Теория и методология сестринского процесса.

Теория и методология
сестринского процесса.
ЛЕКЦИЯ
Предмет «Теория и практика
сестринского дела»
Гуцуляк Светлана Александровна
кмн, доцент
кафедры педиатрии №2 ИГМУ
Сестринский процесс
∗это метод научно обоснованных и
осуществляемых на практике
медицинской сестрой своих
обязанностей по оказанию помощи
пациентам.
Степень участия пациента в
осуществлении сестринского процесса
зависит от нескольких факторов:
∗взаимоотношения сестры и пациента,
степени доверия;
∗отношения пациента к здоровью;
∗уровня знаний, культуры;
∗осознания потребности в уходе.
Задачи сестринского процесса
∗ Определяет конкретные потребности пациента в
уходе.
∗ Выделяет из ряда существующих потребностей
приоритеты по уходу и ожидаемые результаты
ухода, кроме этого, прогнозирует его
последствия.
∗ Определяет план действий, стратегию,
направленную на удовлетворение нужд
пациента.
Задачи сестринского процесса
∗ Оценивает эффективность проведенной
работы, эффективность сестринского
вмешательства.
∗ Гарантирует качество оказания помощи,
которое можно проконтролировать.
Рекомендации по ведению сестринского
процесса
(Т.П. Обуховец, 2003 с изменениями).
∗ Получите чёткое представление о пациенте до начала
планирования ухода.
∗ Попытайтесь определить, что является нормальным для
пациента, как он видит своё нормальное состояние и какую
помощь может оказать себе сам.
∗ Определите неудовлетворённые потребности пациента в
уходе.
∗ Установите эффективное общение с пациентом и привлеките
его к сотрудничеству.
∗ Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые
результаты ухода.
Рекомендации по ведению
сестринского процесса
(Т.П. Обуховец, 2003 с изменениями).
∗ Определите степень независимости пациента в уходе
(независим, частично зависим, полностью зависим, с
помощью кого).
∗ Проявите заботу и внимание к пациенту.
∗ Выявите проблемы пациента и поставьте сестринский
диагноз.
∗ Планируйте сестринскую помощь на основании сестринского
диагноза, а не врачебного.
∗ Заполняйте медицинскую документацию для оценки
динамики состояния пациента.
∗ Не допускайте возникновения новых проблем у пациента.
∗ Сестринский процесс состоит из пяти
этапов.
∗ Каждый этап процесса является
существенной стадией в решении
основной проблемы -лечения пациента, и
тесно взаимосвязан с остальными
четырьмя этапами.
Этапы сестринского процесса.
∗ Первый этап: обследование пациента - текущий
процесс сбора и оформления данных о
состоянии здоровья пациента.
∗ второй этап сестринского процесса —
установление проблем пациента и
формулировка сестринского диагноза.
∗ Третий этап сестринского процесса —
планирование сестринской помощи.
∗ четвёртый этап сестринского процесса —
осуществление плана сестринских вмешательств.
∗ Заключительный этап процесса — оценка
эффективности сестринского процесса.
Сестринский процесс при
заболеваниях органов
дыхания
∗ Патология органов дыхания у детей
занимает одно из первых мест в общей
детской заболеваемости и среди причин
детской смертности.
∗ Случаи патологии составляют около 2/3
обращающихся в детскую поликлинику
∗ Образец текста
∗ Второй уровень
∗ Третий уровень
∗ Четвертый уровень
∗ Пятый уровень
Строение воздухоносных и респираторных отделов легкого
Главные
бронхи
Воздухоносные
пути
Крупные
бронхи
Средние
бронхи
Малые
бронхи
Терминальные
бронхиолы
Респираторные
отделы
Легочные
ацинусы
Электронные иллюстративные материалы к лекциям по курсу «Гистология, цитология и
эмбриология» Под общей редакцией зав.каф. проф. Л.С. Васильевой, Иркутск 2010.
Анатомо-физиологические
особенности органов дыхания
у детей
Развитие органов дыхания
∗ На 3-й неделе эмбриогенеза из шейного отдела внутреннего
зародышевого листка появляется выпячивание, которое
быстро растет, а на каудальном (хвостовом) отделе его
возникает колбовидное расширение.
