Структура возбудителей пиелонефрита у детей
реклама
23 À.Í. Óçóíîâà, À.Þ. Êèíçåðñêèé, È.À. Áåçäåíåæíûõ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Êîðîâèíà Í.À., Ïûêîâ Ì.È., Êîðîñòåëåâà Å.À. è äð. // Ïåäèàòðèÿ. 2002. ¹ 2. Ñ. 3337. 2. Ïûêîâ Ì.È., Ñêîêîâ Þ.Ì., Êîðîâèíà Í.À. // Óëüòðàçâóêîâàÿ äèàãíîñòèêà. 1999. ¹ 2. Ñ. 63 69. 3. Ìàðòûíîâà Ì.È., Ìàð÷åíêî Ë.Ô., Êàðòåëèùåâ À.Â. è äð. // Ïåäèàòðèÿ. 2003. ¹ 5. Ñ. 9096. 4. Îëüõîâà Å.Á., Çàðóáèíà Ñ.À., Áûêîâñêèé Â.À. // Óëüòðàçâóêîâàÿ äèàãíîñòèêà â àêóøåðñòâå, ãèíåêîëîãèè è ïåäèàòðèè. 1999. ¹ 3. Ñ. 212218. 5. Äåäîâ È.È., Êóðàåâà Ò.Ë., Ïåòåðêîâà Â.À., Ùåðáà÷åâà Ë.Í. Ñàõàðíûé äèàáåò ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Ì., 2002. 319 ñ. 6. Ïûêîâ Ì.È., Òðóôàíîâà À.Â.,Ñèâîóñ Ã.È. // Óëüòðàçâóêîâàÿ è ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. 2003. ¹ 4. Ñ. 6066. 7. Ïåðìèòèíà Ì.Â., Áåëîóñîâ Þ.Â., Âîðîáüåâà Â.À. è äð. // Ýõîãðàôèÿ. 2003. ¹ 2. Ñ. 159164. 8. Ïåðåâåçåíöåâà Þ.Á., Ñìèðíîâà Í.Í., Ðóìÿíöåâà È.Â. è äð. // Íåôðîëîãèÿ. 2003. Ò. 7, ¹ 1. Ñ. 5157. Ñàôèíà À.È., Ìàëüöåâ Ñ.Â., 2004 À.È. Ñàôèíà, Ñ.Â. Ìàëüöåâ ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÉ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÀ Ó ÄÅÒÅÉ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Ðåñïóáëèêà Òàòàðñòàí, ÐÔ Ïðîâåäåíî èçó÷åíèå ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòà ó 175 äåòåé ã. Êàçàíü â âîçðàñòå îò 1 ìåñ äî 18 ëåò â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû çàáîëåâàíèÿ (îáñòðóêòèâíûé, äècìåòàáîëè÷åñêèé, îáñòðóêòèâíî-äècìåòàáîëè÷åñêèé), òå÷åíèÿ (îñòðîå, õðîíè÷åñêîå ëàòåíòíîå, ðåöèäèâèðóþùåå), àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (ïåðèîä ðàçãàðà, ñòèõàíèÿ, ðåìèññèè) è âîçðàñòà ïàöèåíòîâ. Çíàíèå ñîâðåìåííîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòà â êàæäîé èç îáñëåäîâàííûõ ãðóïï ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî è äèôôåðåíöèðîâàííî ïîäõîäèòü ê íàçíà÷åíèþ àäåêâàòíîé ýìïèðè÷åñêîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè åùå äî ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ïîñåâà ìî÷è. Authors studied etiologic structure of pyelonephritis in 175 children of Kazan in the age of 1 month 18 years old and its dependence on pyelonephritis variant (obstructive or non-obstructive), course (acute, chronic, latent, recurrent), on the activity of inflammatory process (acute period, recovering, remission) and on the age of patient. Information about etiologic structure of pyelonephritis in each of these groups permits to administrate adequate empiric antibiotic therapy even before the results of urinary culture. Çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèå ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòà (ÏÍ) ó äåòåé è ðàçâèòèå óñòîé÷èâîñòè ìèêðîáíîé ôëîðû ê ðàíåå øèðîêî ïðèìåíÿåìûì õèìèîïðåïàðàòàì [13]. Âûÿâèòü âîçáóäèòåëü çàáîëåâàíèÿ ïðè ïîñåâå ìî÷è óäàåòñÿ ó 4275,7% áîëüíûõ ÏÍ [1, 4, 5]. Ïî äàííûì ìíîãèõ èññëåäîâàòåëåé [4, 611], ïðåîáëàäàþùåå ìåñòî â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé ÏÍ ó äåòåé çàíèìàþò ãðàìîòðèöàòåëüíûå ìèêðîîðãàíèçìû ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae: Escherihia coli, Proteus spp., Klebsiella spp. è äð. ×àñòîòà âûÿâëÿåìîñòè E. ñoli, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ îò 41,7% äî 86,6% [1, 4, 12], ñíèæàÿñü ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ïðîöåññà äî 56% è íèæå [1, 11]. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè çíà÷èòåëüíî ðåæå âûçûâàþò ÏÍ: ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè ÏÍ â 9,7% ñëó÷àåâ [13], ïðè íàëè÷èè îáñòðóêòèâíûõ óðîïàòèé â 31,9% [13]. Ïîëó÷åííûå äàííûå î ñîâðåìåííûõ âîçáóäèòåëÿõ ÏÍ è èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Àäåêâàòíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ôàêòîðîì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ÏÍ ó äåòåé [2, 7, 14]. Îñíîâíàÿ åå ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ýìïèðè÷åñêîãî íàçíà÷åíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ [5], òàê êàê â ëó÷øåì ñëó÷àå ðåçóëüòàò ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìî÷è áóäåò ãîòîâ ÷åðåç 4 5 äíåé è òîãäà ó âðà÷à ïîÿâèòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ñîâðåìåííîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ÏÍ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà äåòåé, òå÷åíèÿ è ôîðìû çàáîëåâàíèÿ äëÿ ðàçðàáîòêè äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Íàìè ïðîâåäåíî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìî÷è 175 äåòåé ñ âíåáîëüíè÷íûì ÏÍ ìåòîäîì 24 ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã. ñëó÷àéíîé âûáîðêè, ñðåäè êîòîðûõ äåâî÷åê áûëî 66%, ìàëü÷èêîâ 34%. Áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû ïî ôîðìå çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðó òå÷åíèÿ è àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (òàáë. 1). Âîçðàñòíîé ñîñòàâ îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ: äî 1 ãîäà 20 äåòåé (11,4%), 15 ëåò 55 (31,3%), 510 ëåò 46 (26,3%), 1015 ëåò 35 (20%), ñòàðøå 15 ëåò 19 (10,9%). Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ áûëà ñðåäíÿÿ ïîðöèÿ ñâîáîäíî âûïóùåííîé ìî÷è â êîëè÷åñòâå 2030 ìë, âçÿòàÿ â ñòåðèëüíûé ïîëèñòèðîëîâûé êîíòåéíåð ñ êðûøêîé («LP Italiana S.p.a») ïîñëå òùàòåëüíîãî òóàëåòà íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ñîâðåìåííûì òðåáîâàíèÿì ïî íåèíâàçèâíîìó çàáîðó ìàòåðèàëà [15]. Çàáîð ìî÷è ïðîâîäèëè â äåíü ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàð äî íà÷àëà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè è äîñòàâëÿëè â ëàáîðàòîðèþ â òå÷åíèå 2 ÷. Ïðè îòñóòñòâèè òàêîé âîçìîæíîñòè çàáîð ìî÷è ïðîèçâîäèëè â ñïåöèàëüíûå ïðîáèðêè Vacutainer (Becton Dickinson, ÑØÀ), ïîçâîëÿþùèå ñîõðàíÿòü ìèêðîáíûé ïåéçàæ â íåèçìåíåííîì âèäå â òå÷åíèå 4872 ÷. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ àíàýðîáîâ ìî÷à äîñòàâëÿëàñü òàêæå â òðàíñïîðòíîé ñðåäå Àìèåñà ñ àêòèâèðîâàííûì óãëåì (Himedia, Èíäèÿ), ñîçäàþùåé àíàýðîáíûå óñëîâèÿ. Ïîñåâ ìî÷è ïðîèçâîäèëè íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû (ôèðìû Becton Dickinson, ÑØÀ): CLED-àãàð, êðîâÿíîé àãàð ñ 5% áàðàíüåé êðîâè, øîêîëàäíûé àãàð ñ 2% ãåìîãëîáèíà ïîëóêîëè÷åñòâåííûì ìåòîäîì ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ïåòëè (d=2 ìì) ïî 0,1 ìë ìî÷è íà ÷àøêó. Ïîñåâ ìî÷è ïðîèçâîäèëè òàêæå íà Øåäëåð-àãàð (Becton Dickinson, ÑØÀ) ñ 5% áàðàíüåé êðîâè ïî 0,1 ìë ìî÷è íà 2 ÷àøêè, îäíó èç êîòîðûõ ïîìåùàëè â òåðìîñòàò, âòîðóþ â àíàýðîñòàò äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ àíàýðîáîâ, òàê êàê ìû ñâÿçûâàëè îòñóòñòâèå áàêòåðèóðèè ó ÷àñòè äåòåé ñ âîçìîæíîé ðîëüþ àíàýðîáîâ â ýòèîëîãèè ÏÍ. Âûðîñøèå ìèêðîîðãàíèçìû ó÷èòûâàëè êîëè÷åñòâåííî è îïðåäåëÿëè âèäîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü ñ ïîìîùüþ ïëàøå÷íûõ òåñòñèñòåì (Lachema, ×åõèÿ) íà ìèêðîáèîëîãè÷åñêîì àíàëèçàòîðå «iEMS-MF» (Labsystems) ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû «ÂÀÑÒ 350» («Àíàëèòèêà», Ìîñêâà). Ìèêðîáèîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã îñóùåñòâëÿëè ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû «Ìèêðîá» («Àíàëèòèêà», Ìîñêâà). Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ áàêòåðèóðèÿ (>104 ÊÎÅ/ìë) ðåãèñòðèðîâàëàñü ó 81,1% áîëüíûõ, ÷àùå ïðè îñò- ðîì (84,2%), ÷åì ïðè ðåöèäèâå õðîíè÷åñêîãî ÏÍ (76,3%). Ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ ó 3,4% áîëüíûõ âûÿâëåí ðîñò àíàýðîáîâ, ñóììàðíàÿ áàêòåðèóðèÿ ó íèõ äîñòèãàëà 79,7%. Áàêòåðèóðèÿ ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëàñü ó äåòåé ñ ëàòåíòíûì òå÷åíèåì õðîíè÷åñêîãî ÏÍ (78,6%), ÷åì ó äåòåé ñ ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì (63,8%), ÷òî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî ñ áîëåå àêòèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèåé ïîñëåäíèõ.  ðàçãàð çàáîëåâàíèÿ áàêòåðèóðèþ èìåëè 86,2% äåòåé, â ïåðèîä ñòèõàíèÿ 74,5%, â ïåðèîä ðåìèññèè 66,6%, ò.å. íîðìàëèçàöèÿ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé íå ñîïðîâîæäàëàñü ñàíàöèåé ìî÷è ó 2/3 áîëüíûõ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.  âîçðàñòíîì àñïåêòå äîñòîâåðíîé ðàçíèöû âåëè÷èíû áàêòåðèóðèè ïîëó÷åíî íå áûëî (ðèñ. 1). Âñåãî èç ìî÷è áûëî âûäåëåíî 59 ðàçëè÷íûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì (òàáë. 2), îñíîâíûìè âîçáóäèòåëÿìè ÏÍ ó äåòåé ã. Êàçàíü ÿâëÿþòñÿ ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (67,6%), ãëàâíûì îáðàçîì E. coli, êîòîðàÿ îáíàðóæèâàëàñü ó 54,2% äåòåé. Ó áîëüíûõ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ÏÍ ïðèíöèïèàëüíàÿ ðàçíèöà â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé êàñàëàñü äâóõ îñíîâíûõ ñåìåéñòâ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàëî÷åê (Enterobacteriaceae) è àýðîáíûõ ôàêóëüòàòèâíûõ ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ. Ïðè ðåöèäèâàõ ÏÍ (õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå) âûÿâëåíî â 1,4 ðàçà ìåíüøå âîçáóäèòåëåé ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae è â 1,9 ðàçà áîëüøå ïðåäñòàâèòåëåé ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ. Êðîìå ýòîãî, ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ, â îòëè÷èå îò îñòðîãî, â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû ìèêðîáû ñåìåéñòâà àíàýðîáíûõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé (4,3%) è ïàòîãåííûõ äðîææåâûõ ãðèáîâ (2,1%). Ñðåäè ïðåäñòàâèòåëåé ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae ó äåòåé ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëàñü Klebsiella (p<0,05), äðóãîé ðàçíèöû ÷àñòîòû âûÿâëåíèÿ âîçáóäèòåëåé ýòîãî ñåìåéñòâà ó äåòåé ñ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ÏÍ âûÿâëåíî íå áûëî. Ñðåäè âîçáóäèòåëåé ñåìåéñòâà ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ ïðè îñòðîì ÏÍ ðåãèñòðèðóþòñÿ òîëüêî Òàáëèöà 1 Êîëè÷åñòâî îáñëåäîâàííûõ äåòåé â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû, òå÷åíèÿ ÏÍ è àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà Ôîðìà ÏÍ Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ n % Îáñòðóêòèâíûé 46 26,3 Äèñìåòàáîëè÷åñêèé 55 31,4 Îáñòðóêòèâíîäèñìåòàáîëè÷åñêèé 74 42,3 Òå÷åíèå ÏÍ Îñòðîå Õðîíè÷åñêîå: Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ Àêòèâíîñòü Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà n % n % 57 32,6 Ðàçãàð 175 100 118 67,4 Ñòèõàíèå 47 26,9 Ðåìèññèÿ 21 12 ëàòåíòíîå 30 25,4 ðåöèäèâèðóþùåå, â ò.÷.: íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå 88 74,6 19 21,5 25 À.