М Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения
реклама
Д Е Р М АТО Л О Г И Я Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения Л.П. Котрехова СПб МАПО икоз стоп (Tinea pedis) – наиболее часто встречающееся грибковое заболевание кожи. Он распространен повсеместно. Им, по данным разных исследователей, страдает до 70% населения земного шара. С микозом стоп человечество знакомо с давних времен, однако впервые описал это заболевание Pellizzari только в 1888 г. В 1908 г. Whitfield вместе с Sabouraud опубликовали первое сообщение о микозе стоп как о заболевании, которое вызывают те же самые возбудители, что приводят и к развитию микоза волосистой части головы [1]. Термин «микоз стоп» обычно применяют для описания поражения дерматомицетами кожи подошв и межпальцевых промежутков стоп. Основным возбудителем микоза стоп является Trichophyton rubrum. Эндемическими для него считаются небольшие по площади регионы, расположенные в Юго–Восточной Азии, Африке и Австралии. Распространению по Европе и всему миру Т. rubrum как возбудителя микоза стоп способствовало ношение закрытой обуви и миграция населения во время мировых войн, развитие торговли и туристического бизнеса [2]. В США первое описание случая микоза стоп, обусловленного T. rubrum, датировано 1920 г. Его впервые выявили в Бирмингеме, штат Алабама. Первая мировая война способствовала распространению Т. rubrum как основного возбудителя микоза стоп по всей территории Северной Америки. T. rubrum, T. mentagrophytes и Epidermophyton floccosum являются основными возбудителями микоза стоп [3,4]. Среди них первое место по частоте встречаемости занимает T. rubrum. T. tonsurans – один из редких возбудителей микоза стоп у детей в США. Значительно реже вызывают развитие микоза стоп: грибы рода Candida и плесени Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum. Тому, что дерматомицеты являются основными возбудителями микозов кожи человека, в том числе и микоза стоп, способствовала генетическая приспособленность паразитировать в роговом слое кожи и вызывать поражение других кератинсодержащих структур (волосы и ногти). Дерматомицеты вырабатывают энзимы – кератиназы, которые расщепляют кератин, что способствует инвазии дерматомицетов в поверхностные слои кожи, где в дальнейшем они и продолжают существовать. Клеточная стенка дерматомицетов содержит мананы – вещества, которые могут ингибировать местный клеточный иммунитет. T. rubrum за счет действия мананов подавляет пролиферацию кератиноцитов, что приводит к замедлению слущивания роговых чешуек с поверхности кожи и развитию хронического течения инфекции. Установлено, что температура кожи и сывороточные факторы, такие как β–глобулины и ферритин, подавляют рост и размножение дерматомицетов; однако в настоящее время механизм их действия до конца не изучен. М 770 Кожное сало также является фактором защиты от дерматомицетов. Отсутствие сальных желез на подошвах способствует размножению дерматомицетов и развитию грибковой инфекции на стопах. Наличие трещин и мацерации кожи может приводить к развитию микоза стоп. Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей, плоскостопие – наиболее значимые факторы риска развития микоза стоп. Из экзогенных факторов риска микоза стоп следует особо отметить ношение закрытой негигроскопичной обуви, травматизацию кожи стоп, занятие спортом. Чаще микозом стоп болеют взрослые мужчины. Дети заболеванием страдают редко. После полового созревания с увеличением возраста отмечается рост заболеваемости микозом стоп. Болезнь распространена среди представителей всех рас и этнических групп [4,5]. При развитии микоза стоп больные обычно предъявляют жалобы на зуд, жжение кожи, появление болезненных трещин между пальцев и под пальцами, шелушение и сухость кожи. Реже больные отмечают, что заболевание началось с появления везикул и эрозий. Большое количество больных микозом стоп вообще не предъявляют жалоб, т.к. заболевание протекает в стертой форме и проявляется лишь небольшим муковидным шелушением в складках кожи. Выделят 4 клинические формы микоза стоп: интертригинозную (межпальцевую), сквамозно–гиперкератотическую, дисгидротическую и стертую. Интертригинозная форма микоза стоп наиболее типична, проявляется поражением кожи межпальцевых складок: эритемой, трещинами, мацерацией эпидермиса, шелушением. Развитие этой формы микоза стоп часто сопровождается зудом и жжением. Тыльная поверхность стопы, как правило, остается непораженной, а вот на подошве могут присутствовать гиперемия и шелушение. При такой форме микоза стоп часто возникает присоединение вторичной (бактериальной) инфекции. Сквамозно–гиперкератотическая форма микоза стоп протекает с развитием эритемы на подошвенной части стопы и выраженного шелушения, от легкой степени выраженности до диффузного гиперкератоза. Такая форма часто