антисептиком и вазелином
Из сухожарового шкафа достает лоток, корнцанг, пинцет и размещает их на столике
3.Подготовка
пациента
4.Обработка
периуретральн
ой области
Подкладывает пеленку, устанавливает судно, подмывает больного. Судно убирает, ставит лоток
Снимает перчатки, моет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой, обрабатывает руки
кожным АС
Надевает стерильные перчатки
Стерильной салфеткой с антисептиком обрабатывает периуретральную область
Сбрасывает салфетку в лоток для отходов
Укладывает стерильную пеленку в зоне катетеризации: у женщин между ногами, у мужчин на бедрах
Устанавливает стерильный лоток на стерильную пеленку в катетеризуемой зоне
5.Подготовка
катетера к
процедуре
Стерильным пинцетом берет катетер на расстоянии 6 см от его клюва
Клюв катетера направляет вниз, обводит катетер над кистью и зажимает 4 и 5 пальцами
Смазывает стерильным вазелином часть катетера, которую предполагается вводить
6.Проведение
катетеризации
Вводит катетер в мочеиспускательный канал у женщин на 4-6 см, у мужчин - на 19-20 см
После появления мочи опускает наружный конец катетера в стерильный лоток
Шприцом через 2-й ход катетера вводит стерильный физраствор и надувает баллон для фиксации
7.Подключение
мочеприемника
Трубку разового мочеприемника соединяет с катетером, катетер фиксирует пластырем на ноге
8.Завершающая
дезинфекция расходных
материалов и обработка
рук
Лоток, инструменты, салфетки, пеленки погружает в контейнер для дезинфекции
Мочеприемник крепит к кровати выше уровня пола, но ниже уровня кровати
Снимает перчатки, моет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой
Обрабатывает руки кожным антисептиком
Опубликовано в журнале Медицинская сестра, 2014, № 6
Благодарю за внимание!