Журнал «Медицинская панорама», 2011 г. Современный взгляд

Журнал «Медицинская панорама», 2011 г.
Современный взгляд на проблему раздраженного кишечника в
педиатрии.
К.В. Юрчик, аспирант кафедры пропедевтики детских болезней УО «БГМУ»
А.В. Сукало, член-корреспондент НАН Беларуси, заслуженный деятель науки РБ, д.м.н.,
профессор, зав.1-ой кафедрой детских болезней УО «БГМУ»
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Резюме. В статье приведены данные современной литературы по теме синдрома
раздраженного кишечника. Проанализированы причины возникновения и механизмы
развития данного заболевания. Приведены основные подходы к диагностике синдрома
раздраженного кишечника как функционального заболевания. Рассмотрены современные
принципы лечения данной патологии, применяемые в педиатрии.
Ключевые слова: функциональные заболевания, синдром раздраженного
кишечника, дети.
The modern approach to the problem of irritable bowel in pediatrics.
K.V. Yurchyk, A.V. Sykalo.
The article presents the data of literature on irritable bowel syndrome. The causes and
mechanisms of the disease are analyzed. The basic approaches to the diagnosis of irritable bowel
syndrome as a functional disorder are observed. The principles of treatment of this disease, used
in pediatrics are studied.
Key words: functional disorders, irritable bowel syndrome, children.
Функциональные заболевания органов пищеварения занимают значительное место
в структуре патологии желудочно-кишечного тракта и составляют по данным разных
авторов от 30 до 70% всех случаев в гастроэнтерологической клинике [2,3,11,33].
Согласно определению Drossman D.A., «функциональные заболевания – это
разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или
биохимических нарушений» [7]. То есть это такие состояния, при которых не удается
обнаружить морфологических, генетических или иных изменений, объясняющих
имеющиеся клинические симптомы [7,11,33].
Среди функциональных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта особое
место занимает синдром раздраженного кишечника (СРК) [3,7,33]. До 1988 г. СРК
описывался под различными названиями, такими как спастический колит, слизистая
колика, нервная диарея, раздраженная толстая кишка, функциональный кишечный
дистресс – синдром и другими.
В настоящее время СРК
рассматривается как биопсихосоциальное
функциональное кишечное расстройство, в основе которого лежит неадекватная реакция
кишечника на сигналы ЦНС при участии психосоциальных факторов. [7,8,47].
Данные о распространенности СРК значительно варьируют от 3-5% в
развивающихся странах до 30-50% в развитых [7,11,33]. Подобную разницу можно
объяснить разной обращаемостью пациентов за медицинской помощью в различных
регионах, что определяется культурным и социальным уровнем населения. Также
необходимо учитывать тот факт, что около 2/3 пациентов с диагнозом «СРК» не
обращаются за помощью к врачу (так называемые «не пациенты») и только менее 1/3
больных ищут помощи у врача [52,63].
Последние проведенные эпидемиологические исследования установили, что
распространенность СРК в целом составляет около 20% [10,38,60,64]. Пик
заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст (30-40 лет). Женщины
болеют в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины [10,12,38,44,75].
Ежегодные расходы, связанные с лечением данных больных, составляют в США
более 24 млрд. долларов и связаны как с прямыми затратами на диагностику и лечение,
так и с временной, но зачастую длительной утратой нетрудоспособности у этой
категории пациентов [3,21,63].
Данные о распространенности синдрома среди детского населения приводятся в
единичных публикациях [44,60,64].
Этиология СРК до сих пор остается до конца не изученной, несмотря на
многочисленные усилия гастроэнтерологов, физиологов, психологов, нейробиологов.