сопровождается развитием глубоких болезненных трещин в области пяток. При этом зуд может отсутствовать или быть незначительным. Эту клиническую форму микоза стоп еще называют «мокасиновой стопой». При нем поражается, как правило, обе стопы одновременно. Дисгидротическая форма микоза стоп характеризуется появлением болезненных, зудящих везикулезных высыпаний, которые сливаются между собой и образуют многокамерные пузыри. Впоследствии пузырьки и пузыри вскрываются с формированием об- РМЖ ТОМ 18, № 12, 2010 Д Е Р М АТО Л О Г И Я ширных эрозий. По своим клиническим проявлениям эта форма микоза напоминает экзему стоп. При осложненном течении дисгидротической формы микоза стоп может присоединиться бактериальная инфекция и развиться лимфаденит, лимфангит и симптомы общей интоксикации. Эта форма микоза стоп нередко сопровождается так называемой микотической экземой, чему способствует возникновение сенсибилизации и гиперчувствительности к дерматомицетам. При этом могут появляться экзематозные высыпания (микиды) на кистях и других участках кожного покрова. При стертой форме микоза стоп наблюдаются минимальные клинические проявления в виде муковидного шелушения и микротрещин в межпальцевых складках кожи между первым и вторым и/или четвертым и пятым пальцами стоп. Такая форма редко сопровождается субъективными симптомами и часто остается для больных незамеченной. Микоз стоп может протекать как самостоятельное заболевание или являться проявлением распространенного микоза кожи. Чаще всего микоз стоп сочетается с онихомикозом стоп, с микозом крупных складок кожи и микозом кистей. При сочетанном поражении кистей и стоп наблюдается симптом «две стопы – одна кисть», когда поражается кожа на указанных участках. Диагностика микоза стоп заключается в обязательном обнаружении возбудителей этого заболевания. Как правило, исследуют методом микроскопии кожные чешуйки, полученные из очага поражения и предварительно обработанные раствором КОН. Метод прямой микроскопии благодаря своей простоте, быстроте и дешевизне является скрининговым, однако не позволяет идентифицировать видовую принадлежность гриба. Золотым стандартом диагностики грибковых инфекций считают культуральное исследование: посев грибов на питательные среды. Чаще всего используют среду Сабуро. При высокой специфичности этот метод диагностики, к сожалению, обладает низкой чувствительностью. При положительных результатах микроскопической диагностики только в 28–60% случаев удается получить рост культур микромицетов – возбудителей микоза стоп. Основным методом лечения микоза стоп является применение антифунгальных препаратов местного действия. Препаратом выбора для лечения микоза стоп признан тербинафин как наиболее эффективное лекарственное средство по отношению к основным возбудителям микоза стоп – дерматомицетам. Механизм фунгицидной активности тербинафина реализуется за счет блокирования действия энзима сквален–эпоксидазы и последующего ингибирования трансформации сквалена в эпоксид сквален. Данный процесс приводит в свою очередь к аккумуляции сквалена внутри грибковой клетки, а в дальнейшем к ее разрыву и гибели [6,8]. Выбор препаратов «Ламизил» (действующее вещество тербинафин) для наружного применения в терапии больных микозом стоп основывается на результатах проведенных в 1992 г. клинических испытаний. Результаты исследований доказали, что тербинафин, также как и нафтифин, обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи и ее придатков [6]. Благодаря своей высокой проникающей 772 способности тербинафин хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса. Через четыре часа после нанесения на кожу его концентрация в роговом слое значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи, которая для дерматофитов, таких как T. rubrum, составляет примерно 0,003 мкг/мл. При этом после прекращения лечения через 7 дней концентрации тербинафина в роговом слое составляет 0,33 нг/см3, что в 100 раз выше концентрации, вызывающей гибель грибка [7]. В то же время концентрация тербинафина в дерме невысока, и, следовательно, не проявляется его системное действие на микроорганизм. Препарат также проявляет активность против грамположительных и грамотрицательных бактерий и по своему антибактериальному эффекту не уступает гентамицину [7]. Это позволяет применять его в ряде случаев при лечении микоза стоп, осложненного бактериальной инфекцией, без применения антибиотиков. Спектр лекарственных форм для наружного применения препарата «Ламизил», действующим веществом которого является тербинафин, позволяет применять его при любой стадии и степени выраженности воспалительного процесса, возникающего при микозе стоп. Дермгель «Ламизил» и спрей «Ламизил» применяют при поражении межпальцевых складок кожи и дисгидротической форме микоза стоп, крем «Ламизил» – при выраженном шелушении и