ЧРЕСКОЖНОЕ ЛАЗЕРНОЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙ НЕОДИМОВЫМ ЛАЗЕРОМ 1064 НМ Багдасарян А.Г.
реклама
III. Флебосклерозирующее лечение ЧРЕСКОЖНОЕ ЛАЗЕРНОЕ СКЛЕРОЗИРОВАНИЕ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙ НЕОДИМОВЫМ ЛАЗЕРОМ 1064 НМ Багдасарян А.Г. Москва, Россия Проблема удаления телеангиэктазий (ТАЭ) остается нерешенной и в настоящее время. Нет ясности, к чьей компетенции относится этот косметический дефект — косметолога или флеболога. Действующие рекомендации сосудистых хирургов игнорируют проблему, а также предлагают неэффективные методы лечения. На базе отделения сосудистой хирургии №2 НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» накоплен опыт уcпешного лечения ТАЭ на ногах методом чрескожного лазерного склерозирования (ЧЛС). Использован неодимовый лазер CoolGlide 1064 нм производства «Cutera» (США). Этот лазер отличает глубокое проникновение, а также высокое поглощение гемоглобином и низкое поглощение меланином. Механизм действия — фотокоагуляция. В период с 08.12 по 03.14 процедура ЧЛС выполнена у 59 пациентов (из них 11 — после флебэктомии, 19 — склеротерапии). Время одной процедуры составило от 1,5 ч до 2 ч. Количество вспышек варьировало от 50 до 2900 за 1 сеанс. У 11 пациентов потребовалось выполнение 2 процедур и более. У всех пациентов определялся фототип кожи по классификации Фитцпатрика: 1—2-й тип — у 36 пациентов, 3-й тип — у 19, 4—5-й тип — у 4. Результат процедуры оценивался по доле удаленных ТАЭ: более 50% — удовлетворительный, 30—50% — допустимый, менее 30% — неудовлетворительный. Удовлетворительный результат достигнут у 42 пациентов, допустимый и неудовлетворительный — у 12 и 5 пациентов соответственно (у 3 пациентов из 3-й группы результат исправлен в результате повторной обработки). Нормальной реакции на ЧЛС неодимовым лазером являются эритема, уртикарная реакция и легкое жжение. Осложнения выявлены у 6 пациенток: пигментация у 4 пациенток (не разрешилась в течение 2—3 мес после процедуры), микроожог 1—2-й степени у 2 пациенток. При анализе причин неудовлетворительных результатов и осложнений у пациентов выявлены следующие факторы: работа в щадящем режиме, выполнение процедуры у пациентов с загаром или 4—5—6-м фототипом кожи (по Фитцпатрику), стремление удалить все ТАЭ за одну процедуру, низкий болевой порог у пациента, обработка участков с грубой кожей на естественных сгибах, множественные проходы. Вывод. Лечением телеангиэктазий могут заниматься флебологи. Целесообразно проводить информирование флебологических пациентов на до- и послеоперационном этапе о возможности удаления ТАЭ методом чрескожного лазерного склерозирования. Чрескожное лазерное склерозирование ТАЭ неодимовым лазером является наиболее эффективным и перспективным методом удаления ТАЭ на ногах. *** СКЛЕРОТЕРАПИЯ РАСШИРЕННЫХ ВЕН АТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Богачев В.Ю., Груша Я.О., Тараненко О.В. Москва, Россия В российской флебологической практике склеротерапию традиционно рассматривают в качестве метода устранения патологически измененных вен нижних конечностей. Вместе с тем расширенные вены, причиняющие эстетические и физические беспокойства, могут быть локализованы и в других анатомических областях — на лице, в зоне декольте, верхних конечностях и др. ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 Цель исследования — разработать методику, оценить эффективность и безопасность склеротерапии расширенных вен, атипичной локализации. Материал и методы. Склеротерапия расширенных вен атипичной локализации была выполнена 114 пациентам (99 женщин), обратившимся по поводу эстетических и физических беспокойств, связанных с расширением поверхностных вен в переорбитальной области (63 наблюдения), зоне декольте (37) и на верхних конечностях (14). В качестве склерозирующего препарата во всех случаях использовали 1% или 3% полидоканол как в жидкой (81 пациент), так и в пенообразной (33) формах. Точность инъекции обеспечивали с помощью трансиллюминатора и операционных очков-лупы с 2,5-кратным увеличением. Для контроля отдаленных результатов склеротерапии проводили фотографирование проблемной зоны во время каждого контрольного осмотра и анкетирование пациента. Результаты. Хороший эстетический результат, полностью удовлетворяющий пациентов, был достигнут в 101 (88,6%) наблюдении. В остальных случаях было отмечено улучшение внешнего вида и/или уменьшение симптомов болезни. Из нежелательных побочных явлений самым частым было образование экхимозов в зоне склеротерапии (100%) и развитие локального отека (84,2%). Значительно реже встречалась временная гиперпигментация — 17 (14,9%) пациентов. Тяжелых местных (некроз кожи) и системных осложнений не было. Вывод. Склеротерапия служит эффективным и безопасным методом удаления расширенных вен различной локализации, причиняющих эстетические и физические беспокойства. *** ВОЗМОЖНОСТИ ПОРТАТИВНОЙ ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МИКРОСКЛЕРОТЕРАПИИ Воронцова А.