Объективные проблемы и современные решения в диагностике

Объективные проблемы и современные решения в
диагностике заболеваний нижнего отдела
урогенитального тракта женщин.
Галкина Ирина Сергеевна
к.х.н., директор по маркетингу «ДНК-Технология»
Захарова Татьяна Павловна
к.м.н., врач высшей категории, доцент кафедры
акушерства-гинекологии лечебного факультета
МГМСУ им. Евдокимова
Что имеем сейчас?
Значительная роль в общей
проблеме воспалительных
гинекологических
заболеваний:
частота не имеет тенденции к
снижению;
протекают скрыто, без общей
интоксикации и выраженного
болевого синдрома;
формирование различных
осложнений на уровне шейки,
тела, придатков матки;
среди женщин распространены
самодиагностика и самолечение;
преимущественно поздняя
диагностика и лечение
Объективные трудности
• клиническая картина:
+ информация о состоянии пациентки
- недостаточна по причине отсутствия специфических
симптомов, распространенности малосимптомных и
«стертых» форм, субъективна;
• микроскопия:
+ быстро дает приблизительную оценку биоценоза,
описывает лейкоцитарную реакцию
- НЕ позволяет выявить многие виды этиологически
значимых облигатных и условно-патогенных
возбудителей;
• ПЦР-диагностика (классическая):
+ быстрое и объективное выявление ИППП
- НЕ позволяет количественно определять состав
биоценоза, не информативна для диагностики
состояния нормофлоры и условно-патогенных
микроорганизмов;
• бактериология:
+ «золотой стандарт» диагностики
- длительность и трудность культивирования анаэробных
и факультативно-анаэробных микроорганизмов
К чему стремимся?
Необходимо:
 объективная
качественноколичественная
диагностика
за 1-2 дня
Предлагается:
 Микроскопия
 ПЦР в реальном времени новое!
 Автоматизированная бактериология новое!
-
НОВЫЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
определение этиологии процесса
прицельное назначение терапии
мониторинг эффективности лечения
Сравнение «классической»
и ПЦР в реальном времени
«Классическая ПЦР»
ПЦР в реальном времени
ФАКТ
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ СООТНОШЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ
ОБНАРУЖЕНИЯ/ОТСУТСТВИЯ
Патогены
Нормофлора
в норме
ДОМИНИРУЮТ
Условно-патогенные
микроорганизмы
Грибы
в норме
могут присутствовать в
НЕБОЛЬШОМ количестве
Сущность подхода к оценке микробиоценоза
методом ПЦР в реальном времени
•Комплексная количественная оценка
•НЕкультивационным методом (срок
выполнения исследования – 6 ч.)
•с проведением сравнительного анализа
конкретных представителей нормо- и
условно-патогенной флоры
с общей бактериальной массе (ОБМ)
•с целью выявления
- дисбаланса микробиоценоза,
- степени его выраженности,
- определения этиологической роли конкретных
условно-патогенных микроорганизмов в его развитии
•под контролем взятия материала (КВМ), представленного на
исследование
Факторы, влияющие на микрофлору
влагалища
Фазы
менструального
цикла
Возраст
Гормональный
фон
Микрофлора
влагалища
Степень половой
активности
Контрацепция
Особенности гигиены
Уварова Е.В. и соавт. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных
процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы). Гинекология №4, 2002
Изменение микрофлоры влагалища
в зависимости от фазы менструального цикла
Фолликулиновая фаза
Лютеиновая фаза
Эстрогены
Прогестерон
Преобладающие
микроорганизмы
Bacteroides spp.
Lactobacillus spp.
Кишечные палочки
Стрептококки группы В
Lactobacillus spp.
J. K. Struthers, R. P. Westran, Clin. Bacter., 2003
Форма выдачи результата
Лабораторное заключение: абсолютный нормоценоз
Комментарий: доминирование лактобактерий (доля Lactobacillus spp. в ОБМ 72-98%);, представители
облигатно-анаэробной микрофлоры (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium
spp., Mobiluncus spp./Corinebacterium spp.) выявлены в незначительных количествах (0,1%).
