РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ «На помощь, у ребенка запор

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
«На помощь, у ребенка запор!»
Руководство по обращению с детьми, страдающими от запоров, скоплений кала и
энкопреза (каломазания)
Проблема номер 1: острый запор (обстипация)
Кто из нас не знаком с проблемой острого запора, кто не знает, до чего же неприятным и
болезненным может быть стул – твердый, с каловыми массами большого, а иногда и малого
объема (типа «заячьих орешков»)? Продолжительное путешествие на машине, поезде или
самолете, непривычная еда, грипп, на несколько дней уложивший в постель, недавно
прошедший понос… подобные причины может назвать каждый.
Сам по себе острый запор не представляет большой проблемы при проведении
соответствующего лечения. В распоряжении педиатров сейчас имеется множество
современных препаратов, например, глицериновые свечи (напр. Бебилакс®), газообразующие
свечи (Лецикарбон®) либо малые (Микроклист®) или большие клизмы (одноразовая клизма
Сорбит®). Фосфатсодержащие клизмы (напр. Практоклисс®) не следует ставить младенцам,
детям младшего возраста и больным с патологиями почек, поскольку не исключена опасность
отравления фосфатами.
Иногда острый запор вызывают такие факторы, как опрелости либо нарушения целостности
кожных покровов (трещины и надрывы), с которыми следует обращаться к педиатру. При этом
помогают мази, в состав которых входит цинк, а частично и экстракт коры дуба (напр.
Гаметум®). «Волшебная мазь», содержащая местные анестетики (напр. Анестезиновая мазь®),
применяемая перед дефекацией и после успокаивающей теплой сидячей ванночки (напр.
Камиллосан®), часто творит чудеса. При редком применении и нанесении тонким слоем не
опасны и кортизоновые мази (напр. Джеллипрокт®), они, напротив, способствуют заживлению.
При грибковой инфекции необходимо достаточно длительное нанесение нистатинсодержащих
мазей (напр. Мягкая паста КандиоГермал®). Разумеется, следует как можно чаще менять
подгузники. Не столь редким, но зачастую неопознанным заболеванием среди маленьких детей
является "скарлатина заднего прохода". При этом в области заднего прохода обнаруживаются
большие скопления стрептококков группы А. Как правило, при этом назначается 14-дневный
курс пенициллина.
Но зачастую острый запор проходит незамеченным, не подвергается необходимому лечению, и
из-за этого возникает частая и гораздо более серьезная
Проблема номер 2: Хронический запор.
Другими факторами возникновения запоров могут стать изменения в окружении ребенка,
например, переезд, возобновление профессиональной деятельности матери, развод, рождение
нового малыша или раздражение при приучении к горшку (например, если начать это
приучение слишком рано!).
Запор определяют как хронический, если на протяжении более чем трех месяцев каловые
массы выводятся не полностью либо если стул постоянно болезненный, редкий, с каловыми
массами большого или малого объема. При этом болезненность дефекации представляет собой
более важный диагностический критерий, чем непосредственно ее частота как таковая.
Как правило, у детей, находящихся на грудном вскармливании, частота стула варьирует от
нескольких раз в день до одного раза в неделю или в две недели. У детей на искусственном
вскармливании и детей младшего возраста этот показатель иной: от 1-3 раз в день до одного
раза в два дня. У школьников, как и у взрослых, нормальной считается частота стула от одного
раза в два дня до трех раз в день при условии безболезненности дефекации.
Порочный круг хронических запоров начинается с боли!
Избегание процесса болезненной дефекации объемными каловыми массами приводит к
возникновению странных ритуалов задержки стула: скрещиванию ног, сидению на кулаке,
поездкам верхом на ручках кресла и т. п. Как родители, так и дети могут поведать много
печального о внутрисемейных драмах, при которых порой не чаще, чем раз в неделю, ребенок,
в поту и с криком, при полном сочувствии всей семьи, наконец выдавливает из себя огромную
каловую окаменелость, и все это скорее похоже на процесс родовспоможения.
Именно эта окаменелость в толстой кишке может приводить и к парадоксальным явлениям
зловонного "жидкого стула", который начинает выделяться часто и помногу и зачастую
ошибочно объявляется каловым недержанием. Неприятный запах при каломазании (энкопрезе)
вызывает напряжение в семье, начинаются взаимные обвинения, агрессия, ребенок замыкается,
уходит в депрессию, отказывается от еды, и драма набирает обороты.
Но у ребенка нет недержания!
В школьном возрасте (чаще у мальчиков, чем у девочек) весь размах бедствия данного
порочного круга осознается лишь тогда, когда странным образом начинает теряться нижнее
белье и дело не доходит до его полного исчезновения. При этом, как правило, отклонений в
умственном развитии ребенка не наблюдается.