Результаты
современных экспериментальных исследований и клинических
наблюдений убедительно свидетельствуют о важной роли психоэмоциональных факторов
в развитии СРК. Около 80% больных отмечают связь между возникновением или
обострением симптомов и стрессовыми ситуациями [45,57,58,63]. Большое значение в
развитии заболевания имеет тип личности больного. По характеру нервно-психических
реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и патологией
[52]. Некоторые психиатры рассматривают СРК как психосоматоз, развивающийся
стадийно и оканчивающийся психопатизацией личности [49]. Это подтверждается рядом
исследований, в результате которых удалось выявить особенности психологического
портрета данных больных, проявляющиеся преимущественно
депрессивной
симптоматикой, тревожным или ипохондрическим синдромами [41,51].
Высказывается предположение о роли наследственности в развитии СРК.
Исследования Levy et al. выявили, что заболевание чаще встречается у монозиготных
близнецов, чем у дизиготных [26].
Распространенное ранее мнение о ведущей роли моторики в развитии СРК в
настоящее время ставится под сомнение. Выявленные изменения моторики
(аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи, ранние групповые
сокращения, возникающие во II фазу пищеварительного цикла работы моторного
мигрирующего комплекса) встречаются и у больных с органической патологией, а также
не всегда соотносятся с симптомами СРК [13,26].
Согласно современным представлениям, одним из основных звеньев патогенеза
является нарушение висцеральной чувствительности у больных СРК, приводящее к
снижению у таких пациентов болевого порога и более интенсивному ощущению боли при
нормальном пороге восприятия [1,15,24,39]. Опубликован ряд работ, показывающих, что
в механизме развития висцеральной гиперчувствительности играют роль нарушения как
центральной, так и вегетативной нервных систем. Также исследуется роль кишечных
гормонов, биологически активных веществ, эндогенных протеаз
(в частности –
триптазы), однако эти данные требуют дальнейшего изучения. [11,52].
В работах, посвященных изучению проницаемости кишечной стенки выявлено,
что при всех типах СРК наблюдается повышение проницаемости кишечной стенки, не
коррелирующее с выраженностью симптоматики. Однако механизмы этого явления
окончательно не выяснены. Доказано, что секреция зонулярного окклудина у таких
больных достоверно выше и находится в обратной зависимости с проницаемостью
слизистой. В то же время, гистамин не оказывает значительного влияния на
проницаемость [17].
Существовавшее ранее мнение об отсутствии морфологических изменений в
биоптатах кишки у пациентов с СРК, опровергается рядом последних исследований. У
части пациентов выявляются признаки воспаления различной степени выраженности, то
есть колита, при том, что клиническая картина полностью соответствует таковой при СРК
[22,28,50]. Также выявлены признаки атрофических и дистрофических изменений [61],
происхождение которых не совсем понятно. Следует отметить, что практически все
проведенные исследования касаются взрослых пациентов, и найти сведения о
морфологических изменениях в слизистой кишечника у лиц младше 18 лет в доступной
литературе не удалось.
Определенная роль в развитии СРК принадлежит перенесенным ранее кишечным
инфекциям, и ряд ученых выделяют особую форму заболевания – постинфекционный
СРК, хотя существует много вопросов относительно его этиологии и патогенеза. [34].
До сих пор нет единого мнения относительно изменений биоценоза кишечника и
его влияния на развитие и течение СРК. Высказываются некоторые гипотезы влияния
микрофлоры на кишечный транзит:
· выделение газа, который ускоряет транзит;
· увеличение содержания некоторых веществ (короткоцепочечных жирных
кислот) может стимулировать мышечную стенку;
· стимуляция образования холецистокинина;
· уменьшение порога ответа гладкой мускулатуры слепой кишки на
химическую стимуляцию;
· микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку,
приводит к стимуляции кишечного транзита;
· увеличение веса каловых масс, как результат роста бактериальной
биомассы,
также
стимулирует
транзит.
[18].
Немногочисленные исследовательские работы посвящены изучению роли
аллергической сенсибилизации у лиц с СРК. У большого числа обследованных была
выявлена сенсибилизация к целому ряду пищевых продуктов и респираторных
аллергенов без соответствующих клинических проявлений. [6]. Несомненно, эти данные
требуют дальнейшего изучения для определения их роли в патофизиологии СРК.