ФЕМОФЛОР: разрешено и
рекомендовано
Патент №2008
105 063 от
13.02.2008 г.
«Способ
диагностики
дисбаланса
микробиоты
различных
биотопов
человека и
степени его
выраженности»
Регистрацион
ное
удостоверени
е № ФСР
2009/04663 от
01.04.2009 г.
Включен в
Перечень видов
высокотехнологичн
ой медицинской
помощи по
профилю
«Акушерство и
гинекология»
www.minzdravsoc.r
u/docs/mzsr/hightech-med/10)
Зарегистрирована (разрешение ФС
№2011/375 от 22 ноября 2011 г.)
новая медицинская технология
«Применение метода полимеразной
цепной реакции в реальном
времени для оценки
микробиоценоза урогенитального
тракта у женщин (тест Фемофлор®)
//ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова,
Учреждение РАМН НИИ АиГ им.
Д.О. Отта СЗО РАМН
Диагностические пакеты:
«каждому – по потребности»
Описание
пакетного
исследования
Основные
показания к
назначению
ФЕМОФЛОР-СКРИН
ФЕМОФЛОР-8
ФЕМОФЛОР-16
13 показателей + КВМ
Выявление патогенных
микроорганизмов
(простейшие, вирусы,
бактерии), количественная
оценка ОБМ, состояния
нормофлоры, основных
анаэробных микроорганизмов,
микоплазм, дрожжеподобных
грибов.
9 показателей + КВМ
Количественная оценка
ОБМ, состояния
нормофлоры, основных
факультативно- и облигатноанаэробных
микроорганизмов,
вызывающих симптомы
воспаления, микоплазм,
дрожжеподобных грибов.
17 показателей + КВМ
Количественная оценка ОБМ,
состояния нормофлоры,
широкого перечня
этиологически значимых
факультативно- и облигатноанаэробных микроорганизмов,
микоплазм, дрожжеподобных
грибов.
Комплексная оценка
биоценоза
Расширенная оценка
состояния биоценоза
Детальная оценка состояния
биоценоза
Симптомы воспаления
генитального тракта
Профилактический осмотр
Подозрение на наличие ИППП
Симптомы
вульвовагинального
кандидоза, баквагиноза,
неспецифического вагинита
Мониторинг эффективности
проведенной терапии,
восстановления нормофлоры
Мониторинг эффективности
проведенной терапии,
восстановления нормофлоры
Дисбиозы неясного генеза
Мониторинг восстановления
нормофлоры
Подготовка к гинекологическим
операции, беременности, ЭКО,
введению ВМС, гистероскопии
Мониторинг эффективности
терапии, восстановления
нормофлоры
Алгоритм применения различных
лабораторных методов
Что выбрать?
•Ни один метод не является абсолютом,
исключающим все остальные
•Лучше всего комбинировать прямые методы с
косвенными
•Результаты лаборатории врач должен
сопоставлять с клинической картиной
•Бессмысленно проверять метод с высокой
чувствительностью менее чувствительным методом
Клиническая картина (осмотр,
Микроскопия (экспресс-оценка
анамнез)
микробиоценоза+лейкоцитарная реакция)
Характер выделений,
специфический запах
– проба с КОН
Определение рН
Количество лейкоцитов, эпителиальных клеток,
слизи; наличие ключевых клеток.
