персонифицированный мониторинг застрахованного населения

Ýêîíîìè÷åñêèå íàóêè
Â. Â. Äðîøíåâ
ÏÅÐÑÎÍÈÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÉ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ
ÇÀÑÒÐÀÕÎÂÀÍÍÎÃÎ ÍÀÑÅËÅÍÈß Â ÓÑËÎÂÈßÕ
ÎÁßÇÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÑÒÐÀÕÎÂÀÍÈß
 ñòàòüå ðàññìàòðèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ïåðñîíèôèöèðîâàííîãî ìîíèòîðèíãà çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ â ñèñòåìå îáÿçàòåëüíîãî
ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ äëÿ îöåíêè åãî ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ.
 ïðîöåññå æèçíåäåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåê ïîñòîÿííî ïîëüçóåòñÿ óñëóãàìè, ïðåäîñòàâëÿåìûìè ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè è íàïðàâëåííûìè íà äèàãíîñòèêó, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêó
çàáîëåâàíèÿ. Ôàêò èñïîëüçîâàíèÿ çàñòðàõîâàííûì ëèöîì ìåäèöèíñêîé óñëóãè, âõîäÿùåé â
«Ïðîãðàììó îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íàñåëåíèÿ àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè», ÿâëÿåòñÿ ñòðàõîâûì ñëó÷àåì [7].
×àñòîòà è îáúåì èñïîëüçóåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã çàâèñÿò îò ðÿäà âëèÿþùèõ ïðè÷èí è
ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿåòñÿ è õàðàêòåðèçóåòñÿ óðîâíåì çäîðîâüÿ çàñòðàõîâàííîãî ÷åëîâåêà.
Âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ òåíäåíöèé ïîòðåáëåíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã è ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçâèòèÿ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ
èãðàåò îñóùåñòâëåíèå ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà îêðóæàþùåé ñðåäû è èíäèâèäóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ.
Ïîñòàíîâëåíèåì Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ¹ 1146 îò 6.10.1994 ãîäà ââåäåíî â äåéñòâèå «Ïîëîæåíèå î ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷åñêîì ìîíèòîðèíãå», îñíîâíîé öåëüþ êîòîðîãî «ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâëåíèå, ïðåäóïðåæäåíèå,
óñòðàíåíèå èëè óìåíüøåíèå ôàêòîðîâ âðåäíîãî âëèÿíèÿ ñðåäû îáèòàíèÿ íà çäîðîâüå ÷åëîâåêà â öåëÿõ îáåñïå÷åíèÿ ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ íàñåëåíèÿ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîñòàâëåííîé öåëè ðåøàåòñÿ çàäà÷à îðãàíèçàöèè íàáëþäåíèÿ, ïîëó÷åíèÿ äîñòîâåðíîé è
îáúåêòèâíîé èíôîðìàöèè îá îáåñïå÷åíèè ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ íàñåëåíèÿ, ñîñòîÿíèÿ ñðåäû îáèòàíèÿ ÷åëîâåêà è
åãî çäîðîâüÿ, âûÿâëåíèÿ ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûõ ñâÿçåé, ðàçðàáîòêè ïðîãíîçîâ èçìåíåíèÿ
ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ â ñâÿçè ñ èçìåíåíèåì ñðåäû
îáèòàíèÿ» [1].
 äàííîì Ïîñòàíîâëåíèè îñíîâíîé àêöåíò
ñäåëàí íà ìîíèòîðèíãå ïîêàçàòåëåé îêðóæàþùåé ñðåäû.  ãîñóäàðñòâåííûõ öåíòðàõ ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íàäçîðà (ÃÖÑÝÍ)
àäìèíèñòðàòèâíûõ òåððèòîðèé íàêàïëèâàåòñÿ
78
ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 2`2001
èíôîðìàöèÿ î ðåçóëüòàòå êàæäîãî èçìåðåíèÿ
ïîêàçàòåëåé îêðóæàþùåé ñðåäû è àãðåãèðîâàííûå ïîêàçàòåëè î çàáîëåâàåìîñòè íàñåëåíèÿ
òåððèòîðèè.
