Кишечная микрофлора и неалкогольный
реклама
Коллоквиум Кишечная микрофлора и неалкогольный стеатогепатит: от механизмов патогенеза к патогенетической терапии Е. А. Маевская Ю. А. Кучерявый1, кандидат медицинских наук И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва Резюме. Представлен современный взгляд на значимость нормальной микрофлоры кишечника, участие ее в развитии мета‑ болического синдрома и неалкогольного стеатогепатита, усугубление этих механизмов при развитии синдрома избыточно‑ го бактериального роста в тонком кишечнике. Ключевые слова: кишечная микрофлора, микробиота, стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, пищевые волокна, псиллиум. Abstract. A modern view on normal gut microflora importance and its participation in metabolic syndrome and non-alcoholic steatohepatitis development, these mechanisms are shown to aggravate in case of small intestinal bacterial overgrow is represented. Keywords: intestinal microflora, microbiota, steatosis, non-alcoholic steatohepatitis, alimentary fibers, psyllium. П о мере роста научного прогресса в медицине все более очевидной становится значительная роль нормальной кишечной микрофлоры (КМ); микробиоты для человека. Еще несколько деся‑ тилетий тому назад было принято считать, что основной ролью микрофлоры по отношению к макроорганизму явля‑ ется симбиотическая, заключенная в синтезе незаменимых питательных веществ, то по мере накопления новых науч‑ ных данных становится очевидно, что взаимодействие КМ с организмом человека значительно шире. На сегодняшний день уже не вызывает сомнений вклад микробиоты в разви‑ тие различных заболеваний: • метаболических (ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени, гиперхолестеринемия) [1, 2]; • аутоиммунных (глютеновая энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника, рассеянный склероз и сахарный диабет 1‑го типа) [3–5]; • а ллергических (экзема, поллиноз, бронхиальная астма) [6]; • функциональных (синдром раздраженного кишечника) [7]; • осложнений цирроза печени [1, 8], влияния на развитие колоректального рака [9] и др. Однако точные механизмы и пути потенциального влия‑ ния на микробиоту для снижения риска развития различ‑ ных заболеваний, их прогрессии и профилактики ослож‑ нений до конца не открыты и активно изучаются [3, 6, 10]. Отчасти это обусловлено известными ограничениями микробиологических методов исследования КМ, в связи с чем все чаще стали применяться биохимические [11] и еще более точные — генетические [12] методы исследования микробиоты. В последние годы активно обсуждается возможная роль микрофлоры пищеварительного тракта в развитии мета‑ болических нарушений и метаболически-ассоциированном 1 Контактная информация: [email protected] ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АВГУСТ 2014, № 8, www.lvrach.ru поражении печени, таком как неалкогольный стеатогепа‑ тит (НАСГ), что подтверждается неуклонно растущим чис‑ лом экспериментальных исследований на животных моделях и человеке. Достижение определенного уровня доказатель‑ ности научных данных в ближайшем будущем может суще‑ ственно изменить наш подход к лечению пациентов с НАСГ и позволит включить в устоявшуюся схему препараты, кор‑ ректирующие состояние микробиоценоза кишечника. Нормальная кишечная микрофлора (микробиота) Микрофлора желудочно-кишечного тракта весьма разноо‑ бразна по своему качественному и количественному составу в различных отделах, при этом общее число бактерий может достигать 1014/мл [13]. Распределение микрофлоры нельзя назвать равномерным, к дистальному отделу кишечника происходит значительное увеличение плотности микроорга‑ низмов: от 105/мл в тонкой кишке до 107/мл в подвздошной и 1012/мл в толстой кишке [14]. Значительно меняется и каче‑ ственный состав: от сравнительно небольшого количества лакто- и бифидобактерий в проксимальной части тонкой кишки до энтерококков, стафилококков, пептострептокок‑ ков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бакте‑ рий — при приближении к баугиниевой заслонке. Наибольшая обсемененность наблюдается в толстой кишке, где отмечается преобладание анаэробов. В основном это грамположительные анаэробные палочки, среди которых лидируют лактобакте‑ рии, бифидобактерии и эубактерии, клостридии, энтерокок‑ ки и грамотрицательные анаэробы — бактероиды, немного‑ численную группу микрофлоры толстой кишки составляют и аэробные микроорганизмы: эшерихии, энтерококки, ста‑ филококки, также различные виды