Отличительной особенностью СРК является отсутствие специфической
симптоматики
и
многообразие
жалоб
(гастроэнтерологических
и
негастроэнтерологических), при хорошем общем состоянии больного, что значительно
затрудняет постановку диагноза данной группе пациентов. [44,46,47,63].
Обязательным симптомом в клинической картине является боль в животе. Боли
могут быть разнообразными, чаще – схваткообразные, реже – тупые, ноющие, с
локализацией преимущественно в левой подвздошной области. [16,32,59,62]. Типичным
для СРК является усиление боли при стрессе и психоэмоциональных нагрузках, что
подтверждает психогенный характер этого симптома. Также пациенты с данной
патологией отмечают облегчение болей после отхождения стула, газов [32,59].
Следующим характерным симптомом является нарушение стула в виде диареи,
запора или их чередования. Как при диарее, так и при запоре возможна примесь слизи,
иногда в значительном количестве. Существует необходимость в правильной
интерпретации жалоб больного, так как стул может быть твердым, а дефекации частыми
(псевдодиарея), а при мягком или водянистом кале пациенты отмечают необходимость
натуживания [15,32,42,53] предложена Бристольская шкала форм кала (Рисунок 1) .
Большинство пациентов с СРК предъявляют врачу жалобы на вздутие живота,
иногда весьма значительное, что существенно снижает качество их жизни [14,36].
Происхождение этих жалоб весьма сложно и включает механизм распространения газа,
повышенную чувствительность кишечной стенки к растяжению, дисфункциональный
ответ передней брюшной стенки и диафрагмы на внутрибрюшное давление и, возможно,
изменения в составе внутрикишечного газа [15]. Исследования Ringel [37] показали, что
вздутие живота более типично для пациентов с запорами, что подтверждает мнение о
существенной роли в развитии СРК таких факторов, как изменения моторики и
чувствительности кишечника. Тем не менее, жалобы на вздутие живота до сих пор не
учитываются ни в одних принятых в настоящее время критериях постановки диагноза
СРК.
В клинической картине у многих больных часто встречаются, а иногда и
преобладают, внекишечные симптомы СРК, чаще неврологического и вегетативного
характера - головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле,
кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость,
бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии, дисменорея,
импотенция, быстрая утомляемость и т.п. [27,29,40]. Нередко синдром сочетается с
симптомами функциональной диспепсии [19,24].
Обилие и тяжесть предъявляемых жалоб обычно не соответствует объективному
состоянию больных, но соотносится с особенностями их личности и
психопатологическими расстройствами. [47,49].
Отсутствие специфических жалоб при данной патологии означает, что диагноз
СРК является диагнозом исключения, и ставится после тщательного обследования
больного и исключения у него широкого круга органической патологии. Для
оптимизации процесса диагностики и лечения данной патологии разработаны и приняты
единые стандарты и классификационные признаки, получившие название Римские
критерии III 2006 г. [8,53].
В соответствии с ними, СРК - это устойчивая совокупность функциональных
расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят
после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и
сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими
симптомами нарушения функции кишечника - изменениями частоты стула, консистенции
кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного
опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с
калом, метеоризмом. При этом продолжительность болезни должна быть не менее 2 мес.,
а обострения с частотой 1 раз в неделю на протяжении этих двух месяцев [8,53].
Основные кишечные симптомы также описаны в Римских критериях. В 2006 г. на
Римском консенсусе была усовершенствована классификация, касающаяся детских ФГИР
(функциональных гастро-интестинальных расстройств), где все варианты этих
расстройств были разделены на 2 группы – ФГИР у младенцев и детей младшего возраста
(до 4 лет) и детей старше 4лет и подростков. СРК описывается только во второй группе,
т.е. у детей старше 4 лет, однако и в данном случае критерии диагностики и лечения этого
заболевания соответствуют таковым у взрослых без учёта особенностей детского
возраста. [8,24,53].