Что нужно делать? – Различают четыре стадии лечения:
1. Разъяснения и обучение родителей и – в зависимости от возраста – самого ребенка:
Как же, собственно, проходит процесс дефекации?
В обычное время прямая кишка не содержит каловых масс. Утром, после подъема, и особенно
после приема пищи и воды, особый рефлекс (желудочно-кишечный, или гастроколический
рефлекс) помогает перенести содержимое S-образного отдела толстого кишечника
(сигмовидной ободочной кишки) в прямую кишку и привести его в состояние "готовности к
выбросу". Мы это чувствуем, идем в туалет, и все становится хорошо. Но если мы вдруг не
можем этого сделать (в «вонючем общественном туалете», из-за пробок на дорогах, если это
случилось в школьном автобусе и т. п.), или если ребенок уже боится, что процесс будет
болезненным, и потому задерживает акт дефекации, может развиться хроническая проблема.
Проблема с прямой кишкой перерастает в проблему с головой! Прямая кишка расширяется,
в ней скапливается большое количество кала, он затвердевает, и удалить подобные „скопления
кала“ теперь можно только болезненным способом. Нормальный позыв к дефекации
утрачивается, и его приходится вновь нарабатывать:
Выделять достаточно времени для ежедневного стула после еды!
На практике это означает, что ребенка младшего возраста – но в зависимости от ситуации и
школьника – после еды отправляют в туалет. При этом нужно позаботиться о подходящем
детском сиденье и, возможно, о подставке для ног, а также проследить за тем, чтобы ребенок
сидел прямо. Не нужно тужиться, лучше подождать, пока дефекация начнется сама (например,
дать для рассматривания книжку с картинками!). Младенцам и детям младшего возраста
помогают также теплые сидячие ванночки после еды и "волшебная мазь".
2. Вначале необходимо добиться полного опорожнения прямой кишки.
Для этого можно применять ректальные свечи, микроклизмы или клизмы. „Волшебная мазь“
перед дефекацией может творить чудеса. Клизмы можно сделать менее травмирующими, если
применять тонкие трубочки (которые обычно используются в качестве желудочных зондов); их
дети почти не ощущают или не замечают.
Но множественные обследования, зачастую проводимые без надлежащей деликатности, как и
частое применение свечей и клизм, могут привести к тому, что любые обследования и даже
прикосновения к заднему проходу начнут вызывать у детей резкое отторжение вплоть до
невозможности проведения любых манипуляций без применения физической силы.
Поэтому нередко меры по устранению запоров удается принимать гуманным способом
лишь при условии седации (использовании успокоительных лекарственных средств).
Новым и многообещающим способом устранения скопления каловых масс является
следующий: принимаемые орально слабительные с постепенным увеличением доз способны
освободить прямую кишку от затвердевших каловых масс. Данные препараты уже давно
применяются для опорожнения кишечника перед проведением колоноскопии, а теперь
выпускаются и в виде порошков для освобождения от скоплений кала (напр. Мовикол юниор
без ароматизаторов®). Содержащийся в данном порошке полиэтиленгликоль связывает воду, с
которой принимают порошок, и таким образом размягчает стул, способствуя его
безболезненной эвакуации. При этом он не вызывает нарушений водного баланса, потери
электролитов или привыкания.
3. Избегать новых скоплений каловых масс в расширенной прямой кишке.
Это необходимо для того, чтобы дать возможность расширившейся прямой кишке со временем
вернуться к нормальному размеру.
Возврат прямой кишки к нормальному размеру не произойдет мгновенно! Стул для этого
следует размягчать при помощи слабительного неделями, а зачастую даже месяцами.
Для этого применяются молочный сахар, лактулоза, парафиновое масло, а в последнее время и
полиэтиленгликоль (напр. Мовикол®). Молочный сахар и лактулоза могут усиливать вздутие
живота и боли в нем, парафиновое масло при длительном применении может приводить к
дефициту жирорастворимых витаминов. Особую осторожность следует проявлять с этими
средствами при запорах у детей-инвалидов, чтобы не вызвать случайной аспирации масла в
легкие (опасность "масляного" воспаления легких). В клинических исследованиях детей со
скоплениями кала и запорами применение полиэтиленгликоля однозначно давало наилучшие
результаты с точки зрения безопасности и эффективности.
4. Повторное овладение нормальным рефлексом дефекации (гастроколическим
рефлексом)
Необходимо однозначно и последовательно отправлять ребенка в туалет сразу после еды или
утром, например, после стакана охлажденного апельсинового сока. Детям младшего возраста
можно при этом пользоваться горшком или временно даже подгузником, если приходится к
этому прибегнуть. Младенцам часто помогает теплая сидячая ванночка, сделанная после еды.
