123 презентация кашель

Результаты исследования ERS:
Междисциплинарные
взаимодействия в
дифференциальной
диагностике кашля
Лаптева И.М.
- жалобы на кашель предъявляет до 40% взрослого
населения;
- 30% лиц в возрасте от 20 до 48 лет отмечают ночной кашель, 10%
– продуктивный кашель;
- точную причину кашля можно установить у 98-100% пациентов,
при этом успешное лечение может быть проведено более, чем у
80% из них;
- ключ к успеху – установление точного диагноза
Главный пульмонолог Минздрава
- Лечить симптом или болезнь?
Определение
Рефлекторная дуга кашлевого
рефлекса
Кашель – это физиологический рефлекс в виде резкого
выдоха с характерным звуком, направленный на очищение
дыхательных путей, когда одной активности мерцательного
эпителия для этого недостаточно.
Кашель – это сторожевой пёс лёгких.
Ch. Jackson
Локализация кашлевых
рецепторов
Патофизиология:
последовательность физиологических актов
вследствие раздражения рецепторов ТБД:
- глубокий вдох до 90% ОЕЛ с последующим
быстрым смыканием голосовой щели на период
около 0,2 мс;
- увеличение внутриплеврального давления с
одновременным раскрытием голосовой щели и
сокращением экспираторных мышц;
- резкий выдох с высокими значениями
экспираторного потока, приводящий к эвакуации
содержимого ТБД.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
носовая полость;
придаточные пазухи носа;
гортань;
голосовые связки;
глотка;
наружный слуховой проход;
евстахиева труба;
трахея и ее бифуркация;
места деления бронхов (бронхиальные шпоры);
плевра;
перикард;
диафрагма;
дистальная часть пищевода;
желудок.
•  Кашель - мультидисциплинарная проблема.
Пульмонология: хронический бронхит; ХОБЛ, астма; абсцесс
легкого; БЭБ; пневмония; ИЗЛ; постинфекционный кашель;
Аллергология: эозинофильный бронхит; астма;
Кардиология: левожелудочковая сердечная
недостаточность;
аневризма аорты, НР ингибиторов АПФ; поражение легких при
системных заболеваниях соединительной ткани;
ЛОР-патология: синдром постназального стекания,
постинфекционный кашель;
Инфекции: туберкулез; оппортунистические инфекции у ВИЧинфицированных;
Онкопатология. Патология щитовидной железы. Нейромышечная
патология. Психогенный кашель. Идиопатический кашель.
Классификация кашля
Установление продолжительности кашля – первый шаг в
определении направления диагностического поиска.
По
длительности
Острый
(до 3-х недель)
По присутствию бронхиального
секрета
Подострый
(от 3 до 8 недель)
Хронический
(свыше 8 недель)
Продуктивный
(«влажный»)
Непродуктивный
(«сухой»)
Richard Irwin, NEJM, Volume 343, Dec 7, 2000
Классификация легочных
причин кашля (ERS, 2010)
Острый (≤ 8 недель)
Болезни нижних дыхательных путей:
Аспирационный синдром
Ингаляционный синдром
Пост-инфекционный кашель
Пневмония
Плеврит
Легочная тромбоэмболия- ТЭЛА (50%)
Пневмоторакс
Хронический (> 8 недель)
Болезни нижних дыхательных путей и легочной
паренхимы
Хронический бронхит и ХОБЛ (..)
Астма
Опухоли лёгких
Коллагенозы с вовлечением в процесс лёгких
Аспирационный синдром с реактивной
дисфункцией дыхательных путей
Бронхоэктазы и муковисцидоз
Бронхомаляция
Редкие трахеобронхиальные болезни
Классификация нелегочных
причин кашля (ERS, 2010)
Острый (≤ 8 недель)
Хронический (> 8 недель)
Болезни верхних дыхательных путей:
Инфекционные (простудные)
Аллергические
Болезни верхних дыхательных путей :
Хрон. ринит, синусит, фарингит, ларингит
Дисфункция голосовых связок
Сердечная патология с острым
легочным застоем
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Ятрогенный или медикаментозный кашель:
ингибиторы АПФ (5-10% случаев)
Сердечная патология с легочным застоем
Психогенный кашель
Острый кашель
В клиническом аспекте важно:
«Острый» кашель – дифференциальная диагностика,
прежде всего, острого бронхита, кашля в.д.п. и пневмонии;
«Хронический» кашель - круг диагностических
предположений расширяется: ХОБЛ, бронхиальная астма,
гастроэзофагальный рефлюкс, постназальный дренаж,
ИАПФ, онкопатология, туберкулез.
- вирусная инфекция, острый вирусный кашель почти
всегда доброкачественный, и его лечение не является
обязательным.
- у любого больного с пневмонией
-  с н а р а с т а ю щ е й о д ы ш к о й – б р о н х о с п а з м
(аллергический трахеобронхит, БА)
-  с лихорадкой, недомоганием, гнойной мокротой следует заподозрить серьезные острые легочные
инфекционные заболевания.
