Atlīdzības pieteikums mājokļa un civiltiesiskās

Atlīdzības pieteikums mājokļa un
civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā
Заявление о возмещении по страхованию жилища и
гражданско-правовой отвественности
Application for Indemnity in Home and Third Party Liability Insurance
Swedbank P&C Insurance AS Latvijas filiāle
Balasta dambis 1a, Rīga, LV-1048
Tālrunis +371 67444449, Fakss +371 67446972
www.swedbank.lv; [email protected]
Pieteikuma iesniedzējs
Bojātais īpašums
Податель заявления • Applicant
Поврежденное имущество • Damaged property
Vārds, uzvārds
Adrese
Имя, фамилия • Forename, surname
Адрес • Address
Personas kods
Ēka
Персональный код • Identity number
Здание • Building
Kontakttālrunis
Ēkas daļa
Palīgēka
Подсобноездание (уточните)• Outbuilding(please specify)
Контактный телефон • Phone
Часть здание • Parts of building
Dzīvesvietas adrese
Pirts/sauna
Dzīvoklis
Баня/Сауна • Sauna
Квартира • Apartment
Адрес места жительства • Residence address
Labiekārtojuma konstrukcijas
Конструкции благоустройства • Utilities
E-pasts
E-mail • E-mail
Iedzīve
Обстановка • Home contents
Vai objekts ir apdrošināts citā apdrošināšanas sabiedrībā?
Jā
Nē
Застрахован ли объект в другом страховом обществе?
Is the object insured with other insurance company?
Да • Yes
Нет • No
Apdrošināšanas sabiedrības nosaukums
Название страховога общества
Name of insurance company
Apdrošināšanas gadījums
Страховой случай • Insured Event
Negadījuma datums
Negadījuma laiks
Īss apraksts
Radušos bojājumu apraksts
Краткое описание • Brief description
Описание возникших повреждений • Description of damage caused
Norādiet, Jūsuprāt, notikušā vaininieku (vārds, uzvārds, adrese, tālrunis)
Norādiet aptuveno zaudējuma summu
Par apdrošināšanas
gadījumu ziņots:
policijai
datums
,
laiks
Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestam
datums
,
laiks
Дата происшествия • Accident date
Впемя происшествия • Accident time
Укажите, на Ваш взгляд, виновного в происшествии (имя, фамилия, адрес, телефон)
Who, in your opinion, is at fault for this incident (full name, address, phone number)
О страховом случае
извещены:
The incident was reported to:
Укажите примерную сумму ущерба
Indicate the approximate amount of damage
полиция • police
дата • date
Государственная пожарно-спасательная служба
State Fire Safety and Rescue Service
дата • date
время • time
время • time
apsaimniekotājam
datums
,
laiks
avārijas dienestam
datums
,
laiks
cits
datums
,
laiks
другое • other
дата • date
управляющий домом • housing management company
дата • date
аварийная служба • emergency services
дата • date
время • time
время • time
время • time
Bojāto, bojā gājušo vai nozagto iedzīves priekšmetu saraksts
Опись поврежденных, погибших или похищенных предметов обстановки • A list of damaged, perished or stolen home contents items
Priekš
meta nosaukums
Vecums
Vērtība
Наименование предмета • Name of item
Возраст • Age
Стоимость • Value
Vēlamais atlīdzības saņemšanas veids
Желаемая форма получения возмещения • Preferred type of indemnity
Ar pārskaitījumu
Перечеслением • By transfer
Banka
Konts
Банк • Bank
Сьет • Account
Samaksa par remontdarbiem (to veicēju saskaņojot ar apdrošinātāju)
(uzņēmuma nosaukums, tālrunis)
Оплата ремонтных работ (с согласованием их исполнителя со страховщиком)
Payment for repairs (subject to insurer’s approval of repairs company)
(название предприятия, телефон)
(company name, phone)
Priekšmetu vai to bojāto daļu aizvietošana
Замена предметов или поврежденных частей • Replacement of items or damaged parts
- 1(2)-
1360F, 1.2
09.08.2011
Civiltiesiskās atbildības apdrošināšana
(tiek aizpildīts, ja pieteikuma iesniedzējam izvirza prasību
civiltiesiskās atbildības apdrošināšanas ietvaros)
Страхование гражданско-правовой ответственности
(заполняется, если заявителю предъявлен иск в рамках страхования
гражданско-правовой ответственности)
Third Party Liability Insurance
(to be completed in case of a claim against the applicant under third party liability insurance)
Prasības apmērs
Prasības izvirzīšanas datums
Cietušā dati
Prasības iesniedzēja dati
Данные потерпевшего • Details of injured party
Данные подателя иска • Datails of claimant
Vārds, uzvārds
(tiek aizpildīts, ja prasības iesniedzējs nav cietusī persona)
Имя, фамилия • Forename, surname
(заполняется, если подателем иска не является потерпевшее лицо)
(to be completed in case of a claim against the applicant under third party liability insurance)
Объем иска • Amount of claim
Дата выдвижения иска • Date of claim filed
Pasta adrese
Почтовый адрес • Postal address
Kontakttālrunis
Vārds, uzvārds
Контактный телефон • Phone
Имя, фамилия • Forename, surname
E-pasts
Pasta adrese
E-mail • E-mail
Почтовый адрес • Postal address
Apdrošināšanas gadījuma rezultātā radušos zaudējumu īss apraksts
Краткое описание причиненного в результате страхового случая ущерба • Short description of damage incurred in the Insured Event
Mantiskie zaudējumi
Имущественный ущерб • Damage to property
Personai nodarītie zaudējumi
Причиненный лицу ущерб • Damage to person
Piekrītu cietušā prasībai:
Согласен с иском потерпевшего: • I agree to the injured party’s claim:
Jā
Да • Yes
Nē
Нет • No
Lūdzu aprakstiet
Пожалуйста, опишите • Please describe
Parakstot šo Atlīdzības pieteikumu, es apliecinu, ka:
 visas manis sniegtās atbildes uz šajā pieteikumā uzdotajiem jautājumiem ir pilnīgas un patiesas
atbilstoš
i visai manā rīcībā esošajai informācijai. Apzinos, ka, sniedzot nepatiesu vai maldinošu
informāciju, Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt man apdrošināšanas atlīdzību un es varu tikt saukts
pie atbildības LR normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā;
 piekrītu, ka Apdrošinātājs no apdrošināšanas sabiedrībām, citām iestādēm un personām ir tiesīgs
saņemt jebkādu informāciju un dokumentus, kas nepieciešami Apdrošināšanas līguma saistību izpildei;
 šajā pieteikumā sniegtie personas dati ir sniegti brīvprātīgi, un es piekrītu šajā pieteikumā sniegto
datu, kā arī Apdrošinātāja no citām personām un iestādēm saņemto personas datu, tai skaitā sensitīvo
personas datu un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, apstrādei un uzglabāšanai personas
datu apstrādes sistēmā, kuras pārzinis ir Swedbank P&C Insurance AS, reģ. Nr. 1269248, adrese:
Liivalaia 12, Tallina 15036, Igaunija, personas datu operators – „Swedbank” AS, reģ. Nr.
40003074764, adrese: Balasta dambis 1a, Rīga, LV - 1048, Latvija, un datu izmantoš
anai
Apdrošināšanas līguma saistību izpildei, kā arī datu nodošanai apstrādei un uzglabāšanai citiem
Swedbank grupas uzņēmumiem (tai skaitā Swedbank grupas uzņēmumiem Latvijā) vai citām
personām, ja tas ir nepieciešams Apdrošināšanas līguma saistību izpildes nodrošināšanai.

