Результаты повторных операций у больных со специфическими

64
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
УДК 616-089; 617.5
Результаты повторных операций у больных со
специфическими осложнениями после первичных
реконструктивных вмешательств на магистральных
артериях нижних конечностей
Т.Л. Султанян, А.С.Саркисян, В.С Восканян,
А.М. Хaчатрян
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии ЕГМУ им. М. Гераци
0025, Ереван, ул. Корюна, 2
Ключевые слова: атеросклероз, артерии нижних конечностей, тромбоз
шунта, ложная аневризма, зона анастомоза
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионностенотические поражения артериального русла нижних конечностей
занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца
(ИБС).
Окклюзионная болезнь периферических артерий представляет собой
распространенное проявление системного атеросклероза, ассоциирующегося с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, ведущего к существенному ограничению способности больных к передвижению и снижению качества их жизни [3,5].
Реконструктивные операции у больних с хронической ишемией
нижних конечностей являются основным методом предупреждения инвалидизации и смертности, а также повышения качества жизни больных. Реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте являются одними
из самых распространенных в ангиохирургии [6,8].
По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, после сосудистых реконструкций 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов варьирует в пределах 47 – 94% в зависимости от уровня поражения артерий конечностей [2].
В то же время развивающиеся в отдаленном периоде осложнения
могут привести к рецидиву или нарастанию артериальной недостаточности, а также угрожать жизни пациентов. Основными вариантами послеоперационных осложнений со стороны зоны реконструкции являются окклюзия шунта, формирование ложной аневризмы амастомозов и инфицирование синтетических протезов [4,7] .
И хотя частота этих осложнений в последнее десятилетие уменьшается, однако полностью предотвратить их, к сожалению, не удается, что
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
65
обусловливает необходимость выполнения повторных операций. Несмотря на то, что основные направления профилактики и лечения указанных осложнений активно разрабатываются, единого подхода в данном
направлении не выработано [1] .
Материал и методы
Нами проанализировано 125 случаев хирургического лечения больных, перенесших реконструктивные вмешательства на аорте и магистральных артериях нижних конечностей за 2010-2011 годы в отделении
сердечно-сосудистой хирургии АОЗТ «Институт хирургии Микаелян»(г.
Ереван).Возраст больных колебался от 25 до 80 лет.
В раннем и отдаленнoм послеоперационном периоде (срок наблюдения от 1 до 2 лет) 32 пациентам потребовалось проведение повторных
реконструктивных операций по поводу различных специфических
осложнений.
Исходя из степени ишемии нижних конечностей (по ФонтейнуПокровскому) больные были распределены следующим образом:II (б)
стадия–47(37,6%), III стадия – 63(50,4%), IVстадия – 15(12%).
Таблица 1
Виды первичных реконструкций
Реконструкция
Аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование ( АББШ)
Аорто-бедренное бифуркационное аллопротезирование (АББП)
Резекция аневризмы брюшной аорты с линейным аллопротезированием
Аорто-наружноподвздошное аллопротезирование
Аорто-общебедренное аллошунтирование слева
Экстравазальное протезирование брюшной аорты с вовлечением
аневризмы
Подвздошно-бедренное шунтирование
Подключично-бифеморальное шунтирование
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование
Профундопластика глубокой бедренной артерии
Аллопротезирование общей бедренной артерии
Бедренно-подколенное шунтирование
Резекция аневризмы с протезированием подколенной артерии
Разобщение артериовенозного свища с аллопротезированием
поверхностной бедренной артерии
Непрямая тромбэктомия из дистальной части брюшной аорты,
общей бедренной и поверхностной бедренной артерии
ВСЕГО
Абс.ч (%)
19(15,2 )
23 (18,4)
13 (10,4)
2 (1,6)
2 (1,6)
1 (0,8)
10 (8 )
2 (1,6)
20(16)
10 (8)
6 (4,8)
14(11,2)
1 (0,8)
1 (0,8)
1 (0,8)
125(100)
66
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
Наиболее частыми видами хирургического вмешательства, согласно
табл.1, явились: АББП(18,4%), АББШ(15,2%) при окклюзии терминального отдела аорты и подвздошных артерий, резекция аневризмы брюшной
аорты с протезированием (10,4%), а также шунтирование на бедренноподколенном сегменте (11,2%).
