Как победить кашель - Еженедельник АПТЕКА

16 ::
Как победить кашель:
рекомендации клинического
провизора
Çàé÷åíêî Àííà Âëàäèìèðîâíà — äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè Èíñòèòóòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòîâ ôàðìàöèè, Íàöèîíàëüíûé ôàðìàöåâòè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
Êîâàëåíêî Åâãåíèé Íèêîëàåâè÷ — êàíäèäàò ôàðìàöåâòè÷åñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè Èíñòèòóòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòîâ ôàðìàöèè, Íàöèîíàëüíûé ôàðìàöåâòè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
Áðþõàíîâà Òàòüÿíà Àëåêñàíäðîâíà — àñïèðàíò êàôåäðû êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè Èíñòèòóòà
ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòîâ ôàðìàöèè, Íàöèîíàëüíûé ôàðìàöåâòè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
В повседневной практике провизора одним
из наиболее распространенных симптомов при
обращении в аптеку является кашель. Данный
симптом сопровождает практические любые простудные заболевания. Как свидетельствуют исследования потребительского рынка, в 2012 г. за осенне-зимний период 76% украинцев перенесли простудные заболевания (Сергиенко О.М., 2012).
Несомненно, аспекты рационального использования препаратов для симптоматического лечения кашля являются актуальными для работников практической фармации.
Кашель — это естественная рефлекторная защитная реакция организма, возникающая в ответ
на любое раздражение, воспаление дыхательных путей или на что-либо, препятствующее прохождению
воздуха по воздухоносным путям. Основная функция кашля — очищение дыхательных путей и восстановление их проходимости (Дворецкий Л.И.,
2006). В норме очищение дыхательных путей происходит посредством функционирования мерцательного эпителия бронхов, который обеспечивает мукоцилиарный клиренс. Вследствие ряда причин (например курение) мукоцилиарный транспорт
может нарушаться, что обуславливает накопление
бронхиального секрета, провоцирующего рефлекторное возникновение кашля. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей бронхиальная слизь изменяет реологические свойства, становясь более вязкой и трудноотделяемой. Поскольку
бронхиальный секрет — естественная питательная
среда для развития патогенных микроорганизмов,
необходимо его регулярное выведение, в противном случае течение воспалительного процесса будет
усугубляться за счет активного размножения микроорганизмов (Чучалин А.Г., Абросимов В.Н., 2000).
Классификация кашля позволяет проводить дифференциальную диагностику и подбирать наиболее рациональную схему фармакотерапии. Например, следует обращать внимание
на особенности кашля: болезненный кашель характерен для трахеита и острого бронхита, «лающий» — для ларингита и т.д. Классификация кашля представлена в табл. 1 (Kardos P. et al., 2010).
Кашель также классифицируют по длительности: острый (до 3 нед), подоострый (3–8 нед)
и хронический (более 8 нед). Причины кашля
в зависимости от его длительности представлены
в табл. 2 (Chung K.F., Pavord I.D., 2008).
ÒÀÁËÈÖÀ 1
Поскольку кашель является распространенным симптомом при обращении в аптеку, провизору первого стола необходимо помнить об «угрожающих» симптомах, которые требуют обращения
к врачу и не могут устраняться пациентом в ходе ответственного самолечения.
«Угрожающие» симптомы при кашле:
• кашель продолжается более 1 нед и его интенсивность повышается;
• кашель на фоне повышенной температуры
тела (выше 38,6 °С) продолжительностью более 3 дней;
• кашель на фоне устойчивого (более 2 нед) повышения температуры тела до 37,5 °С;
• кашель сопровождается приступами удушья,
одышкой, болью в грудной клетке или отделением густой зеленоватой мокроты;
• кашель сопровождается отделением мокроты
с прожилками крови;
• кашель сопровождается выраженной слабостью, уменьшением массы тела, обильным потоотделением (особенно по ночам), ознобами;
• интенсивный кашель в течение 1 ч без перерыва;
• обильное отделение мокроты в результате кашля;
• изменение голоса и/или нарушение голосовой
функции на фоне кашля (Черных В.П., Зупанец И.А., 2012).
В случае если «угрожающие» симптомы не выявлены провизором в ходе беседы с посетителем аптеки, необходимо подобрать наиболее рациональную схему фармакологической коррекции кашля.
