использование бактериофагов

Микробиологический
мониторинг и применение
антимикробных препаратов
Бактериофаги.
Ковалишена Ольга Васильевна
д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии,
зам.директора НИИ профилактической
медицины НижГМА,
исполнительный директор НП «НАСКИ»
27 марта 2014 г., Н.Новгород
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАКТЕРИОФАГОВ
В КОМПЛЕКСЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОНТРОЛЮ
ИСМП
Преимущества эпидемиологические
• чувствительность к бактериофагам госпитальных штаммов актуальных
возбудителей ИСМП
• отсутствие корреляции роста устойчивости к антибиотикам,
дезинфектантам и антисептикам с изменениями чувствительности к
бактериофагам (однако есть связь антибиотикорезистентности с наличием
профагов, передачей умеренными фагами)
• возможность применения в сочетании с антибиотикотерапией и
альтернативный вариант при полирезистентности возбудителя к
антибиотикам
• альтернативный вариант обработки внешней среды при устойчивости
штамма к дезинфектантам и антисептикам
• прекращение циркуляции госпитального штамма
• устранение резервуара микроорганизма – факультативного паразита во
внешней среде ЛПО
• возможность использовать комбинированные препараты при смешанных
инфекциях или до микробиологического обследования
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАКТЕРИОФАГОВ В ЛПО
Фаготерапия
• пациенты и медицинский персонал с инфекцией (ИСМП)
• пациенты с тяжелыми, длительно протекающими, не поддающимися
терапии формами внебольничной инфекции
• выявленные бактерионосители среди пациентов и персонала
Терапевтический эффект
Снижение выделения возбудителя
Санация бактерионосителей,
Экстренная профилактика
Профилактика реконвалесцентного
• контактные в очагах
носительства
• пациенты и персонал в период эпидемического неблагополучия
Профилактика возникновения инфекции в случае заражения
Профилактика формирования транзиторного (здорового) носительства
Фагирование внешней среды
• в период эпидемического неблагополучия
• при наличии активной циркуляции госпитального штамма
Уничтожение возбудителя во внешней среде
Прекращение циркуляции штаммов, в том числе и госпитальных
Ликвидация резервуара возбудителя во внешней среде
Фаготипирование микроорганизмов (стафилококков)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАКТЕРИОФАГОВ
Общие принципы
• Предварительное исследование чувствительности
выделенных культур к данному бактериофагу
• Использование коммерческого препарата
• Подбор фагов (коммерческих препаратов) с учетом
чувствительности (литической активности фага в
отношении данного штамма микроорганизма)
• Создание адаптированных фагов
(выделение фагов из актуальных штаммов)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАКТЕРИОФАГОВ
В индивидуальной терапии
Оптимально
• При этиологической расшифровке с выделением
возбудителя и его чувствительности к бактериофагу –
предпочтение моновалентному препарату
Обязательно при ИСМП
! Ограниченность выбора препарата
! Согласование с применением антисептиков
Следует избегать
• При отсутствии этиологической расшифровки на основе
данных о доминирующем возбудителе и наиболее
актуальных возбудителях
Предпочтение комбинированному препарату
При внебольничных инфекциях
Учитывать данные о распространенности устойчивости к
бактериофагам в микробных популяциях (если таковые есть)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАКТЕРИОФАГОВ
В комплексе противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в ЛПО:
-
В эпидемическом очаге(ах) с единичными и групповыми
случаями инфекции
При вспышках ИСМП и эпидемическом неблагополучии
При активной циркуляции госпитального штамма (ов)
При распространенной устойчивости к другим АМП
Условия применения:
• обязательное определение чувствительности в бактериофагу
возбудителей до начала их применения с
противоэпидемическими целями
• включение оценки чувствительности к бактериофагам как
компонента в микробиологический мониторинг (мониторинг
резистентности к антимикробным препаратам)
• согласование дезинфекционных и антисептических
мероприятий с применением бактериофагов
МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ
МИКРООРГАНИЗМОВ К АМП
Параметры
ОБЩИЕ
ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
СПЕЦИАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
БАКТЕРИОФАГОВ И
МОНИТОРИНГА
УСТОЙЧИВОСТИ В ЛПО
РАЗЛИЧНОГО ТИПА
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
БАКТЕРИОФАГОВ И
МОНИТОРИНГА
УСТОЙЧИВОСТИ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА
МИКРООРГАНИЗМА
МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ
МИКРООРГАНИЗМОВ К АМП
ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антибиотики
• Все культуры
микроорганизмов,
выделенные от
пациентов
• Все культуры
микроорганизмов,
выделенные из
внешней среды
• Все штаммы от
медперсонала
Дезинфектанты
, антисептики
• Микроорганизмы,
выделенные от
пациентов с ИСМП –
выборочно,
• Микроорганизмы,
выделенные от
медперсонала выборочно
• Все вспышечные
штаммы
• Все госпитальные
штаммы
• Штаммы из
внешней среды выборочно
Бактериофаги
• Все штаммы
определенного
вида
микроорганизма,
выделенные от
пациентов,
персонала,
внешней среды
МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ
МИКРООРГАНИЗМОВ К АМП
АМП-ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антибиотики
• Репрезентативные
антибиотики из
разных групп, к
которым есть
природная
чувствительность,
с учетом
механизмов и
видов
резистентности
Дезинфектанты,
антисептики
• Коммерческие
препараты,
применяемые в
данном ЛПО – все
наименования (или
из разных групп по
активно
действующему
веществу)
• Коммерческие
препараты
дезинфектантов и
антисептиков,
планируемы е к
применению
Бактериофаги
• Планируемые к
применению
коммерческие
препараты –
монопрепараты и
комплексные
• Применяемые
коммерческие
препараты
МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ
МИКРООРГАНИЗМОВ К АМП
ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антибиотики
•
•
•
•
•
•
Режим: постоянно
Тип: сплошной
(тотальный)
Усиленный за
актуальными
микроорганизмами
(MRSA)
Возможность
молекулярногенетического
мониторинга
Наличие программного
обеспечения
Наличие специалистов
(клинический
фармаколог)
Дезинфектанты,
антисептики
• При обычной
эпидемиологической
обстановке
• Режим: периодически
(ежеквартально)
• Тип: направленный,
сплошной,
комбинированный
• При ухудшении
эпидемической
обстановки - усиленный
Бактериофаги
• Режим: до начала
применения и весь
период применения –
периодически
(еженедельно, 1 раз в две
недели)
• Тип: направленный на
отделения, где
применяют бактериофаг
и на категории
пациентов, которым
может быть назначено
применение
бактериофагов
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
МИКРОООРГАНИЗМОВ К
БАКТЕРИОФАГАМ
Метод «стерильного» пятна – достаточный для практики
ЛПО, особенно при индивиуальном назначении бактериофагов
Метод титрования (по Апельманну) – для подбора
препаратов, массового применения как противоэпидемического
мероприятия
Метод агаровых слоев по Грациа - для подбора
препаратов, массового применения как противоэпидемического
мероприятия, выделения бактериофагов
Применение бактериофагов для
обработки внешней среды ЛПО
С использованием материалов Е.Б. Брусиной с соавт.
Заключительная обработка – после изоляции больного
(источника инфекции) из палаты или отделения
 Текущая обработка – в присутствии больного и контактных (в
рабочей обстановке)
 Профилактическая (прекращение циркуляции госпитального
штамма и ликвидация резервуара возбудителя во внешней среде)
 Преимущества метода:
– простота, быстрота обработки,
- низкая стоимость,
- длительное профилактическое действие препарата при
однократном нанесении на поверхности,
- возможность обработки в присутствии пациентов, без закрытия
отделения (в условиях работающего отделения).