∗ На 4-й неделе оно делится на правую и левую части будущее правое и левое легкие, - каждая из которых
древообразно ветвится. Образовавшиеся выпячивания
продолжают делиться, на концах их появляются
шаровидные расширения - зачатки бронхов - все более
мелкого калибра.
Развитие легких человека
3-я неделя
Бронхи
Респираторные
отделы
4-й месяц
Сурфактант –
покрывает
альвеолы
изнутри
Сосуд
Электронные иллюстративные материалы к лекциям по курсу «Гистология, цитология и эмбриология» Под
общей редакцией зав.каф. проф. Л.С. Васильевой, Иркутск 2010.
∗ На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8-10-й сегментарные.
∗ Типичное для взрослого человека число воздухоносных
путей образуется уже к концу 16-й недели развития плода.
∗ С 16-й недели начинается образование просвета в бронхах
∗ Формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов
начинается с 10-й недели.
∗ С 13-й недели начинают образовываться железы в
бронхах, что способствует образованию просвета.
∗ Кровеносные сосуды образуются на 20-й неделе
∗ К рождению они уже полностью формируются
продолжается и в постнатальном периоде. К моменту
рождения в легких плода насчитывается около 70 млн.
первичных альвеол.
АФО Верхние дыхательные пути.
∗ Нос у новорожденного относительно мал, полости его
недоразвиты, носовые ходы узкие
∗ Нижний носовой ход отсутствует.
∗ Хрящи носа очень мягкие.
∗ Слизистая оболочка носа нежна, богата
кровеносными и лимфатическими сосудами
∗ К 4 годам формируется нижний носовой ход.
АФО Верхние дыхательные пути.
∗ У новорожденных недостаточно развита
кавернозная (пещеристая) часть подслизистой
ткани носа, которая развивается лишь к 8 — 9
годам. Этим объясняется относительная редкость
кровотечений из носа у детей I года.
∗ Дыхание же через рот у детей первого полугодия
жизни почти невозможно
∗ Придаточные пазухи носа не сформированы
АФО Верхние дыхательные пути.
∗ Вследствие узости носовых ходов и обильного
кровоснабжения слизистой оболочки появление даже
незначительного воспаления слизистой оболочки носа
вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через
нос.
∗ Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни
почти невозможно, так как большой язык оттесняет
надгортанник кзади.
∗ добавочные (придаточные) пазухи носа начинают
формироваться во внутриутробном периоде, однако к
рождению они недостаточно развиты
∗ Бронхи относительно широкие . ∗ Правый бронх является как бы продолжением
трахеи; левый отходит под большим углом, чем
объясняется более частое попадание инородных
тел в правый бронх и более частое развитие
правосторонней пневмонии (поражение левого
легкого встречается реже).
∗ Для наиболее мелких бронхов характерна
абсолютная узость, чем объясняется частое
наличие у детей раннего возраста обструктивного
синдрома. ∗ Мышечные и эластические волокна развиты слабо,
васкуляризация богата. ∗ Правое легкое несколько больше левого.
∗ Правое легкое состоит из 3 долей (верхней,
средней и нижней), левое—из 2 (верхней и
нижней).
∗ Размер альвеолы новорожденного в 4 раза
меньше альвеолы взрослого человека. В
течение первых 2 лет жизни происходит
наиболее интенсивное образование новых
альвеол
∗ Дыхание у детей частое и поверхностное.
∗ Частота тем выше, чем младше ребенок
(физиологическая одышка).
∗ Новорожденный дышит 40-50 раз в 1 мин,
ребенок в возрасте 1 года – 35-30 раз за 1 мин,
3 лет – 30-26 раз за 1 мин, 7 лет – 20-25 раз за 1
мин, в 12 лет – 18-20 раз за 1 мин, взрослые –
12-14 раз за 1 мин.
∗ Ускорение или замедление дыхания
констатируют при отклонениях частоты
дыхания от средних показателей на 30-40% и
более.
∗ У новорожденных дыхание неритмичное с короткими
остановками (апноэ). Преобладает диафрагмальный
тип дыхания, с 1-2-летнего возраста он смешанный, с 78-летнего – у девочек – грудной, у мальчиков –
брюшной.
∗ Дыхательный объем легких тем меньше, чем младше
ребенок.
∗ Минутный объем дыхания также с возрастом
увеличивается.