условно-патогенных энте‑ робактерий (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинето‑ бактер), дрожжеподобные грибы рода Сandida. При всем многообразии микробного сообщества у здоро‑ вого человека свойства патогенных или условно-патогенных 1 Коллоквиум имеют не более 15% кишечных микробов [13]. Для макро‑ организма важно четкое соотношение нормальной, пато‑ генной и условно-патогенной флоры, то есть поддержание гомеостаза. Нарушение в качественном или количествен‑ ном соотношении КМ может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, что может определить развитие целого каскада негативных последствий. Сейчас СИБР определяется как состояние увеличенного количества нормальной микробной флоры и/или появление патологической флоры в тонкой кишке, приводящее к нару‑ шению пищеварительной функции всего пищеварительно‑ го конвейера [15]. Диагностическим критерием избыточного бактериального роста собственной или патогенной флоры в тонкой кишке довольно давно является выявление в аспи‑ рате из тонкой кишки 105 КОЕ/мл и более бактерий [16]. На сегодняшний момент описан широкий круг факторов, спо‑ собствующих развитию СИБР, имеющих ту или иную степень доказательности: изменение кислотности желудка, органиче‑ ские и функциональные заболевания кишечника с нарушени‑ ем моторики, хронические очаги инфекции в тонкой кишке, состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом, хрониче‑ ские заболевания печени и поджелудочной железы [17]. Место СИБР в патогенезе НАСГ Этиология НАСГ остается дискутабельной, но чаще всего рассматривается как печеночное проявление метаболических нарушений: абдоминально-висцерального ожирения, инсу‑ линрезистентности, сахарного диабета 2‑го типа и гипер‑ липидемии [18–22]. С одной стороны, доказана определен‑ ная взаимосвязь избыточной массы тела и риска развития НАСГ: он на 16,3% выше у людей с избыточным весом [23]. С другой стороны, довольно давно отмечена и связь этой нозологии с избыточным бактериальным ростом, подтверж‑ денная рядом исследований различной давности [24–26]. Ключевым моментом признан процесс эндотоксемии, что сегодня несколько меняет наше понимание значимости роли микробиоты в развитии патологического процесса. И хотя патогенез НАСГ изучен не полностью, актуальной остается теория «двух ударов» [1, 21, 27]. Кратко рассмотрим механизм в рамках поставленных задач. При ожирении и прогрессирующей инсулинрезистентно‑ сти значительно возрастает интенсивность липолиза в жиро‑ вой ткани с последующим избыточным поступлением боль‑ шого количества свободных жирных кислот (СЖК) в печень, в результате развивается стеатоз, что традиционно рассматри‑ вается как «первый удар» [1, 22, 28]. Вследствие происходящих дистрофических изменений в гепатоците резко возрастает его восприимчивость ко «второму удару» [39]. В процессе окисления большого количества постоянно поступающих в печень СЖК происходит разобщение процессов окисления и фосфорилирования [30] с образованием активных форм кислорода, способных индуцировать перекисное окисление липидов (ПОЛ) и активировать экспрессию провоспалитель‑ ных цитокинов c последующим развитием некроза и фиброза печени, что, в целом, принято понимать как «второй удар». Именно в ходе «второго удара» происходит трансформация из стеатоза в стеатогепатит [18, 28]. Чрезвычайно важно, что оксидативный стресс в печени может быть вызван высокими концентрациями эндотоксина [1] ввиду нарушения проницаемости кишечно‑ го барьера [31]. Важную роль в этом процессе играют спец‑ ифические рецепторы распознавания (pattern recognition 2 receptors), в частности Toll-подобные рецепторы кишечной стенки (TLRs), способные распознавать потенциально опас‑ ные микроорганизмы в просвете кишечника и стимулиро‑ вать иммунный ответ посредством активации лимфоидной ткани кишечника [2]. Основными стимуляторами для этих рецепторов выступают активный компонент грамотрица‑ тельной бактериальной стенки — липополисахарид (ЛПС), белок флагеллин, пептидогликаны и бактериальная нукле‑ иновая кислота, в избытке присутствующие при СИБР. Они способны также активировать нуклеарный фактор (NFkB) и приводить к запуску нативного (врожденного) иммун‑ ного ответа посредством синтеза цитокинов, хемокинов и антимикробных агентов [32]. В частности, происходит активация экспрессии генов, ответственных за синтез фак‑ тора некроза опухоли (ФНО): ФНО-α; интерлейкина (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, лежащих в основе воспалительной