Глава VIII Новые репродуктивные технологии: этико
реклама
Глава VIII Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, ббльшая часть которых не имеет однозначного решения. Среди таких технологий выделяют: o искусственную инсеминацию спермой донора или мужа; o оплодотворение вне организма (экстракорпоральное, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины; o "суррогатное материнство" - когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины. 1. Искусственная инсеминация Метод искусственной инсеминации заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Этот метод известен около 200 лет - в конце XVIII в. итальянский аббат Спаланцани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека (женщине была введена сперма ее мужа, имевшего анатомическую аномалию полового члена). В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х гг. XX в. этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия. Искусственная инсеминация может быть гомологичной - с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной - с использованием спермы донора (ИОД). (Отметим, что это же различение проводят и в том случае, когда речь идет о яйцеклетке - при гомологичном оплодотворении оплодотворенная яйцеклетка имплантируется той же женщине, у которой она была взята, при гетерологичном - другой женщине - подробнее см. в следующем параграфе.) При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и потому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику. Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть названа методом терапии. В самом деле, наиболее частым показанием к применению ИОД является мужское бесплодие, в особенности его крайняя степень - стерильность. В то же время очевидно, что в данном случае речь не идет о лечении этого состояния самого по себе. ИОД как терапевтическое вмешательство есть воздействие на "бесплодный брак". Но как можно лечить брак, семью? Только в метафорическом смысле. Донация гамет (спермы, яйцеклеток), которая является одной из форм донации генетического материала (см. также гл. IX), стоит особняком в ряду аналогичных методов в медицинской практике. Если, например, нравственный характер безвозмездного донорства крови в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений (хотя поначалу оно также порождало много моральных сомнений у сторонников традиционализма), то относительно донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки. Позитивные: как и любое другое донорство в медицине, это - проявление альтруизма; оно оправдывается счастьем семей, в которых с его помощью родились дети, и т.д. Негативные: это безответственное отношение к высшему дару (Бога, Природы), которым обладает всякий здоровый человек, - дару продления жизни; это вообще элементарная распущенность и свидетельство невысокого нравственного уровня человека; это проявление эгоизма или способ компенсировать свою физическую непривлекательность; в нем могут участвовать лица со скрытыми гомосексуальными наклонностями и психическими расстройствами и т.д. Как видим, с моральной точки зрения донация гамет оценивается далеко неоднозначно. Называя ИОД методом лечения, врачи и сами доноры морально оправдывают такую практику. Противники же ИОД все свои контраргументы сводят к категорическому неприятию "суррогатного отцовства и материнства". В России интерес к искусственному оплодотворению врачи проявляли еще в начале XX в., однако более-менее широкое применение искусственной инсеминации началось в 80-е годы, когда ведущие специалисты в Москве, Ленинграде и Харькове адаптировали методику инсеминации к материально-техническим возможностям отечественных учреждений здравоохранения. В 1987 г. Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации 11-и ведущим акушерско-гинекологическим учреждениям, а в 1989 году существенно расширил эту практику. Вплоть до 1993 года применение метода искусственной инсеминации имело в СССР, а затем в России юридический статус "расширенного эксперимента", важными задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы. Согласно ст.35 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", принятых в 1993 г., каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста в нашей стране имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, - тем самым оба метода искусственного оплодотворения были допущены к употреблению. В первой половине 90-х годов ИОД уже применялась на половине территорий Российской Федерации. Согласно соответствующей инструкции Минздрава РФ, "донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имевшие урологических,венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму..." В практике искусственной инсеминации, особенно ИОД, чрезвычайно значимым оказывается принцип "не навреди". Здесь мы сталкиваемся с несколькими противоречиями и трудностями. 