∗ Жизненная емкость легких у детей значительно ниже,
чем у взрослых. Газообмен у детей более интенсивный
благодаря богатой васкуляризации легких, большой
скорости кровообращения, высоким диффузионным
возможностям.
Сестринский процесс при
заболеваниях органов
дыхания
∗ Острый простой бронхит – острое воспаление слизистой оболочки бронхов
при отсутствии признаков поражения легочной ткани.
∗ Острый обструктивный бронхит – острый бронхит, протекающий с
признаками нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной
обструкции)
∗ Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся рецидивами
бронхиальной обструкции, которые проявляются в виде приступов удушья.
∗ Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) — группа клинически и
морфологически подобных острых воспалительных заболеваний органов
дыхания, возбудителями которых являются пневмотропные вирусы.
∗ Бронхиолит – острое поражение мельчайших бронхов и бронхиол,
приводящее к развитию выраженной обструкции дыхательных путей
и сопровождающееся дыхательной недостаточностью.
∗ Острая пневмония – полиэтиологическое инфекционно –
воспалительное заболевание лёгких.
∗ Острая дыхательная недостаточность – такое состояние организма,
при котором внешнее дыхание не способно обеспечивать на
должном уровне насыщение крови кислородом и удаление из неё
углекислоты.
Основные симптомы при
заболеваниях органов дыхания
∗ повышение температуры тела,
∗ симптомы интоксикации (головная боль,
головокружения, слабость, утомляемость, нарушения
сна и аппетита),
∗ симптомы дыхательной недостаточности (одышка,
цианоз),
∗ кашель (сухой или влажный, с отделением мокроты),
∗ при аускультации – изменения характера дыхательных
шумов (появления ослабленного или жесткого
дыхания, сухих или влажных хрипов
Жалобы
∗ голос (звучный, осиплость, охриплость, афония)
∗ заложенность носа (есть, нет), ощущение сухости,
жжения в носу, снижение обоняния, гнусавый голос
∗ насморк (когда появился, характер отделяемого,
чихание)
∗ боли, першение, чувство зуда, инородного тела в
горле
∗ жжение, резь, ощущение инородного тела в глазах,
наличие отделяемого из глаз
Жалобы
∗ кашель (грубый, «лающий», сухой или влажный)
∗ характер кашля (слабый, умеренный, сильный, упорный,
приступообразный)
∗ время появления кашля (утром, днём, ночью, во время засыпания)
∗ мокрота (характер, цвет, количество, как откашливается)
∗ боли в спине, груди, чувство жжения за грудиной (характер боли,
локализация, связь с дыханием, кашлем)
∗ дыхание (свободное, затруднено, стонущее)
∗ одышка (затруднён вдох или выдох), когда появляется
∗ наличие приступов удушья, апноэ
Аллергологический анамнез
∗ какие пищевые продукты плохо переносит, в
чём это проявляется
∗ как часто болеет ОРВИ, клинические симптомы
∗ какие медикаменты плохо переносит, в чём это
проявляется
∗ какими ингаляторами пользовался
∗ Основное заболевание –
∗ когда началось, с какого возраста
∗ клинические проявления,
∗ связь начала болезни и обострений с временем года,
временем суток, с физическими или эмоциональными
нагрузками, с резкими запахами, с охлаждением, с
инфекционными заболеваниями (какими), с
пребыванием в определённых бытовых условиях
(кабинет химии, биологии, на уроке физкультуры),
приёмом медикаментов (каких), прививкой (какой),
введением гамма – глобулина, приёмом пищевых
продуктов (каких)
Аллергологический анамнез
∗ аллергопробы, выявленная сенсибилизация, специфическая
иммунотерапия аллергенами
∗ какие процедуры и медикаменты купируют обострение
основного заболевания