Применение бактериофагов на объектах
внешней среды
С использованием материалов Е.Б. Брусиной с соавт.
Взаимодействие бактериофага с бактериальными клетками на
поверхности различных материалов неодинаковое:
- на пластмассовых поверхностях достигается наиболее быстрый
и полный эффект элиминации бактерий при нанесении
бактериофага — через 2 часа уровень обсемененности снижается
в несколько раз, а к четвертому часу достигается полный лизис
бактерий
- на стеклянных поверхностях — характер взаимодействия
аналогичен, но интенсивная гибель микроорганизмов происходит
через 4 часа
- на металлических поверхностях - интенсивная гибель бактерий
происходит через 4 часа, но полная элиминация достигается
только через сутки
- на бумажной поверхности — максимальное снижение
обсемененности составляет только двукратную величину, а
элиминация возбудителей не происходит
- на тканях — взаимодействия бактериофага с бактериями
практически не происходит
Этапы обработки («фагирования»)
объектов внешней среды
(«биологическая дезинфекция»)
С использованием материалов Е.Б. Брусиной с соавт.
Эпидемиологическая диагностика и оценка результатов
микробиологического мониторинга
- определение уровня заболеваемости ИСМП, этиологической
структуры, микробной обсемененности объектов внешней среды,
микробного пейзажа внешней среды
– выявление актуального возбудителя ИСМП и особенностей его
циркуляции
 Обязательное тестирование препарата перед использованием определение чувствительности возбудителя к бактериофагу
(литической активности бактериофага в отношении
циркулирующих штаммов микроорганизмов)

