В созданной нами выборке наиболее часто встречался диагноз

АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ МИКРОФЛОРЫ,
ВЫСЕВАЕМОЙ ИЗ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ
А.Н.Кушнер, А. Ю.Курочкина, В.И.Лапковский
Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойной инфекции, проблема лечения
больных
с
воспалительными
заболеваниями
челюстно-лицевой
области
остается
актуальной. Интенсивное развитие антибактериальной терапии, совершенствование методов
профилактики кариеса зубов не привели к существенному снижению заболеваемости
одонтогенной инфекцией [5]. Так, удельный вес больных с острой одонтогенной инфекцией
составляет 10-20% от всех больных, госпитализируемых в челюстно-лицевые стационары.
Одной из проблем при лечении гнойной инфекции антибиотиками является обоснованность
назначения препаратов до получения результатов микробиологического исследования. При
проведении эмпирической антибактериальной терапии
различных гнойных процессов
руководствуются сведениями о наиболее часто встречающейся
в регионе проживания
микрофлоре и ее чувствительности к антибиотикам [1].
Цель работы: Изучить чувствительность микрофлоры, высеваемой из гнойных очагов
челюстно-лицевой области у детей, к различным антибиотикам.
Материалы и методы: Изучено 340 историй болезни детей, находившихся на
лечении по поводу гнойных воспалительных процессов в отделении челюстно-лицевой
хирургии 4-й детской клинической больницы города Минска, за период с 1 июля 2003 года
по 30 июня 2004 года. Получены данные о продолжительности лечения гнойных
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, высеянной микрофлоре при
проведении микробиологического посева, чувствительности микрофлоры к антибиотикам,
сроках получения результатов микробиологического посева, назначенных антибиотиках и
длительности их применения.
Полученные данные систематизированы в программе Excel и обработаны с помощью
методов описательной статистики, непараметрического критерия Крускала-Уолиса [2, 4].
Результаты и обсуждение: Из 340 детей, находившихся на лечении по поводу
гнойных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, 213 (62,6±2,6%) составили
мальчики и 127 (37,4±2,6%) – девочки. В структуре гнойных воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области наиболее часто встречался острый одонтогенный остеомиелит –
167 (49,1±2,7%) случаев. Абсцедирующий фурункул составил 88 (25,9±2,4%) случаев.
Острый гнойный неодонтогенный лимфаденит диагностирован у 35 (10,3±1,7%) пациентов, а
нагноившиеся кисты челюстей (фолликулярные, радикулярные, зубосодержащие) у
11(3,2±0,9). Нагноившиеся раны, адено-
и остеофлегмоны, воспалившиеся атеромы,
лимфангиомы, гнойные перикоронариты, абсцессы в сумме составили 39 (11,5±1,7%)
случаев.
Острым одонтогенным остеомиелитом болело 61,1±3,7% мальчиков и 38,9±3,7%
девочек; абсцедирующим фурункулом – 60,2±5,2% мальчиков и 39,8 ± 5,2% девочек;
лимфаденитом, нагноившимися кистами – 68,6±7,8% и 63,6±14,5% мальчиков, 31,4±7,8% и
36,4±14,5% девочек соответственно.
Среднее время лечения в стационаре детей с нагноившимися кистами составило
7,0±1,4 (SD 4.6); с острыми гнойными неодонтогенными лимфаденитами – 6,6±0,4(SD 2,4); с
абсцедирующими
фурункулами
─
5,2±0,2
(SD
1,7);
с
острыми
одонтогенными
остеомиелитами – 4,9±0,2 (SD 2,0) дней. Лечение других гнойных воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области продолжалось 5,9±0,4(SD 2,3) дня. Средняя
продолжительность лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области составила 5,3±0,1(SD 2,2) дня. Средняя продолжительность лечения
неодонтогенного
лимфаденита
была
достоверно
больше
длительности
лечения
абсцедирующего фурункула и остеомиелита (p < 0,05 и p < 0,01 соответственно).
