эктопическая активность миокарда у больных, перенесших

ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С НАЛИЧИЕМ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Горячева А.А., Агеенкова О.А,
Государственная медицинская академия, Смоленск
e-mail: angor@ sci.smolensk ru
Стр. 284-287
В последние годы проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется
повышенное
внимание.
По
данным
Европейской
ассоциации
кардиологов,
распространенность ХСН в Европейских странах колеблется от 0,4 до 2%. В России, по
результатам популяционного исследования, распространенность клинически выраженной
ХСН составляет 9,7% [1,2].
Главной
причиной
хронической
сердечной
недостаточности
(ХСН)
является
ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в частности, инфаркт миокарда (ИМ). При хорошо
изученном течении ИМ разной локализации и глубины, в литературе сведения о влиянии этих
факторов на тяжесть течения ХСН и прогноз неоднозначны. Так, Голиков А.П. и соавт.
обнаружили,
что
выраженность
нарушений
регионарной
сократимости
зависит
от
локализации ИМ и оказывает влияние на течение заболевания [4].
По данным отечественных авторов, частота нарушений ритма у больных ХСН
составляет 93,5% и не зависит от функционального класса ХСН [5]. При этом у 50% больных
встречаются пробежки желудочковой тахикардии, а для 49-54% обследуемых характерна
частая желудочковая экстрасистолия [6]. Риск внезапной смерти вследствие фатальных
аритмий у больных с постинфарктным кардиосклерозом почти в 6 раз выше, чем у больных
без ИМ. При этом у 35-50% пациентов смерть наступает внезапно, без предшествующих
признаков нарастания тяжести ХСН [3]. Считается, что чаще всего причиной гибели этих
больных
являются
злокачественные
желудочковые
нарушения
сердечного
ритма
(тахиаритмии и фибрилляция желудочков). В связи с этим изучение эктопической
активности миокарда у больных ИМ с ХСН является важной научно-практической задачей.
Цель исследования: определить особенности эктопической активности миокарда у
постинфарктных больных с сердечной недостаточностью, установить наличие или
отсутствие связей между локализацией ИМ, эктопической активностью и тяжестью течения
заболевания.
Материалы и методы: Обследовано 40 больных в возрасте от 37 до 80 лет (средний
возраст 57,88±11,03) с начальной и умеренной ХСН (I-III ФК по NYHA), которые перенесли
ИМ давностью от 6 мес до 8 лет (3,94±3,71). Из них: мужчин – 27, женщин – 13.
Диагноз сердечной недостаточности подтверждался клинической картиной и данными
ЭХО кг на аппарате “Sonos - 2500” фирмы Helett Packard (США). Параметры
внутрисердечной
гемодинамики
изучали
по
стандартной
методике,
структуру
диастолического наполнения ЛЖ исследовали путем регистрации допплеровского спектра
трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и спектра легочных вен.
Оценка эктопической активности миокарда проводилась с помощью Холтеровского
мониторирования ЭКГ в течение 24 часов кардиорегистратором Rozen (США). При
обработки результатов использовалась компьютерная программа «Astrocard Holtersystem-2F»
(Москва, Россия). Локализация и глубина поражения перенесенного ИМ оценивались
методом прекордиального и абдоминального картирования, включавшего запись ЭКГ от 70
точек поверхности тела пациента с помощью диагностического кардиокомплекса “КАД-03”
(г. Тверь, Россия). Для определения площади рубцовых изменений подсчитывался индекс
n_Q и строились картограммы, где каждое отведение условно представлялось квадратом с
площадью, равной 1 см2. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью
пакета
программ
STATISTICA
V
5,0
с
использованием
параметрических
и
непараметрических методов оценки (критерий Стьюдента, Chi-square).
Результаты
и
обсуждение:
При
анализе
результатов
холтеровского
мониторирования ЭКГ у всех 40 обследованных выявлено наличие эпизодов аритмий. Для
характеристики желудочковых нарушений ритма использовалась классификация B.Lown и
M.Wolf.