В соответствии с МКБ-10, различают 2 основных варианта СРК, в зависимости
от ведущего клинического симптома: СРК с преобладанием диареи, СРК без диареи.
Согласно Римским критериям III предлагается классифицировать пациентов с СРК на
следующие группы: [8,53,64].
1) СРК с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул ≥25%
и жидкий или водянистый стул<25% дефекаций.
2) СРК с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул ≥25%
и твердый или комковатый стул <25% дефекаций.
3) Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул ≤25% и жидкий
или водянистый стул ≤25% дефекаций.
4) Неклассифицируемый СРК – патологическая консистенция стула,
соответствующая критериям IBS-C, D, или M.
При постановке диагноза СРК обязательно исключение так называемых
симптомов тревоги: ректальные кровотечения, снижение массы тела, манифестация
симптомов после 50 лет, рак кишки в анамнезе у родственников, ночная симптоматика,
изменения в анализе крови, гепато- и спленомегалия, лихорадка у больного.
[46,48,53,58,62].
Отсутствие специфического биомаркера СРК и множество клинических
проявлений синдрома делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом
уровне и чревато грубыми ошибками и опасностью несвоевременной диагностики
серьезной органической патологии. В настоящее время наиболее оптимальной считается
предложенная пошаговая стратегия [5,20,23].
Процесс диагностики СРК условно разделен на V этапов. На I этапе ставится
предварительный диагноз, на II - выделяется доминирующий симптом и соответственно
клиническая форма синдрома; на III - исключаются симптомы “тревоги” и проводится
дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается скрининг органического
заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов. На V этапе назначают
первичный курс лечения не менее чем на 6 нед, по результатам которого вновь
обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен
окончательный диагноз СРК, при неэффективности - проводится дополнительное
обследование. [5,20,23,48,53].
Лечение больных СРК является трудной задачей. Непрекращающиеся до
настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с
пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения
заболевания. Очевидно, это связано со сложностью и малоизученностью патофизиологии
СРК и достаточно высокого эффекта плацебо (до 41% и более) в этой группе пациентов.
Механизмом, частично объясняющим этот факт и на который сложнее всего повлиять,
является психосоциальное воздействие. В любом случае каждый конкретный пациент
требует индивидуального подхода.
Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех
или иных клинических симптомов.[9,11,23,42,56,62]. Однако необходимо отметить, что
фармакологические препараты не являются универсально эффективными. Часто помогая
больным в одних случаях, они же оказываются неэффективными в других.
Лечение больных с СРК является комплексным. Оно включает режимные и
диетические советы, психотерапевтические беседы, назначение при необходимости
психотропных препаратов и целенаправленная симптоматическая фармакотерапия.
Несомненна роль психотерапевтических бесед с пациентами с целью разъяснения
природы и характера заболевания, возможностей лечения. При необходимости (наличие
симптомов депрессии или повышенной тревоги) дополнительно назначаются
антидепрессанты или транквилизаторы [9,30,47].
Лечение СРК направлено на нормализацию моторно-эвакуаторной функции
кишечника и акта дефекации, восстановление нарушенных процессов пищеварения и
всасывания, нормализацию биоценоза кишечника [42,56].
В случаях преобладания в клинической картине СРК запоров, большое значение
в лечении болезни отдаётся коррекции диеты. Рекомендуется употреблять продукты,
содержащие растительные волокна и достаточное количество жидкости. В настоящее
время включение в пищевой рацион пищевых отрубей не рекомендуется, поскольку
исследованиями последних лет доказано, что их эффект не отличается от плацебо, а в
ряде случаев их применение может усиливать метеоризм и боли. Для нормализации
нарушенной моторики кишечника и увеличения объёма стула с успехом применяются
препараты, содержащие набухающие вещества, в частности, оболочки семян
подорожника Plantago ovata (мукофальк) [25,32]. В педиатрической практике
предпочтение отдается лактулозе (дюфалак). Лечение начинается с дозы 1г (1 – 1,5 мл) на
килограмм веса с последующей коррекцией в соответствии с клиническим эффектом.