Этапы обработки объектов внешней среды ЛПО:
С использованием материалов Е.Б. Брусиной с соавт.
Выбор препарата бактериофага:
1) направленного действия - в соответствии с возбудителем инфекции
(монопрепарат);
2) при необходимости — с широким спектром действия (комбинированный,
поливалентный)
 Выбор препарата бактериофага:
1) использование коммерческого препарата - с высокой литической активностью
(10-5 и более - по Аппельману) к циркулирующим штаммам;
2) предпочтительнее применение бактериофага, адаптированного к конкретным
условиям отделения, стационара — приготовление в производственных условиях
высоковирулентного бактериофага на основе штаммов микроорганизмов,
циркулирующих в отделении
 В зависимости от цели - выбор метода, объема, кратности и длительности
фагирования
 Интермиттирующий режим фагирования (с интервалом 21 день)
 Расчет потребности бактериофага: из расчета 2 мл бактериофага на 1
квадратный метр орошаемой поверхности (2 мл фага х площадь орошаемой
поверхности х число дней фагирования)
 Бактериофаг можно развести стерильной водой в соотношении 1:1.
 Контроль эффективности применения фага

Необходимые условия использования
бактериофагов для обработки внешней среды :
С использованием материалов Е.Б. Брусиной с соавт.
наличие эпидемиологических показаний:
- занос инфекции с тенденцией к распространению
- групповые ИСМП , вспышки
- выделение эпидемиологически значимых штаммов микроорганизмов на объектах
выделение циркулирующих в отделении микроорганизмов, устойчивых к
применяемым дезинфицирующим средствам, антисептикам
активная циркуляция госпитальных штаммов
 наличие препарата бактериофага с высокой литической активностью
 наличие необходимого оборудования (стерильные распылители)
 постоянное динамическое определение чувствительности - литической активности
используемой серии фага на культурах значимых микроорганизмов, выделяемых в
ЛПУ. бактериологический контроль микробной обсемененности объектов окружающей
среды (исследования смывов) — до и после фагирования
 фаговый контроль - обнаружение фага в смывах с объектов внешней среды (не ранее 3х часов после орошения). Фагирование считается удовлетворительным, если в 80% и
более смывов выделяется бактериофаг
 ведение форм учета фагирования - документации (с указанием названия препарата,
серии фага, литической активности, схемы фагирования, даты, времени распыления
препарата, помещений и объектов обработки, расхода фага)
 соблюдение условий хранения фаговых препаратов (при температуре от +2 до +10ºС, в
сухом темном месте), транспортирования (всеми видами крытого транспорта при
температуре от +2 до +25 ºС не более 1 месяца) и срока годности 1-2 года (в
зависимости от препарата).

Благодарю за
внимание!