Современные тенденции эволюции гриппа и острых

В преддверии сезона респираторных заболеваний.
Современные подходы к лечению и профилактике
гриппа и ОРВИ
– в помощь практикующему врачу
II Съезд терапевтов СКФО
Симпозиум «Респираторные инфекции в практике терапевта»
11-12 сентября 2014, Ставрополь
Санникова И.В.
(ГБОУ ВПО СтГМУ, кафедра инфекционных болезней)
Ключевые позиции проблемы
 Острые респираторные инфекции (ОРИ) – приоритет в структуре
инфекционной заболеваемости .
 ОРИ – полиэтиологическая группа инфекций. Основные 8
вирусных семейств (вирусы парагриппа, РС-вирус, коронавирусы,
риновирусы, аденовирусы, бокавирус, вирусы герпеса).
 Грипп - самая значимая по клиническим и эпидемиологическим
позициям ОРИ.
 Рациональная противовирусная терапии ОРИ в реальной
российской практической деятельности – нерешенная проблема.
Возбудители острых респираторных инфекций
Вирусы гриппа A,B,C
Риновирусы
Аденовирусы
Реовирусы
Коронавирусы
Парагрипп
РС-вирус
комбинации
бактерий и
вирусов
H.influenzaе
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Эволюция вирусных инфекций.
Появление новых вирусов и новых респираторных инфекций у
человека.
Годы
Возбудители
Инфекции
1993
Sin Nombre virus
Хантавирусный легочный синдром
1996
Hendra virus / Australian bat
lyssavirus
Летальные пневмонии, энцефалиты
1997
Avian flu virus – A (H5N1)
Птичий грипп
1999
Nipah virus
Летальные пневмонии, энцефалиты
2001
Metapneumovirus
ОРВИ, пневмонии
2002-2003
SARS coronavirus
SARS (атипичная пневмония)
2004
Mimivirus
Пневмонии
2005
Bocavirus
ОРВИ, бронхиолиты, пневмонии
Human Coronaviruses HKU1, 229E,
NL63
ОРВИ, пневмонии, ОРДС
2006
Parechovirus
Пневмонии
2012
короновирусы HCoV-EMC
ОРВИ, пневмонии, ОРДС
2013
короновирусы MERS-CoV
2005-2007
пневмонии, ОРДС
Данные по распространению лабораторно подтвержденных
смертельных случаев от гриппа А (H1N1) в период пандемии
гриппа 2009-2010 гг. (данные на 14 марта 2010).
10 августа 2010 год- окончание
пандемии
Основные причины смерти при гриппе
1. Основная причина смерти – вирусные поражение легких
с рефрактерной гипоксией.
2. Бактериальные пневмонии – 30%
3. Тромбоэмболии легочной артерии - 15%
o Факторы риска (ожирение, артериальная гипертензия,
ХОБЛ и др.) выявлены у >90% умерших больных
Philip LaRussa,Semin Respir Crit Care Med 2011; 32(4): 393-399
Надзор за острыми респираторными инфекциями
• Глобальный опыт борьбы с пандемическим гриппом
(H1N1) - 2009 свидетельствуют о необходимости
укрепления систем эпиднадзора за гриппом.
• Для учета случаев острой респираторной инфекции
(в том числе гриппозной этиологии в качестве
стандарта даются определение случая:
1. Тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ).
2. Гриппоподобных заболеваний (ГПЗ)
3. Острых респираторных инфекций (ОРИ).
Европейское руководство ВОЗ по эпиднадзору за гриппом
среди людей (август 2009 г.).
Определение случая ТОРИ (тяжелая острая респираторная
инфекция)
• Диагноз ТОРИ ставится в случае заболевания, возникшего в
течение предшествующих 7 дней, потребовавшего
госпитализации на ночь и характеризующегося
следующими проявлениями:
• лихорадка ≥ 38 ºC – по результатам измерения или в
анамнезе, А ТАКЖЕ
• кашель, А ТАКЖЕ
• одышка или затрудненное дыхание.
Определение случая острой респираторной
инфекции (ОРИ):
Диагноз ОРИ ставится при остром развитии по крайней мере
одного из следующих четырех симптомов респираторного
заболевания:
• кашель;
• боль в горле (фарингит);
• одышка;
• острый насморк
А ТАКЖЕ
• на основании клинического заключения о том, что заболевание
обусловлено инфекцией.
Примечание
• ОРИ может протекать как с повышением, так и без повышения
температуры тела
Определение случая острой респираторной
инфекции (ОРИ):
Диагноз ОРИ ставится при остром развитии по крайней мере
одного из следующих четырех симптомов респираторного
заболевания:
• кашель;
• боль в горле (фарингит);
• одышка;
• острый насморк
А ТАКЖЕ
• на основании клинического заключения о том, что
заболевание обусловлено инфекцией.
Примечание
• ОРИ может протекать как с повышением, так и без повышения
температуры тела
Информация о ситуации по вирусам гриппа
человека
• Ситуация по гриппу A(H7N9) по состоянию на 27.02.14 из
различных источников известно о 373 случаях заражения и
114 случаях смерти людей, связанных с гриппом A(H7N9).
http://www.who.int/csr/don/2014_02_24/ru/
Новый вирус H3N2v в США
 H3N2v – циркулирует среди свиней
 При инфицировании человека – вариант вируса H3N2v.
 Вирус H3N2 содержит гены вируса грипп птиц и М ген H1N1
пандемический 2009.
 Впервые выявлен в 2011 г. у человека. Вспышки гриппа H3N2v
среди людей в США с июля 2012 г.
Количество зарегистрированных лабораторно
подтвержденных случаев H3N2v
Всего
http://www.cdc.gov/flu/swineflu/h3n2v-case-count.htm
2011
2012
Кол-во
госпитализаций
12
308
16
(1 смертельный
исход)
Противовирусные препараты при гриппе,
одобренные FDA (США) и ВОЗ
Amantadine
Rimantadine
Relenza
Tamiflu
A
A
AиB
AиB
через рот
через рот
ингалятор
через рот
Возрастные
ограничения
для лечения
с1 года
с 13 лет
с 7 лет
с 2 недель и
старше!
Возрастные
ограничения
для
профилактики
с 1 года
с 1 года
C7
старше
с 1 года
Активность
против типов
вируса гриппа
Путь введения
http://www.fda.gov/default.htm
Общие рекомендации по противовирусной
терапии при гриппе
1. Раннее назначение противовирусных препаратов:
 сокращает продолжительность лихорадки
 клинических проявлений
 риск осложнений от гриппа
 продолжительность госпитализации.
2. Противовирусные препараты показаны больным с подозрением
на грипп или подтвержденным диагнозом особенно при
госпитализации, тяжелой формой, с осложнениями или с
высоким риском осложнений.
3. Противовирусные препараты показаны больным группы риска.
Особые группы больные, нуждающиеся в
назначении противовирусных препаратов
(рекомендации ВОЗ)
1. Невакцинированные дети от 12 до
24 месяцев
2. Больные астмой или другой
хронической легочной патологией
3. Больные с гемодинамически
значимыми заболеваниями
сердечнососудистой системы
4. Больные с иммуносупрессией или
получающие
иммуносупрессивную терапию
5. HIV-инфицированные пациенты
6. Больные серповидноклетчной
анемией или другими
гемоглобинопатиями
7. Больные страдающие ХПН
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Онкологические больные
Пациенты, нуждающиеся по
основному заболеванию в
длительном приеме аспирина
(ревмотоидный артирит, болезнь
Кавасаки и пр.)
Пациенты с метаболическим
синдромом, особенно
сахарным диабетом
Больные с нейромышечными
заболеваниями,
Больные > 65 лет
Постоянно проживающие в
закрытых лечебных учреждениях
Что выберет практический врач?
Что посоветует провизор?
А может пациент поверит самолету с
кагоцелом??
Отечественный вклад в терапию
гриппа и ОРИ.
Обоснование и выбор.
Арбидол® (УМИФЕНОВИР)
АРБИДОЛ® — оригинальный лекарственный препарат с прямым
противовирусным
действием,
применяемый
для
лечения
и профилактики гриппа и других ОРВИ.