∗ где чаще возникают обострения – дома, в детском
учреждении, на улице, в деревне, в городе, в поле, в лесу
∗ жилищно – бытовые условия∗ дом каменный, деревянный, новый, старый
∗ квартира (комната) – сухая, сырая, тёплая, холодная
Аллергологический анамнез
∗ есть ли в квартире (комнате) ковры, старая мягкая
мебель, цветы, певчие птицы, аквариум, кошка, собака,
другие домашние животные (какие)
∗ постель ребёнка – подушка перовая, ватная
∗ одеяло – шерстяное, ватное, перина
∗ матрац –ватный, синтетический
∗ метраж квартиры (комнаты), количество
проживающих членов семьи
∗ семейный анамнез (наличие у родственников
аллергических заболеваний) – по линии отца и матери
Данные объективного
исследования
∗ состояние больного, самочувствие
∗ положение (активное, пассивное, вынужденное - мечется,
возбуждён, с приподнятым головным концом, с упором на руки,
судороги)
∗ сознание (ясное, затемнённое, отсутствует)
∗ кожа (окраска - обычная, гиперемирована, бледная, цианоз
периоральный, мраморность, серо – землистый цвет;
∗ влажность – обычная, повышена;
∗ температура - обычная, горячая на ощупь, холодные конечности;
∗ чистота – наличие участков раздражения
∗ видимые слизистые зева, конъюнктивы глаз
(окраска – обычная, гиперемирована; чистота,
влажность – обычная, сухость)
∗ голос, крик, кашель, мокрота, пенистые выделения
изо рта и носа
∗ дыхание носом или ртом, шумный вдох,
удлинённый «свистящий выдох», стонущее,
«охающее», «кряхтящее», кивание головой в такт
дыханию, раздувание щёк, губ, напряжение
крыльев носа
∗ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
∗ ритм дыхания, число дыханий в 1 минуту, соотношение
пульса и дыхания
∗ наличие и вид одышки (экспираторная, инспираторная,
смешанная)
∗ грудная клетка (вздутие, бочкообразная форма,
симметричность участия в акте дыхания, участие
вспомогательной мускулатуры (яремная область,
межреберья, над – и подключичные пространства)
Выявление нарушенных
потребностей и проблем
пациента
Нарушены потребности:
Потребности
Проблемы пациента
Дышать
кашель
нехватка воздуха
сдавление в груди
Одышка
апноэ
боли в груди
Адекватно питаться
Рвота
снижение аппетита
отказ от груди
отставание в весе
боли в животе
необходимость соблюдения
гипоаллергенной диеты
Выделять
Двигаться
Спать
Личная гигиена
Поддерживать нормальную
t0
Поддержание
безопасности
собственной и
окружающих
Выделение мокроты
Рвота
срыгивание
недомогание
Разбитость
Возбуждение
вынужденное положение
вялость
адинамия
судороги
нарушение сна
потливость
затруднения при самоуходе
повышение температуры тела
дефицит знаний ребёнка и родителей
о заболевании, осложнениях,
способах лечения и профилактики;
дефицит общения со сверстниками
Адаптации
беспокойство, тревога по поводу
заболевания, страх по поводу
исхода болезни
дефицит знаний у родителей и
ребёнка о заболевании,
осложнениях, способах лечения и
профилактики
Поддержание безопасности
собственной и окружающих
риск присоединения вторичной
инфекции
риск развития осложнений
риск инфицирования
окружающих (при ОРВИ)
Общаться
капризность
плохой контакт
Труд, учёба
быстрая утомляемость
∗ Приоритетная проблема
∗ кашель
∗ удушье, одышка
∗ Одышка
∗ Потенциальные проблемы
∗ риск развития осложнений
∗ риск развития астматического статуса
∗ риск развития осложнений
План сестринского ухода при
ОРВИ, бронхите,
бронхиолите, пневмонии.
Цели:
∗ Краткосрочная – не допустить развития
выраженной клинической картины заболевания,
развития осложнений, уменьшить
выраженность одышки в течение недели
∗ Долгосрочная – устранить симптомы болезни к
моменту выписки.