Таблица 2
Распределение больных по возрасту в зависимости от
локализации поражения
Локализация
25-35
Аорто-подвздошная зона (n=53)
Подвздошно-бедренная зона (n=36)
Бедренно-подколенная зона (n=36)
Всего
2
2
4
36-46
4
2
5
11
Возраст, лет
47-57
58-68
16
23
10
11
10
10
36
44
69-80
10
11
9
30
Как видно из табл.2, большинство (59,2%) прооперированных были
пациенты пожилого и старческого возраста. У 70(56%) больных имелись
различные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца,
артериальная гипертензия, сахарный диабет). У 20 (16%) – наблюдалось
сочетание 2 и более заболеваний.
Ведущей причиной нарушения кровообращения нижних конечностей являлся атеросклероз. Всем пациентам, помимо клинического,
лабораторного исследований, в обязательном порядке проводились дуплексное сканирование, а также допплерография сосудов нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), части
больных выполнялась спиральная КТ ангиография.
В качестве пластического материала при первичной реконструкции
были использованы синтетические протезы “Экофлон”(Россия) – в 40
случаях, “Goretex”(США) – 20, “Metea Vupmed”(Чехия) – 55 и аутовена – в
10 случаях.
Результаты и обсуждение
Согласно поставленной задаче, нами были проанализированы различного рода осложнения, возникшие в ранних и отдаленных сроках после
реконструктивных вмешательств, выполненных в нашей клинике (табл.3).
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
67
Таблица 3
Послеоперационные специфические осложнения
Осложнения
Локализация
n
Тромбоз аллопротеза
бедренно-подколенного шунта
перекрестного бедренно-бедренного шунта
подвздошно-бедренного шунта
подключично-бифеморального шунта
повторный тромбоз бедренно-подколенного
шунта
6
2
1
1
1
Нагноение
аллопротеза
протезирование общей бедренной артерии
перекрестного бедренно-бедренного шунта
аорто-бедренного бифуркационного шунта
4
2
1
перекрестного бедренно-бедренного шунта
подвздошно-бедренного шунта
дистальной бранши бифуркационного протеза
проксимальной и дистальной бранши протеза
протезирование общей бедренной артерии
профундопластика
подвздошно-бедренного шунта
перекрестного бедренно-бедренного шунта
аорто-бедренного шунта
1
1
1
1
2
1
1
1
1
Окклюзия бранши
протеза
аорто-бедренного бифуркационного протеза
подвздошно-бедренного шунта
1
1
Гангрена конечности
гангрена стопы
2
Ложная аневризма
Кровотечение из
анастомоза
Осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде
возникли у 32 (25,6%)пациентов.Причинами, приведшими к выполнению
повторных реконструкций, явились тромбозы аллопротезов в 11 (34,3%)
случаях.
По поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде (в
основном в течение первых 3 суток) было прооперировано 6(18,75%)
больных. Кровотечения из области дистального анастомоза осложнили
течение послеоперационного периода у 3 больных.
При проведении повторного вмешательства мы ставили задачу не
только выявить и устранить источник кровотечения, но и сохранить при
этом кровоснабжение конечности, восстановленное при первичной
реконструкции.
При тромбозах аллопротезов основным видом повторной реконструкции явилась тромбэктомия из аллопротеза.Тромбоэмболия сосудистого
анастомоза наблюдалась у 4 больных. Причиной данного осложнения
68
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
явились нарушения ритма сердца у больных с ИБС, атеросклеротическим
и постинфарктным кардиосклерозом.
Реконструкция анастомоза с бедренными артериями после тромбэктомии из протеза являлась одним из главных элементов повторной операции при тромбозе.
Поздними послеоперационными осложнениями мы считаем неблагоприятные последствия первичной реконструкции, возникшие по истечении 3 месяцев и более с момента проведения вмешательства, потребовавшие повторной операции. Среди поздних осложнений наиболее часто
встречалось нагноение аллопротезов–7(21,8%), далее в порядке убывания
следуют ложная аневризма проксимального или дистального анастомоза –
4(12,5%) и окклюзия шунта –2 (6,25%) больных.
При ложных аневризмах анастомозов основным видом хирургического вмешательства являлась резекция аневризмы дистальной бранши
с репротезированием.