реакции в гепатоците [33], приводящей к трансформации стеатоза при неалкогольной жировой болезни печени в НАСГ. Стоит отметить, что ФНО-α является не только медиатором воспа‑ ления, но и способен индуцировать фиброгенез печени путем паракринной активации звездчатых клеток [34]. Таким образом, КМ и СИБР могут определять реализа‑ цию ключевого механизма развития НАСГ — оксидативного стресса, постепенно усугубляя его течение. Существование связи между высокими дозами бактериального эндоток‑ сина, воспалением, повреждением печени и дальнейшим фиброгенезом на сегодняшний день доказано и экперимен‑ тально [35]. Взаимосвязь микробиоты и НАСГ Нарушение микробного сообщества кишечника может несколь‑ кими путями влиять на развитие и течение НАСГ: • п ровоцировать и усугублять течение ожирения, которое лежит в основе развития НАСГ; • способствовать избыточной проницаемости кишеч‑ ной стенки, эндотоксемии и бактериальной транслока‑ ции (БТ). Первые сведения о том, что КМ может влиять на массу тела и его состав, получены F. Backhed и соавт. еще в 2004 г. [36]. В эксперименте был проанализирован состав тела гры‑ зунов с обычной КМ и стерильных образцов (гнотобионтов). Было доказано, что процент жировой ткани у первой груп‑ пы после нескольких недель наблюдения оказался выше, причем рацион обычных мышей был даже более скудным. В дальнейшем при пересадке нормофлоры из дистального отдела кишечника обычных мышей в кишечник гнотоби‑ онтов также было отмечено увеличение жировой прослойки у стерильных образцов на 57% и развитие инсулинорези‑ стентности в течение всего лишь 14 дней [36]. Также в этой работе после трансплантации КМ было отмечено более чем двукратное увеличение уровня триглицеридов в сыворот‑ ке крови, что может объясняться усиленным поглощени‑ ем микрофлорой моносахаридов в просвете кишечника и синтезом (de novo) жирных кислот. Действительно, бак‑ терии тонкой кишки обладают необходимым фермент‑ ным набором для переваривания полисахаридов растений. При ожирении специфическая КМ (например, Bacteroidetes thetaiotaomicron) способна извлекать больше энергии и депо‑ нировать липиды путем метаболизирования плохо перева‑ риваемых полисахаридов за счет специфических фермен‑ тов — гликозидных гидролаз, фруктозидаз. Этот механизм пока отчетливо показан лишь на животных моделях, однако есть работы, демонстрирующие обратный процесс: нор‑ ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АВГУСТ 2014, № 8, www.lvrach.ru Гепатология мализацию микробного состава кишечника у подростков с ожирением после значительной редукции массы тела, что позволяет нам гипотетически предполагать сходный меха‑ низм развития процессов у человека [37]. Относительно недавно показано и положительное влия‑ ние микробиоты на течение обменных процессов у челове‑ ка: при трансплантации кишечной микрофлоры от худо‑ щавого донора реципиенту с метаболическим синдромом увеличивалась чувствительность к инсулину [38], что также укрепляет гипотезу о некой связи ожирения с КМ. Иными словами, ожирение может быть связано с определенной микробиотой, которая в состоянии извлечь больше энергии из привычного рациона [39], то есть склонность к ожирению может детерминироваться составом кишечной флоры. Очевидно, что доказательная база пока недостаточна, но в последнее время появляется большое количество пока еще разрозненных данных на тему изменения микробного сообщества кишечника и сопутствующих метаболических нарушений. Например, в недавнем исследовании (2012 г.), выполненном у детей с ожирением, была показана обратная корреляция между уровнем сывороточных трансаминаз и количеством бифидобактерий [40]. Кроме того, в этой работе было показано увеличение количества грамотрица‑ тельных бактерий и энтеробактерий у детей с ожирением. Стоит отметить, что изменения, вызванные определенной микрофлорой кишечника, характеризуются не только дис‑ метаболическими нарушениями, ведущими к ожирению, но и специфическим печеночным липогенезом (синтез жирных кислот, предопределенный избыточной активностью ацетилкоэнзим-А-карбоксилазы и синтетазы с накоплением три‑ глицеридов в адипоците в печени) [36], что отражает первую стадию стеатоза печени. В опытах на грызунах с высокожиро‑ вым рационом показано уменьшение количества бифидобак‑ терий с последующим увеличением плазменного уровня ЛПС и липидов крови вместе с уровнем провоспалительных хемо‑ кинов. Отмечено, что триглицеридемия в результате высоко‑ жирового рациона и быстрый рост эндотоксина