Из 340 случаев гнойной инфекции в 147 (43,2±2,7%) посев на микрофлору не
проводился. Из 193 посевов в 73 случаях микрофлора не выявлена. Следовательно, данные о
микробном пейзаже имелись в 120 (62,2±3,4%) историях болезни. Наиболее часто среди
выделенных микроорганизмов, в 61 (50,8±4,5%) случае, встречался Staphylococcus (Staph.)
aureus. В 20 (16,7±3,4%) случаях был выделен Streptococcus (Str.) haemoliticus, в 12(10,0±2,7)
- Staph. epidermidis и в 10 (8,3±2,5%) – Staph. saprophiticus. В пяти случаях выделены:
Enterobacter, E. coli и грамположительные диплококки (diplococcus) . Кроме описанной
микрофлоры, в посевах встречались грибы рода Candida.
У пациентов с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит микроорганизмы
выделены в 60 случаях. Наиболее часто высевался гемолитический стрептококк – 18 случаев
(30,0±5,9%). Staph.saprophiticus и Staph.epidermidis встречались каждый в восьми случаях
(13,3±4,4%), а Staph. aureus в 9 случаях (15±4,6%). Семь раз высевались только грибы рода
Candida, чувствительность которых к медпрепаратам не определялась.
У пациентов с диагнозом абсцедирующий фурункул микроорганизмы выделены в 47
случаях. При этом в 46 случаях высеян Staph. aureus (97,8±2,1%) и в одном случае
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) (2,1±2,1%).
2
У пациентов с диагнозом
острый неодонтогенный лимфаденит микроорганизмы
выделены только в пяти случаях. Видимо, вопрос преобладающей микрофлоры при данном
диагнозе требует дальнейшего изучения на большем количестве клинических примеров. В
нашем исследовании Staph.aureus и Staph.epidermidis высеяны в 2 случаях
(40±21,9%)
каждый и в одном случае Str. haemoliticus (20±17,8%).
Сказанное выше справедливо и для нагноившихся кист. В одном случае высеян
Staph.epidermidis.
Средний срок получения результатов бактериологического посева составил 4,23±0,1
дня (SD±1,3).
Чувствительность
выделенной
микрофлоры
фармакологических групп антибиотиков.
1. Пенициллины:
Ампициллин (56 исследований)
Оксациллин (94)
Бензил-пенициллин(48)
2. Макролиды
Эритромицин (81)
Азитромицин
3. Тетрациклины
Тетрациклин(42)
4. Цефалоспорины
Цефалотин – 1поколение (103)
Цефалексин – 1поколение
Цефтазидин – 3 поколение
5. Аминогликозиды
Канамицин – 1поколение(30)
Гентамицин – 2поколение (74)
Тобрамицин – 2 поколение
6. Линкозамиды
Линкомицин (32)
7. Группа Левомицетина
Левомицетин
8. Полимиксины
Полимиксин
3
изучали
к
16
препаратам
из
9
9. Препараты Рифамицина
Рифампицин (39).
К антибиотикам, у которых не указано количество исследований, чувствительность
изучалась однократно, в случаях выделения таких микроорганизмов, как E.coli, P.aeruginosa,
Enterobacter, грамположительные диплококки. Извлечь из этого статистически значимых
результатов не представлялось возможным.
На рисунке представлено процентное соотношение случаев чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам без учета их видовой принадлежности.
Установлено, что при довольно низкой чувствительности микроорганизмов к
ампициллину и бензилпенициллину в среднем, Str. haemoliticus чувствителен к ним в 90% и
в 70%случаев соответственно.
Средние сроки назначения антибиотиков представлены в табл.1.
Таблица № 1
Средняя продолжительность назначения антибиотиков при воспалительных
заболеваниях челюстно-лицевой области
Значение
Среднее
значение
Стандартное
отклонение
Ошибка
достоверности
Воспалительные забо левания челюстно -лицевой области
Острый
Общая
Абсцедир.
Неодонтоген.
Нагноившиеся
одонтогенный
продолж.
фурункул
лимфаденит
кисты
остеомиелит
4,55
4,3
4,5
5,29
5,77
1,62
1,6
1,3
1,56
3,34
0,09
0,13
0,14
0,27
1,11
Достоверные различия имеются только между сроками назначения антибиотиков при
остром одонтогенном остеомиелите и неодонтогенном лимфадените (p < 0,05).
Для дальнейшего анализа все исследованные клинические случаи были разделены на
три группы: 1 группа – клинические случаи, при которых не было данных о микробном
пейзаже и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; 2 группа – случаи, в которых
получена
информация
о
чувствительности
микроорганизмов,
однако
проводимая
антибактериальная терапия противоречила данным антибиотикограммы, 3 группа назначения совпадали с данными антибиотикограммы.