В группе больных с тотальным инфицированием аллопротеза 2
больным было выполнено повторное подключично-бедренное шунтирование. Бранши выводились на бедра экстраанатомически и анастомозировались с бедренными артериями вне зоны инфицирования. В остальных
5 случаях было произведено полное удаление аллопротеза с репротезированием.
При выборе метода повторной операции к каждому случаю подходим индивидуально, учитывая выявленные при дуплексном и ангиографическом исследовании особенности поражения реконструированного
сегмента, технические особенности ранее выполненной операции.
После повторных реконструкций у 24 (75%) больных кровоснабжение конечности было восстановлено, других осложнений не было, и
после заживления ран пациенты были благополучно выписаны из стационара.
Отрицательные результаты повторных реконструкций наблюдались
у 8 (25%) больных, в том числе ампутация у 6(18,75%), и умерло после
операции 2 (6,25%).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что повторные операции при реокклюзии (тромбозе) шунта, сосудистого аллопротеза или восстановленной артерии не должны ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить
причину развившегося тромбоза.
При выявлении инфицирования протеза повторное оперативное
вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в
себя обходное шунтирование участка инфицирования с удалением пораженной части сосудистого протеза на фоне интенсивной антибактериальной терапии.
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
69
Алгоритм ведения больных после первичных реконструкций должен
включать комплексное систематическое лечение, направленное, в первую
очередь, на коррекцию липидного обмена, гомеостаза, лечение сопутствующей патологии.
Поступила 06.09.12
Ստորին վերջույթների զարկերակային ավազանում առաջնային
վերականգնողական վիրահատություններից հետո զարգացող
սպեցիֆիկ բարդություններով հիվանդների կրկնակի
վիրահատությունների արդյունքները
Տ.Լ. Սուլթանյան, Ա.Ս. Սարգսյան, Վ.Ս. Ոսկանյան,
Ա.Մ. Խաչատրյան
Հետազոտության նպատակն է գնահատել աորտա-զստա-ազդրային սեգմենտում վերականգնողական վիրահատություններից հետո
զարգացող սպեցիֆիկ բարդությունների բուժման մեթոդների արդյունավետությունը:
Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են 125 հիվանդներ, դիտման
տևողությունը վիրահատությունից հետո կազմել է 2 տարի:
32 հիվանդներ ենթարկվել են վիրահատական միջամտությունների՝ տարբեր բարդությունների կապակցությամբ: Հետազոտության
արդյունքներով հաստատվել է, որ բարդությունների առաջացման և
հիմնական հիվանդության հարաճի միջև առկա է հստակ փոխկապակցվածություն:
The results of recurrent operations of the patients with specific
complications after primary reconstructions of the lower limb
arteries
T.L. Sultanyan, A.S. Sargsyan, V.S. Voskanyan, A.M. Khachatryan
The aim of the study was to evaluate the efficacy of treatment methods
of specific complications after reconstructive operations on the aorto-iliac
arterial segment.
The study included 125 patients, with the duration of post-operative
follow-up period of 2 years. Based on the results of the study we have found out
a definite relationship between the development of complications and
progression of the basic pathology.
70
Медицинская наука Армении НАН РА
т. LIII
11
2013
Литература
1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Повторные реконструктивные операции на аорте и
магистральных артериях. М., 2009.
2. Диагностика и лечение больных с заболеванием периферических артерий. Реком. Рос.
общества ангиологов и сосудистых хирургов. М., 2007, N8.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология.М., 2004, т.1,2.
4. Покровский А.В., Дан В.Н., Кияшко В.А., Каразеев Г.Л. Хирургическоe лечение
ложных аневризм дистальных анастомозов после аорто-бедренных реконструкций.
Вестник хир.,1994, т.7, 12, с.104–109.
5. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение
тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.,
2010.
6. Штутин А.А., Кучеров С.А., Яснопольская Н.В. Анализ повторных операций на
аорто-бедренном сегменте. Вестник неотложной и восстановительной медицины.
2010, т. 11, 3, с. 339–341.
7. Bertrand P., Gouny P., Mercier F. et al. Long-term outcome in patients under 40 years after
revascularization for chronic lower limb ischemia. J. Cardiovasc.Surg.(Torino), 1999, Aug,
Vol. 40(4), p. 561-566.
8. TASC Working group. Management of peripheral arterial disease (PAD): Transatlantic
Inter-Society Consensus(TASC). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2000, 19 Suppl.1, p.S1- S
296.