Но в любом случае следует включить в ежедневный режим дня достаточно много спокойного
времени для решения "туалетных вопросов".
Следующие важные мероприятия общего характера касаются образа жизни в целом:
a) Грудным детям более старшего возраста, а особенно дошкольникам младшего возраста,
не следует пить слишком много цельного молока, т. е. в любом случае не более 300
мл в день, особенно, если при этом в пищу принимаются йогурты и т. п. Столь всеми
любимые детские творожки «Растишка» абсолютно неприемлемы в рационе, к тому же,
это слишком сладкий и дорогой продукт питания. Вместе с неограниченным
потреблением сладостей они могут представлять собой важный фактор возникновения
порочного круга запоров. У многих детей наблюдается даже некая аллергия на коровье
молоко, также проявляющаяся в виде запоров. Поэтому очень полезным может
оказаться полный отказ от молока и молочных продуктов на одну-две недели. Но если
это необходимо делать длительное время, то следует позаботиться об иных источниках
кальция и белка в рационе.
b) Детям младшего возраста, которые уже перешли в основном на твердое питание, в
течение дня необходимо пить достаточное количество жидкости: обычно около
одного литра. При этом следует по возможности предлагать напитки с небольшим
содержанием сахара (минеральную воду, сильно разбавленный яблочный сок,
неподслащенный или очень мало подслащенный чай). Избыток сладких напитков
портит аппетит и пагубно сказывается на кишечной флоре, зубах и весе.
c) Детям младшего и школьного возраста следует питаться блюдами здоровой
среднеевропейской, а еще лучше – средиземноморской кухни с малым содержанием
животных жиров, по возможности заменяя их оливковым или рапсовым маслом, и с
большим количеством овощей и фруктов. Последнее легко можно предложить в виде
листиков салата или кусочков огурца в школьных завтраках или отдельно в качестве
небольшого полдника. Хлеб грубого помола лучше, чем белый или серый хлеб.
d) Сладости следует выдавать в ограниченном количестве и не держать в открытом
доступе. Последовательное воспитание с самого начала приносит впоследствии
хорошие плоды. Принцип "коробочки со сладостями", т. е. выдача недельного запаса
из расчета одной конфеты на день, приучает, по аналогии с карманными деньгами, к
ограниченному употреблению сладостей. Давайте сладкое только на десерт и ни в коем
случае не перед едой или просто так.
e) Еще одним важным аспектом является раннее воспитание интереса к достаточной
ежедневной физической активности, т. е. к регулярным занятиям спортом. Из этого
логически вытекает ограничение времени просмотра телепрограмм в зависимости от
возраста до максимум 1-2 часов в день.
Хронические запоры, скопления кала и каломазание – очень часто встречающаяся проблема,
устранение которой, в принципе, не сложно, но требует длительного времени. Необходимое
для начальной фазы лечения время – минимум 30 минут, и, к сожалению, у педиатра часто
просто нет возможности его уделить. Лечение запоров требует целостного, хорошо
разработанного подхода, включающего в себя подробную разъяснительную работу с
родителями и ребенком, первичные мероприятия по эвакуации кала, поддержание стула в
размягченном состоянии и повторную тренировку нормального акта дефекации. Решающую
роль при этом играет устранение давления и взаимных обвинений, очень важно при этом также
положительное мышление и укрепление самооценки ребенка как личности в целом, вне
контекста ситуации со стулом. Наблюдение педиатром семей подобного рода в течение
длительного времени помогает им укрепиться в осознании правильности своих действий.
Диагностические мероприятия, за исключением анализа мочи, для здоровых в остальных
отношениях детей не представляются целесообразными.
Специальные лабораторные исследования (анализы крови для определения функциональности
почек и щитовидной железы, наличия возможных аллергий, например, аллергии на молоко или
целиакии), измерение давления в прямой кишке, рентген или биопсия прямой кишки показаны
лишь при наличии особых ситуаций в анамнезе, задержках в развитии, врожденных запорах
или при неэффективности описанных выше терапевтических мероприятий.
Оперативное лечение не показано.
Проф. д-р мед. наук Клаус-Михаэль Келлер
Педиатр и специалист по заболеваниям подросткового возраста
Детский гастроэнтеролог
Руководитель отделения детской и юношеской медицины
Немецкая диагностическая клиника
Аукаммаллее 33, 65191 Висбаден
ФАКС: 0611 / 577-557; электронная почта: keller.paed@dkd-wiesbaden.de