Российские инновации в области оказания преконцепционной

Департамент репродуктивного здоровья и научных
исследований
ПРООН  ЮНФПА  ВОЗ  Всемирный банк
Специальная программа научных исследований, разработок и
подготовки кадров в области воспроизводства населения
Концептуальная записка
Российские инновации в области оказания преконцепционной
помощи и помощи при бесплодии
В 2009 г. превышение суммарного показателя фертильности над уровнем
воспроизводства населения не было зарегистрировано ни в одной стране Европейского
союза и имело место в немногих странах с переходной экономикой и развитых азиатских
странах. Многие из этих стран близки к тому, чтобы стать странами с низкой
фертильностью или уже отнесены к этой категории. Ежегодные темпы роста населения
в этих странах на протяжении прошлого десятилетия также сокращаются или
удерживаются на низком уровне (1). Хотя первоначально сокращение населения может
подстегнуть экономику, конечная долгосрочная устойчивость национальных
политических, социальных и экономических моделей может оказаться под вопросом,
если тенденции к низкой фертильности населения сохранятся и не будут повернуты
вспять (2).
В развитых странах, странах с переходной экономикой и в некоторых городских центрах
развивающихся стран рождаемость сокращается. В некоторых странах с растущей
численностью молодежи в этом можно усмотреть положительную тенденцию. Однако
необходим здоровый баланс, поскольку продолжительное откладывание рождения детей
может повлечь перекос в составе населения, если значительная доля женщин начнет
рожать детей существенно позднее (под тридцать лет/в тридцать с небольшим с
тенденцией к тридцати пяти годам или под сорок лет), когда начинается естественное
снижение фертильности женщин. Коэффициенты инфертильности или субфертильности
возрастут, вызвав изменения в возрастных группах населения, что в свою очередь может
сказаться на устойчивой экономике страны и структурах здоровой семьи и
территориальных сообществ населения.
Общий термин "инфертильность" определяется как заболевание репродуктивной
системы, влекущее неспособность забеременеть или довести беременность до
разрешения3. Первичная инфертильность (отсутствие предшествующих беременностей)
является главным образом результатом откладывания рождения ребенка, осложнений
беременности и/или врожденных нарушений. Вторичная инфертильность
(инфертильность, возникшая после беременности или живорождения) часто является
результатом сепсиса у матери (инфицирования после родов) или осложнений,
сопутствующих небезопасным абортам. Обе формы инфертильности (первичная и
вторичная) могут стать результатом (a) осложнений после инфекций, передаваемых
половым путем, генитального туберкулеза и ВИЧ/СПИДа или (b) после злокачественных
заболеваний или иных болезней и последующего ведения болезни, которое
1
препятствует здоровому или успешному формированию сперматозоидов или яйцеклетки
(3).
Российская Федерация
Согласно Мировой статистике здравоохранения Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) (1) в 2009 г. в Российской Федерации суммарный показатель
фертильности составил 1,4 ребенка на женщину, однако всего двадцать лет назад в
1990 г. он равнялся 1,9. Глобальная норма поддержания воспроизводства населения
составляет 2,1 ребенка на женщину. Это отрицательно сказалось на ежегодном росте
населения в процентах в прошлом десятилетии (1999-2009 гг.) в Российской Федерации,
который составил -0,4%.
Для того чтобы в обществе появлялись дети, необходим прогресс в повышении
результатов в отношении здоровья матерей, новорожденных и детей. За последние
десятилетия Российская Федерация добилась существенного снижения материнской
смертности с 74 на 100 000 живорожденных в 1990 г. до 39 на 100 000 живорожденных в
2009 г.; и 100% родов принимались, по сообщениям, квалифицированным персоналом.
Российская Федерация также добилась отличного прогресса в снижении показателя
смертности детей грудного возраста (в возрасте <1 года) с 23 на 1000 живорожденных в
1990 г. до 11 на 1000 живорожденных в 2009 году. Было достигнуто еще большее
снижение смертности детей в возрасте до 5 лет с 27 на 1000 живорожденных до в 1990 г.
до 12 на 1000 живорожденных в 2009 году. Кроме того, важный показатель
репродуктивного здоровья, распространенность контрацептивов, составил, по
сообщениям, 72,8% за период 2000-2009 годов. Однако показатели фертильности у
подростков не изменяются и, возможно, незначительно возрастают, составив в 2009 г.
29 на 1000 девочек в возрасте 15-19 лет (28 на 1000 девочек в 2000-2008 гг.) (1).