в сыворотке крови были вызваны увеличением кишечной проницаемости и активировали дальнейшую цепь реакций [33]. Очевидность и линейность связи избытка массы тела и соста‑ ва микробиоты с последующим поражением печени под‑ тверждается и ведущими европейскими исследователями. Так, в недавно опубликованной работе, проведенной под эгидой Европейской ассоциации по изучению печени и включающей 244 пациента с различной стадией цирроза печени, в том числе и цирроза в исходе НАСГ, было продемонстрировано, что пациенты с ожирением (индекс массы тела более 30) и цир‑ розом печени в исходе НАСГ имеют увеличенное содержа‑ ние Bacteroidetes и cниженное Firmicutes [8], что подтверждает результаты более ранних исследований фекальной микрофло‑ ры на животных моделях. Анализируя механизмы развития цирроза при НАСГ, исследователи подчеркивают значимость редукции соб‑ ственной (автохтонной) нормальной кишечной микро‑ флоры, что сопровождается снижением продукции корот‑ коцепочечных жирных кислот, которые являются не толь‑ ко питательным субстратом для колоноцитов, но и спо‑ собны снижать интенсивность воспалительного процесса в кишке. При этом снижается возможность нормофло‑ ры конкурировать с условно-патогенными бактериями за питательные вещества, продуцировать антибактери‑ альные пептиды и улучшать состояние интестинального барьера [41, 42]. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АВГУСТ 2014, № 8, www.lvrach.ru О роли интестинального барьера и его избыточной про‑ ницаемости стали говорить не так давно [43], но значимость нарушения этого звена патогенеза НАСГ сложно пере‑ оценить, поскольку именно повышенная проницаемость кишечной стенки позволяет проникать эндотоксину за ее границу, вызывая феномен БТ. Под БТ подразумевается пассаж микроорганизмов и про‑ дуктов их жизнедеятельности из кишечника через мезенте‑ риальные лимфатические узлы в другие органы [1]. Каков же механизм и вклад КМ и СИБР в изменение проницаемости кишечной стенки? Микробиота входит в состав пристеночного слоя защит‑ ной слизи кишки и вырабатывает собственные протек‑ тивные факторы (лизоцим, колицины, стрептоцин) [1], обладающие антибактериальной активностью, а также органические кислоты, обеспечивающие снижение внутри‑ просветного рН, что ограничивает размножение условнопатогенной микрофлоры. Избирательная проницаемость (непроницаемость) кишеч‑ ного барьера в норме обеспечивается тремя компонентами: • слизистым слоем (за счет выработки муцина и иммуно‑ глобулина А); • собственно эпителием (эпителиоцитами и плотными кон‑ тактами между ними); • макрофагально-лимфоцитарным комплексом иммунной системы. Поскольку геном микробиоматерии кишечника в 100 раз пре‑ восходит геном человека [2], становится понятно, какой колос‑ сальной антигенной нагрузке может подвергается макроорга‑ низм в случае нарушения целостности кишечного барьера. Эпителий пищеварительного тракта представляет собой естественный барьер, в норме избирательно проницаемый для нутриентов, воды, ионов, в меньшей степени для бак‑ терий и токсинов. В норме ЛПС способен проникнуть через кишечный барьер лишь в следовых количествах [44], не вызывая значимых негативных последствий. Дело в том, что избирательная проницаемость находится под контролем специализированных межклеточных структур — плотных контактов, вклад которых в транспорт питательных веществ в желудочно-кишечном тракте ранее был недостаточно оце‑ нен, считаясь незначительным. Плотные контакты, являясь динамичными регулируе‑ мыми параклеточными структурами, играют весомую роль в проницаемости кишечного барьера. Ввиду значительной природной устойчивости мембраны энтероцитов измене‑ ния эпителиальной проницаемости (трансэпителиальной проводимости) всецело зависят от изменения проницаемо‑ сти межклеточных контактов (параклеточной проводимо‑ сти) [45]. Известно, что проницаемость плотных контактов, в том числе и для антигенов микроорганизмов, зависит от активности специфической белковой молекулы зонули‑ на [46]. Наиболее значимыми триггерными факторами для синтеза зонулина признано повреждение эпителия тонкой кишки бактериями и глютеном, доказанное на специфиче‑ ски восприимчивых моделях. Действительно, в эксперимен‑ тах доказано, что тонкая кишка, подвергнутая агрессивному воздействию бактерий, начинает секретировать зонулин. Секреция этого специфического белка не зависит от видо‑ вой принадлежности экспериментальной животной модели и вирулентности микроорганизма [47]. Необходимо отметить, что