В Иркутское региональное отделение Политической партии

В Иркутское региональное отделение Политической партии
«Республиканская партия России — Партия народной свободы»
664047, Иркутск, ул. Трудовая, 56/1, помещение 1-1К.
Тел. 8(902)176-3226
от гражданина РФ __________________________________________
фамилия
__________________________________________________________
имя
__________________________________________________________
отчество
дата рождения _____________________________________________
место рождения ____________________________________________
адрес места жительства _____________________________________
индекс
__________________________________________________________
наименование субъекта РФ
__________________________________________________________
район, город, населенный пункт
__________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира
__________________________________________________________
паспорт ___________________________________________________
серия, номер
выдан ____________________________________________________
когда и кем выдан
__________________________________________________________
контактный телефон ________________________________________
контактный телефон ________________________________________
электронная почта __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в члены Политической партии «Республиканская партия
России — Партия народной свободы» (подтверждаю свое членство в РПР-ПАРНАС).
С Уставом и Программой Партии ознакомлен(а), цели и задачи Партии разделяю.
Обязуюсь соблюдать Устав Партии.
Членом других политических партий не являюсь.
Согласие на обработку персональных данных:
Согласно Федеральному закону от 27.07.06 №152-ФЗ «О персональных данных»,
даю Политической партии «Республиканская партия России – Партия народной свободы»
свое согласие на обработку любых моих персональных данных любым, не запрещенным
законом способом в соответствии с ее Уставом, с целью участия в работе политической
партии на срок моего членства.
«___» __________ 2013 г.
дата
_____________________________________
подпись