Согласно анализу данных, проведенному ВОЗ, и глобальному бремени болезней в
Российской Федерации, равно как и в граничащих с ней странах Восточной Европы и
Балтии, показатели вторичной инфертильности являются высокими.
Бесплодие − глобальная проблема общественного здравоохранения
В соответствии с оценкой данных Демографических обследований и обследований
здоровья (DHS), проведенных ВОЗ в 2004 г., в развивающихся странах более
186 миллионов женщин репродуктивного возраста, состоявших или состоящих в браке,
хотят иметь ребенка, что означает одну супружескую пару из четырех (в возрасте 15-49
лет) (4). Из недавно проведенного ВОЗ анализа публикуемых во всем мире данных
следует, что: (a) показатели первичной инфертильности не снижаются (а в некоторых
странах возрастают); и (b) с 1990 по 2008 год происходило усиление глобальной
тенденции к сохранению вторичной инфертильности (неопубликованный материал, ВОЗ,
2011 г.). Во многих развивающихся странах и странах с переходной экономикой
уязвимые лица и супружеские пары, считающиеся бездетными или не способными иметь
детей, сталкиваются с резкой стигматизацией, испытывают страх, стыд и социальные
осложнения (5).
В совместном Всемирном докладе ВОЗ/Всемирного банка об инвалидности от 9 июня
2011 г. было показано, что инфертильность является восьмым по распространенности
серьезным глобальным нарушением, следуя за сепсисом матерей и небезопасным
абортом (являющимся серьезной причиной материнской заболеваемости). Среди групп
населения в возрасте до 60 лет инфертильность занимает 5-е по распространенности
место в качестве серьезного глобального нарушения после депрессии, рефрактивных
нарушений зрения, непредумышленных травм и алкоголизма (6).
2
В документах и стратегиях общественного здравоохранения "планирование семьи" часто
трактуется как "предупреждение беременности" и делается упор на предупреждение
нежелательной беременности. В других стратегиях общественного здравоохранения
акцентируются и рассматриваются важные вопросы оказания "медицинской помощи
матерям и детям", однако только беременным женщинам и часто на позднем этапе
беременности.
Периконцепционная медицинская помощь
Периконцепционный этап охватывает период, начинающийся за 1 год до зачатия и
завершающийся через 3 месяца после зачатия (ранний дородовой период), в ходе
которого важные элементы здоровья могут быть увязаны с материнской и неонатальной
смертностью и заболеваемостью. Периконцепционная помощь, которая включает
лечение бесплодия, является критически важным звеном между этими двумя
направлениями деятельности служб обеспечения репродуктивного и материнского
здоровья. Факторы периконцепционного состояния здоровья включают элементы образа
жизни в виде ожирения, недостаточного питания, алкоголизма, анемии, высокого
кровяного давления и употребления табака, однако не ограничиваются ими;
последствием воздействия этих факторов часто являются инфертильность или
нездоровое начало беременности.
Попытки исправить не отвечающие стандартам или некачественные "стартовые
факторы" на момент зачатия с помощью усиленной последующей дородовой медпомощи
могут оказаться "слишком значительными и слишком запоздалыми". Оказание
соответствующей медицинской помощи на каждом этапе континуума жизненного цикла и
всеобъемлющее признание важности периконцепционной медицинской помощи будут
способствовать обеспечению здорового зачатия, беременности и родов, итогом которых
будет здоровье новорожденных, детей, семей и общества.
Качественные периконцепционные рекомендации должны быть увязаны с клиническим
ведением в области репродуктивной медицины на основе фактических данных, чтобы
улучшить обеспечение безопасной беременности и родов и сократить использование
социально-поведенческих методов решения проблемы бесплодия. Например, бедные и
уязвимые супружеские пары располагают лишь вариантом − использовать нередко
"традиционные методы" рождения детей (если имеется подозрение на бесплодие у
одного из партнеров), например в виде незащищенного полового контакта в фертильный
период (7,8). В отсутствие качественной медицинской помощи при бесплодии эти
традиционные методы особенно проблематичны в зонах с высокой эндемичностью по ТБ
и ВИЧ; они не только усугубляют проблему горизонтальной (и вертикальной) передачи
таких инфекционных заболеваний, как ВИЧ/СПИД и сифилис, но также могут повлечь
дальнейшее усиление бесплодия среди мужчин и женщин.
Решение периконцепционной проблемы требует дополнительных исследований в
области обучения репродуктивному здоровью на более раннем преконцепционном этапе
среди подростков и молодежи с помощью упора на понимание образа жизни и
репродуктивного поведения, которые согласуются с концепцией "сохранения будущей
фертильности".
