Метод обследования пациентов с заболеваниями пульпы и

Приложение А
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УТВЕРЖДАЮ
МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПУЛЬПЫ И АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТА
инструкция по применению
Учреяедение-разработчик:
«Белорусская
медицинская
Государственное
академия
учреждение
последипломного
образования
образования»,
Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский
университет».
Авторы: д-р.мед.наук, профессор Юдина Н.А.; канд.мед.наук, доцент Манак
Т.Н.; Пиванкова Н.Н.; д-р.мед.наук, профессор Костюк С.А.; Полуян О.С.
Минск 2013
На фоне высокой распространенности кариеса зубов у пациентов
Республики Беларуси, увеличивается количество его осложнений – пульпита и
апикального периодонтита. Хроническая очаговая инфекция пульпы и тканей
периодонта является актуальной проблемой как терапевтической, так и
хирургической стоматологии. С целью улучшения качества эндодонтического
лечения диагностические методы в эндодонтии должны отличаться высокой
точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью.
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ, ПРЕПАРАТОВ,
ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
Амбулаторная карта.
Стоматологический набор.
Средства индивидуальной защиты.
Коффердам.
Бумажные штифты.
Рентгенологический аппарат или визиограф.
Аппарат для КЛКТ.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Взрослые пациенты с заболеваниями пульпы (К04.0 – пульпит) и тканей периодонта
(К04.4 – острый апикальный периодонтит, К04.5 – хронический апикальный периодонтит,
К04.6 – периапикальный абцесс, К04.8 – корневая киста) (диагнозы по ВОЗ, 1994).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда (до 6 месяцев)
Беременные (ограничения лучевой диагностики)
2
ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для более полного и точного отражения клинического состояния (согласно
приказу № 689 от 08.09.2006) данные, полученные в ходе исследования,
фиксируются в специальный вкладыш в форму № 043/у-06.
Опрос пациента (по возможности анкетирование)
При сборе жалоб и анамнеза необходимо учитывать возраст, в котором
возникли первые симптомы, длительность заболевания, наследственные
факторы, условия жизни, особенности и режим питания, профессию, стереотип
ухода за полостью рта, вредные привычки, вид ранее проводимого лечения.
Аллергологический анамнез. Для полной информативности заполняется анкета
опроса пациента (Приложение 1).
Общие заболевания
Таблица 1 – Общие заболевания, состояния, оперативные вмешательства,
возможные осложнения, связанные с эндодонтическим вмешательством и их
профилактика
Заболевание или
Возможные
Профилактика
состояние
осложнения
осложнений
Высокий риск
Бактериемия и
Прием антибиотика до
инфекционного
эндокардита:
-инфекционный
инфекция
начала эндодонтического
Инфекционный
эндокардит
лечения
2 грамма амоксициллина за
эндокардит в
1 час до лечения
анамнезе
-протезирование
клапанов сердца
-приобретенные и
врожденные пороки
сердца; после
хирургической
3
коррекции
-пациенты на
гемодиализе
Наличие водителя
Нарушение работы
Исключение ультразвуковых
ритма
водителя ритма,
и др., аппаратных методов
осложнения со стороны
лечения
сердечно-сосудистой
системы
Инфаркт миокарда
Повторный инфаркт
Консультация кардиолога
Минимизация стресса
Иммуносупрессивное Инфекционные
лечение
Курс антибиотикотерапии
осложнения
Химиотерапия и
лучевая терапия
Ревматические
заболевания
Сахарный диабет
Минимизация стресса
Гипогликемия
Бактериемия и
Выбор анестетика (без
инфекция
адреналина)
Вопрос о приеме инсулина и
последнем приеме пищи
Беременность
Тератогенное действие
Проводить лечение во
лекарственных
втором триместре
средств на плод
Правильное положение в
Преждевременные роды кресле (полусидячее с
легким левым поворотом
туловища на 15º)
4
Выбор анестетика
Ограничения лучевых
методов диагностики
Прием
Симпатико-
Консультация интерниста
кортикостероидов
адреналовый криз
Минимизация стресса
Инфекция
Заболевания крови
Консультация гематолога
Кровотечение
Длительное лечение
Коррекция схемы приема
аспирином в
системных препаратов
больших дозах
Сбор анамнеза заболевания
При сборе анамнеза, с целью получения максимальной информации,
может использоваться специальная карта в которой предусмотрены все
интересующие врача вопросы. После заполнения карты врач должен вместе с
пациентом тщательно проанализировать все ответы и уточнить необходимые
детали. Карта заверяется подписями врача и пациента (см. Приложение 1).