 ðåçóëüòàòå ñòàíîâèòñÿ ïðîáëåìàòè÷íî
îïðåäåëèòü ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííóþ ñâÿçü êîíêðåòíûõ èçìåíåíèé ïîêàçàòåëåé îêðóæàþùåé
ñðåäû è ôîðìèðîâàíèÿ îïðåäåëåííûõ çàáîëåâàíèé èëè ñîñòîÿíèé ó îòäåëüíîãî ÷åëîâåêà,
ïðîæèâàþùåãî è/èëè ðàáîòàþùåãî íà äàííîé
òåððèòîðèè.
Íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî ðåçóëüòàòû âîçäåéñòâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû íà çäîðîâüå èíäèâèäóóìà ñêàçûâàþòñÿ ÷åðåç îïðåäåëåííûé, à
ïîðîé î÷åíü äëèòåëüíûé ïåðèîä âðåìåíè [3].
Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî âîçäåéñòâèå
îêðóæàþùåé ñðåäû íà çäîðîâüå ÷åëîâåêà íàèáîëåå ÷åòêî îòðàæàåòñÿ íà èíäèâèäóàëüíîì óðîâíå, à çàòåì ïðîÿâëÿåòñÿ íà óðîâíå âñåé ïîïóëÿöèè ïîñðåäñòâîì ôîðìèðîâàíèÿ ïîêàçàòåëåé,
îòðàæàþùèõ ñëîæèâøóþñÿ çàêîíîìåðíîñòü.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé
ñâÿçè äåéñòâèÿ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû íà
ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ íåîáõîäèìî:
1. Çàôèêñèðîâàòü êîíêðåòíûå ïîêàçàòåëè
îêðóæàþùåé ñðåäû,
2. Îïðåäåëèòü ôàêò âîçäåéñòâèÿ âûÿâëåííûõ ôàêòîðîâ íà íàñåëåíèå èëè îòäåëüíûõ èíäèâèäóóìîâ,
3. Îòñëåäèòü è çàôèêñèðîâàòü ðåçóëüòàòû
âîçäåéñòâèÿ äàííûõ ôàêòîðîâ íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ÷åëîâåêà,
4. Ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ ìàòåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà äîêàçàòü äîñòîâåðíîñòü è âåëè÷èíó ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé ñâÿçè.
Íî àãðåãèðîâàííûå ïîêàçàòåëè çäîðîâüÿ
íàñåëåíèÿ íå ïîçâîëÿò îïðåäåëèòü ïðè÷èííîñëåäñòâåííóþ âçàèìîñâÿçü óðîâíÿ çäîðîâüÿ è
âðåäíûõ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû.
Ñëîæèëîñü ìíåíèå, ÷òî
– äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îòñóòñòâóåò èëè
«çàòðóäíåíà èíòåãðàëüíàÿ îöåíêà çäîðîâüÿ êàê
Â. Â. Äðîøíåâ
Ïåðñîíèôèöèðîâàííûé ìîíèòîðèíã çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ...
èíäèâèäóóìà, òàê è íàñåëåíèÿ òåððèòîðèè, ïîñêîëüêó ïåðâè÷íàÿ èíôîðìàöèÿ, ëåæàùàÿ â îñíîâå ôîðìèðîâàíèÿ òàêîé îöåíêè ïðîèçâîäèòñÿ
â ðàçëè÷íûõ ïîäðàçäåëåíèÿõ, îòðàñëÿõ è âåäîìñòâàõ», à èñïîëüçóåòñÿ â àãðåãèðîâàííîì âèäå;
– «îòñóòñòâèå ìåäèêî-äåìîãðàôè÷åñêîãî
ìîíèòîðèíãà ïðåïÿòñòâóåò ôîðìèðîâàíèþ â
Ðîññèè åäèíîé íàó÷íî îáîñíîâàííîé ìåòîäîëîãèè êîìïëåêñíîé èíòåãðàëüíîé îöåíêè çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ è ñîçäàíèþ îáùåé ìåòîäîëîãèè
îïðåäåëåíèÿ ïðèîðèòåòíûõ ïðîáëåì ðàçâèòèÿ
çäðàâîîõðàíåíèÿ è îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ» [5].
Òîëüêî ïîñòîÿííûé ó÷åò ïåðâè÷íîé èíôîðìàöèè ïîçâîëèò ôèêñèðîâàòü èíäèâèäóàëüíûå
ïîêàçàòåëè çäîðîâüÿ è ôàêòîðû, åãî îïðåäåëÿþùèå, è, ñîîòâåòñòâåííî, âûÿâèòü ðåàëüíî ñëîæèâøèåñÿ çàêîíîìåðíîñòè ôîðìèðîâàíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî çäîðîâüÿ.