Выделяли значимые и угрожаемые нарушения ритма сердца. К значимым
наджелудочковым аритмиям относили частую - более 200 за сутки, парную и политопную
наджелудочковую экстрасистолию (НЖЭ), а также наджелудочковую тахикардию (НЖТ). К
значимым желудочковым аритмиям – желудочковую экстрасистолию (ЖЭ) II и выше
градации по В. Lown и желудочковую бигеминию (ЖБ). К угрожаемым желудочковым
аритмиям, являющимся предикторами внезапной аритмической смерти, относили ЖЭ III и
выше градации по В. Lown.
Значительно
желудочковые
чаще
регистрировались
сочетанные
суправентрикулярные
и
нарушения сердечного ритма - у 26 пациентов (65%), изолированные
суправентрикулярные аритмии отмечены только у 14 больных (35%). Среди желудочковых
НР чаще встречались значимые и угрожаемые формы в виде политопных желудочковых
экстрасистол (ЖЭ) – у 21 больного (52,5%), парные ЖЭ – у 8 больных (20%) , эпизоды
экстрасистолии
по
типу
бигеминии
выявлены
у
13
пациентов
(32,5%).
Часто
регистрировались одиночные ЖЭ – у 26 больных (65%), а пробежки ЖТ отмечены у 1
пациента (2,5%). Частота суправентрикулярных НР распределялась следующим образом:
одиночные НЖЭ - у 39 обследованных (97,5%), парные НЖЭ - у 20 больных (50%), а
эпизоды суправентрикулярных тахикардий – только у 13 пациентов (32,5%).
Для уточнения влияния локализации ИМ на исследуемые показатели все больные были
разделены на две группы: 1 группу составили пациенты, перенесшие ИМ в области передней
стенки, верхушки, перегородки (n=18). Больные, перенесшие ИМ в области задней и нижней
стенок левого желудочка составили 2 группу (n=22). (Таблица 1).
Результаты исследования показали, что у больных, перенесших задний ИМ,
регистрировалось больше парных ЖЭ (р0,05) по сравнению с передней локализацией ИМ.
Эти пациенты имели достоверно большую площадь поражения и тенденцию к более
высокому функциональному классу ХСН.
Таким
образом,
у
большинства
постинфарктных
больных
регистрируются
желудочковые аритмии высоких градаций по Lown, которые зависят от функционального
класса СН и повышают риск развития внезапной смерти. Следовательно, целесообразно
раннее выявление особенностей эктопической активности миокарда левого желудочка у
данной категории больных с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ для
своевременной медикаментозной профилактики угрожаемых для жизни нарушений ритма.
Литература
1.
Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность.2002.- Т.3, № 1. -С. 7-11.
2.
Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где
мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4, №
1. -С. 6-8.
3.
Бойцов С.А., Подлесов А.М. Нарушения ритма сердца при хрорнической сердечной
недостаточности // Сердечная недостаточность.- 2001.- Т.2, № 5. -С. 224-226.
4.
Голиков А.П. Достижения и перспективы научных исследований в области
неотложной кардиологии // Кардиология.- 2001.- № 9. -С. 47-50.
5.
Голицин С.П., Савелова И.В., Бакалов С.А. Лечение больных с желудочковыми
нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения // Кардиология.- 1998.- №
10. -С. 67-74.
6.
Нестеренко Л.Ю., Мазыгула Е.П., Голицин С.П. Принципы лечения желудочковых
нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью // Сердечная
недостаточность.- 2001.- Т.2, № 5. -С. 236-238.
Таблица
1.Зависимость
выявленных
нарушений
ритма
сердца
от
локализации
инфаркта миокарда
Показатели
1 группа (n=18)
2 группа (n=22)
Возраст (лет)
57,25±13,67
58,25±9,48
ФК (NYHA)
2,15±0,59
2,23±0,83
n_Q (см2)
9,27  3,46
19,76  3,24 *
Класс по В.Lown
2,076±1,12
2,4±1,27
ЖНР:
- ЖЭ
12 (66,7%)
14 (63,6%)
- Бигеминия
4 (22,2%)
9 (40,9%)
- Парные ЖЭ
1 (5,5%)
7 (31,8%) *
-Эпизоды ЖТ
0
1 (4,5%)
18 (100%)
21 (95%)
- Парные НЖЭ
8 (44,4%)
12 (54,5%)
- Эпизоды НЖТ
5 (27,77%)
8 (36,3%)
НЖНР: - НЖЭ
* - р0,005