Клинический осмотр. Определение стоматологического статуса
Клинический осмотр. Необходимо провести как внешний осмотр, так и
обследование полости рта. Врач должен оценить симметрию лица, наличие и
степень отеков в области головы и шеи, провести пальпацию лимфатических
узлов, оценить их размер, подвижность и болезненность. Внешняя оценка
должна включать в себя исследование височно-нижнечелюстного сустава.
Осмотр ротовой полости. Кроме оценки состояния слизистой оболочки на
наличие отеков и свищевых ходов, проводится осмотр зубов и тканей
периодонта.
Оценивается
краевое
прилегание
пломб,
ортопедических
конструкций. Значительная степень разрушения твердых тканей зуба, кариес
поверхности корня, наличие глубоких периодонтальных карманов, вовлечение
фуркации
3-4-й
степени
и
подвижность
5
зуба
ставят
под
вопрос
целесообразность эндодонтического лечения. Применяются основные методы
диагностики: пальпация, проверка степени подвижности зубов, перкуссия.
Важно оценить уровень гигиенического состояния ротовой полости в целом.
Диагностическое препарирование.
Современный
подход
к
осмотру
–
использование
оптических
приборов. Применение бинокулярных луп обеспечивает увеличение (2.5X6.5X) и освещение рабочего поля. Однако нефиксированное фокусное
расстояние может приводить к нарушению зрения у оператора и такой
кратности увеличения бывает недостаточно. Дентальный операционный
микроскоп (DOM) – превосходит все бинокулярные лупы по кратности
увеличения (2.5X-25X). Преимуществами использования микроскопа в
эндодонтии являются: лучшая визуализация за счет увеличения рабочего поля
(что дает высокое качество проведенного лечения); обеспечивается отличное
освещение; расширяются возможности в диагностике и лечении – делает
доступным сложное эндодонтическое лечение и перелечивание, улучшается
эргономика рабочего места. Работа с микроскопом всегда проводится в «четыре
руки», а положение тела оператора вынуждает держать правильную осанку,
возможность фотографии и видеозаписи.
Дополнительные методы обследования
Температурные пробы
Тест с нагреванием
Для этого теста гуттаперчу нагревают над пламенем, пока она не станет
мягкой и блестящей, но нельзя допускать, чтобы она дымилась (температура
около
65,5Cº).
Разогретую
гуттаперчу
помещают
на
среднюю
треть
вестибулярной поверхности коронки.
Тест с охлаждением
Для проведения этого теста лучше всего использовать хлорэтил,
нанесенный на вату на палочке.
6
Критерии оценки
Таблица 2 – Оценка метода по температурным пробам
Реакция зуба на температурные
Клинический диагноз
раздражители
Отсутствие реакции
Некроз пульпы, хронический
апикальный периодонтит или
облитерация полости зуба в
пожилом возрасте
Сразу преходящая реакция
Интактный зуб, некариозные
поражения, кариес
Быстропроходящая реакция
Обратимые формы пульпита –
гиперемия пульпы
Болевая реакция,
Острый пульпит
быстро возникающая от холодного,
сохраняющаяся после прекращения
действия раздражителей
Болевая реакция, быстро возникающая
Острый гнойный пульпит
от горячего, сохраняющаяся после
прекращения действия раздражителей,
уменьшающаяся от холодного
Болевая реакция, медленно
Хронические формы пульпитов
возникающая и нарастающая от
температурных раздражителей,
сохраняющаяся после прекращения
действия раздражителей
Рентгенологическое исследование
В эндодонтии лучевые методы диагностики (входят во все стандарты),
хотя
и
являются
дополнительными
методами
обследования,
должны
использоваться в каждом случае. Исследование дает возможность определить:
7
анатомические особенности строения корневых каналов; патологические
состояния (очаги резорбции, выраженную облитерацию корневых каналов,
внутреннюю
или
наружную
резорбции,
переломы
корней);
качество
предыдущего лечения. Выполнение снимка до начала лечения особенно важно
в тех случаях, когда пациенту уже проводилось лечение корневых каналов.
Иногда требуются рентгенограммы, выполненные в разных проекциях, по
показаниям прикусное устройство и рентгенограммы в окклюзионной
плоскости (обычно с использованием параллельного метода и позиционеров
для лучшей воспроизводимости результатов). Дополнительно выполняются
рентгенограммы для исследования свищевых ходов (предварительно в
свищевой
вход
вводится
гуттаперчевый
штифт).
Рентгенологическое
исследование позволяет оценить анатомические особенности, патологические
изменения в периапикальных тканях, рабочую длину корневого канала,
качество предыдущего эндодонтического лечения.
Современный подход к рентгенодиагностике в эндодонтии