È. Ñàôèíà, Ñ.Â. Ìàëüöåâ Ðèñ. 1. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ áàêòåðèóðèè ó äåòåé ñ ÏÍ â çàâèñèìîñòè îò òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (à), àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (á) è âîçðàñòà (â). 1 ëàòåíòíîå òå÷åíèå, 2 ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå, 3 ðàçãàð, 4 ñòèõàíèå, 5 ðåìèññèÿ. 3 âèäà (Staph. haemolyticus, Str. parauberis, E. fecalis), òîãäà êàê ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ ìíîãî÷èñëåííûå ïðåäñòàâèòåëè ýòîãî ñåìåéñòâà (Staph. haemolyticus, Staph. aureus, Staph. epidermidis, Staph. arletter, Staph. lugdunensis, Str. parauberis, Str. salivaris, Str. acidominimus, Str. group G, E. fecalis). Ñðåäè âîçáóäèòåëåé ñåìåéñòâà àýðîáíûõ íåôåðìåíòèðóþùèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàëî÷åê ó äåòåé ñ îñòðûì ÏÍ ðåãèñòðèðîâàëèñü òîëüêî Ps. aeruginosa, òîãäà êàê ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ ñòðóêòóðà âîçáóäèòåëåé áûëà ïðåäñòàâëåíà çíà÷èòåëüíî øèðå (Ps. aeruginosa, Ps. epacia, Flavimonas orizihabitus, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii).  ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé àíàýðîáíûõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ó äåòåé ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ 75% ñîñòàâëÿëè Bacteroides ovatus è 25% Prevotella bivia. Ñóììèðóÿ ïîëó÷åííûå äàííûå, ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ïðè îñòðîì ÏÍ â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè íà ïåðâîì ìåñòå áûëà E. ñoli (66,7%), íà âòîðîì äðóãèå âîçáóäèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (14,6%), íà òðåòüåì ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè (12,5%). Ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ ïåðâîå ìåñòî òàêæå ïðèíàäëåæèò E. ñoli (47,9%), âòîðîå ãðàìïîëîæèòåëüíûì êîêêàì (23,4%), òðåòüå äðóãèì âîçáóäèòåëÿì ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (12,9%). Òàêèì îáðàçîì, ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ÏÍ ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè âûõîäèëè íà âòîðîå ìåñòî, îòòåñíèâ äðóãèõ âîçáóäèòåëåé ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae. Áàêòåðèóðèÿ â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû âòîðè÷íîãî ÏÍ èìåëà ñâîè îñîáåííîñòè. Ïðè íàëè÷èè îáñòðóêöèè ÷àùå îïðåäåëÿëàñü áàêòåðèóðèÿ, âûçâàííàÿ Proteus, Hafnia, Morganella, Pseudomonas, Candida (p<0,05).  ñâîþ î÷åðåäü, ïðè íåîáñòðóêòèâíîì (ìåòàáîëè÷åñêîì) ÏÍ â 4 ðàçà ÷àùå ðåãèñòðè- ðîâàëàñü Klebsiella è â 1,6 ðàçà ÷àùå àýðîáíûå è ôàêóëüòàòèâíûå ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè (p<0,05) (ðèñ. 2). Ó äåòåé ñ ëàòåíòíûì òå÷åíèåì ÏÍ ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëèñü òàêèå ïðåäñòàâèòåëè Enterobacteriaceae, êàê Serratia è Hafnia, Acinetobacter, Staphylococcus (p<0,05), ïðè ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè E. ñoli, Klebsiella, àíàýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè (Bacteroides, Prevotella), Candida (p<0,05) (ðèñ. 3).  