В., Лобастов К.В., Баринов В.Е., Репин И.Г. Москва, Россия Цель исследования — оценить возможности портативного трансиллюминатора при выполнении микросклеротерапии телеангиэктазий (ТА). Материал и методы. Для достижения указанной цели проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование на базе КБ№1 УДП РФ в период 2013—2014 гг. Критериями включения в исследование служили: клинический класс хронических заболеваний вен класса С1а, наличие 2 и более изолированных ТА площадью от 3 до 10 см2, отсутствие видимых ретикулярных вен в зоне локализации сосудистых звездочек. Всего в исследование были включены 30 женщин в возрасте 18—45 лет (средний возраст 30,1±7,2 года), имевших от 2 до 7 ТА (в среднем 3,9±1,4 на пациентку), суммарно — 116 ТА со средней площадью — 6,4±2,5 см2. Все пациентки были случайным образом разделены на основную и контрольную группы численностью по 15 человек (60 ТА в основной группе и 56 ТА в контрольной). Группы оказались сопоставимы по возрастному составу, среднему количеству и средней площади элементов. Обеим группам была выполнена микросклеротерапии жидкой формы склерозанта Этоксисклерол 5 мг/мл инсулиновыми шприцами с иглой 30G. Объем препарата за одну инъекцию был ограничен 1,0 мл. В основной группе для обнаружения питающей вены использовали портативный трансиллюминатор Veinlite. После процедуры всем пациентам рекомендовали двигательную активность в течение 40 мин, эластичную компрессию трикотажем с давлением 23— 32 мм рт.ст. в круглосуточном режиме в течение 1-й недели и далее дневную компрессию на протяжении 2 мес. Всех пациенток т23 после процедуры наблюдали на протяжении 3 мес. Для оценки результатов проводили фоторегистрацию зон расположения ТА, площадь изменяли с помощью прозрачной пленки с нанесенной на нее сантиметровой сеткой, общую удовлетворенность процедурой оценивали путем анкетирования. Конечными точками исследования были определены: частота обнаружения питающей вены, количество инъекций, необходимое для полного заполнения ТА, полное исчезновение ТА в указанный срок, необходимость повторных процедур и удовлетворенность пациенток результатом склеротерапии через 3 мес, частота развития осложнений. Результаты. Частота обнаружения питающей вены в основной группе оказалась достоверно выше: 75% против 44,6% (р=0,001). Количество инъекций, необходимых для заполнения одной ТА, составило 1,5±0,7 в основной группе и 2,3±1,1 в контрольной группе (р<0,0001). При этом более одной инъекции достоверно чаще требовали ТА площадью более 5 см2 в обеих группах (1,4±0,7 против 2,1±1,1; р<0,0001). Между тем без использования трансиллюминации даже малые ТА площадью менее 5 см2 достоверно чаще требовали нескольких инъекций: 50% против 20% (р=0,03). Через 3 мес наблюдения в основной группе сохранилось 7 ТА (11,7%), а в контрольной — 14 ТА (25,0%; р=0,09). Общая удовлетворенность женщин эстетическим результатом также достоверно не отличалась: отличным результат сочли 66,7% пациенток основной группы и 40% — контрольной, хорошим – 26,7% основной и 53,3% контрольной, удовлетворительным — 6,7% контрольной и основной. Несмотря на отсутствие достоверных различий в конечном результате, скорость регрессии ТА в основной группе была достоверно выше (р<0,0001). Осложнения микросклеротерапии были представлены гиперпигментацией кожи (31,7% в основной и 32,1% в контрольной группах) и единичными случаями эпидермального некроза (1,7% в основной и 1,8% в контрольной группах) без достоверных различий. Вывод. Использование трансиллюминации позволяет достоверно обнаружить питающую вену ТА, что приводит к уменьшению числа необходимых инъекций и ускорению регрессии ТА без достоверного влияния на окончательный результат, частоту развития осложнений и эстетическую удовлетворенность. *** эктазий: 120—190 Дж/см2, диаметр луча 4 мм, длительность импульса от 10 до 30 мс, для красных: 180—220 Дж/см2, диаметр луча 4 мм, длительность импульса от 10 до 20 мс. Для ретикулярных вен: 140—150 Дж/см2, диаметр луча 7 мм, длительность импульса от 40 до 50 мс. Дополнительно проводилось охлаждение кожи потоком холодного воздуха (Zimmer), что позволило защитить кожу от ожога и получить вазоконстрикцию, проявившуюся побелением кожи. Лечебная программа составила 1—2 сеанса с интервалом 2 нед. 3-ю группу составили 52 (33,3%) пациентки, которым выполнялась склеротерапия в сочетании с Nd:Yag-лазером. Результаты. Результаты оценивали через 1 мес после процедур на основании клинического осмотра. В 1-й группе полная облитерация ретикулярных вен наступила у всех пациенток — 52 (100%), телеангиэктазий — у 37 (71,1 %), у 50 (96,1%) отмечалась пигментация и у 7 (13,4%) — неоваскулогенез по ходу склерозированных ретикулярных вен и теленгиэктазий. Во 2-й группе у 46 (88,4%) пациенток телеангиэктазии исчезли после 1-й процедуры и у 50 (96,1%) — после 2-й. Ретикулярные вены у 30 (57,6%) пациенток остались интактными и у 22 (42,3%) — осложнились микротромбофлебитом, у 5 (9,6%) выявлены экхимозы, у 2 (3,8%) — поверхностные ожоги кожи, у 24 (46,1%) — пигментация. В 3-й группе полная облитерация ретикулярных вен наступила у всех 52 (100%) пациенток, у 48 (92,3%) — телеангиэктазии исчезли после 1-й процедуры и у 4 (7,6%) — после 2-й, у 48 (92,3%) отмечалась пигментация и у 6 (11,5%) — неоваскулогенез по ходу склерозированных ретикулярных вен, у 5 (9,6%) — экхимозы, у 2 (3,6%) — поверхностные ожоги кожи. Вывод. Использование склеротерапии в сочетании с Nd: Yag-лазером (1064 нм) является высокоэффективным способом лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий на нижних конечностях. *** СКЛЕРОТЕРАПИЯ НА ГОЛЕНИ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН Клецкин А.