1. В "Заявлении-обязательстве донора", которое он подписывает, в частности, говорится: "Обязуюсь... не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности..." Как видим, соблюдение врачами принципа "не навреди" в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора. 2. Риск пренебрежения принципом "не навреди" возрастает там и тогда, где и когда имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) по объему и качеству медицинское обследование доноров. Обратим внимание хотя бы на один факт. Только после принятия в 1995 г. Федерального закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" был установлен порядок: тестирование на ВИЧ проводится при каждом взятии донорского материала (и в Инструкции об искусственной инсеминации МЗ СССР в 1987 г., и в аналогичной Инструкции МЗ РФ в 1993 г. предписывалось проводить серологическое обследование доноров на ВИЧ 1 раз в 3 месяца). 3. В Инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993), говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). В то же время супруги-заявители, принявшие решение об ИОД, так или иначе должны представлять, что рождение ребенка во многом зависит от, скажем так, "генетической лотереи". С учетом этого обстоятельства в "Заявлении", которое заполняют и подписывают супруги, говорится: "Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу... в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности". Иными словами, следование принципу "не навреди" ставится под сомнение в той мере, в какой невозможно предусмотреть неблагоприятные последствия "генетической лотереи". Если по этой причине родится ребенок с аномалиями развития и супруги-заявители откажутся от него, то моральное зло содеянного никак не может быть снято строчкой в их "Заявлении": "Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу..." Вопросы конфиденциальности (врачебной тайны) в практике использования при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала столь же важны, сколь и трудны. В "Заявлении" донора спермы последний обязуется "не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой". Согласно Инструкции МЗ РФ, регулирующей практику искусственной инсеминации, вся соответствующая документация должна храниться в сейфе. В своем "Заявлении" супруги-заявители обязуются "не устанавливать личность донора... сохранять тайну зачатия нашего ребенка". К сожалению, сами предусмотренные здесь меры защиты родившихся с помощью ИОД детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что "современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью ИОД". Вопрос этот приобретает особую значимость в связи с развитием медицинской генетики. Ведь для человека, рожденного с помощью ИОД, сведения о генетической конституции его "биологического родителя" могут быть исключительно важны. По крайней мере, супруги-заявители должны быть надлежащим образом проинформированы и подготовлены врачом, проводящим ИОД, к необходимости разрешать в будущем противоречия, содержащиеся в концепции анонимности доноров спермы. В методических материалах МЗ СССР и МЗ РФ по искусственной инсеминации обращает на себя внимание понятие "активные доноры": "Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется "активным донором". Активным донором можно быть не более 5 лет"; далее отмечается, что ежемесячно такому донору разрешается сдавать не более 5 образцов спермы, В узкомедицинском плане институт активных доноров спермы, конечно, удобен, хотя бы потому, что упрощается их медико-клиническое обследование, становится возможным достаточно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья. В то же время возникает вопрос, насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста (теоретически возможное число детей у некоторых "активных доноров" приближается к 100). Данный аспект ИОД совсем не обсуждается в нашей стране. А вот австралийский специалист в области искусственного оплодотворения по этому поводу пишет: "При современной технике консервации спермы ее можно легко пересылать в различные области страны, снижая тем самым этот риск". В Российской Федерации донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий. С самого начала широкого применения методов ИОД в нашей стране Минздрав СССР определил оплату донорской услуги и стоимость одного цикла медицинского вмешательства с целью ИОД. В настоящее время искусственное оплодотворение относится в России, как и во многих других странах, к платным видам медицинской помощи, что, с нашей точки зрения, не противоречит требованиям принципа справедливости (см. гл. II). Более сложным в этическом плане является вопрос о вознаграждении доноров спермы (или яйцеклеток). Хорошо известно, что коммерциализация трансплантации, торговля органами и тканями повсюду считаются безнравственными. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера). В этических рекомендациях, принятых в октябре 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), говорится, что "донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации". При этом "считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты". То есть такую денежную компенсацию можно полагать этически оправданной. Можно, если бы не следующие строки "Заявления-обязательства донора": "Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме". Из приведенных слов следует, что плата, получаемая донором, оказывается не чем иным, как ценой качественной спермы человека. Что это, как не купля- продажа донорского материала? Данное соображение заставляет с немалой долей скепсиса отнестись к следующим строкам "Заявления-обязательства донора": "Обязуюсь сообщать правдивые сведения о моей наследственности... Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом...". Ведь интерес донора к получению вознаграждения, будучи зависимым от оценки качества донорского материала, вступает в очевидное противоречие с требованием к донору сообщать те сведения, которые могут негативно повлиять на оценку. На это обращается внимание и в Рекомендациях МФГА: "Следует подчеркнуть, что когда имеет место оплата, у доноров может возникнуть искушение скрыть персональную информацию, которая, будучи известной, сделала бы их непригодными в качестве доноров". Интерес к методу ИОМ стал возрастать после его широкого распространения и в особенности после создания надежной методики консервации (криоконсервации) спермы. Заготовленная впрок сперма мужа может быть использована в целях ИОМ после вазэктомии (стерилизации), облучения или медикаментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована для ИОМ и после преждевременной смерти мужа. Рождение ребенка от отца, которого уже нет.в живых, создает новую ситуацию не только в моральном, но и в правовом отношении. О том, насколько широко методы искусственного оплодотворения используются на Западе, свидетельствуют факты, связанные с военными действиями США против Ирака в 1991 г. Часть молодых солдат и офицеров, отправляясь на войну, сдавали на специальное хранение свою сперму (так называемые "спермобанки" делали для них пятидесятипроцентную скидку). В случае гибели или тяжелого увечья их родители с помощью "суррогатного материнства" могли бы заиметь внука или внучку. В 1997 г. в Англии широко обсуждалось "дело миссис Блад". Когда муж этой молодой женщины, умирая, находился в коматозном состоянии, она уговорила врачей изъять у него сперму с тем, чтобы впоследствии забеременеть и родить ребенка от умершего мужа. Однако делать ей искусственное осеменение медики отказались, исходя из того, что при жизни, находясь в сознании, муж не давал разрешения на изъятие у него спермы. После долгих судебных разбирательств миссис Блад так и не удалось добиться разрешения в Англии; тем не менее ей было позволено забеременеть в другой стране Европейского Союза - в Бельгии. Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной "репродуктивного туризма", в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами. В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" (ст.35) такое право предоставляется каждой совершеннолетней женщине (то есть и незамужней). В "Инструкции по применению искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям" МЗ РФ (1993) говорится: "Разрешается также проведение ИОД женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной". Из этого можно сделать такие выводы: 1. Названия подзаконных актов, предписывающие проведение искусственного оплодотворения только по медицинским показаниям, противоречат самому Закону, наделяющему правом на искусственное оплодотворение каждую совершеннолетнюю женщину. 2. ИОД незамужней женщины в нашей стране допустимо, но при этом не ясно должна ли такая женщина обладать обозначенными медицинскими показаниями или она может быть и здоровой. 3. Вопрос о праве одинокой женщины на использование метода ЭКО и ПЭ (см. ниже) вообще остается в нашей стране открытым. 2. Экстракорпоральное оплодотворение Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение "в пробирке" (IVF - in vitro fertilisation), иначе называемое "экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона "(ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX в., когда американские ученые осуществили "зачатие в пробирке". Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода IVF принадлежит английским ученым - эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу. Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода. В 1971 г. Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. После отмены в 1975 г. моратория на разработку метода ЭКО 10-летние исследования Р. Эдвардса и П. Стептоу завершились внедрением данного метода в практику, и в июле 1978 г. в клинике Кембриджского университета родился первый "ребенок из пробирки" - Луиза Браун. Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно - в Лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и перинатологии РАМЫ. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране "ребенок из пробирки". Показанием к применению ЭКО и ПЭ является прежде всего абсолютное бесплодие женщины (например, при отсутствии у нее труб или яичников). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием. По сути дела, все фазы применения метода ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными моральными вопросами. В "Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов", принятом в 1987 г. Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), говорится, что применение метода ЭКО и ПЭ оправдано, когда другие методы лечения бесплодия (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь мы видим вполне понятное стремление ограничить клиническую практику, связанную с трудноразрешимыми морально-этическими вопросами. Сила инстинкта материнства, упорство многих женщин, годами стойко выносящих страдания и лишения, связанные с лечением бесплодия, хорошо известны. Тем более неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки о серьезности риска, сопровождающего применение метода ЭКО и ПЭ. Только при этом условии полученное от женщины (или от супругов) информированное согласие на применение метода будет морально значимым. В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека? Уже в "Положении" ВМА отмечается, что метод ЭКО и ПЭ в целом оправдан, так как "может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции". В собственно этическом плане использование данной методики борьбы с бесплодием необходимо также интерпретировать как неотъемлемое право женщины (супругов) пользоваться благами научного прогресса (ст.27 "Всеобщей декларации прав человека" и ст. 15 "Пакта об экономических, социальных и культурных правах"). Через сутки с небольшим после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ, стадии 2,4,8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку. На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. При этом приходится сталкиваться с теми же самыми философскими и моральными вопросами, которые имеют давнюю традицию обсуждения в связи с искусственным прерыванием беременности: "Каков онтологический и моральный статус эмбриона?", "С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?", "В каком объеме он обладает правами человека?" Эти вопросы обсуждались в предыдущей главе в связи с проблемой аборта. Теперь же отметим, что в ситуации, когда эмбрионы создаются искусственным путем и когда их приходится подвергать различным воздействиям, морально-этические и правовые проблемы статуса эмбрионов приобретают много специфических черт. В главе VII уже говорилось, что в литературе по биоэтике на вопрос о том, с какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом, даются различные ответы. Разнообразие критериев свидетельствует о том, что вопрос об онтологическом и моральном статусе эмбриона не может сегодня решаться без учета современных данных эмбриогенеза человека. Нам представляется обоснованной позиция, согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства. Во-первых, эмбрион не есть просто часть внутренностей женщины. Такой устаревший взгляд на его природу до сих пор исповедуют те медики, которые, например, оправдывают использование абортивных тканей в любых нужных им целях тем, что эти ткани "все равно пропадают" и что в медицине принято использовать для научных или учебных целей любой удаленный орган пациента. Во-вторых, особый онтологический статус эмбриона, о котором у нас идет речь, заключается в том, что само его существование есть звено применения метода лечения бесплодия (клинического метода как синтеза научных знаний и технологии). Искусственный путь происхождения эмбриона становится органическим моментом его бытия (так же как состояние "смерть мозга" имеет ятрогенное происхождение, т.е. является следствием предпринимаемых врачом реанимационных действий). Тогда особый моральный статус эмбриона определен этическими и правовыми нормами применения данного терапевтического метода. Например, согласно современным этическим и правовым нормам, манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности. Это исключительно важное обстоятельство отражается и в современной терминологии зародыш до 14-го дня развития многие специалисты называют "предэмбрионом" или "ранним эмбрионом". Изъятие у него одного-двух бластомеров, например для определения пола либо наличия хромосомной или генной мутации, не оказывает повреждающего воздействия на последующее развитие. Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В связи с этим в "Положении" ВМА говорится: "ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроизводства с целью выбора пола плода, если это делается не для того, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом". К сожалению, в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен. Как известно, стимулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становятся зиготами. Примерно на 3-й сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап - перенос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Несмотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплодной беременности остается во много раз ббльшим, чем при естественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является неукоснительным: пациентка, супруги должны быть проинформированы о степени риска многоплодной беременности. С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, которые могут быть особенно опасными при применении процедур ЭКО, иногда осуществляют операцию, называемую "редукцией эмбрионов". Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика, однако, в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой. В самом деле, оказывается, что лечение, смысл которого - преодолеть бесплодие, обеспечить развитие новой жизни, ведет к искусственному прерыванию самих же этих новых жизней. Поэтому согласно, например, немецкому законодательству, "всякий, кто осуществляет перенос женщине более трех эмбрионов в течение одного цикла", подвергается заключению сроком до трех лет или штрафу. Существующий во Франции Национальный консультативный комитет по этике в 1991 г. отметил, что редукция эмбрионов не должна служить легализации безответственности врача, применяющего метод искусственного оплодотворения. Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых "избыточных "оплодотворенных яйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступает сразу, то они могут быть использованы в последующих циклах. Если же беременность наступает, то "избыточные" оплодотворенные яйцеклетки оказываются буквально "лишними". Будущее этих "лишних" эмбрионов может сложиться трояко. 1. Они могут быть разморожены и погибнуть. 2. "Лишние" эмбрионы могут стать предметом донорства. 3. "Лишние" эмбрионы могут быть объектом научных исследований. Вопрос о судьбе "избыточных" эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ неоднократно находил отражение как в международных, так и во многих национальных этических и правовых нормативных документах. Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., в частности, предписывают, чтобы "при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно". Российская "Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия" (1993) вопрос о судьбе "избыточных" эмбрионов, к сожалению, оставляет без внимания. Серьезные моральные проблемы применения новейших технологий репродукции человека связаны с состоянием здоровья, показателями физического и психического развития детей, родившихся с помощью искусственного оплодотворения. Наконец, существует ли риск возникновения аномалий у потомков "искусственных" детей? По некоторым зарубежным литературным данным, сравнение применения метода ЭКО и ПЭ и естественного зачатия обнаружило возрастание риска. Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей - в 2-5 раз, многоплодных беременностей в 20-27 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов - в 2 раза. Практика искусственного размножения человека ставит непростые вопросы и о социальном и правовом положении ребенка, появившегося на свет с помощью искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Наиболее простой ситуацией, конечно, является гомологическое оплодотворение, когда биологические и социальные родители ребенка совпадают и вообще не возникает вопрос о законнорожденности ребенка. Однако и в таких случаях существует опасность дискриминации детей, которые появились на свет с помощью искусственного зачатия. В "Положении" ВМА (1987) в связи с этим подчеркивается: "Врач должен действовать прежде всего в интересах ребенка, который родится в результате процедуры". Здесь необходимо еще раз подчеркнуть важность правила конфиденциальности в отношении любых медицинских вмешательств в репродуктивные процессы, но в особенности - методов искусственного оплодотворения. Что же касается гетерологичного оплодотворения, когда один или оба "социальных родителя" ребенка не совпадают с его "биологическими родителями", то здесь вопрос об анонимности доноров оказывается сопряженным с еще одной сложностью. Не является ли анонимность донора нарушением прав еще не родившегося ребенка? Словацкие юристы Я. Дргонец и П. Холлендер справедливо отмечали: "Медицина начала совершать искусственное оплодотворение раньше, чем появилось специальное правовое регулирование". До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах принята юридическая норма, согласно которой мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство. Согласие супругов на применение методов искусственного оплодотворения в некоторых странах оформляется их отдельными заявлениями. В России каждый из супругов ставит свою подпись под общим заявлением. В медицинской практике известны случаи, когда в центр искусственного оплодотворения обращалась женщина с просьбой осуществить ей искусственное оплодотворение спермой донора, но тайно от мужа. В практике французских врачей был случай, когда к ним обратился мужчина африканского происхождения с просьбой осуществить искусственную инсеминацию двух его жен'спермой донора, которые бы, однако, считали, что было произведено гомологическое искусственное оплодотворение. Как бы ни были убедительны моральные аргументы в пользу "святого обмана" в подобных случаях, и профессиональная этика, и буква Закона (а для многих также требования религиозной морали) не допускают применения методов искусственного оплодотворения без согласия обеих сторон брачного союза. Один из трудных вопросов, возникающих при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три воз^ можных ответа на этот вопрос: матерью всегда является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству, напротив, матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона (см. ст. 51, ч. 4 "Семейного кодекса РФ"). 