у пациентов с ожирением отмечен более высокий уровень циркулирующего зонулина в сочетании с инсулинрезистентностью. Наиболее вероят‑ 3 Коллоквиум Рис. Комплекс положительных эффектов пищевых волокон при НАСГ ной причиной этого феномена предполагается увеличение секреции ИЛ-6 как промотора гена зонулина при ожире‑ нии [48]. Транспорт микробных антигенов через плотные контак‑ ты находится под строгим контролем иммунной системы с активацией дендритных иммунных клеток и дальнейшего каскада реакций посредством модуляции Т-лимфоидного ответа. Соответственно, при избыточном бактериальном росте в результате постоянной антигенной продукции происходит усиление проницаемости кишечной стенки с последующей бактериальной транслокацией эндотокси‑ нов, бактерий, грибов из подслизистой основы в систему портального кровотока с формированием или усугублени‑ ем патологии печени и формирования множества внеки‑ шечных проявлений. Место пищевых волокон в терапии НАСГ В официальном руководстве американской ассоциации по изучению печени помимо рекомендованной лекарствен‑ ной терапии НАСГ (инсулинсенситайзеры, антиоксиданты, омега-3‑полиненасыщенные жирные кислоты и др.) при‑ сутствует четкая рекомендация по постепенному снижению массы тела более чем на 10%, что коррелирует с уменьшени‑ ем стеатоза и некровоспалительного процесса в печени [49]. Однако редукция массы тела не всегда легко достижима у пациентов с ожирением. Учитывая мультифакториальный характер НАСГ, значи‑ мость вышеописанных механизмов развития, подход к лече‑ нию, по всей видимости, должен быть комплексным с мак‑ симальным охватом всех доступных звеньев патогенеза. Коррекция СИБР и сопутствующей эндотоксемии с целью предупреждения бактериальной транслокации может рас‑ сматриваться в качестве одной из первостепенных задач. С целью профилактики нарушений микробиоценоза кишечника и создания благоприятных условий для нор‑ мофлоры, выступающей естественным антагонистом для патогенных микроорганизмов, все чаще используют пре‑ биотики. К пребиотикам традиционно относят дисаха‑ риды, олигосахариды и пищевые волокна [1], то есть при‑ родно неперевариваемые в верхних отделах желудочнокишечного конвейера субстанции и компоненты пищи, являющиеся оптимальным питательным субстратом для нормальной КМ. 4 В одном из наших пилотных исследований продемон‑ стрировано не только пребиотическое действие низких доз лактулозы в комбинации с урсодезоксихолиевой кис‑ лотой, но и некоторое положительное влияние лактулозы на течение НАСГ [50, 51]. Результаты наших исследова‑ ний в некоторой степени подтверждаются способностью пребиотиков уменьшать фиброгенез в печени у пациентов с НАСГ при нормализации микрофлоры кишечника [52]. Безусловно, это определяет повышенное внимание к группе пребиотиков в контексте потенциальных препаратов воз‑ действия на патофизиологию НАСГ, в особенности к пище‑ вым волокнам. В экспериментальной работе на животной модели было дока‑ зано, что дополнительное введение пищевых волокон в раци‑ он питания нормализует состав КМ, положительно снижает уровень глюкозы, холестерина и триглицеридов и уменьшает выраженность стеатоза печени [53]. Нерастворимые пищевые волокна помимо лакто- и бифидогенной активности обладают сорбционными свойствами, цитопротективной активностью в отношении кишечного эпителия и способностью нормали‑ зовать пассаж кишечного содержимого, что в силу комплекса эффектов может снижать проницаемость кишечной стенки. Из существующих пищевых волокон наибольший инте‑ рес вызывает псиллиум, получаемый из оболочки семян подорожника, поскольку он обладает всеми вышеперечис‑ ленными свойствами [54, 55]. Официальным зарегистриро‑ ванным лекарственным препаратом псиллиума на основе оболочки семян подорожника является Мукофальк, харак‑ теризующийся составом из 3 разнородных фракций, каждая из которых способна оказывать самостоятельный положи‑ тельный эффект. Неферментируемая фракция А обеспечи‑ вает наполнение, создает объем, улучшая транзит пищевого химуса; гель-формирующая фракция В генерирует слизь и ответственна за сорбцию токсинов и цитопротекцию, быстроферментируемая фракция С поставляет питатель‑ ный субстрат для нормофлоры и эпителиоцитов [56, 57]. Способность псиллиума к сорбции микроорганизмов и токсинов доказана [58], что делает наиболее подходящим применение Мукофалька с позиций энтеросорбции при СИБР. Нельзя не отметить наличие гиполипидемического и сахароснижающего эффектов псиллиума, как достаточно значимых