Мероприятия в отношении бесплодия
Мероприятия и медицинская помощь лицам, страдающим бесплодием, стали в основном
вотчиной частной медицины; бесплодие часто характеризуется как заболевание
"богатых мужчин или женщин" (5). Часто следствием низкого уровня репродуктивной
медицины/лечения бесплодия могут стать многоплодные роды при сопутствующем
увеличении преждевременных родов, когда состоятельные супружеские пары получают
3
доступ к передовым технологиям лечения бесплодия в стенах лечебных учреждений, не
располагающих глобальными и национальными руководящими принципами,
основанными на надлежащей практике и фактических данных. Эти мероприятия создают
риск для безопасности и здоровья матерей, а также для здоровья и безопасности их еще
не родившихся детей; это происходит несмотря на тот факт, что сегодня выходят
публикации о надлежащей практике в виде других мер воздействия, например
естественного цикла, ограниченной стимуляции яичников, переносе одного зародыша и
других модифицированных более щадящих подходов к оказанию помощи при бесплодии
(9). Кроме того, в связи с оказанием на глобальном уровне трансграничной
репродуктивной помощи (ТГРП) поступают описания того, как эксплуатируют людей в
качестве суррогатных матерей для вынашивания ребенка или доноров яйцеклеток и
спермы. Несмотря на это, ТГРП способствует решению проблем бесплодия и является
законным механизмом обеспечения доступа к лечению от бесплодия, когда собственные
страны пациентов не обеспечивают доступа к необходимой им помощи или не способны
обеспечить преконцепционные медицинские решения, предотвращающие бесплодие или
неблагоприятные результаты в отношении здоровья матерей и детей (10).
Эти факты свидетельствуют о том, что обеспечение доступа к простым, существующим и
доступным в ценовом отношении решениям в обеспечении услуг периконцепционной
медицинской помощи и в связи с бесплодием является игнорируемым элементом
общественного здравоохранения. Активизация в области лечения бесплодия и оказания
медицинской помощи на периконцепционном этапе имеет важное значение для
реализации в полном объеме и надлежащим образом Глобальной стратегии
Генерального секретаря Организации Объединенных Наций по здоровью женщин и
детей (11). Кроме того, в этих областях обеспечения здоровья необходимы инновации,
с тем чтобы здоровое начало беременности стало основой постоянного качества и
безопасности в дородовой период оказания помощи, который станет залогом здоровья
ребенка.
Российская Федерация могла бы стать глобальным партнером Специальной программы
научных исследований, разработок и подготовки научных кадров в области
воспроизводства населения ПРООН/ЮНФПА/ВОЗ/Всемирного банка и Департамента
репродуктивного здоровья и научных исследований в разработке целостного подхода к
формулированию обращений по преконцепционной и периконцепционной тематике и
оказывать содействие в изыскании механизмов снижения показателей вторичной
инфертильности, а также в поиске путей интегрирования экономически приемлемых и
безопасных решений в осуществлении мероприятий и оказании медицинской помощи
при бесплодии. Эти инновационные решения помогут устранить существующий ныне
крупный пробел в обеспечении континуума медицинской помощи, что станет
значительным вкладом в осуществление обращения Генерального секретаря ООН к
странам обеспечить здоровье матерей, детей и семейной жизни.
Специальная программа научных исследований, разработок и подготовки научных
кадров в области воспроизводства населения ПРООН/ЮНФПА/ВОЗ/Всемирного
банка и Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ
предлагают следующие мероприятия по оказанию медицинской помощи на
преконцепционном этапе и при бесплодии:
1. Научные исследования и консультации по оценке последних инноваций:
имеются все предпосылки, чтобы разработать, или уже разрабатываются
прототипы простых инновационных технологий в качестве решений в области
"мобильного здоровья" (mHealth), которые призваны обеспечить
информированность по вопросам фертильности и бесплодия в преконцепционный
4
период. Эти простые новаторские решения потенциально способны облегчить
предотвращение будущих проблем с фертильностью и привлекательны для
будущих матерей, а также юных девушек. Устранение проблем с фертильностью
на раннем этапе способствует сокращению национального бремени обеспечения
более дорогостоящих и технически сложных решений на более позднем этапе. По
всему миру на экспериментальной основе отрабатываются несколько
инновационных экономически приемлемых моделей мероприятий в отношении
бесплодия (например, упрощенные методы диагностирования бесплодия и
методы оплодотворения in vitro), однако для создания базы фактических данных
необходимы более широкие исследования и глобальные консультации. После
десятилетия научных исследований были разработаны новые методики в
сочетании с внутриматочным осеменением с целью исключить
сероконверсию/передачу ВИЧ/СПИДа матери и ее ребенку в случае разногласий с
ее ВИЧ-позитивным партнером. Необходимо провести консультации ВОЗ наряду
с критической оценкой и ценовой оценкой этих мероприятий, чтобы разработать
глобальные руководящие указания ВОЗ по обеспечению того, чтобы
ВИЧ-отрицательные женщины не заражались ВИЧ/СПИДом и не передавали
ВИЧ/СПИД вертикально своему ребенку при зачатии.