Диагностический снимок

Снимок для определения рабочей длины

Снимок контроля припасовки мастер-штифта

Снимок контроля обтурации корневого канала
Критерии качества (рентгенологического) пломбировки корневого
канала
По длине:
А – на всем протяжении до верхушки;
В – в видимой части корневого канала, но не до верхушки или за верхушечным
отверстием;
С – не до верхушки более чем на 2 мм или значительно за верхушечным
отверстием.
8
По равномерности:
А – равномерно на всем протяжении корневого канала;
В – неравномерно, поры.
По форме:
А – форма конуса, четкая до верхушки;
В – контур нечеткий, размыт;
С – не повторяет форму корневого канала.
Компьютерная
конусно-лучевая
томография
(КЛКТ).
Метод
диагностики позволяет получить более полную информацию об анатомическом
строении и качестве предыдущего эндодонтического лечения. Исследование
выполняется
на
компьютерных
специализированных
томографах
с
плоскосенсорных
последующей
рентгеновских
компьютерной
обработкой
полученных изображений в специализированной программе. Помимо более
высокого
разрешения
изображений,
конусно-лучевая
компьютерная
томография характеризуется значительно меньшими дозами облучения, если
сравнивать с медицинской КТ. Доза облучения при КЛКТ сопоставима с
показателями облучения традиционной диагностической визуализации с
помощью панорамных и прицельных дентальных рентгенограмм. Аппараты для
КЛКТ обладают различными зонами визуализации для использования в
различных клинических ситуациях. В эндодонтии достаточно аппарата с
ограниченной
зоной
визуализации.
Преимуществами
данной
методики
являются многопроекционное исследование зоны интереса, достоверное
отображение анатомических деталей и их взаимного расположения, отсутствие
проекционных искажений, раздельное отображение анатомических деталей,
возможность
проведения
измерений.
Показатели
диагностической
эффективности – чувствительность, специфичность и точность составляют для
КЛКТ – 98,1%, 98,9%, 99,2% соответственно.
9
КЛКТ
имеет
ряд
преимуществ
перед
рентгенологической
диагностикой:

Низкая лучевая нагрузка. В процессе исследования черепа на спиральном
томографе пациент получает дозу не менее 400 мкЗв, тогда как на конусно –
лучевом не более 50мкЗв .Это преимущество считается главным, т.к. пациент
не должен получать лучевую нагрузку, превышающую 1 Зиверт в год

Высокое качество исследования, т.к., шаг, через который производятся
срезы исследований при конусно – лучевой томографии, составляет от 0,125мм,
тогда как самый качественный спиральный томограф позволяет выдать шаг
только 0,5мм.