Âîçíèêàåò âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè îðãàíèçàöèè è âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ïåðñîíèôèöèðîâàííîãî, òî åñòü èíäèâèäóàëüíîãî ó÷åòà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ êàæäîãî ÷åëîâåêà è ôàêòîðîâ,
âëèÿþùèõ è îïðåäåëÿþùèõ óðîâåíü èíäèâèäóàëüíîãî çäîðîâüÿ.
Äàííûé ó÷åò íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü ÷åðåç ïåðñîíèôèöèðîâàííûé ìîíèòîðèíã çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ, êîòîðûé äàñò âîçìîæíîñòü:
1. Íà óðîâíå èíäèâèäóóìà:
1.1. Îöåíèòü ñîñòîÿíèå åãî çäîðîâüÿ,
1.2. Óñòàíîâèòü óðîâåíü è îáúåì ïîòðåáëÿåìûõ
ìåäèöèíñêèõ óñëóã,
1.3. Îïðåäåëèòü ôàêòîðû, íåïîñðåäñòâåííî íà
íåãî âëèÿþùèå, â ëþáîé ïåðèîä âðåìåíè,
1.4. Ðàññ÷èòàòü íàëè÷èå, ñèëó è äîñòîâåðíîñòü
ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé ñâÿçè âðåäíîãî ôàêòîðà è ïîêàçàòåëåé çäîðîâüÿ/íåçäîðîâüÿ.
2. Ðàññ÷èòàòü íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè è âûÿâèòü èìåþùèåñÿ çàêîíîìåðíîñòè, õàðàêòåðíûå äëÿ êàæäîé êîíêðåòíîé, îäíîðîäíîé ïî
ðàçëè÷íûì ïðèçíàêàì ãðóïïû íàñåëåíèÿ.
3. Èñïîëüçîâàòü äëÿ àíàëèçà èíäèâèäóàëüíûå
è óñðåäíåííûå ãðóïïîâûå ïîêàçàòåëè, à íå
àãðåãèðîâàííûå ïîêàçàòåëè, äëÿ êîòîðûõ
õàðàêòåðíî íèâåëèðîâàíèå è çàâóàëèðîâàíèå íåêîòîðûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ.
4. Îïðåäåëèòü ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ñëîæèâøåéñÿ èíäèâèäóàëüíîé, ãðóïïîâîé è îáùåé
çàáîëåâàåìîñòè çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ.
5. Ðàçðàáàòûâàòü è îïðåäåëèòü ýêîíîìè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü öåëåâûõ ïðîãðàìì ïðåâåíòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà
ñíèæåíèå çàáîëåâàåìîñòè îòäåëüíîãî ÷åëîâåêà è îäíîðîäíûõ ãðóïï íàñåëåíèÿ.
6. Ñôîðìèðîâàòü îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ ê ìåòîäèêå è òàêòèêå ðàáîòû îòäåëüíûõ ñòðóêòóðíûõ ïîäðàçäåëåíèé ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, íåîáõîäèìûõ ïðè ðåàëèçàöèè öåëåâûõ ïðîãðàìì ïðåâåíòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé.
7. Ðåàëèçîâàòü ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûå
ïðîãðàììû ïðåâåíòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé â
îòîáðàííûõ ãðóïïàõ çàñòðàõîâàííûõ æèòåëåé.
Íàø âûâîä î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ
ïåðñîíèôèöèðîâàííîãî ìîíèòîðèíãà íàñåëåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè è åãî çäîðîâüÿ ïîäòâåðæäàåò ïîëîæèòåëüíûé îïûò Ãîëëàíäèè ïî
ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèé æèòåëåé
òåððèòîðèè íà îñíîâå ïðîâîäèìîãî ìîíèòîðèíãà áîëåçíåé íà óðîâíå ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ [6].