çàâèñèìîñòè îò ÷àñòîòû ðåöèäèâèðîâàíèÿ ñòðóêòóðà âîçáóäèòåëåé òàêæå îòëè÷àëàñü: ïðè íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè ó äåòåé ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëèñü Klebsiella, Pseudomonas, ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè (Sthaphylococcus, Streptococcus), àíàýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè (Bacteroides, Pråvotella) (p<0,05) (ðèñ. 4). Ñòðóêòóðà âîçáóäèòåëåé ÏÍ â çàâèñèìîñòè îò àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà èìåëà ñâîè îñîáåííîñòè. Íà ôîíå òåðàïèè óìåíüøàëàñü áàêòåðèóðèÿ, îáóñëîâëåííàÿ âîçáóäèòåëÿìè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae ñ 62,1% â ïåðèîä ðàçãàðà äî 8,3% â ðåìèññèþ, íî âîçðàñòàëà ÷àñòîòà áàêòåðèóðèè, îáóñëîâëåííîé ãðàìïîëîæèòåëüíûìè êîêêàìè (ñ 15,5% äî 25%) è àíàýðîáíûìè ãðàìîòðèöàòåëüíûìè áàêòåðèÿìè (ñ 0,86% äî 2,13%), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íàïðàâëåííîñòüþ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè â îòíîøåíèè ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû. Ïîëó÷åííûå äàííûå íåñîìíåííî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, íàçíà÷àÿ ïðåïàðàòû ñ ó÷åòîì ñïåêòðà ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ íà ýòàïå äîëå÷èâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Íàìè óñòàíîâëåíû îñîáåííîñòè âîçáóäèòåëåé ÏÍ ó äåòåé ðàçëè÷íîãî âîçðàñòà (ðèñ. 5). Òàê, îáùèì äëÿ âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ÿâëÿëèñü ëèäèðóþùèå ïîçè- 26 ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã. Òàáëèöà 2 Ñòðóêòóðà âîçáóäèòåëåé îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ÏÍ ó äåòåé ã. Êàçàíü Ðîäû Âèäû ×àñòîòà, % âñåãî, % îñòðûé ÏÍ, % õðîíè÷åñêèé ÏÍ, % Ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè Enterobacteriaceae: Escherichia Klebsiella Âñåãî E. coli P. mirabilis P. vulgaris H. alvei M. morganii 67,6 54,2 7,7 4,9 0,7 1,4 0,7 2 0,7 0,7 0,7 1,4 0,7 0,7 1,4 0,7 81,3* 66,7* 6,3* 2,1* 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 60,6* 47,9* 8,5* 6,4* 1,1 1,1 2,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 Âñåãî Âñåãî S. haemolyticus S. aureus S. epidermidis S. lugdunensis S. arletter Âñåãî S. group G S. acidominimus S. salivarius S. parauberis E. faecalis 19,7 9,9 2,8 3,5 2,1 0,7 0,7 8,5 0,7 0,7 2,1 2,8 1,4 12,5* 4,2* 4,2* 6,3* 6,3* 2,1 23,4* 12,8* 2,1* 5,3 3,2 1,1 1,1 9,6* 1,1 1,1 3,2 4,3* 1,1 A. junii A. lwoffii 7 4,2 3,5 0,7 0,7 2,1 0,7 1,4 6,3 6,3* 6,3* 7,4 3,2* 2,1* 1,1 1,1* 3,2* 1,1 2,1 Âñåãî B. ovatus P. bivia 2,8 2,1 0,7 4,3* 3,2 1,1 C. albicans 1,4 2,1* 2,1* K. pneumoniae K. ornithinolytica K. oxytoca K. ozaenae Serratia S. marcescens S. plymutica S. liquefacies Proteus Hafnia Morganella Àýðîáíûå ôàêóëüòàòèâíûå ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè: Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Àýðîáíûå íåôåðìåíòèðóþùèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè: Âñåãî Pseudomonas Flavimonas Acinetobacter P. aeruginosa P. cepacia F. orizihabitus Àíàýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè: Bacteroides Prevotella Äðîææåâûå ãðèáû: Candida Äðóãèå * ð<0,05. À.È. Ñàôèíà, Ñ.Â. Ìàëüöåâ Ðèñ. 2. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ â ìî÷å ðàçëè÷íûõ âîçáóäèòåëåé â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû ÏÍ. 1 Klebsiella, 2 Enterobacteriaceae, 3 ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè, 4 Pseudomonas, 5 Candida; 1-é ñòîëáèê äèñìåòàáîëè÷åñêèé ÏÍ, 2-é ñòîëáèê îáñòðóêòèâíûé ÏÍ. Ðèñ. 3. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ â ìî÷å ðàçëè÷íûõ âîçáóäèòåëåé â çàâèñèìîñòè îò âàðèàíòà òå÷åíèÿ ÏÍ. 1 E. coli, 2 Klebsiella, 3 Enterobacteriaceae, 4 Acinetobacter, 5 Staphylococcus, 6 àíàýðîáû, 7 Candida; 1-é ñòîëáèê ëàòåíòíîå òå÷åíèå, 2-é ñòîëáèê ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå. öèè E. ñoli, êîòîðàÿ êîëåáàëàñü îò 32% ó äåòåé ñòàðøå 15 ëåò äî 64% ó äåòåé 510 ëåò. Äðóãèå âîçáóäèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae íàõîäèëèñü íà òðåòüåì ìåñòå ïîñëå E. ñoli ó äåòåé äî 1 ãîäà è ñòàðøå 5 ëåò, ïðè÷åì ó äåòåé ñòàðøå 15 ëåò îíè áûëè ïðåäñòàâëåíû åäèíñòâåííûì âèäîì Klebsiella (19%). Âîçáóäèòåëè ñåìåéñòâà Streptococcaceae (Streptococcus, Enterococcus) çàíèìàëè âòîðîå ìåñòî ó äåòåé äî 1 ãîäà è ñòàðøå 15 ëåò, òðåòüå ìåñòî ó äåòåé 15 ëåò. Âîçáóäèòåëè ðîäà Staphylococcus çàíèìàëè âòîðîå ìåñòî ó äåòåé 515 ëåò, ÷åòâåðòîå ìåñòî ó äåòåé äî 1 ãîäà. Àýðîáíûå íåôåðìåíòèðóþùèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè çàíèìàëè 27 Ðèñ. 4. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ â ìî÷å ðàçëè÷íûõ âîçáóäèòåëåé â çàâèñèìîñòè îò ÷èñëà ðåöèäèâîâ ÏÍ. 1 E. coli, 2 Klebsiella, 3 Pseudomonas, 4 ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè, 5 àíàýðîáû; 1-é ñòîëáèê ðåäêèå ðåöèäèâû, 2-é ñòîëáèê íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå. âòîðîå ìåñòî â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé ó äåòåé 1 5 ëåò è ÷åòâåðòîå ìåñòî ó äåòåé ñòàðøå 15 ëåò. Àíàýðîáíûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè ðåãèñòðèðîâàëèñü: â âîçðàñòå 15 ëåò (2,3%), 510 ëåò (5,5%) è 1015 ëåò (3,3%), ò.å. ïèê âûäåëåíèÿ ýòèõ âîçáóäèòåëåé ó äåòåé ïðèõîäèëñÿ íà äîøêîëüíûé è ìëàäøèé øêîëüíûé âîçðàñò. Îáðàùàåò íà ñåáÿ îñîáîå âíèìàíèå ñõîäñòâî ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ÏÍ ó äåòåé äâóõ âîçðàñòíûõ ãðóïï äî 1 ãîäà è ñòàðøå 15 ëåò. Åñëè ïðîñëåäèòü äèíàìèêó íàèáîëåå ÷àñòûõ âîçáóäèòåëåé ÏÍ ó äåòåé â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà, òî ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì, ÷òî ó äåòåé ñòàðøå ãîäà ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ E. coli óâåëè÷èâàëàñü è äîñòèãàëà ìàêñèìóìà ê 5 10 ãîäàì, à çàòåì ñíèæàëàñü äî ìèíèìàëüíûõ çíà÷åíèé ó äåòåé ñòàðøå 15 ëåò. ×àñòîòà ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ, íàîáîðîò, èìåëà ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ ó äåòåé äî 1 ãîäà, â 510 ëåò ñíèæàëàñü äî ìèíèìàëüíûõ çíà÷åíèé è çàòåì âíîâü ïîâûøàëàñü â âîçðàñòå ñòàðøå 15 ëåò. Ó 32% äåòåé ñ ÏÍ íàìè âûÿâëåíî íàëè÷èå âòîðîãî âîçáóäèòåëÿ â ìî÷å. ×àùå âñåãî àññîöèàöèè âîçáóäèòåëåé âûÿâëÿëèñü ïðè ëàòåíòíîì òå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ÏÍ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 1 ãîäà è ñòàðøå 15 ëåò (ðèñ. 6).  êà÷åñòâå âòîðîãî ìèêðîîðãàíèçìà ó äåòåé ñ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ÏÍ îäèíàêîâî ÷àñòî âûÿâëÿëèñü ãðàìïîëîæèòåëüíûå êîêêè (65%) è ìèêðîáû ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (17,64% è 10,6% ñîîòâåòñòâåííî). Ðåæå ó äåòåé ñ îñòðûì ÏÍ îïðåäåëÿëèñü Candida albicans & tropicalis (11,8%) è Ps. ñåpacia (10,3%), à ó äåòåé ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ äðîææåâûå è äðîææåïîäîáíûå ãðèáû (5%) Candida albicans, Candida pseudotropicalis è Geotrichum proteoliticum. Òàêèì îáðàçîì, ñàìûì ÷àñòûì âîçáóäèòåëåì ÏÍ ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ E. coli, êîòîðàÿ ðåãèñòðèðîâàëàñü 28 ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã. Ðèñ. 5. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ â ìî÷å ðàçëè÷íûõ âîçáóäèòåëåé â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà äåòåé ñ ÏÍ. 1 E. coli, 2 Streptococcaceae, 3 Staphylococcus, 4 äðóãèå Enterobacteriaceae, 5 àýðîáíûå íåôåðìåíòèðóþùèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè, 6 àíàýðîáû. Ðèñ. 6. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ â ìî÷å ìèêðîáíûõ àññîöèàöèé â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû ÏÍ (à), òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (á), àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (â) è âîçðàñòà äåòåé (ã). 1 îñòðûé ÏÍ, 2 õðîíè÷åñêèé ÏÍ, 3 ëàòåíòíîå òå÷åíèå, 4 ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå, 5 ðàçãàð, 6 ðåìèññèÿ. 29 À.È. Ñàôèíà, Ñ.Â. Ìàëüöåâ ñ íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé ïðè îñòðîì îáñòðóêòèâíîì ÏÍ â âîçðàñòå 510 ëåò. Âòîðûì ïî ÷àñòîòå ïðåäñòàâèòåëåì ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae áûë ðîä Klebsiella, êîòîðûé íàèáîëåå ÷àñòî âûÿâëÿëñÿ ó äåòåé ñòàðøå 15 ëåò ñ íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì õðîíè÷åñêîãî äèñìåòàáîëè÷åñêîãî ÏÍ. Âòîðîå ìåñòî â ñòðóêòóðå âîçáóäèòåëåé ÏÍ çàíèìàåò ñåìåéñòâî àýðîáíûõ è ôàêóëüòàòèâíûõ ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ: ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ ÷àùå ðåãèñòðèðîâàëèñü ðàçíûå ïðåäñòàâèòåëè ýòîãî ñåìåéñòâà, ïðè îñòðîì òîëüêî Staph. haemolyticus, Str. parauberis, Enteroc. fecalis. Ðîä Staphylococcus ÷àùå âûÿâëÿëñÿ ó äåòåé 1015 ëåò ïðè ëàòåíòíîì òå÷åíèè ÏÍ, Streptococcus ïðè íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè îáñòðóêòèâíîãî ÏÍ ó äåòåé ñòàðøå 15 ëåò, à Enterococcus ïðè îñòðîì äèñìåòàáîëè÷åñêîì ÏÍ â âîçðàñòå äî 1 ãîäà. Ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé è ïðè îñòðîì, è õðîíè÷åñêîì ÏÍ ó äåòåé ïðèñóòñòâîâàëè ïðåäñòàâèòåëè ñåìåé- ñòâà àýðîáíûõ íåôåðìåíòèðóþùèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàëî÷åê. Îäíàêî ïðè îñòðîì ÏÍ ðåãèñòðèðîâàëàñü òîëüêî Ps. aeruginosa, à ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ ïðåäñòàâèòåëè ðàçíûõ âèäîâ (Ps. spp., Flavimonas spp., Acinetobacter spp.). ×àùå âñåãî ðàçëè÷íûå ìèêðîîðãàíèçìû ýòîãî ñåìåéñòâà âûäåëÿëèñü ó äåòåé â âîçðàñòå 15 ëåò ñ îáñòðóêòèâíûì ðåöèäèâèðóþùèì ÏÍ. Öåëåíàïðàâëåííûé ïîèñê âîçìîæíîãî íàëè÷èÿ àíàýðîáíûõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ñëåäóåò ïðîâîäèòü ó äåòåé â âîçðàñòå 510 ëåò ïðè íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî äèñìåòàáîëè÷åñêîãî ÏÍ. Çíàíèå ñîâðåìåííîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ÏÍ â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå âîçðàñòà äåòåé èìååò îãðîìíîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå ýòî ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî è äèôôåðåíöèðîâàííî ïîäõîäèòü ê íàçíà÷åíèþ àäåêâàòíîé ýìïèðè÷åñêîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè åùå äî ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ïîñåâà ìî÷è. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Ñì. online-âåðñèþ æóðíàëà http://www.pediatriajournal.ru ¹ 4/2005, ïðèëîæåíèå ¹ 3. Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2004 Ñ.À. Ëîñêóòîâà, À.Â. ×óïðîâà, Å.À. Ìîâ÷àí ÂÛÆÈÂÀÅÌÎÑÒÜ ÁÎËÜÍÛÕ ÏÅÐÂÈ×ÍÛÌ ÃËÎÌÅÐÓËÎÍÅÔÐÈÒÎÌ, ÄÅÁÞÒÈÐÎÂÀÂØÈÌ Â ÄÅÒÑÊÎÌ ÂÎÇÐÀÑÒÅ Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Íîâîñèáèðñê, ÐÔ Àâòîðû ïðåäñòàâëÿþò è îáñóæäàþò ðåçóëüòàòû äëèòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ 267 ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèìè ôîðìàìè ïåðâè÷íîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà, êîòîðûé äåáþòèðîâàë â äåòñòâå. Ïîêàçàíû îñîáåííîñòè èõ òå÷åíèÿ, âçàèìîñâÿçü ìåæäó êëèíè÷åñêèìè âàðèàíòàìè, ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè è âûæèâàåìîñòüþ áîëüíûõ. Âûäåëåíû íåáëàãîïðèÿòíûå ïðèçíàêè, âëèÿþùèå