Простота и быстрота исследования (время сканирования 14 с).

Специальные компьютерные программы позволяют врачу-стоматологу
самостоятельно
просматривать
снимки,
оценивая
без
погрешностей
всевозможные размеры, плотность костной ткани, производить фотозахваты
различных срезов и проекций.
Показания к КЛКТ:
1.
нетипичная анатомия корневых каналов, обнаружение дополнительных
каналов;
2.
облитерация корневых каналов;
3.
проведение повторного эндодонтического лечения;
4.
отломок инструмента в корневом канале;
5.
перфорация стенок полости зуба и корневого канала;
6.
осложнения эндодонтического лечения;
7.
резорбция корня.
Таблица 3 – Оценка эффективности эндодонтического лечения по клиническим
критериям
Клинически
Клинически
Клинически
приемлемый случай
сомнительный случай
10
недопустимый случай
Отсутствие жалоб
Жалобы на периодически Постоянные
Отсутствие обострений
возникающие ноющие
субъективные признаки
в анамнезе
боли
Наличие свища
Отсутствие
Чувствительность при
Болезненность при
чувствительности при
накусывании
перкуссии и пальпации
перкуссии и пальпации
Дискомфорт при
Сильная подвижность
Отсутствие
перкуссии и пальпации
зуба
подвижности
Дискомфорт при
Отсутствие свища и
дотрагивании языком
рубцов на СОПР
Синусит
Отсутствие признаков
инфекции и отека
Специальные методы исследования
Электроодонтометрия (ЭОМ) основана на свойстве здорового зуба
реагировать на очень малые токи, которые не воспринимаются окружающими
тканями. Метод позволяет определить витальность пульпы посредством
стимуляции её нервных волокон.
Таблица 4 – Оценка полученных данных при проведении ЭОМ
Состояние пульпы зуба
Пороговые значения силы тока
Интактный зуб
2-6 мкА
Кариес
2-10 мкА
Пульпит начальный (гиперемия)
12-18 мкА
Острый серозный пульпит
20-30 мкА
Острый гнойный пульпит
30-60 мкА
Хронический пульпит
40-60 мкА
Некроз пульпы
60-80 мкА
Хронический апикальный
100 мкА и более
периодонтит
11
Лабораторные методы исследования (микробиологичекий анализ
содержимого корневого канала)
Лабораторная диагностика
Методы микробиологических исследований
Бактериологический метод направлен на выделение и идентификацию
чистых
культур
микроорганизмов
с
помощью
культивирования
на
питательных средах. Несмотря на то, что бактериологический метод обладает
100% специфичностью по отношению к исследуемому возбудителю, он
относится к методам, дорогостоящим и чувствительным к выполнению
забора материала, транспортировке и условиям проведения, кроме того на
выполнение исследований уходит значительное количество времени (до 3-х
недель). В эндодонтии имеет ограниченное применение.
Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) современный молекулярнобиологический
метод
микроорганизмов.
заболеваний
В
пульпы
направленный
настоящее
и
время
тканей
на
выявление
используется
периодонта.
«маркерных»
для
диагностики
Применение
данного
высокоспецифичного и чувствительного метода позволяет максимально точно
и в короткие сроки (4-5 часов) выявлять такие периодонтопатогены, как
Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Treponema
denticolа, Actinobacillus actinomycetemcomitans и Enterococcus faecalis. Для
проведения анализа необязательно наличие живых микроорганизмов, поэтому
не требуется специальных транспортных сред для транспортировки и хранения
забранного материала.
Пациенту проводят комплексное клиническое обследование: опрос,
осмотр, индексную диагностику (оценка гигиенического индекса OHI-S (Green,
Vermillion, 1964), индекса КПИ (П.А. Леус, 1988)), рентгенологическое
исследование.
клиническим
Эндодонтическое
диагнозом,
лечение
утвержденными
современных материалов и
проводят
в
протоколами,
соответствии
с
с
применением
