Хорионамнионит

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ХОРИОАМНИОНИТ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Хориоамнионит.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10: О41.1.
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ДИОВ- дородовый разрыв плодных оболочек
5. Определение:
Хориоамнионит - греч. chorion (послед) и амнион - воспаление плодных оболочек
(хориона и амниона), возникающее вследствие инфицирования во время
беременности и родов. Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют
синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов.
6. Дата разработки протокола: 2013 год
7. Категория пациентов: беременные и роженицы.
8. Пользователи протокола: акушеры-гинекологи и акушерки родильных
стационаров
9. Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики не имеют
конфликта интересов
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ*
10. Клиническая классификация: нет.
11. Показания для госпитализации: плановая – отсутствует, экстренная - при
установленном диагнозе хориоамнионита.
12. Диагностические критерии.
12.1. жалобы и анамнез - указание на излитие околоплодных вод, повышение
температуры тела у роженицы (>37,8° C), озноб, выделения с запахом.
12.2. физикальное обследование:
 Зловонные и гнойные околоплодные воды.
 Измерение температуры (лихорадка может быть незначительной!)
 Болезненность матки.
 Тахикардия плода.
 Измерение АД, пульса.
Важно помнить, что повышение температуры тела может быть незначительным,
однако присутствие других симптомов хорионамнионита является основанием для
установления диагноза и дальнейших лечебных и тактических действий.
12.3. Лабораторные исследования:
 Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы (лейкоцитоз более 15х109/л).
 C- реактивный белок(выше 5).
12.4. Инструментальные исследования:
 КТГ плода (тахикардия более 160 уд/мин).
12.5. показания для консультации специалистов: нет.
12.6. дифференциальный диагноз: нет.
13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
(отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой
госпитализации): нет.
14. Цели лечения: снижение материнской, неонатальной
смертности/заболеваемости от сепсиса.
15. Тактика лечения**:
Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению
(вагинальные роды или кесарево сечение по показаниям). Индукция родов не
противопоказана.
15.1. немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.): обильное питье.
15.2. медикаментозное лечение: До завершения родов назначить комбинацию
антибиотиков: полусинтетический антибиотик группы пенициллинов Ампициллин 2 гр в/в каждые 6 часов. У женщин с аллергией на пенициллин, но без
указаний в анамнезе на развитие анафилаксии, отѐка Квинке, респираторных
нарушений или крапивницы при применении пенициллина или цефалоспоринов,
препаратом выбора является цефазолин, но, если в анамнезе имела место
аллергическая реакция генерализованного типа – ванкомицин. Бактерицидный
антибиотик из группы аминогликозидов: Гентамицина сульфат - 5 мг на кг веса в/в
1 раз в сутки. Инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл.
Если женщина рожает самостоятельно, при нормализации температуры прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде. При родах посредством
кесарево сечения, продолжить применение антибиотиков в сочетании с
противопротозойным и противомикробным препаратом метронидазолом 500 мг в/в
каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в
течение 48 часов.
15.3. Другие виды лечения: отсутствуют.
15.4. Хирургическое вмешательство: показанием к родоразрешению путем
операции кесарево сечения является нарушение состояния внутриутробного плода.
При оценке состояния плода необходимо учесть, что тахикардия плода может быть
следствием тахикардии матери, поэтому при КТГ надо ориентироваться на число
децелераций, их длительность, скорость восстановления, вариабельность частоты
сердечных сокращений. Второе показание - неэффективность консервативной
терапии хорионамнионита. Третье показание - хорионамнионит в сочетании с
незрелыми родовыми путями (менее 9 баллов по Бишопу).
15.5. Профилактические мероприятия:
 Обоснованность вагинальных осмотров и отражение течения родов в
партограмме.
 При безводном периоде в родах 18 часов и более для профилактики инфекции
необходима антибиотокопрофилактика: Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов, или
Пенициллин 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов до рождения ребенка. Если после родов
нет признаков инфекции, прием антибиотиков следует прекратить. При аллергии
на пенициллин пациентам, не входящим в группу высокого риска по анафилаксии
рекомендуется Цефазолин, начальная доза 2 г в/в, затем по 1 г в/в каждые 8 часов
до рождения ребенка. Пациентам из группы высокого риска по развитию
анафилактических реакций: При чувствительности к клиндамицину и
эритромицину назначается Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов до рождения
ребенка или - Эритромицин, 500 мг в/в каждые 6 часов до рождения ребенка. Если
Стрептококк группы В устойчив к клиндамицину или эритромицину ИЛИ
чувствительность не известна, то назначается Ванкомицин по 1 г в/в каждые 12
часов до рождения ребенка. Антибиотикопрофилактика при преждевременных
родах проводится независимо от целостности плодного пузыря: ампициллин 2гр
в/в каждые 6 часов до рождения ребенка.
15.6. Дальнейшее ведение: при родах через естественные родовые пути при
нормализации температуры следует прекратить введение антибиотиков в
послеродовом периоде. Если произведено кесарево сечение, продолжить
применение
антибиотиков
в
сочетании
с
противопротозойным
и
противомикробным препаратом метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов до
нормализации температуры тела в течение 48 часов.
Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения:
- Безэффективность консервативной терапии хорионамнионита
- Угрожающее состояния плода при отсутствии условий для быстрого
родоразрешения.
- Хорионамнионит в сочетании с незрелыми родовыми путями (менее 9 баллов по
Бишопу).
16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе: отсутствие септических осложнений у матери и
новорожденного.
 Нормализация уровня лейкоцитов в ОАК.
 Нормализация температуры тела, пульса.
 Сокращение матки.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности
внедрения протокола: процент послеродовых эндометритов на фоне
хорионамнионита, процент родов через естественные родовые пути при
хорионамнионите, процент сепсиса после хорионамнионита.