3. Суррогатное материнство Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого "суррогатного материнства". В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины - "матери-носительницы", "женщины-донора", "временной матери" и т.п.; при этом социальной матерью - "арендатором", нанимателем может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор утробы) и 2 социальных - те, кто выступает в качестве заказчиков. Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщины, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию "матери-носительницы" выполняла мать или сестра страдающей бесплодием женщины. Следует заметить, что родственные связи при этом оказываются чрезвычайно запутанными - "мать-носительница" оказывается в определенном смысле как матерью, так и бабушкой родившегося ребенка, а также не только матерью, но и сестрой женщины-"заказчицы". Чаще, однако, такая практика осуществляется на основе контракта, который предусматривает оплату услуг "женщины-носительницы" и юриста, составляющего контракт. О возникающих здесь морально-этических дилеммах и юридических затруднениях свидетельствует судебный спор, имевший место в 1987-1988 гг. в США: несмотря на заключенный контракт, "суррогатная мать" Мэри Уайтхед отказалась отдать ребенка супругам Стернам (яйцеклетка принадлежала Элизабет Стерн, а сперма - ее мужу Уильяму Стерну). Первая судебная инстанция лишила М. Уайтхед материнства и передала родительские права Стернам. Однако спустя 10 месяцев Верховный суд штата Ныо-Джерси решил это дело иначе, сохранив права Стернов на опекунство и наделив М. Уайтхед правами матери-визитера. Особо следует подчеркнуть, что окончательным решением суда контракт по поводу "суррогатного материнства" был признан недействительным как противоречащий закону и унижающий человеческое достоинство женщины. В таком же духе выступают и другие противники "суррогатного материнства", говоря о нем как о превращении женщины в "живой инкубатор", "биопрепарат", как о новой форме торговли своим телом и т.д. Впрочем, не менее энергичны и аргументы защитников данного метода, который подчас представляет единственную возможность преодоления определенных форм бесплодия. Многие из них считают, что женщина, решившая взять на себя роль "временной мамы", может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображений. Согласно российскому законодательству, как и законодательствам многих европейских стран, от "суррогатной матери" требуется согласие на то, чтобы "заказчики" были объявлены родителями ребенка (см. ст. 51, ч. 4 "Семейного кодекса РФ"). "Положение" ВМА (1987), в частности, гласит: "В случае если взрослая женщина не имеет матки, может быть использован метод... суррогатного материнства, когда это не запрещено законом или этическими правилами национальной медицинской ассоциации или других соответствующих медицинских организаций". При этом все участники подобной процедуры Должны дать добровольное информированное согласие на ее проведение. ВМА безусловно отвергает любой коммерческий Подход, при котором яйцеклетка, сперма или эмбрион становятся предметом купли-продажи. 4. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий Новейшие технологии репродукции человека привлекают самое пристальное внимание богословов, представляющих различные религиозные конфессии, что само по себе понятно. Наиболее давняя, как уже отмечалось, традиция обсуждения этой и смежных с ней этических проблем медицины имеется в католицизме. По сравнению с другими религиозными конфессиями характерным отличием позиции Римско-католической церкви является более важная регламентирующая роль соответствующих официальных документов. Католическая мораль в целом отрицательно относится к искусственному оплодотворению, в особенности - к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов, самому предназначению родителей и праву ребенка быть зачатым и рожденным на свет в браке и благодаря браку. "Суррогатное материнство" отвергается всеми католическими авторами. В то же время среди католических авторов есть теологи, которые считали бы этически приемлемым метод ЭКО, если бы он исключил проблему "избыточных" эмбрионов. Различные аспекты позиции Русской Православной Церкви по отношению к искусственному оплодотворению в последнее время активно обсуждаются; в нашем изложении мы сошлемся на точку зрения отца