Э., Мухин А.С., Волошин В.Н., Крылов С.Е. Нижний Новгород, Россия ОПТИМИЗАЦИЯ ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИКУЛЯРНОГО ВАРИКОЗА И ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙ Гаврилов В.А., Терехов А.М., Пятницкий А.Г., Чаббаров Р.Г., Шварцман И.А., Хайрутдинов С.В. Саратов, Россия Телеангиэктазии и ретикулярные вены нижних конечностей наблюдаются у 70—80% женщин и являются проблемой как эстетического, так и психологического характера для большинства пациенток. Цель исследования — оптимизация эстетических результатов лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий. Материал и методы. Изучены результаты лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазий у 156 пациенток, которым выполнялась склеротерапия ретикулярных вен и удаления телеангиэктазий лазером Nd:Yag фирмы «Fotona». Возраст женщин от 25 до 45 лет. Всем пациенткам было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (SonoAce Pico, «Medoson», Корея). У всех пациенток магистральные и перфорантные вены были не изменены. Всех исследуемых пациенток с ретикулярным варикозом в сочетании с телеангиэктазиями разделили на три группы: в 1-ю группу вошли 52 (33,3%) пациентки, которым выполнялась склеротерапия препаратом Этоксисклерол 0,5—1%. Лечебная программа состояла из 1—3 сеансов с интервалом в 7 дней. Непрерывная компрессия составляла 1 сут. Во 2-ю группу вошли 52 (33,3%) пациентки, которым выполнялось удаление ретикулярных вен и телеангиэктазий лазером Nd:Yag длина волны 1064 нМ. Режимы для синих телеанги- т24 Проблема заживления кожи после операций на голени при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) классов С5 и С6 является нерешенной по сей день. Цель исследования — разработать комплекс манипуляций для профилактики осложнений при оперативном лечении разных форм ХЗВ в терминальной стадии трофических нарушений на голени. Материал и методы. За 5 лет оперированы 26 больных (с варикозной болезнью (ВБ) — 16, с посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ) — 7, с венозными мальформациями — 3) класса С5—С6 с явлениями обширного индуративного целюллита и дерматита, истончением кожи над варикозными узлами с флеболитами или артериовенозными свищами. Средний возраст составил 52,2±1,2 года, половой детерминации не выявлено. Всем больным проведена операция по методике, разработанной для достижения поставленной цели. Проводится венэктомия в пределах здоровых тканей. На голени в зоне трофических нарушений разрезы не делаем, сегмент большой подкожной вены, все вариксы и перфоранты остаются интактными. Проксимальный срез большой подкожной вены в верхней или средней трети голени перевязывают, в дистальный над лодыжкой вводят подключичный катетер. Последним этапом операции после гемостаза и ушивания всех кожных разрезов вокруг зоны измененной трофики в катетер вводят 10,0 мл микропены из 2% этоксисклерола или 1,5% фибровейна, катетер удаляют, культю вены лигируют. Микропена под влиянием дисперстности, статического заряда и сил поверхностного натяжения занимает всю венозную емкость зоны трофических нарушений, в том числе блокирует несостоятельные перфоранты. При мальформациях с элементами артериовенозных коммуникаций проникновения склерозанта в ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 артериальное русло не происходит вследствие градиента давления. Заканчивает операцию давящая повязка с ватно-марлевыми тампонами и эластичным бинтованием на 5—6-е сутки. В послеоперационном периоде рекомендовано пожизненно ношение трикотажа КК2 и прием флеботропных препаратов. Результаты. Во всех случаях заживление первичным натяжением. Отдаленные результаты прослежены до 5 лет. При осмотре с УЗАС у больных с ВБ и ПТФБ рецидива трофических язв и перфорантной недостаточности не выявлено. У больных с мальформациями отмечено стойкое уменьшение объема конечности и заживление язв, не заживавших десятилетиями. Вывод. Склеротерапия микропеной интраоперационно на голени при ХЗВ в терминальной стадии трофических нарушений является профилактикой послеоперационных осложнений и методом выбора для обеспечения адекватного результата операции. *** СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛАССОВ С2—С3) ПОСЛЕ СКЛЕРОХИРУРГИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ Куликова А.Н., Гафурова Д.