при лечении пациентов с НАСГ [59]. Поскольку КМ участвует не только в биотрансформации желчных кис‑ лот, холестерина, но и эндогенном синтезе и разрушении липидов различных классов, пищевые волокна осущест‑ вляют не только сорбцию части холестерина, но и повы‑ шают экскрецию желчных кислот, что усиливает их синтез с восстановлением баланса между образованием и выве‑ дением липидов [11, 56]. Таким образом, эффекты псил‑ лиума формируют теоретическую базу комбинированной терапии, позволяющей минимизировать объем или дозы других средств комбинированной лекарственной терапии при НАСГ [60]. В результате способности создавать объем и энтеросорб‑ ции Мукофальк может быть использован также и для дие‑ тической коррекции рациона с целью снижения массы тела. Такой подход способствует быстрому формированию чувства насыщения при приеме препарата перед едой, под‑ держивая необходимый комплаенс на длительном пути коррекции веса, столь важном для пациентов с целым рядом метаболических нарушений [57]. Таким образом, можно сделать вывод, что ряд положитель‑ ных свойств пищевых волокон позволяет рекомендовать ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АВГУСТ 2014, № 8, www.lvrach.ru МУКОФАЛЬК® – натуральный регулятор функции кишечника с гиполипидемическим действием уникальный растительный источник – оболочка семян подорожника овального (псиллиум) лекарственный препарат пищевых волокон с доказанной эффективностью www.mucofalk.ru ЗАКОФАЛЬК® NMX – комбинированный препарат масляной кислоты и инулина снабжение энергией колоноцитов и поддержание их в здоровом функциональном состоянии и мощное пребиотическое действие непосредственная доставка действующих веществ в толстую кишку за счет инновационной лекарственной формы www.zacofalk.ru Не является лекарственным средством, БАД Коллоквиум их в качестве рационального дополнения к терапии при НАСГ, позволяющего охватить многие звенья патогененеза этого заболевания — профилактика СИБР и эндотоксе‑ мии, гиполипидемическое действие, уменьшение калоража рациона (рис.). Пациентам, нуждающимся в лекарственной поддержке, важно знать, что Мукофальк удовлетворительно переносится, имеет хороший профиль безопасности и может быть рекомендован для длительного применения. Несмотря на привлекательность теоретических дан‑ ных, следует признать, что на сегодняшний день плацебоконтролируемых исследований, оценивающих роль и влия‑ ние пищевых волокон на течение НАСГ у человека, нет. В свете накопленной на сегодняшней день теоретической базы, результатов экспериментальных исследований, иссле‑ дование эффективности пищевых волокон как компонента комплексного лечения НАСГ у человека является одним из перспективных направлений. ■ 17. Маев И. В., Ивашкина Н. Ю., Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Эксперимент. клин. гастроэнтерол. 2011; 3: 125–129. 18. Буеверов А. О., Маевская М. В. Некоторые патогенетические и клини‑ ческие вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2003; 3: 2–7. 19. Adams L. A., Feldstein A. E. Nonalcoholic steatohepatitis: risk factors and diagnosis // Exp. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 4 (5): 623–635. 20. Basaranoglu M., Kayacetin S., Yilmaz N. et al. Understanding mechanisms of the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease // World J. Gastroenterol. 2010; 16 (18): 2223–2226. 21. Pasumarthy L., Srour J. Nonalcoholic steatohepatitis: a review of the literature and updates in management // South Med. J. 2010; 103 (6): 547–550. 22. S chwenger K. J., Allard J. P. Clinical approaches to non-alcoholic fatty liver disease // World J. Gastroenterol. 2014; 20 (7): 1712–1723. 23. B ellentani S., Scaglioni F., Marino M., Bedogni G. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease // Dig. Liver Dis. 2010; 28 (1): 155–161. 24. Sajjad A., Mottershead M., Syn W. K. et al. Ciprofloxacin suppresses bacterial Литература overgrowth, increases fasting insulin but does not correct low acylated ghrelin 1. Ф едосьина Е. А., Жаркова М. С., Маевская М. В.Бактериальная кишечная concentration in non-alcoholic steatohepatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. микрофлора и заболевания печени // Росс. журн. гастроэнтерол., гепа‑ тол., колопроктол. 2009; 6: 73–81. 2. Vajro P., Paolella G., Fasano A. Microbiota and gut-liver axis: their influences on obesity and obesity-related liver disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 56 (5): 461–468. 