Несомненно, наибольшая эффективность терапии
обеспечивается при воздействии на этиологическую
причину кашля. Однако опыт показывает, что выявление первопричины кашля затруднено вследствие
ряда факторов (недостаток времени, дорогостоящая
диагностика и др.). Таким образом, терапия кашля
сводится к воздействию на патогенетическое звено
развития данного симптома. Для устранения кашля в первую очередь необходимо принимать меры
по разжижению вязкого бронхиального секрета
и выведению его из дыхательных путей, что снижает интенсивность кашля (Дворецкий Л.И., 2006).
Необходимо особенно подчеркнуть нецелесообразность применения противокашлевых препаратов в подавляющем большинстве случаев обращения пациентов в аптеки. Противокашлевые
Êëàññèôèêàöèÿ êàøëÿ
Âèä êàøëÿ
Õàðàêòåðèñòèêà
Ïî õàðàêòåðó
Ïðîäóêòèâíûé Õîðîøåå îòõîæäåíèå ìîêðîòû, ÷òî ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü òàêîé êàøåëü âàæíûì êîìïåíñàòîðíûì ìåõàíèçìîì. Ïðè ïðîäóêòèâíîì êàøëå ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà öâåò è õàðàêòåð ìîêðîòû, êîòîðûå çà÷àñòóþ ïàòîãíîìîíè÷íû äëÿ ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé. Ê ïðèìåðó, òÿãó÷àÿ ñòåêëîâèäíàÿ
ìîêðîòà õàðàêòåðíà äëÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû; ðæàâîãî öâåòà — äëÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
ãíîéíàÿ (æåëòî-çåëåíîâàòàÿ) — äëÿ áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé, à ãíîéíàÿ, çëîâîííàÿ, â áîëüøîì êîëè÷åñòâå — äëÿ àáñöåññà ëåãêîãî è áðîíõîýêòàçîâ
Íåïðîäóêòèâ- Îáóñëîâëåí âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ ìîêðîòû íàðÿäó ñ áðîíõîíûé
îáñòðóêöèåé, ÷òî ðåçêî ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü êàøëåâîé ðåàêöèè
Ïî òå÷åíèþ
Îñòðûé
Êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåò îñòðûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ âèðóñíîé è áàêòåðèàëüíîé
ýòèîëîãèè (îñòðûé áðîíõèò, ãðèïï, ïíåâìîíèÿ)
Ïîäîñòðûé
Îáóñëîâëåí ïàòîëîãèåé ËÎÐ-îðãàíîâ, ìîæåò ñîïðîâîæäàòü ïåðèîä ïîñëå ïåðåíåñåííûõ îñòðûõ
èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, áûòü ñèìïòîìîì ïàòîëîãèé äðóãèõ ñèñòåì îðãàíîâ (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé è äð.)
Õðîíè÷åñêèé
ßâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì òàêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ, êàê õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà è äð. Èíîãäà íå îáóñëîâëåí çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ äûõàíèÿ, à ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì ïàòîëîãèè äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, íàïðèìåð ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé, èëè âûçâàí ïðèìåíåíèåì ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (íàïðèìåð èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ)
Ïî âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ
Óòðåííèé
Õàðàêòåðåí äëÿ áðîíõîýêòàçîâ, õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà
Íî÷íîé
Õàðàêòåðåí äëÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñèíóñèòà, êîêëþøà
ÒÀÁËÈÖÀ 2
препараты (центрального и периферического действия) показаны при мучительном непродуктивном (сухом) кашле: сухой плеврит, пневмоторакс,
коклюш (Чучалин, А.Г., Абросимов В.Н., 2000).
Во всех остальных случаях показано назначение
лекарственных препаратов, влияющих на бронхиальный секрет: экспекторантов (отхаркивающих)
и муколитиков. Экспекторанты способствуют выведению бронхиальной слизи из просвета дыхательных путей, а муколитики, изменяя реологические свойства мокроты, способствуют уменьшению ее вязкости и/или продукции более жидкого
бронхиального секрета (Жаркова Н.Е., 2006).
Один из наиболее изученных и эффективных муколитических препаратов — ацетилцистеин (АЦЦ® от фармацевтической компании «Сандоз»). По химической структуре ацетилцистеин
является производным аминокислоты цистеина
с SH-группой. Фармакодинамика препарата базируется на разрыве дисульфидных связей кислых
мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи (Бунятян Н.Д. и соавт., 2010). Ацетилцистеин не только уменьшает вязкость, но и способствует выведению мокроты.