Р., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г. Саратов, Россия В настоящее время при оценке эффективности лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБ) большинство специалистов считают необходимым принимать во внимание качество жизни (КЖ) больного. Вне зависимости от применяемого метода лечения ВБ результаты исследования КЖ несут ценную информацию о субъективном восприятии пациентом своего состояния и проводимой терапии. Цель исследования — провести анализ КЖ больных ВБ с исходной хронической венозной недостаточностью (ХВН) в нижних конечностях классов С2—С3 после склерохирургического и хирургического лечения в отдаленном периоде наблюдения (5—9 лет). Материал и методы. Выполнен анализ историй болезни, анкетирование и повторный осмотр 162 больных (25,9% мужчин и 74,1% женщин), которым в период с 2002 по 2006 г. проводили лечебные мероприятия по поводу ВБ (исходная ХВН классов С2—С3 (СЕАР, 1994)). Возраст пациентов от 25 до 77 лет (в среднем 51 год (42; 59 лет). Продолжительность ВБ до лечения у большинства больных превышала 10 лет — 91 (56,2%). Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация (ИСКС) большой подкожной вены (БПВ) в сочетании с кроссэктомией (склерохирургическое вмешательство) была выполнена 117 пациентам (1-я группа). Флебэктомия БПВ по Бэбкоку—Нарату (хирургическое лечение) проведена 45 больным (2-я группа). При оценке КЖ больных использовали стандартизованные опросники: общий — MOS SF-36 и болезнь-специфический — CIVIQ-2. Оценивали 8 шкал («Физическое функционирование», «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «Интенсивность боли», «Общее состояние здоровья», «Жизненная активность», «Социальное функционирование», «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «Психическое здоровье») и 2 комплексных показателя («Физический компонент здоровья» и «Психологический компонент здоровья») опросника MOS SF-36, а также 4 шкалы («Болевой фактор», «Физический фактор», «Психологический фактор» и «Социальный фактор») опросника CIVIQ-2. Результаты. Проведенный сравнительный анализ численных значений большинства шкал (6 из 8) опросника SF-36 у больных с исходной ХВН в нижних конечностях клинических классов С2—С3 после склерохирургического лечения (1-я группа) и флебэктомии (2-я группа) не выявил статистически значимых различий между группами. Зафиксировали, что у пациентов после хирургического вмешательства статистически значимо выше ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 численные показатели таких параметров КЖ, как «Социальное функционирование» (р<0,05) и «Интенсивность боли» (р<0,05). Кроме того, обнаружено статистически значимое различие (р<0,05) суммарного показателя «Психологический компонент здоровья» в анализируемых группах с его превалированием после флебэктомии. Следует отметить, что у больных после ИСКС с ХВН классов С2—С3 численное значение шкалы опросника SF36 «Социальное функционирование» весьма высоко (81,09±17,72), как и комплексный показатель «Психологический компонент здоровья» (58,81±11,42). Сравнительная оценка численных показателей всех шкал болезнь-специфического опросника CIVIQ-2 статистически значимых различий между исследуемыми группами пациентов не выявила. Вывод. Зарегистрированные высокие численные значения шкал опросника оценки КЖ SF-36 свидетельствуют об эффективности как склерохирургического, так и хирургического лечения в отдаленном периоде наблюдения (5—9 лет). В целом анализ большинства параметров КЖ по стандартизованным опросникам оценки КЖ (SF-36 и CIVIQ-2) статистически значимых различий между группами пациентов с исходными классами ХВН С2—С3 после разных способов лечения ВБ (ИСКС и флебэктомия) не выявил. *** ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СТВОЛОВОЙ КАТЕТЕРНОЙ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИИ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Куликова А.Н., Гафурова Д.Р., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Тихонова Л.А. Саратов, Россия Одним из популярных методов лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБ) является интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация (ИСКС) большой подкожной вены (БПВ). Известно, что эффективность ИСКС определяется как качеством склерозирования ствола вены, так и адекватностью ее послеоперационной компрессии. Однако необходимо выработать объективные критерии для выбора данного вмешательства в конкретной клинической ситуации. Цель исследования — разработать способ прогнозирования результатов ИСКС БПВ, позволяющий оптимизировать выбор лечебной тактики у больных с ВБ. Материал и методы. I этап — обследовали 150 больных с ВБ (150 конечностей с венозной недостаточностью классов С2—С3 СЕАР), которым планировалась ИСКС. При дуплексном ангиосканировании (ДАС) исходно у всех пациентов были зафиксированы: несостоятельность остиального клапана БПВ, наличие патологического венозного рефлюкса по стволу БПВ и диаметр последней в верхней трети бедра не более 10 мм (ультразвуковой