Âîçíèêàåò ïðàâîìåðíûé âîïðîñ î âîçìîæíîñòè ðåàëèçàöèè ïåðñîíèôèöèðîâàííîãî ìîíèòîðèíãà çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ â Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè. Ñòðàõîâùèêàì, îñóùåñòâëÿþùèì
îáÿçàòåëüíîå ìåäèöèíñêîå ñòðàõîâàíèå ãðàæäàí Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, äåéñòâóþùèì Çàêîíîì Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè «Î ìåäèöèíñêîì
ñòðàõîâàíèè ãðàæäàí â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè»
ïðåäñòàâëåíà óíèêàëüíàÿ âîçìîæíîñòü è âîçëîæåíà îáÿçàííîñòü ïðîâåäåíèÿ ïåðñîíèôèöèðîâàííîãî ìîíèòîðèíãà âñåãî çàñòðàõîâàííîãî
èìè íàñåëåíèÿ àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè
è åãî çäîðîâüÿ.
Íà ñòðàõîâùèêà âîçëîæåíà îáÿçàííîñòü:
– âûäàòü êàæäîìó çàñòðàõîâàííîìó ãðàæäàíèíó ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêèé ïîëèñ;
– êîíòðîëèðîâàòü îáúåì, ñðîêè, êà÷åñòâî è
ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, îêàçûâàåìîé
çàñòðàõîâàííûì æèòåëÿì è, ñîîòâåòñòâåííî,
îïëà÷èâàòü åå;
– çàùèùàòü èíòåðåñû çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ [2].
Äëÿ ðåàëèçàöèè îáÿçàííîñòåé ñòðàõîâùèêó íåîáõîäèìî äîñòè÷ü ñëåäóþùèå öåëè:
– îðãàíèçîâàòü è ïðîâîäèòü ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå (ìîíèòîðèíã) è ó÷åò ÷èñëåííîñòè è
ñîñòàâà çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ;
– îñóùåñòâëÿòü ïåðñîíèôèöèðîâàííûé ìîíèòîðèíã çäîðîâüÿ çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ:
ñòðàõîâûõ ñëó÷àåâ è ðàçìåðà âûñòàâëåííûõ ñ÷åòîâ çà ïðåäîñòàâëåííûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè,
– ðàññ÷èòûâàòü ðàçìåð è ïðîèçâîäèòü âûïëàòó ñòðàõîâîãî âîçìåùåíèÿ ìåäèöèíñêèì ó÷ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 2`2001
79
Ýêîíîìè÷åñêèå íàóêè
ðåæäåíèÿì çà îêàçàííûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè
ïðè âîçíèêíîâåíèè ñòðàõîâîãî ñëó÷àÿ;
– îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü êà÷åñòâà, îáúåìà
è ñðîêîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè;
– îöåíèòü òàêòèêó, òåõíîëîãèþ, ïðÿìûå è
îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè;
– ðàçðàáîòàòü è âíåäðèòü îïòèìèçèðîâàííóþ ñèñòåìó ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ íà îñíîâàíèè àíàëèçà
ñèñòåìû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã è îöåíêè
ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ;
– îïðåäåëÿòü ðåíòàáåëüíîñòü ðåàëèçóåìîé
ïðîãðàììû îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íàñåëåíèÿ òåððèòîðèè.
Ïðè ìîíèòîðèíãå íàñåëåíèÿ ðåøàþòñÿ ñëåäóþùèå çàäà÷è:
1. Îðãàíèçàöèÿ âûäà÷è ìåäèöèíñêèõ ñòðàõîâûõ ïîëèñîâ èëè èõ äóáëèêàòîâ ïî çàêëþ÷åííûì ñî ñòðàõîâàòåëÿìè äîãîâîðàì îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ ðàáîòàþùåãî
è íåðàáîòàþùåãî íàñåëåíèÿ:
– ïðè ñòðàõîâàíèè ãðàæäàíèíà (çàêëþ÷åíèå
äîãîâîðà ñòðàõîâàíèÿ èëè âñòóïëåíèå â ñòðàõîâàíèå íîâûõ ôèçè÷åñêèõ ëèö ïî äåéñòâóþùåìó
äîãîâîðó ñòðàõîâàíèÿ);
– ïðè îôîðìëåíèè äóáëèêàòà ïî ðàçëè÷íûì
ïðè÷èíàì â ïðîöåññå äåéñòâèÿ äîãîâîðà ñòðàõîâàíèÿ;
2. Îñóùåñòâëåíèå õðàíåíèÿ ïåðâè÷íîé äîêóìåíòàöèè ñ äàííûìè î ëèöàõ, çàñòðàõîâàííûõ êîãäà-ëèáî ó ñòðàõîâùèêà;
3. Ñîçäàíèå, äîïîëíåíèå, õðàíåíèå è èñïîëüçîâàíèå êîìïüþòåðíîé áàçû äàííûõ î çàñòðàõîâàííûõ, âûäàííûõ èì ìåäèöèíñêèõ ñòðàõîâûõ ïîëèñàõ è èõ äóáëèêàòàõ, î ïåðèîäå ñòðàõîâàíèÿ;
4.Ïðîâåäåíèå èçúÿòèÿ è ïîñëåäóþùåãî óíè÷òîæåíèÿ ìåäèöèíñêèõ ñòðàõîâûõ ïîëèñîâ èëè èõ
äóáëèêàòîâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñðîêà ñòðàõîâàíèÿ
è ñíÿòèÿ ãðàæäàí ñî ñòðàõîâàíèÿ;
5. Îáåñïå÷åíèå ó÷åòà â ïåðâè÷íîé äîêóìåíòàöèè è ñôîðìèðîâàííîé áàçå äàííûõ äàòû
îêîí÷àíèÿ ñòðàõîâàíèÿ (ñõåìà ¹ 1).