Независимые вмешательства
План сестринского
вмешательства
Мотивация
- Информировать больного и его
родственников о заболевании и
возможных осложнениях
Обеспечение права пациента на
информацию
- Осознанное участие ребёнка и его
родственников в мероприятиях ухода
При организации амбулаторного лечения
изолировать больного в отдельную
комнату (за ширму) до исчезновения
катаральных явлений
Опасность заражения от больного
ребёнка
- Ограничение контактов
- При госпитализации ребёнка обеспечить
«цикличное» заполнение палат
Опасность развития «перекрёстной»
инфекции
Организовать масочный режим
Предотвращается воздушнокапельный путь передачи
Организовать в острый период
постельный режим
Предупреждение развития
осложнений
Обеспечить доступ свежего воздуха
Устранение гипоксии
Создать ребёнку возвышенное положение
в постели
Для облегчения дыхания (за счёт
уменьшения притока крови к лёгким,
опущения диафрагмы)
План сестринского
вмешательства
Мотивация
Обеспечить в помещении, где находится
ребёнок температуру 18 - 200
Для облегчения отхождения мокроты,
облегчения дыхания
Организовать проведение влажной
уборки (не менее 2 раз в день),
проветривание помещения (не менее 4
раз в день), кварцевание
Для улучшения чистоты воздуха,
уменьшения концентрации возбудителей
Организовать ребёнку двигательный
режим, дренажное положение, удаление
слизи и секрета верхних дыхательных
путей
Для улучшения отхождения мокроты,
предупреждения застойных явлений в
лёгких
Проводить туалет кожи, слизистых
оболочек носоглотки, глаз
Для обеспечения выполнения кожей
дыхательной функции и облегчения
состояния больного
Обеспечить регулярность
физиологических отправлений
Ослабление и устранение симптомов
интоксикации
- Облегчения дыхания (при запорах
отмечается подъём диафрагмы, что
затрудняет экскурсию лёгких)
План сестринского
вмешательства
Мотивация
При организации труда и отдыха
уменьшить нагрузки
Снижение дополнительных затрат
кислорода и снижение риска
развития дыхательной
недостаточности
Организовать питание малыми порциями
(включать сок квашеной капусты,
цитрусовые – лимоны, киви, мандарины,
апельсины, грейпфруты, салат из свежей
капусты)
Для облегчения экскурсии лёгких
- Устранение симптомов
интоксикации
Организовать обильное питьё (горячий
Для устранения интоксикации
чай, клюквенный, брусничный морсы,
щелочные минеральные воды с молоком и
др.)
Зависимые вмешательства
Выполнить назначения врача
Для лечения заболевания
План сестринского ухода при
бронхиальной астме
Цели
∗ Краткосрочная – устранить приступ удушья при
бронхиальной астме в течение 6 часов; уменьшить
выраженность одышки в течение 3 – 5 дней.
∗ Долгосрочная - не допустить развития осложнений,
повторных приступов; ребёнок (родственники)
продемонстрируют знания о заболевании, способах
лечения и профилактики
Независимые вмешательства
План сестринских вмешательств
Мотивация
Информировать больного и его
родственников о заболевании и
возможных осложнениях
Обеспечение права пациента на
информацию
- Осознанное участие ребёнка и его
родственников в мероприятиях ухода
Устранить причинно - значимый
аллерген
Необходимое условие для ликвидации
приступа удушья
Обеспечить доступ свежего воздуха
Устранение гипоксии
Создать ребёнку возвышенное
Для облегчения дыхания (за счёт
положение в постели или положение с уменьшения притока крови к лёгким,
упором на руки
опущения диафрагмы)
Независимые вмешательства в
фазу ремиссии болезни:
∗ оздоровление домашней обстановки
∗ - ежедневная влажная уборка
∗ - регулярное проветривание помещения
∗ - устранение возможных аллергенов (домашняя пыль,
животные, табачный дым, шерстяные вещи, перовые
подушки)
∗ соблюдение диеты
∗ избегать приёма антибактериальных средств без
назначения врача
∗ профилактика ОРВИ
Неотложная помощь при
дыхательной недостаточности.
Цели:
∗ не допустить ухудшения состояния
∗ устранить симптомы дыхательной
недостаточности
Независимые вмешательства
Обеспечить доступ
свежего воздуха,
придать возвышенное
положение
Очистить дыхательные
пути от мокроты, слизи
с помощью
электроотсоса или
грушевидного баллона
Облегчение дыхания
Дать увлажнённый
кислород
Облегчение дыхания,
устранение гипоксии
Обеспечение
проходимости
дыхательных путей
Зависимые вмешательства
при обструктивном бронхите
Ввести по назначению врача:
∗ через небулайзер
∗ - бронхолитики:
∗ беродуал, атровент
∗ Ингаляционный глюкокортикостероид
∗ Будесонид
∗ увлажнённый кислород
Неотложная помощь при дыхательной
недостаточности при стенозирующем
ларинготрахеите на догоспитальном этапе.
Цели:
∗ Не допустить ухудшения состояния
∗ Снять отёк в области гортани