сканер Philips EnVisor HD, США). Применяли разработанную функциональную пробу с компрессионным бандажем (эластичные бинты средней растяжимости). С помощью ДАС определяли диаметр БПВ в верхней трети бедра. Накладывали компрессионный бандаж, аналогичный послеоперационному. Затем повторно определяли диаметр БПВ и вычисляли компрессируемость вены. Эта величина показывает, на сколько процентов от исходного уменьшился диаметр БПВ во время проведения пробы. II этап — через 1 год после склерохирургического вмешательства определяли ультразвуковые критерии эффективности ИСКС. Отличный результат — ствол БПВ облитерирован, признаки кровотока по вене отсутствуют. Удовлетворительный эффект от ИСКС — БПВ частично проходима (из-за наличия внутрипросветных включений, неравномерного утолщения стенок либо вена визуализировалась фрагментарно). Неудовлетворительный результат — полная реканализация БПВ (просвет вены полностью проходим, кровоток по стволу в полном объеме, с патологическим рефлюксом). т25 Результаты. В зависимости от результатов I этапа (проведенной пробы) больные были распределены на три группы (по 50 конечностей в каждой): 1-я группа — компрессируемость БПВ 41% и более, 2-я группа — 21—40%, 3-я группа — 20% и менее. В результате II этапа исследования выявили, что среди пациентов 1-й группы облитерация БПВ через 1 год после ИСКС отмечена в 40 (80%) случаях, частичная реканализация — в 8 (16%), полная реканализация — в 2 (4%). У больных 2-й группы отличный результат был зарегистрирован в 23 (46%) наблюдениях, удовлетворительный — в 21 (42%), неудовлетворительный — в 6 (12%). При компрессируемости вены на 20% и менее облитерация зафиксирована лишь на 1 (2%) конечности, в остальных случаях обнаружили реканализацию БПВ: частичную в 10 (20%) случаях, полную в 39 (78%). Вывод. Предлагаемая функциональная проба с компрессионным бандажем может служить простым, доступным и объективным способом прогнозирования результатов склерохирургического вмешательства у конкретного пациента. Сокращение просвета БПВ на 41% и более от исходного диаметра во время проведения пробы позволяет считать компрессию эффективной и прогнозировать хорошие результаты флебосклерооблитерации. В случае компрессируемости исследуемой вены на 21—40% вероятен удовлетворительный эффект от ИСКС. В ситуации, когда диаметр БПВ при компрессии не изменяется или уменьшается незначительно (менее 20%), не следует ожидать адекватного сдавления склерозируемой вены и в послеоперационном периоде. В последнем случае следует отказаться от ИСКС в пользу других методов лечения. *** ТРОМБОЗ МЫШЕЧНЫХ ВЕН ИКРЫ ПОСЛЕ ПЕННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ ПОДКОЖНЫХ И ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН: НАСКОЛЬКО РЕАЛЬНА УГРОЗА? Лобастов К.В., Воронцова А.В., Баринов В.Е., Репин И.Г. Москва, Россия Цель исследования — изучить естественное течение изолированного тромбоза мышечных вен икры, развивающегося после проведения пенной склеротерапии подкожных и перфорантных вен. Материал и методы. Для достижения указанной цели проведено обсервационное клиническое исследование на базе КБ№1 УДП РФ. В исследование были включены 50 пациентов с клиническим классом хронических заболеваний вен С2—С5, которым была выполнена пенная склеротерапия несостоятельных перфорантных вен (ПВ, 37 больных) и ствола малой подкожной вены (МПВ, 13). Склеротерапия проводилась пенной формой склерозанта Фибро-Вейн 30 мг/мл или Этоксисклерол 30 мг/мл, приготовленного по методике Tessari под сононавигацией аппаратом Voluson путем пункции вены катетером 20G. Объем введенного препарата определялся индивидуально и составлял от 2 до 10 мл. После инъекции на нижние конечности одевали компрессионный трикотаж с давлением 23—32 мм рт.ст. и рекомендовали ходьбу на протяжении 40 мин. Компрессия осуществлялась в круглосуточном режиме на протяжении недели, после чего выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) для оценки результата. При выявлении признаков окклюзии мышечных вен икры УЗАС повторяли в динамическом режиме каждую неделю в течение 1-го месяца и далее раз в 1—2 мес. Специфическую терапию при этом не назначали, рекомендовали продолжение эластичной компрессии в дневное время и активный двигательный режим. Результаты. Признаки окклюзии мышечных вен икры были выявлены у 16 (32%) пациентов, при этом поражение магистральных вен голени и бедра не наблюдали ни в одном случае. Окклюзия суральных вен развилась у 6 пациентов после склеротерапии МПВ и у 10 — после вмешательства на ПВ. Во всех случаях суральный синус имел связь с окклюзированной ПВ. У 5 пациентов наблюдали сегментарную окклюзию вены икроножной мышцы непосредственно в зоне локализации целевого перфоранта, у 11 т26 — тотальную окклюзию мышечной вены икры до сурально-поплитеального соустья. Клинические признаки развившегося процесса были выявлены у 9 (56%) пациентов в виде ощущения тяжести, неинтенсивной болезненности, «одеревенелости» икры, которые регрессировали в течение 1—2 