Ìîíèòîðèíã çäîðîâüÿ çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ âêëþ÷àåò:
1. Íàëàæèâàíèå è ñîâåðøåíñòâîâàíèå èíôîðìàöèîííîãî îáìåíà ìåæäó ñòðàõîâùèêîì,
ñòðàõîâàòåëåì, ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè è
òåððèòîðèàëüíûì ôîíäîì îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ;
2.
Ñîçäàíèå, äîïîëíåíèå, õðàíåíèå è èñïîëüçîâàíèå êîìïüþòåðíîé áàçû äàííûõ îá
80
ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 2`2001
îêàçàííûõ çàñòðàõîâàííûì ãðàæäàíàì ìåäèöèíñêèõ óñëóãàõ – ñòðàõîâûõ ñëó÷àÿõ, âõîäÿùèõ
â òåððèòîðèàëüíóþ ïðîãðàììó îáÿçàòåëüíîãî
ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íàñåëåíèÿ;
3. Ó÷åò çàòðàò, ïðîèçâåäåííûõ ìåäèöèíñêèì
ó÷ðåæäåíèåì è âîçìåùåííûõ ñòðàõîâùèêîì, ïî
êàæäîìó çàñòðàõîâàííîìó ïàöèåíòó çà ïðåäîñòàâëåííûå ìåäèöèíñêèå óñëóãè (ñõåìà ¹ 1).
Ñëåäóåò îñîáî îòìåòèòü, ÷òî â îáÿçàòåëüíîì ìåäèöèíñêîì ñòðàõîâàíèè ÷åòêî ñîáëþäàåòñÿ ïðèíöèï, ñâîéñòâåííûé äðóãèì âèäàì
ñòðàõîâàíèÿ: ïðèíöèï öåëåâîãî ñòðàõîâîãî
âîçìåùåíèÿ, ò.å. îïëàòà òîëüêî ìåäèöèíñêèõ
óñëóã, âõîäÿùèõ â ñîîòâåòñòâóþùóþ Ïðîãðàììó, è òîëüêî çà ëèöî, çàñòðàõîâàííîå ó äàííîãî ñòðàõîâùèêà.
Îñîáåííî àêòóàëüíûì äëÿ ñòðàõîâùèêà,
çàñòðàõîâàâøåãî çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî íàñåëåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ:
– ñîçäàíèå áàçû äàííûõ äåéñòâóþùèõ è íåäåéñòâóþùèõ äîãîâîðîâ ñòðàõîâàíèÿ;
– ôîðìèðîâàíèå áàçû äàííûõ çàñòðàõîâàííûõ è ñíÿòûõ ñî ñòðàõîâàíèÿ ïî äàííûì äîãîâîðàì ãðàæäàí (ñõåìà ¹ 2);
– èäåíòèôèêàöèÿ çàñòðàõîâàííîãî ëèöà ñ
ïàöèåíòîì, ïîëó÷èâøèì ìåäèöèíñêóþ óñëóãó;
– îðãàíèçàöèÿ áàçû äàííûõ î ñòðàõîâûõ
ñëó÷àÿõ, âîçíèêøèõ ó çàñòðàõîâàííûõ ãðàæäàí,
è ðàçìåðàõ ðàññ÷èòàííîãî è âûïëà÷åííîãî ñòðàõîâùèêîì ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèÿì ñòðàõîâîãî âîçìåùåíèÿ (ñõåìà ¹ 1).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ
íàñåëåíèÿ àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè õàðàêòåðèçóþò:
– äåìîãðàôè÷åñêèå ïîêàçàòåëè,
– ïîêàçàòåëè çàáîëåâàåìîñòè,
– ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ,
– ïîêàçàòåëè èíâàëèäíîñòè.