Важное фармакологическое свойство ацетилцистеина, которое выгодно выделяет его среди
других муколитических препаратов, — его антиоксидантная активность. Он является предшественником одного из наиболее важных компонентов
антиоксидантной защиты — глутатиона, выполняющего защитную функцию в дыхательной системе и препятствующего повреждающему действию
свободнорадикального окисления, свойственного
воспалительной реакции. Кроме того, ацетилцистеин способен напрямую связывать свободные
радикалы. При воспалительных заболеваниях легких и трахеобронхиального дерева резко повышается активность окислительных процессов, вызывающих повреждение клеток легочной ткани. Это
обусловлено снижением содержания глутатиона
в клетках, что, в свою очередь, ведет к увеличению
образования медиаторов воспаления. Ацетилцистеин, являясь донором тиоловых групп, повышает внутриклеточную концентрацию глутатиона, активирует антиоксидантную систему легких
и прерывает реакции свободнорадикального окисления, характерные для воспалительных процессов (Беседина М.В., 2007).
Отдельно необходимо отметить антитоксическое действие препарата. Одним из свойств подавляющего числа болезнетворных микроорганизмов считается способность вырабатывать токсины, нарушающие кислотно-щелочное равновесие
в тканях и провоцирующие воспалительную реакцию. Выброс токсинов провоцирует оксидант-
ный стресс, приводящий к снижению тканевого
содержания сульфгидрильных групп. Поставляя
тиоловые группы, ацетилцистеин препятствует
окислительному повреждению тканей и оказывает антитоксическое действие, тесно коррелирующее с антиоксидантным эффектом препарата.
По данным ряда авторов, ацетилцистеин рассматривается как одно из самых распространенных
и универсальных антитоксических средств. Ацетилцистеин — специфический антидот при отравлении парацетамолом. Существует ряд исследований, подтверждающих высокую антитоксическую
эффективность ацетилцистеина при отравлении
дихлорэтаном, бледной поганкой, кадмием, ртутью (Kuzniar T.J. et al., 2007).
Еще одной особенностью фармакодинамики
ацетилцистеина является цитопротекторное действие, основанное на ингибирующем влиянии
препарата на процесс апоптоза и естественного
старения клеток. Данное свойство открывает перспективы для исследования применения ацетилцистеина в кардиологии, онкологии и других областях медицины (Беседина М.В., 2007).
Ацетилцистеин проявляет также антиадгезивные свойства: он оказывает влияние на образование бактериальной биопленки, препятствуя адгезии патогенных микроорганизмов на слизистой
оболочке дыхательных путей и значительно повышая таким образом эффективность проводимой терапии (Adams R.J. et al., 2009). При этом важно, что
ацетилцистеин обладает способностью не только
уменьшать адгезию некоторых возбудителей к слизистым оболочкам дыхательных путей, но и оказывает прямое разрушающее воздействие на микробный внеклеточный матрикс, что позволяет рассматривать данное лекарственное средство в качестве
перспективного неантибактериального компонента терапии инфекций, связанных с образованием биопленок (Riise G.C. et al., 2000; Macchi A.
et al., 2006; Pintucci J.P. et al., 2010), — особой и, тем
не менее, абсолютно превалирующей формы существования микроорганизмов, оказавшейся в фокусе особого внимания в связи с возросшим объемом
информации о роли данной организации микроорганизмов при инфекционных заболеваниях человека (Голуб А.В., 2012).
Таким образом, механизм действия ацетилцистеина (АЦЦ®) является комплексным, что обеспечивает его высокую эффективность при лечении кашля. Многочисленные исследования свидетельствуют о высоком профиле безопасности
АЦЦ®, что делает его препаратом выбора в лечении острых и хронических заболеваний дыхательных путей у взрослых и в педиатрической практике.