нед. Выраженную болезненность и увеличение икры в объеме отмечали лишь у одного больного. При динамическом УЗАС на фоне неспецифического лечения нарастание уровня венозной окклюзии зарегистрировано не было. У всех больных наблюдалась полная реканализация суральных вен в срок от 1 до 6 мес (в среднем 2,8±2,1 мес). Признаков легочной эмболии не было выявлено ни в одном случае в течение всего периода динамического наблюдения. Вывод. Окклюзия мышечных вен икры, развивающаяся после пенной склеротерапии, не имеет тенденции к прогрессированию и осложнению легочной эмболией, не требует специфического лечения и самостоятельно разрешается в срок до 6 мес. *** НОВЫЙ СПОСОБ ПЕННОЙ СТВОЛОВОЙ КОМПРЕССИОННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Нурмеев И.Н., Ибрагимов С.В., Миролюбов А.Л., Нурмеева А.Р. Казань, Россия Варикозное расширение вен — важная медицинская, социальная и экономическая проблема. Отмечается устойчивый тренд перехода от классических хирургических вмешательств к малоинвазивным и косметически удовлетворительным способам. Цель исследования — обобщение опыта применения малоинвазивных технологий в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей в амбулаторно-офисных условиях. Материал и методы. В 2011—2013 гг. в отделе флебологии частного медицинского центра проведено лечение 1024 пациентов (86,65% женщин), средний возраст 43±1,1 года. В оценке тяжести хронического заболевания вен (ХЗВ) применяли классификацию СЕАР, пациентам выполняли УЗИ вен. В оценке тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) применяли классификацию CEAP, пациентам выполняли УЗИ вен. В качестве препаратов для склерозирования применяли лауромакрогол 400 и тетрадецил-сульфат натрия в концентрациях 1—3%, в жидкостной и пенной формах введения. Средства контроля: УЗИ и цифровое фотографирование, тест-опросник качества жизни. Результаты. Среди жалоб чаще отмечали расширенные вены на ногах — 77,93%, несколько реже — боль и отечность. Во многих случаях пациенты обращались с целью устранить косметический дефект (ретикулярные вены и телеангиэктазии). Чаще (52,88%) отмечали С1EpAs патологические вены — ретикулярные расширенные вены подкожной системы. Количество сеансов (процедур) склеротерапии варьировало от 1 до 4, чаще выполняли 1 процедуру — 321 (85,60%), 2 сеанса — 47(12,53%), 3 сеанса и более — 7 (1,87%), всего проведено 375 склерозирований. Побочные явления (2,6% — пигментация и 1,14% — уплотнения) имели временный характер. Для стволовой склеротерапии был разработан инъекционно-аспирационный способ склерозирования вен нижних конечностей, изобретение №2013111245, который сводит к минимуму потенциальный риск нежелательного проникновения склерозирующего препарата в систему глубоких вен. Все получавшие лечение пациенты были переведены в стадию С0 CEAP, полученные результаты можно оценить как хорошие. Осложнений лечения отмечено не было. Вывод. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в условиях отдела флебологии частного амбулаторного медицинского центра требует индивидуального подхода; внедрение современных малоинвазивных, косметически приемлемых способов дает врачу амбулаторной (офисной) практики серьезные инструменты лечения практически всех степеней хронической венозной недостаточности; применение компрессионной ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 склеротерапии, в том числе с использованием разработанного способа стволовой склеротерапии, позволяет добиться излечения без неприемлемого риска для пациента. *** СКЛЕРОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ, У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Онучин П.Г., Наговицын С.В., Мотовилов М.А., Посаженников Д.И., Пушин А.В., Булдаков А.В., Пасынков А.В., Владимиров С.Л., Владимиров Р.С., Онучина С.П., Бельтюкова А.А. Киров, Россия Трофические язвы являются наиболее тяжелым осложнением ХВН нижних конечностей и встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран. В возрасте 65 лет частота трофических язв возрастает в 3 раза и более, достигая 3—6%. Среди пожилых людей, страдающих трофическими язвами, многие имеют тяжелую патологию. В настоящее время предложено много различных методов и методик, позволяющих успешно решать задачу лечения больных с трофическими расстройствами, обусловленными ХВН, где лечение направлено на устранение причины (флебэктомия, перевязка перфорантных вен, кроссэктомия, склеротерапия, комбинированные методики лечения, эндовазальные методики облитерации вен и др.). Однако имеется группа больных, где даже выполнение небольших по объему операций будет представлять определенный риск, в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, и такие больные лечатся не эффективно. В период с 2000 по 2014 г. нами амбулаторно и в стационаре были пролечены 172 больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами нижних конечностей, осложнивших варикозную болезнь. Все 154 (90%) женщин и 18 (10%) мужчин были с выраженными нарушениями трофики, длительно незаживающими язвами голени, с рядом тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, ПИКС, гипертоническая болезнь, последствия ОНМК и т.