Íà îñíîâàíèè çàôèêñèðîâàííûõ àíêåòíûõ
äàííûõ çàñòðàõîâàííîãî ãðàæäàíèíà ïðè ïîëó÷åíèè ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâîãî ïîëèñà èëè åãî
äóáëèêàòà, à òàêæå ïðè åãî ñäà÷å ñòðàõîâùèêó
îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå äåìîãðàôè÷åñêèå ïîêàçàòåëè:
1. Ñòàòèêà çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ:
1.1. ×èñëåííîñòü íàñåëåíèÿ,
1.2. Ñîñòàâ íàñåëåíèÿ ïî ïîëó, âîçðàñòó, ñîöèàëüíîìó ñîñòàâó;
2. Äèíàìèêà çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ:
1.1. Ìåõàíè÷åñêîå äâèæåíèå çàñòðàõîâàííîãî
íàñåëåíèÿ:
1.1.1. Ìèãðàöèÿ (âúåçä è âûåçä) ÷åðåç ãðàíèöó
àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè,
Â. Â. Äðîøíåâ
Ïåðñîíèôèöèðîâàííûé ìîíèòîðèíã çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ...
Ìåäèöèíñêîå
ó÷ðåæäåíèå
Ñòðàõîâàòåëü
Äàííûå î ïàöèåíòàõ,
ó êîòîðûõ ïðîèçîøåë
ñòðàõîâîé ñëó÷àé
Äàííûå î ñòðàõîâàòåëå
Äàííûå î
çàñòðàõîâàííûõ
Äîãîâîð
ÎÌÑ
ãðàæäàí
Ñïèñêè
âíîâü
çàñòðàõîâàííûõ
Ñïèñêè è
ïîëèñû
ñíÿòûõ ñî
ñòðàõîâàíèÿ
Äàííûå î
ñòðàõîâûõ ñëó÷àÿõ
Èäåíòèôèêàöèÿ
ïðîëå÷åííûõ
ïàöèåíòîâ ñ
çàñòðàõîâàííûìè
ãðàæäàíàìè
Ñ÷åòôàêòóðà çà
îêàçàííûå
ìåäèöèíñê
èå óñëóãè
ÑÒÐÀÕÎÂÙÈÊ
Áóìàæíûå íîñèòåëè
Äîãîâîð
ÎÌÑ
ãðàæäàí
Ñïèñêè
âíîâü
çàñòðàõîâàííûõ è
ñíÿòûõ ñî
ñòðàõîâàíèÿ
Âûñòàâëåííûå íà
îïëàòó
ñ÷åòà ôàêòóðû çà
îêàçàííûå
ìåäèöèíñêèå
óñëóãè
Ýëåêòðîííûå áàçû äàííûõ
Äàííûå î
ñòðàõîâàòåëå
Áàçà äàííûõ
äîãîâîðîâ
ÎÌÑ
Äàííûå î
çàñòðàõîâàííûõ
Áàçà
äàííûõ
çàñòðàõîâàííûõ
Äàííûå î
ñòðàõîâûõ
ñëó÷àÿõ è
ðàçìåðàõ
ñòðàõîâîãî
âîçìåùå-íèÿ
Áàçà äàííûõ î
ñòðàõîâûõ
ñëó÷àÿõ è
ðàçìåðàõ
ñòðàõîâîãî
âîçìåùåíèÿ
Ñõåìà ¹ 1. Ïåðñîíèôèöèðîâàííûé ìîíèòîðèíã íàñåëåíèÿ è åãî çäîðîâüÿ.
ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 2`2001
81
Ýêîíîìè÷åñêèå íàóêè
1.1.2. Ìèãðàöèÿ â ïðåäåëàõ àäìèíèñòðàòèâíîé
òåððèòîðèè (ïåðååçä ñ îäíîãî ìåñòà æèòåëüñòâà íà äðóãîå),
1.1.3. Ìàÿòíèêîîáðàçíàÿ ìèãðàöèÿ íà ðàáîòó è
ñ ðàáîòû â ïðåäåëàõ àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè,
1.1.4. Ïðîèçâîäñòâåííàÿ ìèãðàöèÿ («òåêó÷åñòü»
êàäðîâ íà îòäåëüíûõ ïðåäïðèÿòèÿõ â ñâÿçè
ñ óâîëüíåíèåì è ïðèåìîì íà ðàáîòó),
1.1.5. Ñîöèàëüíàÿ ìèãðàöèÿ çàñòðàõîâàííîãî
íàñåëåíèÿ èç îäíîé ñîöèàëüíîé ãðóïïû â
äðóãóþ (èç ðàáîòàþùèõ â íåðàáîòàþùèå è
îáðàòíî),
1.1.6. Ìåõàíè÷åñêèé ïðèðîñò íàñåëåíèÿ íà àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè çà ñ÷åò ìèãðàíòîâ,
1.2. Åñòåñòâåííîå äâèæåíèå íàñåëåíèå: ðîæäàåìîñòü, ñìåðòíîñòü, ÷àñòè÷íî áðà÷íîñòü,
ò.ê. îöåíêà ïîêàçàòåëÿ îñíîâàíà íà äàííûõ
ïî èçìåíåíèþ æåíùèíàìè ôàìèëèè â ñâÿçè
ñ âñòóïëåíèåì â áðàê, åñòåñòâåííûé ïðèðîñò
çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ.
Ïîëó÷åííàÿ è âíåñåííàÿ â áàçó äàííûõ èíôîðìàöèÿ î äåìîãðàôè÷åñêèõ ïîêàçàòåëÿõ èìå-
åò âûñîêóþ ñòåïåíü äîñòîâåðíîñòè è âî ìíîãîì
ïðåâûøàåò óðîâåíü äîñòîâåðíîñòè òåððèòîðèàëüíîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî óïðàâëåíèÿ.
Âûñòàâëÿåìûå ñòðàõîâùèêó ìåäèöèíñêèìè
ó÷ðåæäåíèÿìè ñ÷åòà-ôàêòóðû ñîäåðæàò èíôîðìàöèþ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü:
1. ×èñëåííîñòü è ñîñòàâ ëèö ïî ãðóïïàì çäîðîâüÿ: çäîðîâûå, ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûå èëè
ãðóïïà «ðèñêà», áîëüíûå ëèöà.
2. Óðîâåíü è ñòðóêòóðó çàáîëåâàåìîñòè:
2.1. Ïî äàííûì îáðàùàåìîñòè â àìáóëàòîðíîïîëèêëèíè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ;
2.2. Ïî äàííûì ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàðíûå ó÷ðåæäåíèÿ;
2.3. Ïî äàííûì î ïðè÷èíå ñìåðòè.
3. Îáúåì è ñòðóêòóðó ïðåäñòàâëÿåìûõ çàñòðàõîâàííûì ìåäèöèíñêèõ óñëóã:
3.1. Ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèåì;
3.2. Ñòðóêòóðíûì ïîäðàçäåëåíèåì;
3.3. Âðà÷îì-ñïåöèàëèñòîì ïîëèêëèíèêè;
3.4. Îòäåëåíèåì ñòàöèîíàðà;
3.5. Ïðîôèëüíîé êîéêîé.
4. Èñõîä ëå÷åíèÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàçëè÷íûõ
ïðèçíàêîâ.
ÑÒÐÀÕÎÂÀÒÅËÜ
Ïðåäïðèÿòèå
Àäìèíèñòðàöèÿ
òåððèòîðèè
Çàñòðàõîâàííîå
íàñåëåíèå
Äåéñòâóþùèå
ìåäèöèíñêèå
ñòðàõîâûå
ïîëèñû
èëè
äóáëèêàòû
Ëèöî,
ñíÿòûå ñî
ñòðàõîâàíèÿ
Íåäåéñòâóþùèå
ìåäèöèíñêèå
ñòðàõîâûå
ïîëèñû èëè
äóáëèêàòû
Ñõåìà ¹ 2. Ñèñòåìà ôîðìèðîâàíèÿ áàç äàííûõ ñòðàõîâàòåëåé,
çàñòðàõîâàííûõ è ìåäèöèíñêèõ ñòðàõîâûõ ïîëèñîâ.