[7,44]. При стойких запорах применяется форлакс [53].
При варианте СРК с преобладанием диареи препаратом выбора могут считаться
антагонисты опиатных рецепторов кишечника, замедляющие перистальтику кишечника
— лоперамид (имодиум). Также возможно применение цитопротекторов (смекты),
алюминий содержащих антацидов (маалокса, фосфалюгеля) [23,42,62].
При выраженном болевом синдроме в сочетании с диареей больным назначают
короткие курсы трициклических антидепрессантов или анксиолитиков. Это облегчает
симптомы благодаря антихолинергическим свойствам препаратов. [4,32,48,53,59,64].
Практически всем пациентам с СРК показано назначение спазмолитических
средств различного механизма действия: миотропных спазмолитиков (но-шпа,
папаверин), метеоспазмила, спазмомена [43,54]. К новым лекарственным средствам
следует отнести: агонисты к-опиатных рецепторов; антагонисты 5-гидрокситриптамина4
(5НТ4); адренергические вещества (к2 - препараты); антагонисты субстанции Р. [39,48].
У взрослых пациентов имеющиеся нарушения биоценоза кишечника
корригируют антибактериальными и противогрибковыми препаратами, а для
восстановления микрофлоры в период антибактериальной терапии дополнительно могут
быть назначены пре- и пробиотики (хилак форте, бифидум бактерии, бифилок,
лактобактерин) [25,48]. В педиатрической практике большое внимание уделяется
применению препаратов с пребиотическим действием (лактулоза), назначаемых в дозе 0,5
мл/кг. Эффективность данной терапии доказана последними исследованиями [44,64]. При
нарушении переваривания возможно дополнительное назначение полиферментных
препаратов поджелудочной железы — панкреатина (креона, мезима форте).[44,48,64].
Несмотря на многочисленные усилия врачей, проводимая фармакотерапия не
всегда оказывается эффективной. Это обуславливает необходимость дополнительного
использования таких лечебных процедур, как физиотерапия, гипнотерапия, лечебная
физкультура, методы, основанные на принципе биологической обратной связи
(biofeedback), групповое межличностное лечение в школах для больных с СРК [13,55,56].
Эффективность лечения определяется субъективным состоянием и жалобами, а
также улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. При этом
оценку эффективности программы лечения в целом и действию отдельных
лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римскому консенсусу, должен
давать сам больной [31,37].
Список литературы:
1. Al-Chaer, E.D. A new model of chronic visceral hypersensitivity in adult rats induced by
colon irritation during postnatal development / E.D. Al-Chaer, M. Kawasaki, P.J. Paricha
// Gastroenterology. - 2000. – Vol. 119. – P. 1276–1285.
2. Brain-gut connection in functional GI disorders (anatomic and physiologic relationships)
/ M.P. Jones [et al.] // Neurogast. Motil. – 2006. – Vol. 18. – P.215-227.
3. Camilleri, M. Management of the irritable bowel syndrome / M. Camilleri //
Gastroenterology. – 2001. – Vol.120. – P. 652-668.
4. Camilleri, M. Review article: irritable bowel syndrome / M. Camilleri, M. Choi //
Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. – Vol. 11 – P. 3-15.
5. Cash, B. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome / B. Cash, P.
Schoenfeld, W.D. Chey // American Journ. Of Gastroent. – 2002. – Vol. 97. – P. 28122819.
6. Dainese, R. Discrepancies between reported food intolerance and sensitization test
findings in irritable bowel syndrome patients / R. Dainese, E.A. Galliani, F. De Lazzari. //
American Journal of Gastroenterology. – 1999. – Vol. 94, №7. – P. 1892-1897.
7. Drossman, D.A. American Gastroenterological Association technical review on irritable
bowel syndrome / D.A. Drossman, M. Camilli, W.E. Whitehead // Gastroenterology. –
1998. – Vol. 95. – P. 701-708.