д.), что не позволяло выполнить даже небольшие по объему оперативные вмешательства. Данным больным к проводимой консервативной терапии была добавлена склеротерапия, направленная только на локальное введение этоксисклерола 1—3% раствора в вены рядом с язвенным дефектом, для устранения патологических рефлюксов. Проводилось введение склерозанта через 2—6 пункций с последующим наложением компрессионного бандажа. Трем пациентам выполнялась катетерная склеротерапия. При необходимости процедуру повторяли через 2 нед. Концентрация этоксисклерола зависела от диаметра вены. Все больные хорошо перенесли лечение: у 133 (75,1%) после лечения отмечалось стойкое заживление трофической язвы. С рецидивом трофической язвы в сроки до 5 лет обратились 19 (11%) пациентов. Вывод. Данный метод лечения позволяет значительно упростить и улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами у лиц пожилого и старческого возраста при наличии тяжелой сопутствующей патологии, когда традиционные методы лечения представляют определенный риск. *** ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИКУЛЯРНОГО ВАРИКОЗА Париков М.А., Калитко И.М., Славин Д.А., Астафьева Е.В., Долидзе У.Р., Степнов И.А., Гавва Е.А. Санкт-Петербург, Казань, Россия Микросклеротерапия — самый распространенный лечебный метод в эстетической флебологии, эффективность которого т28 во многом зависит от практического опыта флеболога. Необходимость инъекций в те или иные ретикулярные вены определяется врачом на основании жалоб пациента и личного опыта. Ультразвуковое исследование ретикулярных вен для определения состояния их клапанного аппарата в практике не используется. Система визуализации вен Veinviewer основана на тепловизионном эффекте и создана для пункции вен, которые не видны невооруженным взглядом. Применение Veinviewer может быть эффективным для лечения пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями (ТАЭ) при планировании и осуществления склеротерапии. Цель исследования — изучить возможности применения Veinviewer Flex для лечения ретикулярного варикоза и ТАЭ. Материал и методы. В период с октября 2013 г. было выполнено 127 сеансов склеротерапии у 50 пациентов с клиническим классом С1 по СЕАР. Во время процедуры при помощи Veinviewer Flex определяли состоятельность клапанного аппарата ретикулярных вен по визуально-компрессионному тесту. При выявлении несостоятельности ретикулярных вен в них осуществлялись инъекции фибровейна (0,2—0,3%). Точность инъекций, распространение склерозанта по вене, а также последующий спазм сосуда также контролировались Veinviewer Flex. Результаты. Несостоятельные ретикулярные вены бедра и голени, а также подколенной ямки выявлены в 84% случаев (n=42). В 8 (16%) наблюдениях ретикулярные вены были состоятельны, в связи с чем инъекции склерозанта выполнялись только в ТАЭ. При выполнении склеротерапии несостоятельных ретикулярных вен под контролем Veinviewer в 90,5% случаев (n=38) потребовался всего 1 сеанс. Средний объем введенного склерозанта составил 5,4±1,6 мл на 1 нижнюю конечность за 1 процедуру. Только в 4 случаях при контрольном осмотре через 2 нед были выявлены неокклюзированные несостоятельные ретикулярные вены, что потребовало выполнения повторных инъекций. Вывод. Система визуализации вен Veinviewer Flex позволяет выявлять несостоятельные ретикулярные вены, а также вены, связанные с ТАЭ. Применение Veinviewer во время склеротерапии обеспечивает высокую точность инъекций, позволяет увидеть заполнение вены склерозантом и оценить ее спазм. При контрольных осмотрах система Veinviewer помогает дифференцировать проходимые и склерооблитерированные вены. *** ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОСКЛЕРОТЕРАПИИ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ФЛЕБОЛОГИИ Савинова Ю.В. Симферополь, Россия Микросклеротерапия является наиболее качественной методикой удаления расширенных вен небольшого диаметра до 3 мм и расширенных капилляров. На сегодняшний день методом выбора лечения телеангиэктазий (ТАЭ) и ретикулярного варикоза является микросклеротерапия с использованием мелкодисперсной пены (FOAM-FORM-метод). Проведен анализ применения микросклеротерапии во флебологическом центре Симферополя за 2010—2013 г. Всего были пролечены 956 пациенток. Всех их беспокоил эстетический вид нижних конечностей, а 41,9% предъявляли жалобы, характерные для начальной стадии ХЗВ. Всем пациенткам мы вводили препарат склеровейн в виде мелкодисперсной пены, приготовленной по методике Tessari. Для ТАЭ — 0,2—0,5% и ретикулярных вен — 0,75—1%. Раствор вводился инъекционным способом, при помощи одноразовых шприцев с иглами размером G30. После чего на участки инъекций местно применялась 1% гидрокартизоновая мазь. Компрессионная терапия осуществлялась посредством ношения госпитального трикотажа фирмы MЕDI Struva 23. Первые сутки в режиме круглосуточной