2. Разработка руководящих принципов по бесплодию: Последний раз
глобальные руководящие принципы ВОЗ по диагностированию и ведению
бесплодия у супружеских пар обновлялись в 1992 г., и необходимо провести
исследования для оценки текущих (и разработки новых) систематических обзоров
по 10 основным областям оказания медицинской помощи при бесплодии.
Существует необходимость в исследованиях для формулирования на основе
фактических данных глобальных руководящих принципов по диагностированию и
лечению бесплодия для внедрения в рамках первичной медико-санитарной
помощи вплоть до уровней специализированной медицинской помощи во всем
мире.
3. Научные исследования в области внедрения: Необходимо протестировать в
полевых условиях инструменты по самооценке в связи с первичной медикосанитарной помощью и принятием решений, а также методы принятия решений
провайдерами для диагностирования и ведения бесплодия на раннем этапе.
Поскольку во многих странах общественным здравоохранением не оказывается
медицинская помощь при бесплодии, существует настоятельная необходимость
во внедренческих исследованиях для понимания механизмов надлежащей
практики, чтобы включить в системы здравоохранения, начиная с первичной
медико-санитарной помощи и кончая третичной специализированной помощью,
оказание экономически приемлемой и доступной помощи при бесплодии.
Необходим общенациональный диалог по вопросам этики и социальным и
правовым последствиям внедрения мер борьбы с бесплодием. Внедренческие
исследования необходимы для определения наиболее всеобъемлющих
механизмов или методов обеспечения того, чтобы в ходе диалога на
национальном уровне: (1) использовались новейшие руководящие принципы по
ведению бесплодия и осуществлению мер в его связи; (2) диалог был
всеобъемлющим, и его участниками признавались здоровье и безопасность
матери и ребенка; и (3) в его ходе учитывались конкретные страновые
потребности на этапе разработки политики.
5
Литература
1. Мировая статистика здравоохранения. Женева, Всемирная организация
здравоохранения, 2011 г. (Согласно определению, страна с низкой фертильностью имеет
суммарный показатель фертильности ниже 1,3 ребенка на женщину).
2. Доклад о репродуктивном здоровье. Всемирная организация здравоохранения,
Европейское региональное бюро, 2011 г. (в печати).
3. F. Zegers-Hochschild et al. for ICMART and WHO. The International Committee for Monitoring
Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO)
Revised Glossary on ART Terminology. Fertility and Sterility, 2009, 92:1520–1524; and Human
Reproduction, 2009, 24:1–5, 2009.
4. Infecundity, infertility and childlessness in developing countries. Demographic and Health
Surveys (DHS) Comparative reports No. 9, 2004
5. Current practices and controversies in assisted reproduction: report of a WHO meeting on
"Medical, Ethical and Social Aspects of Assisted Reproduction, 2001. Geneva, World Health
Organization, 2001.
6. WHO, World Bank. World Report on Disability. Geneva, World Health Organization, 2011.
7. Maasai couples seek safer solutions to infertility. Bulletin of the World Health Organization, 2010;
88:885–886.
8. Mother or nothing: the agony of infertility. Bulletin of the World Health Organization,
2010;88:881–888.
9. Рекомендации по надлежащей практике, опубликованные различными обществами,
занимающимися проблематикой фертильности.
10. Shenfield F. Pennings G, De Mouzon J et al on behalf of the ESHRE Task Force. Cross Border
Reproductive Care (CBRC). Human. Reproduction, 2011, 26:1625-1627.
11. United Nations Secretary-General Ban Ki-Moon. Global Strategy for Women's and Children's
Health. United Nations, New York, 2010.
За дополнительной информацией
обращайтесь к:
Д-р Mike Mbizvo, Директор
Департамент репродуктивного здоровья и
научных исследований
World Health Organization
Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27
Switzerland
Тел.: +41 22 791 3305
Факс: +41 22 791 4171
Эл. почта: [email protected]
http://www.who.int/reproductivehealth/en/
6