82
ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 2`2001
Â. Â. Äðîøíåâ
5.
Ïåðñîíèôèöèðîâàííûé ìîíèòîðèíã çàñòðàõîâàííîãî íàñåëåíèÿ...
Ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàçëè÷íûõ ïðèçíàêîâ.
Äàííûå ïîêàçàòåëè ïîçâîëÿþò íå òîëüêî
îöåíèòü ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ, íî ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàòåìàòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ìîäåëèðîâàíèÿ
ñïðîãíîçèðîâàòü ñïåöèôèêó èçìåíåíèé óðîâíÿ
âîçíèêíîâåíèÿ ñòðàõîâûõ ñëó÷àåâ è, ñîîòâåòñòâåííî, ïîòðåáëÿåìîñòè ìåäèöèíñêèõ óñëóã
çàñòðàõîâàííûì íàñåëåíèåì àäìèíèñòðàòèâíîé
òåððèòîðèè, ñ ó÷åòîì îáúåìà è ñòðóêòóðû [4].
Îñóùåñòâëåíèå îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ íà àäìèíèñòðàòèâíîé òåððèòîðèè òîëüêî îäíîãî ñòðàõîâùèêà ïîçâîëèò åìó:
– ñîçäàòü åäèíóþ òåððèòîðèàëüíóþ êîìïü-
þòåðíóþ ñåòü ñèñòåìû îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ,
– ñòàòü îáëàäàòåëåì òî÷íûõ, â ïîñòîÿííîé
äèíàìèêå ðåãèñòðèðóåìûõ äàííûõ î çàñòðàõîâàííîì íàñåëåíèè, ïîêàçàòåëÿõ åãî çäîðîâüÿ è
ôàêòîðîâ, åãî îïðåäåëÿþùèõ,
– èìåòü èíôîðìàöèþ î äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé è óðîâíå, îáúåìå, êà÷åñòâå
ïðåäîñòàâëÿåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã ïðè ñòðàõîâûõ ñëó÷àÿõ,
– ðàçðàáîòàòü è âíåäðèòü åäèíóþ äëÿ òåððèòîðèè ñèñòåìó ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííóþ íà ñíèæåíèå ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ñòðàõîâûõ ñëó÷àåâ è íà óìåíüøåíèå ðàçìåðà íàíîñèìîãî óùåðáà.
___________________________
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû:
1. Ïîëîæåíèå î ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷åñêîì ìîíèòîðèíãå / Ïîñòàíîâëåíèå Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 6 îêòÿáðÿ 1994 ãîäà ¹ 1146.
2. Çàêîí Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè «Î ìåäèöèíñêîì ñòðàõîâàíèè ãðàæäàí â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè» îò
28.06.1991 ã. ¹ 1489 –1 (â ðåä. Çàêîíà ÐÔ îò 02.04.93 ã. ¹ 4741-1), óòâåðæäåííûé Ïîñòàíîâëåíèåì Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè 24.12.93 ã. ¹ 1288.
3. ×åáèðêî Ì.È., Êëåïèêîâ Î.Â., Êîíîâàëîâà Ò.À. // Çäðàâîîõðàíåíèå Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. – 1999. – ¹ 4.
– Ñ. 22 – 23.
4. Åêèìîâ À.Ê., Äðîøíåâ Â.Â. // Ýêîíîìèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ – 1999. – ¹ 7, 8/39. – Ñ. 43 – 45.
5. Åðìàêîâ Ñ.Ï., Âîõëîíåí È., Ïåñòóí Ë.Ì. // Ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé è óêðåïëåíèå çäîðîâüÿ – 2000 – ¹
3. – Ñ. 10 – 18.
6. Ôîêêî äå Áðèç. // Ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé è óêðåïëåíèå çäîðîâüÿ – 2000 – ¹ 3. – Ñ. 40 – 44.
7. Ôèíàíñîâî-ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû äåÿòåëüíîñòè ðàáîòîäàòåëåé â óñëîâèÿõ ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ /
Ïîä ðåä. ä.ý.í. Â.Â. Ãðèøèíà, ïðîô. Ã.Â. Ãóöàëåíêî. Ì.: Ôåäåðàëüíûé ôîíä îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòðàõîâàíèÿ, 1998. – 136 ñ.
ÂÅÑÒÍÈÊ ÎÃÓ 2`2001
83