указанные в настоящем заявлении персональные данные предоставлены добровольно, и я согласен(- на)
с обработкой и хранением указанных в настоящем заявлении данных, а также полученных Страховщиком
от других лиц и учреждений персональных данных, включая сенситивные персональные данные и
личные коды идентификации (классификации), в системе обработки персональных данных,
распорядителем которой является Swedbank P&C Insurance AS, рег. № 1269248, адрес: Liivalaia 12,
Таллинн 15036, Эстония, оператор персональных данных - „Swedbank" AS, рег. № 4ŪŪŪ3074764, адрес:
Баласта дамбис la, Рига LV -1048, Латвия, и использованием данных для выполнения обязательств
Договора страхования, а также с передачей данных для обработки и хранения другим предприятиям
группы Swedbank (в том числе предприятиям группы Swedbank в Латвии) или другим лицам, если это
необходимо для обеспечения выполнения обязательств Договора страхования.
By signing this Application for Indemnity I confirm that:

all the statements provided by me in reply to questions asked in this document and annexes thereto, are true
andcorrect to the best of my knowledge. I am aware that in case of me providing untruthful or misleading
information, the Insurer has the right not to pay out the indemnity and that I may be held liable according to the
procedure prescribed in laws and regulations of the Republic of Latvia.

I agree that the Insurer has the right to receive, from insurance companies or institutions or persons, any
information and documents as may be required for performance of obligations under the Insurance Contact;

The personal data disclosed in this Application was supplied on a voluntary basis and I agree to the data given in
this Application and the data obtained by the Insurer from other persons and institutions, including sensitive
personal data and personal identification (classification) codes, being processed and stored in the personal data
processing system controlled by Swedbank P&C Insurance AS, reg. No. 1269248, address: Liivalaia 12, Tallinn
15036, Estonia, the personal data operator – Swedbank AS, reg. No. 40003074764, address: Balasta dambis 1a,
Riga, LV-1048, Latvia, and being used in performance of obligations under the Insurance Contract, and to such
data being transferred for processing and storage to other Swedbank Group companies (including Swedbank
Group companies in Latvia) or other persons if necessary for causing performance of obligations under the
Insurance Contract.
Подписав настоящее Заявление о возмещении, я заверяю, что
 все данные мной ответы на заданные в настоящем заявлении вопросы полны и достоверны согласно всей
имеющейся в моем распоряжении информации. Сознаю, что предоставление ложной или вводящей в
заблуждение информации дает Страховщику право для отказа в выплате мне страхового возмещения и
привлечения меня к ответственности в установленном нормативными актами ЛР порядке;
 согласен(-на) с правом Страховщика получать от страховых обществ, других учреждений и лиц любые
сведения и документы, необходимые Страховщику для выполнения договорных обязательств;
Iesniedzēja paraksts
Datums
Подпись подателя • Applicant’s signature
Дата • Date
Aizpilda Swedbank P&C Insurance AS Latvijas filiāles pārstāvis
Заполняет представитель Латвийского филиала Swedbank P&C Insurance AS • Completed by representative of Swedbank P&C Insurance AS Latvian branch
Vārds, uzvārds
Имя, фамилия • Forename, surname
Datums
Paraksts
Дата • Date
Подпись • Signature
- 2(2)-
1360F, 1.2
09.08.2011