Данные сравнения продолжительности лечения различных нозологических форм
гнойной инфекции в выше перечисленных группах представлены в табл. 2.
4
Таблица № 2
Средняя продолжительность лечения воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области в группах
Группы
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Воспалительные забо левания челюстно -лицевой области
Острый
Неодонт.
Общая
Абсцед.
Нагноивш.
Другие
одонтогенный
лимфадепродолж.
фурункул
кисты
диагнозы
остеомиелит
нит
5,15
5,25
5,61
4,71
4,78
5,38
4,67
5,83
5,66
6,41
─
7
7,65
─
5
5,45
8
7,28
Cтатистически достоверные различия (p < 0,05) получены только при абсцедирующем
фурункуле между 1-й и 2-й, и между 1-й и 3-й группами. Необходимо отметить, что сроки
лечения в нашем исследовании оказались независимыми от того факта, какие антибиотики
назначались: к которым чувствительна микрофлора или не чувствительна.
Исходя из этого, мы предположили, что это обусловлено различием чувствительности
микроорганизмов in vitro и in vivo. Существует ряд причин, обусловливающих различную
чувствительность микроорганизмов к антибиотикам in vitro и in vivo.
На антимикробную активность in vitro влияют многие факторы, в том числе:
- Pн среды;
- компоненты среды;
- концентрация микроорганизмов;
- условия и время культивирования.
На антимикробную активность препаратов in vivo также влияют различные факторы,
из которых необходимо отметить:
- фармакодинамику препарата в организме (скорость всасывания, выведения,
расщепления и т.д.);
- локализацию микробов в организме (особенно внутриклеточную локализацию) [3].
Выводы:
При гнойной инфекции челюстно-лицевой области у детей наиболее часто
высеваются стафилококки (Staph.aureus, Staph.saprophyticus, Staph.epidermidis) и
гемолитический стрептококк.
Для абсцедирующего фурункула характерным возбудителем является Staph.aureus,
для острого одонтогенного остеомиелита- гемолитический стрептококк. При
назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать высокий процент
случаев высевания грибов рода Candida из очагов гнойной инфекции.
5
Выявлена высокая чувствительность микрофлоры к препаратам цефалоспоринового
ряда и препаратам рифамицина.
Установлена низкая чувствительность стафилококков и высокая гемолитического
стрептококка к ампициллину и бензилпенициллину.
Не выявлено достоверных различий в продолжительности лечения пациентов
антибиотиками, чувствительность микрофлоры к которым, в дальнейшем была
подтверждена лабораторно и антибиотиками, микрофлора к которым в дальнейшем
оказалась устойчива, что может быть обусловлено различной чувствительностью
микроорганизмов in vitro и in vivo и требует дальнейшего изучения.
Литература
1. Алехова Т.М., Яременко А.И.
Иммунологическая реактивность у больных с
инфекционно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и способы
иммунокоррекции. – Санкт-Петербург, 2000, С.42-43.
2. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Том 1.
Теоретическая статистика. – Москва, 2002, С.397-400.
3. Н.В.Рудаков. Краткий курс лекций по медицинской микробиологии, вирусологии и
иммунологии. Часть первая. Общая микробиология, вирусология и иммунология. – Омск,
2002, С.43-45.
4. Фадеев В.В. Представление данных в оригинальных работах и их статистическая
обработка. // Проблемы эндокринологии. – 2002. -- № 3. – С.47-48.
5. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – М.:
Медицина, 1985, С. 3 .
6
це
7
н
ци
н
ин
н
пи
ци
ом
и
ри
фа
м
ли
нк
ам
иц
ге
нт
ли
н
ин
ин
ил
пе
ци
л
ми
ц
бе
нз
ок
са
н
кл
ин
фа
ло
т
тр
ац
и
ка
на
те
иц
и
ци
лл
ин
ро
м
эр
ит
ам
пи
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Рис. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кушнер Андрей Николаевич
Дом. адрес: 220065, г. Минск, ул. Аэродромная, д.11, кв. 14.
Тел. дом.: 224-65-57.
Курочкина Александра Юрьевна.
Лапковский Виктор Игнатьевич
8