Противовирусная
активность
Арбидола
подтверждена
независимыми
лабораториями
США,
Великобритании,
Австралии, Франции, Китая.

Доказана эффективность препарата в отношении вирусов
гриппа А и В, включая подтипы H1N1, H2N2, H3N2 и Н5N1, а также
в отношении ряда других возбудителей ОРВИ:

аденовирус

респираторно-синцитиальный вирус

Коронавирус

Противовирусный эффект обусловлен прямым действием –
блокирование конформационных изменений гемагглютинина.
История изучения препарата Арбидол®
Как работает Арбидол®
Арбидол® взаимодействует с
гемагглютинином,
увеличивая его стабильность
к конформационным
изменениям, и как
следствие, ингибирует
слияние липидной оболочки
вируса с мембранами
эндосом
Противовирусная активность Арбидола® подтверждена в
многочисленных исследованиях in vitro и in vivo, выполненных в
ведущих научных центрах России, независимых лабораториях
США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая.
Обоснованность выбора Арбидола® при
противовирусной терапии ОРИ
1. Широкий спектр противовирусной активности: вирусы гриппа А, в том
числе А/ H5N1 H1N1, В.
2. Доказана эффективность в отношении ряда других возбудителей ОРВИ
(аденовирус, РС–вирус, коронавирус и др.).
3. Активность в отношении вирусов гриппа, резистентных к ремантадину и
осельтамивиру.
4. Опосредованный противовирусный эффект (интерферон
индуцирующиее, антиоксидантное и иммуномодулирующее). а.
5. Отсутствие иммуносупрессирующего эффекта на выработку
специфических антител к вирусам гриппа.
6. Достаточный уровень доказательной базы.
7. Высокий уровень безопасности, ограниченность побочных эффектов.
8. Доступная ценовая политика .
9. Совместимость с другими противовирусными препаратами и
антибиотиками.
Гуськова Т.А.,Глушков Р.Г. ,1999; Glushkov R.G.,1992; Leneva, I., Hay,,2002
Бурцева ЕИ, и др., 2007, Львов ДК и др., 2007; Львов Д.К. и др., 2009; Fediakina IT, et al., 2011,
Ленева ИА, и др.2005
У природы нет плохой погоды…