трещинах. Появление на фармацевтическом рынке пленкообразующего раствора «Ламизил» однократного применения дополнило линейку лекарственных форм препарата «Ламизил» и позволило сократить продолжительность лечения микоза стоп в тех случаях, когда больные не могут длительное время применять антифунгальные препараты. При интертригинозной форме микоза стоп используют крем, спрей и дермгель «Ламизил»; их наносят на чистую кожу стоп тонким слоем 1 раз в сутки в течение 7 дней до полного исчезновения всех симптомов заболевания. При необходимости лечение может быть продолжено. При сквамозно–гиперкератотической форме, особенно в случае выраженного гиперкератоза, до начала этиотропной антифунгальной терапии целесообразно провести отслойку гиперкератотических наслоений с помощью отшелушивающих средств (5–10%–ная салициловая мазь, кремы и мази с мочевиной и молочной кислотой). Для лечения этой формы микоза стоп наиболее подходит крем «Ламизил». Его применяют 1–2 раза в сутки в течение 14 дней. Лечение дисгидротической формы микоза стоп начинают с купирования симптомов мокнутия и экссудации. Для этого больным назначают примочки с 2%–ными растворами борной кислоты и танина. В особо тяжелых случаях прибегают к назначению глюкокортикостероидов местного действия. Для терапии дисгидротической формы микоза стоп наиболее приемлемыми являются самые гигроскопичные лекарственные препараты – спрей и дермгель «Ламизил». Их назначают по стандартным схемам. Стертая форма микоза стоп является показанием для назначения любого из лекарственных препаратов «Ламизил», в том числе и пленкообразующего раствора РМЖ ТОМ 18, № 12, 2010 Д Е Р М АТО Л О Г И Я Реклама «Ламизил Уно» [8]. Его наносят однократно на обе стопы, далее необходимо, чтобы раствор высох. Не рекомендуется после нанесения раствора мыть стопы в течение 24 ч. После нанесения раствора максимально выраженный терапевтический эффект наступает в среднем через 7 дней. Для лечения микоза стоп помимо антифунгальных препаратов, содержащих тербинафин, также используют лекарственные средства, действующими веществами которых являются производные азолов. Их назначают при поражениях стоп, обусловленных как дерматомицетами, так и недерматомицетами. По своей эффективности эти средства уступают тербинафину, однако в отличие от него азолы обладают не фунгицидной, а фунгистатической активностью. Для предотвращения развития и рецидива микоза стоп больным необходимо соблюдать правила профилактики. В жаркое время года необходимо носить легкую гигроскопичную обувь из натуральных материалов. Во время посещения бань, бассейнов, общественных душевых целесообразно надевать открытые резиновые тапочки. Не рекомендуется надевать на ноги чужую обувь. В целях личной гигиены следует использовать для ухода за ногами только индивидуальные инструменты – ножницы, пилочки. Обработка дезинфицирующими растворами обуви и стелек, которые использовал больной микозом стоп, позволяет избежать повторного заражения и является вторичной профилактикой микоза стоп. Обработку обуви обычно проводят раствором формалина, уксусной эссенции. Этот метод обработки прост и дешев, однако, неприятный запах и изменение окраски внутренней части обуви не всегда нравятся пациентам. Интересными являются данные исследования, проведенного в Университете г. Парижа, показавшего, что однократное опрыскивание стелек 1% раствором тербинафина для обеззараживания попавших на них частичек кожи, зараженной Trichophyton rubrum, позволило через 48 часов констатировать гибель всех возбудителей [9]. Развитие микоза стоп легче предотвратить, чем вылечить. Литература 1. Elewski BE. Trichophyton rubrum: Dermatophytoses in evolution.// Adv. Dermatol. – 1994. – Vol.9 – P. 110–111. 2. Elewski B., Hay RJ. International summit on cutaneous antifungal therapy. Boston, Massachusetts, Nov. 11–13, 1994.// J. Am. Acad. Dermatol. – 1995. – Vol. 33. – P.:816–822. 3. Корнишева В.Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: Авторефер. дисс... д–ра мед. наук. – СПб., 1998. – 34 с. 4. Руковишникова В.М. Микозы стоп // М. – 1999.–317 с. 5. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с. 6. Hill S., Thomas R., Smith S., Finlay A. Pharmacokinetic Study of 1% Cream Lamisil.// Br. J Dermatol. 1992. 127: P. 396–400. 7. Nolting S., Brautigam M. The clinical meaning of terbinafine,s antimicrobial activity.// Br. J Dermatol. 1992. 126 supp. 39: P. 56–60. 8. Kienzler J.L., Queille–Roussel C., Mugglstone C. et al: Stratum Corneum Pharmacokinetics of a Novel formulation for single dose treatment in dermatophytosis. // JEADV. 2005. 19 suppl. 2: FC 02.7. 9. Martine Feuihade De Chauvin. Обеззараживание стелек с частицами кожи, пораженной дерматофитом: эффект опрыскивания 1%–ным раствором тербинафина. Больница Сен–Луи–Университет Париж VII им. Дени Дидро. // EADV Berlin, October 2009.