Морфотипы бактерий, диплококки, элементы
грибов, простейшие
ФЕМОФЛОР (количественные соотношения групп микроорганизмов в
микробиоценозе, этиология процесса)
КВМ
<104
Повторное взятие
материала
КВМ 104
КВМ
ОБМ
Состояние нормофлоры (доля лактобактерий в ОБМ)
<106
Повторное
исследование через
1 неделю
ОБМ
ОБМ 106
Выраженный дисбиоз
(менее 20%)
Умеренный дисбиоз
(от 20 до 80%)
Выявление типа, степени выраженности дисбиоза
(установление доли факультативно-анаэробных и
облигатно-анаэробных микроорганизмов в ОБМ)
Назначение
этиотропной
терапии
Оценка количеств кандид,
уреаплазм, микоплазм (<104;
>104)
Абсолютный
нормоценоз
Анаэробный
дисбиоз
Аэробноанаэробный
дисбиоз
Аэробный
дисбиоз
Относительный
нормоценоз
Принятие решения
о необходимости
санации
1 день
2 день
Нормоценоз
(более 80%)
Назначение
РЕКОМЕНДОВАННОЙ
этиотропной терапии
Бактериология:
- посев на флору,
- посев на грибы;
- посев на
микоплазму/уреаплазму
АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
Клинические примеры: ДО лечения
Пациентка 1, 1976 г.р.
Жалобы: обильные
выделения с неприятным
запахом
Микроскопия:
обильная флора, ключевые
клетки
Бактериология:
НЕ РЕКОМЕНДОВАНА
Лечение:
I. Метранидазол
интравагинально
II. Восстановление
микробиоценоза влагалища
Патогены: НЕ выявлены
ФЕМОФЛОР-17: умеренный анаэробный дисбиоз
Пациентка 2, 1970 г.р.
Жалобы:
Выделения, дискомфорт,
запах. Считает себя больной
в течение года.
Микроскопия:
•Лейкоциты “V”до 10 п/з
•Лейкоциты “C” до 40 п/з
•Ключевые клетки -100%
•Обильная, коккобациллярная флора.
В зеркалах:
•Обильные густые светлозеленые выделения без
запаха.
Бактериология:
РЕКОМЕНДОВАН посев на
Mycoplasma IST2
•ЛЕЧЕНИЕ:
I. клиндамицин per os +
метранидазол
интравигинально
II. Восстановление
микробиоценоза влагалища
Патогены: НЕ выявлены
ФЕМОФЛОР-17: выраженный анаэробный дисбиоз
Пациентка 3, 1992 г.р
Жалобы: рецидив
выделений из
влагалища,
зуд; повторное
обращение через 2
месяца после лечения
суппозиториями
интравагинально
Бактериология:
РЕКОМЕНДОВАНА.
По результатам
антибиотикограммы –
антибиотикотерапия
ЛЕЧЕНИЕ:
I.Метранидазол,
макролиды/
тетрациклин
(комплексно)
II. Длительно восстановление
микробиоценоза
влагалища
Патогены: НЕ выявлены
ФЕМОФЛОР-17: выраженный аэробно-анаэробный дисбиоз
Пациентка 4, 1981 г.р.
Жалобы:
Умеренный дискомфорт.
Микроскопия:
•Лейкоциты “V”до 10 п/з
•Лейкоциты “C” до 20 п/з
•Палочковая флора
•Почкующийся мицелий.
В зеркалах:
•Беловатые выделения в
умеренном количестве.
Бактериология:
РЕКОМЕНДОВАНА
ЛЕЧЕНИЕ:
I. Комплексные свечи с
метранидазолом и
антимикотиком
интравагинально
II. Восстановление
микробиоценоза влагалища
Патогены: НЕ выявлены
ФЕМОФЛОР-17:
умеренный
аэробно-анаэробный
дисбиоз,
повышенное содержание дрожжеподобных грибов Candida
Клинические примеры: ПОСЛЕ лечения и
восстановления нормофлоры
Пациентка 2, 1970 г.р.
Жалобы:
Нет. Считает себя
выздоровевшей.
Микроскопия:
флора палочковая,
лейкоциты – до 4 в п/з
ФЕМОФЛОР-17: абсолютный нормоценоз
УСТОЙЧИВОЕ
ДОМИНИРОВАНИЕ
ЛАКТОБАКТЕРИЙ
–
МИНИМИЗАЦИЯ
РИСКА
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
РЕЦИДИВОВ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мы нашли решение проблемы?
Коллеги, ответ за Вами.
Благодарим ВАС за внимание!