ОБЗОР ПО ХРОНИЧЕСКОМУ КАШЛЮ (ХК)
Хронически й кашель и ХОБЛ
на основе согласительных документов American College
of chest Physicians, European Respiratory Society ( ERS)
95% случаев ХК у иммунокомпетентных лиц обусловленно
следующими причинами:
•  БА и эозинофильный бронхит
•  Синдром постназального стекания – СПНС(postnasal drip)
•  вследствии ринита и/или синусита
•  ГЭР –гастроэзофагального рефлюкса
•  Хроническим бронхит, вследствии курения и воздействия других
ирритантов
•  Продолжительность кашля
•  Дифференциация при клинических
фенотипах ХОБЛ (обилие и гнойность
мокроты при бронхитическом варианте)
•  Подтверждение СП: ХОБЛфункциональный диагноз
•  Бронхоэктазии
•  Прием ИАПФ
При негативном результате рентгенисследования
грудной клетки
- три причины сохраняющегося
хронического кашля, т.н. «патогенетическая триада
хронического кашля»:
- кашлевой вариант астмы (до 50% )
- синдром постназального стекания или синдром
«кашля верхних дыхательных путей» (30% )
- гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (20%).
Кашлевой вариант БА
Особенности кашля при КВБА
•  Сухой или малопродуктивный
•  Частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и сон
•  Провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией,
респираторными инфекциями
•  Устойчив к терапии бронхолитиками
Диагностика КВБА
•  Бронхопровокационный тест с метахолином/гистамином
•  Пробное лечение ИГКС в средних дозах в течение 2-х недель.
Кашель при синдроме постназального затёка
Метахолиновый
провокационный тест
•  Сухой
•  Преобладает в ночное время и утренние часы
•  Усиливается в положении лежа на спине
•  Малой или средней интенсивности
•  Ощущение присутствия секрета в глотке
Причины СПНЗ
•  Хронический ринит (аллергический, вазомоторный, медикаментозный)
•  Носовые полипы
•  Хронический синусит
Диагностика и лечение
Для верификации диагноза: ЛОР-специалистами используется RG и/или KT
Пробная терапия (exjuvantebus):
Н1-блокаторы, возможно в сочетании с деконгестантами (1-2 недели)+ ингаляционные
кортикостероиды, возможно ипратропиум бромид.
Кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
обусловлен:
•  Вагусным рефлюксом
•  Микро-макроаспирацией желчного содержимого
Диагностические алгоритмы кашля при ГЭРБ
•  Кашель сухой, усиливается после еды, а также при переходе из горизонтального состояния в
вертикальное (часто утром при пробуждении) и минимально в ночное время.
•  Малой интенсивности
•  Сухость в горле, изжога, боль за грудиной и в эпигастрии.
•  Диафония, фарингит, ощущение «комка в горле»
•  Атрофический фарингит
Reflux Esophagitis
•  Эндоскопически- признак эзофагита
•  Эффект от антисекреторной терапии
Порочный круг между кашлем и
ГЭ - рефлюксом
Кашель
ГЭРБ вызывает кашель
и снижает кашлевой порог
⇑ Reflux
⇑ 
абдоминально
е давление
Перечень диагностических
тестов при хроническом кашле
v  рентгенография органов грудной клетки;
v  рентгенография придаточных пазух носа;
v  спирометрия с бронходилятатором;
v  аллергопробы;
v  эзофагогастроскопия;
v  фибробронхоскопия;
v  исключение спец. Tbc процесса.
КАШЕЛЬ
РЕНТГЕН ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
АЛГОРИТМ ПРИ КАШЛЕ
Важность проблемы
•  Кашель является наиболее частым симптомом при
различных респираторных и нереспираторных
заболеваниях.
•  Симптоматическая фармакологическая терапия имеет
очень ограниченную эффективность.
•  Кашель часто может быть
первым симптомом
жизнеугрожающих состояний (опухоли лёгких или
рецидивирующая легочная тромбоэмболия,
расслаивающаяся аневризма аорты).
•  Таким образом, для адекватной терапии кашля
требуется установление точного диагноза.
Спасибо за внимание
Хронический, сухой кашель связанный с приемом иАПФ обусловлено:
•  Повышением бронхиальной гиперреактивности
•  Кашлевого рефлекса
•  Подавлением разрушения брадикинина в легких
•  Повышением концентрации местных медиаторов воспаления
Диагностические алгоритмы
•  Кашель возникает в течении первого месяца лечения, может появиться и позже
•  Чаще появляется ночью, может сочетаться с изменением голоса
•  Кашель исчезает после отмены иАПФ или уменьшения дозы препарата
Психогенный кашель
•  Характерен сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается
только в дневное время и исчезает ночью.
•  Отмечается регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), кашель
прекращается во время еды и разговора.
•  Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации.
34
“ Искусство
медицины
забавляет
пациента, в то
время как
природа лечит
болезнь.”
-Voltaire
Таким образом, кашель - серьезная проблема как для
пациента, так и для его лечащего врача:
- многоплановая дифференциальная диагностика,
- отсутствие достаточно эффективных ЛС
обусловливает поиск новых фармакологических средств
с высокой противокашлевой эффективностью и
минимизацией побочных эффектов (новых
представителей опиатов, антагонистов
нейрокининовых и брадикининовых рецепторов,
ингибиторов синтеза простагландинов, модуляторов
ионных каналов).