8. Drossman, D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process /
D.A. Drossman // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, №5. – P. 1377-1390.
9. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome:
systematic review and meta-analysis / A.C. Ford [et al.] // Am J of Gastroenterology. –
2008. - №10
10. Functional bowel disorders and functional abdominal pain / W.G. Thomson [et al.] // Gut.
– 1999. – Vol.45. – Suppl. 11. – P. 143-147.
11. Functional Gastrointestinal Disorders: Working Group Report of the First World
Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / J. Hyams [et al.] //
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. – 2002. – Vol.35, №2. – P. 110-117.
12. Gender differences in psychological distress among patients with irritable bowel
syndrome / E.B. Blanchard [et al.] // Journal Psychosom. Res. – 2001. – Vol. 50, №5. –
P. 271 – 275.
13. Gonsalkorale, W.M. Hypnotherapy in irritable bowel syndrome: a large scale audit of a
clinical service with examination of factors influencing responsiveness / W.M.
Gonsalkorale, L.A. Houghton, P.J. Whorwell
// The American Journ. of
Gastroenterology. – 2002. – Vol. 97, №4. – P. 954-961.
14. Health related quality of life associated with irritable bowel syndrome: comparison with
other chronic diseases / L. Frank [et al.] // Clin Therapy. - 2002. – Vol. 24 – P. 675–689.
15. Heaton, K.W. How bad are the symptoms and bowel dysfunction of patients with the
irritable bowel syndrome? A prospective, controlled study with emphasis on stool form /
K.W. Heaton, S. Ghosh, F.E.M. Braddon.] // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P. 73–79.
16. IBD or IBS: when there is abdominal pain, does it really matter? / F. Pace [et al] // Scand.
Journal of Gastroenterology. – 2003. – Vol.38. – P. 1031-1038.
17. Impaired intestinal barrier integrity in the colon of patients with irritable bowel
syndrome: involvement of soluble mediators / T. Piche [et al.] // Gut. - 2008. – Vol.3 –
P.115-119.
18. Intestinal microflora simulates myoelectric activity of rat small intestine by promoting
cyclic initiation and aboral propagation of migrating myoelectric complex / E. Husebye
[et al.] // Dig Dis Su. - 1994. – Vol. 39, №5. – P. 946–956.
19. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the population: overlap and lack of stability
over time / G. Tibblin [et al.] // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 109. – P. 671-680.
20. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis / W.G. Thomson [et al.] //
Gastroenterology. – 1989. – Vol. 2. – P. 92-95.
21. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective /
G.H. Longstreth, A. Wilson [et al.] // American Journ. Of Gastroent. – 2003. – Vol. 98. –
P. 600 – 607.
22. Is there an association of microscopic colitis and IBS? / A. Madish [et al.] // Gut. – 2004.
– Vol. 90 (suppl.6) – P. 134.
23. Jard, B.K. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment / B.K. Jard, D.A. Drossman
// Evidence based Gastroenterology and Hepatology / J. McDonald, A. Burnoughs, B.
Hagan. – London, BMJ Books, 1999.
24. Koloski, N.A. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome and
nonulcer dyspepsia: a critical review of the literature on symptom and psychosocial
factors / N.A. Koloski, N.J. Talley, P.M. Boyce // The American Journal of
Gastroenterology. – 2001. – Vol. 96, №5. – P. 1340-1349.
25. Lactobacillus and Bifiduobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and
relatoship to cytokine profiles / L. O'Mahony [et al.] // Gastroenterology. – 2005. – Vol.
128. – P. 541-551.
26. Levy, R.L. Irritable bowel syndrome in twins (heredity and social learning both
contribute to ethiology) / R.L. Levy et al. // Gastroenterology. – 2001. – 121. – P. 799804
27. Longstreth, G.F. Irritable bowel syndrome and surgery: a multivariable analysis / G.F.
Longstreth, J.F. Yao. // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126. – P. 1665-1673.