18. Рецензенты: Дощанова А.М. – доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре и субординатуре
МУА
19. Результаты внешнего рецензирования:
20. Результаты предварительной апробации:
21. Список использованной литературы:
1. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, Mohle-Boetani J, Harrison LH, Petit S, et al.
Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999–2005.
JAMA 2008;299:2056–65.
2. CDC. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program
Network, Group B Streptococcus, 2008. Atlanta, GA: US Department of Health and
Human Services, CDC; 2009. Available at http://www.cdc.gov/abcs/reportsfindings/survreports/gbs08.html.
3. Cheng PJ, Chueh HY, Liu CM, Hsu JJ, Hsieh TT, Soong YK. Risk factors for
recurrence of group B Streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstet
Gynecol 2008;111:704–9.
4. Turrentine MA, Ramirez MM. Recurrence of group B streptococci colonization in
subsequent pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112 (2 Pt 1):259–64.
5. Baecher L, Grobman W. Prenatal antibiotic treatment does not decrease group B
Streptococcus colonization at delivery. Int J Gynaecol Obstet 2008;101:125–8.
6. Barber EL, Zhao G, Buhimschi IA, Illuzzi JL. Duration of intrapartum prophylaxis and
concentration of penicillin G in fetal serum at delivery. Obstet Gynecol 2008;112(2 Pt
1):265–70.
7. Fiore Mitchell T, Pearlman MD, Chapman RL, Bhatt-Mehta V, Faix RG. Maternal and
transplacental pharmacokinetics of cefazolin. Obstet Gynecol 2001;98:1075–9.
8. Allegaert K, van Mieghem T, Verbesselt R, et al. Cefazolin pharmacokinetics in
maternal plasma and amniotic fluid during pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2009;200:170 e1–7.
9. Popovic J, Grujic Z, Sabo A. Influence of pregnancy on ceftriaxone, cefazolin and
gentamicin pharmacokinetics in caesarean vs. non-pregnant sectioned women. J Clin
Pharm Ther 2007;32:595–602.
10. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med 2001;345: 804–9.
11. Pacifici GM. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int
J Clin Pharm Ther 2006;44:57–63.
12. Laiprasert J, Klein K, Mueller BA, Pearlman MD. Transplacental passage of
vancomycin in noninfected term pregnant women. Obstet Gynecol 2007;109:1105–10.
13. Muller A, Mouton J, Oostvogel P, et al. Pharmacokinetics of clindamycin in pregnant
women in the peripartum period. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2175–81.
14. Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, et al. Evaluation of universal antenatal
screening for group B Streptococcus. N Engl J Med 2009;360:2626–36.
15. Panda B, Iruretagoyena I, Stiller R, Panda A. Antibiotic resistance and penicillin
tolerance in ano-vaginal group B streptococci. J Matern Fetal Neonatal Med
2009;22:111–4.
16. Hillier S, Ferris D, Fine D, Ferrieri P, et al. Women receiving group B Streptococcus
serotype III tetanus toxoid (GBS III-TT) vaccine have reduced vaginal and rectal
acquisition of GBS type III [Presentation]. Annual meeting of the Infectious Diseases
Society of America, Philadelphia, Pennsylvania; October 20–November 1, 2009.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin
number 47, October 2003: prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol
2003;102:875–82.
18. Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. Childhood outcomes after prescription of
antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the
ORACLE II trial. Lancet 2008;372(9646):1319–27.
19. Weng C, Korgenski K, Sheng X, Byington C. Pregnancy outcomes in women with
group B streptococcal bacteriuria. Annual Meeting of the Pediatric Academic Societies,
Vancouver, Canada; May 1–4, 2010.
20. Scicchitano L, Bourbeau P. Comparative evaluation of the AccuProbe group B
Streptococcus culture test, the BD GeneOhm Strep B assay, and culture for detection of
group B streptococci in pregnant women. J Clin Microbiol 2009;47:3021–3.
21. Daniels J, Gray J, Pattison H, et al. Rapid testing for group B Streptococcus during
labour: a test accuracy study with evaluation of acceptability and cost-effectiveness.
Health Technol Assess 2009;13:1–154, iii.
22. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standard for antimicrobial
susceptability testing, M100–S20. Wayne, PA; 2010.
23. Pulver LS, Hopfenbeck MM, Young PC, Stoddard GJ, Korgenski K, Daly J, et al.
Continued early onset group B streptococcal infections in the era of intrapartum
prophylaxis. J Perinatol 2009;29:20–5.
24. Ansong A, Smith PB, Benjamin D, Clark R, Li J, Cotten CM, et al. Group B
streptococcal meningitis: cerebrospinal fluid parameters in the era of intrapartum
antibiotic prophylaxis. Early Hum Dev 2009;85(10 Suppl):S5–7.
25. Newman TB, Puopolo KM, Wi S, Draper D, Escobar GJ. Interpreting complete blood
counts soon after birth in newborns at risk for sepsis. Pediatrics 2010. In press.
26. Eberly MD, Rajnik M. The effect of universal maternal screening on the incidence of
neonatal early-onset group B streptococcal disease. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:369–75.
27. Puopolo K, Eichenwald E. No change in the incidence of ampicillin-resistant,
neonatal, early-onset sepsis over 18 years. Pediatrics 2010;125:e1031–8
22. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и
гинекологии АО «ННЦМД»
2. Ан З.Н. – врач высшей категории, национальный тренер по ЭПУ, заведующая
акушерским отделением №2 АО «ННЦМД»
3. Бидайбаева Л.М.- врач- ординатор первой категории АО №2.
23. Указание условий пересмотра протокола: Протокол может быть пересмотрен
каждые 3 года или при появлении новых данных доказательной медицины.