Образец анкеты пациента для оценки врачом риска

Образец анкеты пациента для оценки врачом риска осложненного течения беременности
Пожалуйста, тщательно заполните эту анкету и передайте её Вашему врачу общей практики или, при необходимости, лечащему врачу в центре
«Гемостазеологикум».
Фамилия, имя ………………………………………………………………………………………………………… Пол ………………………
Дата рождения: ………………………
Оценка врача (в баллах):
Место для заметок:
1. Был ли у Вас выкидыш в первые 14 недель беременности?
� да � нет
2-6
2. Пришлось ли Вам перенести два или более выкидышей в первые 14 недель беременности? Если да, то назовите,
пожалуйста, их количество.
� да � нет
4-12
3. Пришлось ли Вам перенести один или более выкидышей в период с 16-й по 23-ю неделю беременности? Если да, то
назовите, пожалуйста, их количество.
� да � нет
…………………………………………………
…………………………………………………
3
…………………………………………………
4. Были ли у Вас одно или несколько мертворождений после 24-й недели беременности? Если да, то назовите,
пожалуйста, их количество.
� да � нет
3
…………………………………………………
5. Обнаруживалось ли у Вас в ходе текущей беременности повышенное сосудистое сопротивление плаценты?
� да � нет
3
Список принимаемых
медикаментов:
6. Обнаруживались ли у Вас в ходе текущей беременности дикротические выемки на кривых скоростей кровотока в
маточных артериях?
� да � нет
2-3
…………………………………………………
7. Обнаруживалось ли у Вас ходе текущей беременности нарушение роста плода?
� да � нет
2-3
8. Диагностировали ли Вам в ходе текущей беременности гестационную гипертонию?
� да � нет
2
9. Диагностировали ли Вам в ходе текущей беременности гестационный диабет?
� да � нет
2
10. Страдали ли Вы в ходе предшествующих беременностей такими осложнениями как преэклампсия (EPH-гестоз) или
HELLP-синдром? Случалось ли преждевременное отслоение плаценты? Нарушался ли рост плода?
� да � нет
2
Дни и часы приёма:
Пн. – пт.: 07:00 – 19:00
www.haemostaseologicum.ru
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Суммарный
балл
Медицинский центр
«Гемостазеологикум» (общество гражданского права)
Моренштрасе, 6
10117 Берлин-Центр
…………………………………………………
Тел.: 030-34060920
Факс: 030-34060921
[email protected]
Подпись
Дата