28. Marshall, A. Chronic, unexplained diarrhea: are biopsies necessary if colonoscopy is
normal? / A. Marshall, R. Singh, A.A. Arias. // American Journal of Gastroenterology. –
1995. – Vol.90. – P. 372-376.
29. Prevalence and characteristics of irritable bowel syndrome among women with chronic
pelvic pain / R.E. Williams [et al.] // Obstet. And Gynecol. – 2004. – Vol. 104. – P. 452458.
30. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders / D.A. Drossman [et al.]
// Gut. - 1999. – Vol. 45, №2. – P. 25–30.
31. Quality of life in managed care patients with irritable bowel syndrome / A. Wilson [et al.]
// Manage Care Interface. – 2004. – Vol. 17. – P. 24-28.
32. Ragnarsson, G. Pain is temporally related to eating but not to defaecation in the irritable
bowel syndrome (IBS). Patients' description of diarrhea, constipation and symptom
variation during a prospective 6-week study / G. Ragnarsson, G. Bodemar. // Eur J
Gastroenterol Hepatol. – 1998. – Vol. 10. – P. 415–421.
33. Ron, Y. IBS: epidemiology and diagnosis / Y. Ron // Isr. Med. Assoc. journal. – 2003. –
Vol. 5, №3. – P. 201-202.
34. Spiller, R.C. Post-infectious IBS / R.C. Spiller // IBS. Diagnosis and treatment ; ed. M.
Camilleri, R.C. Spiller. – London, 2002. – P. 85-94.
35. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel
syndrome / T. Lembo [et al.] //American J. Gastroenterology. - 1999. - 94 – P. 1320–
132
36. Symptom differences in moderate to sever IBS patients based on predominant bowel
habit / M. Schmulson [et al.] // American Journ. Of Gastroent. – 1999. – Vol. 94. – P.
2929-2935.
37. The prevalence, characteristics and impact of bloating symptoms in irritable bowel
syndrome / Y. Ringel [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7. – P. 368372.
38. Thomson, W.G. Irritable bowel syndrome: prevalence, prognosis and consequences /
W.G. Thomson // Can. Med. Assoc. J. – 1986 – Vol. 134. – P. 111-113.
39. Tolerability and safety of alosetron during long-term administration in female and male
irritable bowel syndrome patients / S.G. Wolfe [et al.] // The American Journal of
Gastroenterology. – 2001. – Vol. 96, №3. – P. 803-811.
40. Whitehead, W.E. Systematic review of the comorbidity or irritable bowel syndrome with
other disorders: what are the causes and implications? /W.E. Whitehead, O. Paulsson,
K.R. Jones. // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 122. – P. 1140-1156.
41. Балукова, Е.В. Психический статус пациентов с синдромом раздраженного
кишечника и пути его фармакологической коррекции : автореф. дис. … канд. мед.
наук : / Е.В. Балукова ; СпБ мед. – СпБ., 2005. – 18 с.
42. Баранская, Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение / Е. К.
Баранская // Consilium medicum. – 2000. - № 7. – С 17-22.
43. Динамика показателей висцеральной чувствительности у больных с синдромом
раздраженного кишечника при лечении спазмолитиками / П.А. Макарчук [и др.] //
Рус. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2008. - №1. – С.
45 – 51.
44. Жихарева, Н.С. Синдром раздраженного кишечника / Н.С. Жихарева // Рус. Мед.
Журнал. – 2005. – №18. – С.3-6.
45. Злоказова, М.В. Особенности психологического статуса больных с
гастроэнтерологической патологией / М.В. Злоказова, А.К. Мартусевич, А.Н.
Кошкин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2006. №2. – С.18-21.
46. Ивашкин, В.Т. Синдром раздраженного кишечника / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская
// Избранные лекции по гастроэнтерологии ; под ред. В.Т. Ивашкина, А.А.
Шептулина. – М., 2001 – С. 54–83.
47. Ивашкин, В.Т. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное
заболевание / В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, С. Белхушет // Клинические
перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003. - №6. – С. 2-9.