Николая (Балашова). Отмечая несомненно важное значение деторождения - соучастия супругов с Богом в творении нового человеческого существа, - отец Николай подчеркивает, что этический смысл брачного союза не исчерпывается только репродуктивной функцией мужа или жены. Положительно оценивая некоторые методы лечения бесплодия и отвергая по религиозно-моральным соображениям другие, он говорит о реальной возможности "смиренно-достойного" отношения людей к факту отсутствия детей в той или иной семье. В связи с глубочайшими морально-этическими и религиозными противоречиями, сопровождающими практику искусственного оплодотворения, перспектива усыновления ребенка, оставшегося без родителей, может стать достойной христианина альтернативой. Отец Николай говорит, что, в отличие от в целом более прямолинейной позиции Римско-католической церкви, православные теологи (в основном - зарубежные, прежде всего - американские) дифференцированно относятся к применению различных методов искусственного оплодотворения: 1. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, главным образом, исходя из интересов ребенка. 2. Искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа считается недопустимым, так как приравнивается к "обычной" супружеской измене. 3. Искусственное осеменение спермой мужа рассматривается как вполне уместный способ использования медицинских знаний, позволяющий христианскому браку реализовать одну из главных его целей - продолжение рода. 4. Главная причина отрицательного отношения к методу оплодотворения in vitro заключается в неизбежном появлении при этом "избыточных" эмбрионов, а то, что их будущее определяется врачами, полагается несовместимым с представлениями церкви о человеческом эмбрионе - носителе человеческого достоинства. 5. Использование одной-единственной яйцеклетки для оплодотворения in vitro одними православными богословами отрицается как шаг опасный, ведущий к "дегуманизации человеческой жизни" у самых ее истоков, другие же высказываются в пользу признания этической приемлемости такой модификации метода оплодотворения in vitro. 6. Донорство яйцеклеток и эмбрионов (так же как и донорство спермы) считается морально недопустимым. 7. Все разновидности "суррогатного материнства" единодушно отвергаются всеми православными богословами. Протестантская церковь делает упор на интересах будущего ребенка, на гарантиях его права на родственные отношения. Что касается, например, возможности гетерологического оплодотворения, то оно не исключается, хотя по-настоящему и не рекомендуется. Так, обсуждая эти проблемы, "адвентисты седьмого дня" сначала подчеркивают, что во многих случаях бесплодия желание супружеских пар иметь детей может осуществиться только с помощью современных методов медицины. Далее, сознавая важность постановки и осмысления множества очень непростых социально-этических вопросов, возникающих в связи с практическим использованием методов искусственного оплодотворения, авторы "Концепции адвентистского международного медицинского общества" в целом положительно оценивают метод ЭКО: "Использование оплодотворения in vitro может быть большим благословением для бездетных супругов, позволяя им завести ребенка, который будет их ребенком". Ислам считает не противоречащим мусульманской морали и мусульманскому праву все методы искусственного оплодотворения (в том числе и ЭКО), если для этого используется сперма законного мужа. Необходимо выделить отношение авторитетов ислама к использованию матки донора, то есть к наиболее дискуссионной проблеме - проблеме "суррогатного материнства": "Поскольку ислам признает полигамию,-то вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа, который даст свою сперму для оплодотворения яйцеклетки первой жены". Мусульманские авторы категорически подчеркивают, что при использовании новейших медицинских технологий деторождения необходимо знать донора половых клеток с тем, "чтобы исключить кровосмешение и обеспечить законную родственную связь в соответствии с мусульманским правом". В качестве основания допустимости искусственной инсе-минации с позиций иудаизма обычно приводится следующее место из Талмуда: "Если девственная женщина будет купаться в воде, содержащей сперму, то она может забеременеть". В то же время большинство раввинов осуждает оплодотворение донорской спермой. Но если доказано, что никакая иная терапия невозможна, а данный способ может помочь, то в качестве крайнего средства допускается оплодотворение спермой мужа. В принципе положительное отношение к использованию донорской спермы в целях искусственного оплодотворения, равно как и к "суррогатному материнству", высказывают авторитетные представители буддизма, подчеркивая обязательность следующих условий: добровольность согласия супругов, анонимность донора, исключение выплаты ему вознаграждения. Однако от этой позиции есть весьма существенное отступление: супружескую пару можно убедить в предпочтительности взять на воспитание приемного ребенка.