компрессии, а затем — в дневное время. Конкретные сроки обсуждаются в каждом случае индивидуально. Результаты мы оценивали через 1 и 6 мес и через 1 год по следующим критериям: быстрота и легкость выполнения склеро- ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 Цель исследования — в экспериментальных и клинических условиях сравнить растворимость микропенной формы полидеканола в крови, приготовленной с использованием углекислого газа и атмосферного воздуха. Материал и методы. В исследовании in vitro использовали цельную гепаринизированную кровь. В первой части исследования кровь смешивалась с микропеной (0,5, 1 и 3% полидеканола), для приготовления которой использовался воздух. Во второй части исследования кровь смешивалась с микропеной (0,5, 1 и 3% полидеканола), приготовленной с использованием углекислого газа. Пена вводилась из расчета 1 мл пены на 10 мл крови. Время растворения оценивали при помощи секундомера. В клиническую часть исследования включены 50 пациентов. Пациенты разделены на две группы. В 1-й группе (n=26) склерооблитерация ретикулярных вен проводилась с использованием воздуха, во 2-й группе (n=24) склерооблитерация проводилась с использованием углекислого газа (СО2). Процедура микропенной склеротерапии проводилась под контролем эхокардиографии. Дополнительно для индикации пузырьков пены в сосудах головного мозга проводили билатеральное допплеровское мониторирование средней мозговой артерии на аппарате VIASYS (США). Результаты. Через 5 мин после введения микропены во всех пробирках наблюдалось незначительное ее оседание (растворение). Спустя 20 мин полного растворения микропены не было получено ни в случае приготовления на основе воздуха, ни в случае приготовления на основе СО2. В обеих группах пациентов после введения склерозирующей микропены по данным эхокардиографии пузырьки пены выявлялись в правых отделах сердца в среднем через 1,5 мин. При этом микроэмболические сигналы по данным билатерального допплеровского мониторирования средней мозговой артерии прослеживались как с использованием воздуха, так и с использованием СО2. Вывод. В опыте in vitro показано, что время растворения микропены в крови превышает время оборота крови по большому и малому кругу кровообращения в независимости от того, приготовлена пена при помощи воздуха или при помощи углекислого газа. Пузырьки микропены выявляются в правых отделах сердца с равной частотой и в равном объеме. Пена появляется в правом предсердии через одинаковый промежуток времени в обеих группах (p<0,05). Микроэмболические сигналы в средней мозговой артерии выявляются с равной частотой и в равном объеме у пациентов обеих групп. Таким образом, если причиной неврологических расстройств являются газовые микроэмболы, то оба способа склеротерапии имеют равную вероятность развития такого рода осложнений. терапии, ближайшие результаты, отдаленные результаты, оценка результатов лечения пациентом. Мы отметили, что удобство введения мелкодисперстной пены напрямую зависит от диаметра сосуда, это в первую очередь относится к ТАЭ. Введение микропены в ретикулярные вены выполняется достаточно свободно и не встречает при этом никаких препятствий. В случае с ТАЭ введение мелкодисперстной пены встречало большое сопротивление. Это было связано с амортизационными свойствами пены, в сочетании с маленьким диаметром иглы (G 30), которую применяли для инъекций. В результате чего при возникновении малейшего затруднения при введении препарата, чтобы избежать экстравазации, приходилось выполнять большее количество инъекций. Так как пена достаточно нестабильна, возникала необходимость периодически вспенивать раствор через переходник, что опять же удлиняло время проведения процедуры. Известно, что одними из самых неприятных последствий склеротерапии являются гиперпигментация (ГП) и мэттинг (вторичные ТАЭ). При проведении контрольных осмотров через 1 мес ГП наблюдалась у 19,9%, через 6 мес — у 4,9% и через 1 год — у 1,2%. Мэттинг: через 1 мес — 16,9%, через 6 мес — 3,6 %. Если вторичные ТАЭ не исчезали через 7—8 мес, то мы повторяли сеанс микросклеротерапии. Излюбленная локализация вторичных ТАЭ — наружная и внутренняя поверхность бедер. Отечность в области стопы и лодыжки наблюдалась в около 10% случаев и проходила в короткое время. Некрозы кожи и ТГВ не наблюдались. В целом практически все пациентки остались довольны результатами микросклеротерапии, особенно после демонстрации фотографий «до и после лечения». *** СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ МИКРОПЕННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СО2 И АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Харитонова С.Е., Цыплящук А.В., Рыбалко Н.В. Москва, Россия Появляющиеся в последние годы публикации указывают на меньший риск развития неврологических осложнений при использовании во время проведения микропенной склеротерапии углекислого газа (СО2) (A. Cavezzi, 2006; N. Morrison, 2008). « ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 « « т29