48. Ивашкин, В.Т. Синдром раздраженной кишки / В.Т. Ивашкин // Рос. журн.
гастроэнтерол. и гепатол. – 1993. - №2. – С. 27-31.
49. Климушева, Т.А. Синдром раздраженного кишечника глазами психиатра / Т.А.
Климушева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и
колопроктологии. – 2008. - №4. – С. 82—86.
50. Логинов А.С. Потапова В.Б., Парфенов А.И. Ультраструктурные изменения
слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника / А.С.
Логинов, В.Б. Потапова, А.И. Парфенов // Рос. журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. –1996. - №2. – С. 78–81.
51. Ляляева, Т.В. Психосоциальные особенности и качество жизни детей с синдромом
раздраженного кишечника : автореф. дис. … канд. мед. наук : 12.05.04 / Т.В.
Ляляева ; СпБ гос. мед. академия им. И.И. Мечникова – СпБ., 2003. – 22 с.
52. Маев, И.В. Психосоциальные факторы в развитии синдрома раздраженного
кишечника: возможности терапии / И.В. Маев, С.В. Черемушкин // Consiliummedicum. – 2006. - №7. – С. 32-36.
53. Маев, И.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III / И.В. Маев,
С.В. Черемушкин // Consilium-medicum. – 2007. - №1. – С.
54. Минушкин, О.Н. Метеоспазмил и его место в лечении больных с синдромом
раздраженного кишечника // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2001. – № 1. – C. 34–36.
55. Миргородская,
Е.
В.
Клинические
возможности
транскраниальной
электростимуляции эндорфинэргических структур головного мозга в лечении
больных с синдромом раздраженного кишечника : автореф. дис. … канд. мед. наук
: 14.06.07 / Е.В. Миргородская ; СпБ гос. мед. академия им. И.И. Мечникова – СпБ.,
2007. – 26 с.
56. Новые возможности патогенетического лечения СРК / В.Т. Ивашкин [и др.] // Рос.
Журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2007. - №6. – С. 3740.
57. Обоснование применения психотропных препаратов у больных с синдромом
раздраженного кишечника / А.А. Шептулин [и др.] // Рус. Мед. Журнал.
Приложение Болезни органов пищеварения. – 2007. - №1. – С. 1-4.
58. Парфенов, А.И. Синдром раздраженного кишечника: рекомендации для
практических врачей / А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина. – Москва, 2008. – 32 с.
59. Полуэктова, Е.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника /
Е.А. Полуэктова // Клинические перспективы в гастроэнтерологи и гепатологии. –
2001.- №2. – С. 27 – 33.
60. Синдром раздраженного кишечника / Н.С. Жихарева // Детская гастроэнтерология
и нутрициология. – 2005. - №18. – С. 1219-1222.
61. Синдром раздраженного кишечника: клинико-морфологические типы / А.М.
Осадчук [и др.] // Клиническая медицина. – 2007. - №3. – С. 46-50.
62. Синдром раздраженного кишечника. Методические рекомендации / А.С. Логинов
[и др.] ; Департамент здравоохранения Москвы. – М., 1994. – 28 с.
63. Турко, Т.В. Синдром раздраженного кишечника / Т.В. Турко, В.М. Махов //
Русский медицинский журнал. – 2006. - №1. – С. 52-61.
64. Щербаков, П.Л. Синдром раздраженного кишечника / П.Л. Щербаков // Доктор Ру.
– 2004. - №5. – С. 18-23.
аспирант кафедры пропедевтики
детских болезней УО «БГМУ»
Раб. тел. 341-72-88
e-mail: [email protected]
член-корреспондент НАН Беларуси,
заслуженный деятель науки РБ,
д.м.н., профессор
зав.1-ой кафедрой детских болезней УО «БГМУ»
Юрчик Ксения Валерьевна
Сукало Александр Васильевич
Рисунок 1. Бристольская шкала форм кала.