технологий. Все данные регистрируют в
12
стоматологической
амбулаторной
карте
пациента,
форма
№
043/у-10.
Оформляют письменное согласие пациента на проведение забора материала для
ПЦР диагностики, заполняют сопроводительный документ.
После проведения полного клинического обследования пациента, при
наличии показаний к проведению дополнительной микробиологической
диагностики, врач подготавливает для забора материала: бумажные штифты,
которые автоклавируют при температуре 134°С и давлении 2,2 атм; пробирки
с транспортной средой, которые до исследования хранятся в холодильнике.
Взятие материала для молекулярно-биологических исследований проводят
следующим
образом:
пациент
полощет
рот
10
мл
раствора
0,05%
хлоргексидина биглюконата в течение 30-60 секунд, зуб очищают от налета,
создают прямолинейный доступ, изолируют зуб от слюны. Забор содержимого
корневого корневого канала осуществляют с помощью трех стерильных
бумажных штифтов размера по ISO от 15 до 30 (размер бумажного штифта
зависит от первоначального диаметра корневого канала), каждый штифт
погружают в канал на 10 секунд. Забранный материал помещают в герметично
закрытый контейнер с транспортной средой и не позднее 2 часов доставляют в
лабораторию для проведения ПЦР исследования. При извлечении штифта не
допускается его контакт со слюной, гноем или слизистой оболочкой рта. При
повторном эндодонтическом лечении корневые каналы предварительно
распломбировывают без применения каких-либо антисептиков и сольвентов.
В
сопроводительном
документе
следует
указать
наименование
учреждения, дату и время забора материала, данные о пациенте, № истории
болезни, диагноз, наименование материала (содержимое корневого канала),
должность,
фамилию
врача
и
контактный
телефон.
Выявление
периодонтопатогенных возбудителей Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
Porphyromonas
gingivalis,
actinomycetemcomitans
диагностического
Treponema
методом
набора
ПЦР
«МультиДент»
denticolа
проводят
(ООО
с
Actinobacillus
использованием
«Гентех»,
Федерация) в соответствии с инструкцией производителя.
13
и
Российская
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ
Обнаружение в забранном материале периодонтопатогенов
свидетельствует о необходимости усиленной схемы дезинфекции корневых
каналов (комбинация 5-6% гипохлорита натрия и 2% хлоргексидина или
фотоактивируемая дезинфекция).
Таблица 5 – Перечень возможных осложнений или ошибок при выполнении и
пути их устранения
Ошибка
Осложнение
Пути устранения
Не полностью
Аллергическая реакция
Тщательный сбор
собранный анамнез
Гипертонический криз
анамнеза
Инфекционный
эндокардит
Не полностью
Недостоверность
Правильное и полное
проведенное
полученных результатов проведение
обследование
диагностики, появление обследования
ложноположительных
и/или
ложноотрицательных
результатов
Погрешности в лучевой
Превышение дозы
Соблюдение дозы
диагностике
рентгеннагрузки
рентгеннагрузки
Смещение зоны
Четкое выполнение
визуализации
методик
Наслоение корней
зубов
14
Погрешности в
Нет роста анаэробной
Соблюдение правил
микробиологичекой
флоры при
забора и
диагностике
бактериологическом
транспортировки
исследовании
Уточнить проводилась
Отрицательный
ли системная
результат при
антибиотикотерапия
использовании тестсистем на основе ПЦР
Несоблюдение правил
Недостоверность
взятия, хранения и
полученных результатов взятия, хранения и
транспортировки
микробиологической
транспортировки
биологического
диагностики, появление
биологического
материала для
ложноположительных
материала для
бактериологических и
и/или
бактериологических и
ПЦР-исследований
ложноотрицательных
ПЦР-исследований
результатов
15
Соблюдение правил
16