íà âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íûì ãëîìåðóëîíåôðèòîì. Authors present and discuss the results of long-term follow up of 267 patient with different variants of primary glomerulonephritis started in childhood. They showed the peculiarities of glomerulonephritis course, correlation between clinical presentation, histological changes and patients survival. Authors selected unfavorable signs influenced on survival of patients with primary glomerulonephritis. Õðîíè÷åñêèå ãëîìåðóëîíåôðèòû (ÕÃÍ) ãðóïïà çàáîëåâàíèé èììóííîé ïðèðîäû ñ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèåé, ïàòîãåíåçîì, êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé ñèìïòîìàòèêîé, ìîðôîëîãèåé è ïðîãíîçîì [13, 6]. Ïðè ýòîì îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ è èñõîäû èõ ìîãóò ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àòüñÿ â îòäåëüíûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû æèçíè, à òàêæå â ðàçëè÷íûõ êëèìàòî-ãåîãðàôè÷åñêèõ ðåãèîíàõ Ðîññèè [6, 8, 9]. Ìåæäó òåì äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóþò ðàáîòû, êîìïëåêñíî õàðàêòåðèçóþùèå êàê ñàì ïåðâè÷íûé ÕÃÍ, òàê è âûæèâàåìîñòü ïðè íåì äåòåé è âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ â Íîâîñèáèðñêîé îáëàñ- òè êðóïíåéøåì ïðîìûøëåííîì öåíòðå Çàïàäíîé Ñèáèðè. Öåëü ðàáîòû èçó÷èòü âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ïðè ðàçëè÷íûõ êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ ôîðìàõ ïåðâè÷íîãî ÕÃÍ, äåáþòèðîâàâøåãî â äåòñêîì âîçðàñòå. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Âñåãî ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 267 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïî ñîâîêóïíîñòè äàííûõ àíàìíåçà, êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ñäâèãîâ, ðåçóëüòàòîâ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïî÷å÷íûõ áèîïòàòîâ äèàãíîñòèðîâàí ïåðâè÷íûé ÕÃÍ. А.И. Сафина, С.В. Мальцев ЛИТЕРАТУРА 1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей — М., 2002. — 21 с. 2. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — 381 с. 3. Tenover FC. // Рус. мед. журнал. — 1996. — Т. 3, № 4. — С. 217—219. 4. Данилова Е.И., Вялкова А.А., Карпов А.И., Тарасевич А.В. // Нефрология и диализ. — 2001. — Т. 3, № 4. — С. 495. 5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. и др. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. — 4-е изд. — М., 2003. — 71 с. 6. Зыкова Л.С., Тухватуллина Э.М., Мотыженкова О.В., Любимова О.К.// Рос. пед. журнал. — 2003. — № 2. — С. 8—10. 7. Begue P. // Arch. Pediatr. — 1998. — Vol. 5, № 3. — Р. 296—301. 8. Davies H.D., Jones E.L., Sheng R.Y. et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1992. — Vol. 11, № 5. — Р. 349—354. 9. Honkinen O., Jahnukainen T., Mertsola J. et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — Vol. 19, № 7. — Р. 630—634. 10. Sakson B., Wyrebska-Ruge J., Lobka P., Milewska H. // Pol. Merkuriusz. Lek. — 2000. — Vol. 9, № 1. — Р. 41—43. 11. Yen C.W., Chen D.H. // J. Microbiol. Immunol. Infect. — 1999. — Vol. 32, № 3. — Р. 199—205. 12. Thanassi M. // Acad. Emerg. Med. — 1997. — Vol. 4, № 8. — Р. 797—800. 13. Белобородова Н.В., Меновщикова Л.Б. // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 162—164. 14. Bianchetti M.G., Markus-Vecerova D., Schaad U.B. // Schweiz Med. Wochenschr. — 1995. — Vol. 11, № 6. — Р. 201—206. 15. Митрохин С.Д. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т. 4, № 4. — С. 124—126.