3. Comito D., Cascio A., Romano C. Microbiota biodiversity in inflammatory bowel disease // Ital. J. Pediatr. 2014; 40 (1): 32. 4. S ánchez E., Donat E., Ribes-Koninckx C. et al. Duodenal-mucosal bacteria associated with celiac disease in children // Appl. Environ Microbiol. 2013; 79 (18): 5472–5479. 5. Vieira S., Pagovich O., Kriegel M. Diet, microbiota and autoimmune diseases // Lupus. 2014; 23 (6): 518–526. 6. West C. E. Gut microbiota and allergic disease: new findings // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2014; 17 (3): 261–266. 7. D upont H. L. Review article: evidence for the role of gut microbiota in irritable bowel syndrome and its potential influence on therapeutic targets // Aliment. Pharmacol. Ther. 2014; 39 (10): 1033–1042. 8. B ajaj J. S., Heuman D. M., Hylemon P. B. et al. Altered profile of human gut microbinome is associated with cirrhosis and its complication // J. Hepatol. 2014; 60: 940–947. 9. Irrazábal T., Belcheva A., Girardin S. E. et al. The Multifaceted Role of the Intestinal Microbiota in Colon Cancer // Mol. Cell. 2014; 54 (2): 309–320. 10. Кучерявый Ю. А., Маевская Е. А., Ахтаева М. Л., Краснякова Е. А. Неалкогольный стеатогепатит и кишечная микрофлора: есть ли потенциал пребиотических препаратов в лечении? // Мед. совет. 2013; 3–2: 46–51. 11. А рдатская М. Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 45 с. 12. Tyakht A. V., Kostryukova E. S., Popenko A. S. et al. Human gut microbiota community structures in urban and rural populations in Russia // Nature Commun. 2013. Т. 4. 13. Кучумова С. Ю., Полуэктова Е. А., Шептулин А. А., Ивашкин В. Т. Физиологическое значение кишечной микрофлоры // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2011; 5: 17–27. 14. Покровский В. И. Медицинская микробиология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 15. Маевская Е. А., Черемушкин С. В., Кривобородова Н. А., Кучерявый Ю. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: от послед‑ них научных данных к рутинной практике // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2013; 5: 29–40. 16. Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract // Adv. Int. Med. 1993; 38: 387–407. 6 2005; 22: 291–299. 25. Wigg A. J., Roberts-Thomson I. C., Dymock R. B. et al. The role of small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxaemia, and tumour necrosis factor alpha in the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis // Gut. 2001; 48: 206–211. 26. Wu W. C., Zhao W., Li S. Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats // Wold J. Gastroenterol. 2008; 14 (2): 313–317. 27. Sakaguchi S., Takahashi S., Sasaki T. et al. Progression of alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis: common metabolic aspects of innate immune system and oxidative stress // Drug Metab. Pharmacokinet. 2011; 26 (1): 30–46. 28. Буеверов А. О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 4: 21–25. 29. Machado M. V., Cortez-Pinto H. Gut microbiota and nonalcoholic fatty liver disease // Ann Hepatol. 2012; 11 ь (4): 440–449. 30. Wei Y., Rector R. S., Thyfault J. P. et al. Nonalcoholic fatty liver disease and mitochondrial dysfunction // World J. Gastroenterol. 2008; 14 (2): 139–193. 31. Farhadi A., Gundlapalli S., Shaikh M. et al. Susceptibility to gut leakiness: a possible mechanism for endotoxaemia in non-alcoholic steatohepatitis // Liver Int. 2008; 28 (7): 1026–1033. 32. I lan Y. Leaky gut and the liver: a role for bacterial translocation in nonalcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. 2012; 18: 2609–2618. 33. S eki E., Schnabl B. Role of innate immunity and the microbiota in liver fibrosis: crosstalk between the liver and gut // J. Physiol. 2012; 590: 447–458. 34. Abu-Shanab A., Quigley E. M. The role of the gut microbiota in nonalcoholic fatty liver disease // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 7 (12): 691–701. 35. Shanab A. A., Scully P., Crosbie O. Small intestinal bacterial overgrowth in nonalcoholic steatohepatitis: association with toll-like receptor 4 expression and plasma levels of interleukin 8 // Dig. Dis. Sci. 2011; 56 (5): 1524–1534. 36. Backhed F., Ding H., Wang T. et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage // Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101 (44): 15718–15723. 37. Santacruz A., Marcos A., Wärnberg J. et al. EVASYON Study Group. Interplay between weight loss and gut microbiota composition in overweight adolescents // Obesity (Silver Spring). 