Несомненным преимуществом АЦЦ® является представленность препарата в разных лекар-
ТЕСТЫ
( один или  несколько правильных вариантов ответа на каждый вопрос)
1. «Лающий» кашель характерен для такого
заболевания:
 трахеит
 острый бронхит
 хронический бронхит
 ларингит
 фарингит
2. По характеру кашель классифицируют:
 острый
 хронический
 продуктивный
 непродуктивный
3. Преимущественно ночной приступообразный кашель характерен для заболевания:
 бронхиальная астма
 хронический бронхит
 бронхоэктактическая болезнь
 гастроэзофагеальный рефлюкс
 туберкулез легких
4. Хронический кашель характеризуется длительностью:
 более 8 нед
 3–8 нед
 до 3 нед
 более 1 мес
 более 6 мес
5. «Угрожающими» симптомами при обращении с жалобой на кашель являются все перечисленные, кроме:
 кашель сопровождается отделением мокроты
с прожилками крови
 кашель на фоне устойчивого (более 2 нед)
повышения температуры тела до 37,5 °С
 кашель продолжается более 1 нед и его интенсивность повышается
 кашель сопровождается приступами удушья,
одышкой, болью в грудной клетке или отделением густой зеленоватой мокроты
 кашель на фоне повышенной температуры тела
до 37,4 °С продолжительностью до 3 дней
6. Механизм антиоксидантного действия ацетилцистеина заключается в:
 связывании свободных радикалов
 усилении синтеза глутатиона
 активации фагоцитоза
 торможении синтеза глутатиона
7. Ацетилцистеин является специфическим антидотом при отравлении:
 парацетамолом
 сальбутамолом
 ибупрофеном
 нимесулидом
 амброксолом
8. Фармакодинамика ацетилцистеина включает следующие фармакологические эффекты:
 муколитический
 антиоксидантный
 антитоксический
 цитопротекторный
 все перечисленное верно
9. В каких лекарственных формах представлен препарат АЦЦ®:
 шипучие таблетки
 порошок для приготовления раствора
 таблетки для перорального приема
 суппозитории
 порошок для ингаляций
10. При терапии ацетилцистеином противопоказано одновременное применение:
 антибактериальных препаратов
 противокашлевых препаратов
 экспекторантов
 бронхолитиков
 деконгестантов
Îñíîâíûå ïðè÷èíû êàøëÿ ó âçðîñëûõ
Äëèòåëüíîñòü êàøëÿ
Âîçìîæíûå ïðè÷èíû
Îñòðûé êàøåëü (äî 3 íåä) Èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (âèðóñíûå, áàêòåðèàëüíûå), ïíåâìîíèè, àñïèðàöèÿ èíîðîäíîãî òåëà â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ, çàáîëåâàíèÿ ËÎÐ-îðãàíîâ, îáîñòðåíèå
áðîíõèàëüíîé àñòìû, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ
Ïîäîñòðûé (3–8 íåä)
Êàøåëü ïîñëå ïåðåíåñåííîé èíôåêöèè, çàáîëåâàíèÿ ËÎÐ-îðãàíîâ, äåáþò õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ è âíåëåãî÷íîé ïàòîëîãèè
Õðîíè÷åñêèé (áîëåå
8 íåä)
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, õðîíè÷åñêèé ðèíîñèíóñèò, õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü
ëåãêèõ, ïëåâðèò, òóáåðêóëåç ëåãêèõ, èíòåðñòèöèàëüíûå áîëåçíè ëåãêèõ, íîâîîáðàçîâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ëåãêèõ, êóðåíèå, çàáîëåâàíèÿ ËÎÐ-îðãàíîâ (õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ, íîâîîáðàçîâàíèÿ, àíîìàëèè ñòðîåíèÿ), çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïåðèêàðäèò, ïîðîêè
ñåðäöà), çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü, ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû), ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (èíãèáèòîðû ÀÏÔ, àìèîäàðîí), äèôôóçíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè,
ÿòðîãåííûå ïðè÷èíû (áðîíõîñêîïèÿ, ëàðèíãîñêîïèÿ, ïîñòèíòóáàöèîííûé ñèíäðîì)
Для получения сертификата ответьте на тестовые вопросы в режиме on-line на сайте www.apteka.ua
или отправьте ксерокопию страниц с ответами вместе с контактной информацией по адресу:
ООО «МОРИОН», а/я № 82 B, г. Киев, 01001
Контактные данные:
ФИО ____________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: индекс _________________________________________________________________________
область _______________________________________________________________________
район _________________________________________________________________________
город _________________________________________________________________________
улица _________________________________________________________________________
дом ___________________________________________________________________________
квартира _______________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________________________________
Е-mail ___________________________________________________________________________________________
Еженедельник АПТЕКА №36 (907) • www.apteka.ua