2009; 17: 1906–1915. 38. Vrieze A., Van Nood E., Holleman F. et al. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome // Gastroenterology. 2012; 143: 913–916. 39. Turnbaugh P. J., Ley R. E., Mahowald M. A. et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest // Nature. 2006; 444: 1027–1031. 40. Karlsson C. L., Onnerfält J., Xu J. et al. The microbiota of the gut inpreschool ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АВГУСТ 2014, № 8, www.lvrach.ru Гепатология children with normal and excessive body weight // Obesity (Silver Spring). 2012; 20: 2257–2261. 41. D abard J., Bridonneau C., Phillipe C. et al. Ruminococcin A, a new lantibiotic produced by a Ruminococcus gnavus strain isolated from human feces // Appl. Environ. Microbiol. 2001; 67: 4111–4118. 42. Nava G. M., Stappenbek T. S. Diversity of the autochthonous colonic microbiota // Gut microbes. 2011; 2 (2): 99–104. 43. Miele L., Valenza V., La Torre G. et al. Increased intestinal permeability and tight junction alterations in nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. 2009; 49 (6): 1877–1887. 44. R ao R. K., Seth A., Sheth P. Recent advances in alcoholic liver disease. Role of intestinal permeability and endotoxemia in alcoholic liver disease // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2004; 286: 881–884. 45. Madara J. L. Loosing tight junctions. Lessons from the intestine // J. Clin. Invest. 1989; 83 (4): 1089–1094. 46. Fasano A. Zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer // Physiol. Rev. 2011; 91: 151–175. 47. El Asmar R., Panigrahi P., Bamford P. et al. Host-dependent activation of the zonulin system is involved in the impairment of the gut barrier function following bacterial colonization // Gastroenterology. 2002; 123: 1607–1615. 48. Moreno-Navarrete J. M., Sabater M., Ortega F. et al. Circulating zonulin, a marker of intestinal permeability, is increased in association with obesityassociated insulin resistance // PLoS One. 2012; 7: e37160. 49. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E. et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology // Gastroenterology. 2012; 142: 1592–1609. 50. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Морозов С. В. и соавт. Эффективность и пере‑ носимость урсодезоксихолиевой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой у больных неалкогольным стеатогепати‑ том // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатологии. 2012; 2: 3–12. 51. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Морозов С. В. и соавт. Влияние урсодезокси‑ холевой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой на биохимические показатели крови больных неалкогольным стеато‑ гепатитом // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2013; 1: 37–51. 52. S olga S. F., Diehl A. Non-alcoholic fatty liver disease: lumen-liver interactions and possible role for probiotics // J. Hepatol. 2003; 38: 681–687. 53. Parnell J. A., Raman M., Rioux K. P., Reimer R. A. The potential role of prebiotic fibre for treatment and management of non-alcoholic fatty liver disease and associated obesity and insulin resistance // Liver Int. 2012; 32: 701–711. 54. Fischer M. H., Yu N., Gray G. R. et al. The gel-forming polysaccharide of psyllium husk (Plantago ovata Forsk) // Carbohydr. Res. 2004; 339 (11): 2009–2017. 55. Marlett J. A., Fischer M. H. The active fraction of psyllium seed husk // Proc. Nutr. Soc. 2003; 62 (1): 207–209. 56. А рдатская М. Д. Клиническое применение пищевых волокон: Методическое пособие. М.: 4 ТЕ Арт, 2010. 48 с. 57. G iacosa A., Rondanelli M. The right fiber for the right disease: an update on the psyllium seed husk and the metabolic syndrome // J. Clin. Gastroenterol. 2010; 44 (Suppl 1): S58–60. 58. Полевая Е. В., Вахитов Т. Я., Ситкин С. И. Энтеросорбционные свойства псиллиума (Мукофалька) и возможные механизмы его действия при кишечных инфекциях // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2011; 2: 35–39. 59. Moreyra A. E., Wilson A. C., Koraym A. Effect of combining psyllium fiber with simvastatin in lowering cholesterol // Arch. Intern. Med. 2005; 165: 1161–1166. 60. Чиркин В. И., Лазарев И. А., Ардатская М. Д. Долгосрочные эффекты препарата пищевых волокон псиллума (Мукофальк) у пациентов с мета‑ болическим синдромом // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2012; 1: 34–42. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АВГУСТ 2014, № 8, www.lvrach.ru 7
