ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ У БОЛЬНЫХ

К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я
УДК 616.34002.44036.18:616009.7085
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ
У БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
С ЛЕГКИМ ТЕЧЕНИЕМ
Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, легкое течение, диагностика, лечение, «Риабал».
ктуальность проблем диагностики и лечения нес
пецифического язвенного колита (НЯК) обуслов
лена значительным ростом заболеваемости населе
ния, рецидивирующим течением, неблагоприятным
медикосоциальным прогнозом, что ведет к увели
чению инвалидности и смертности людей трудоспо
собного возраста.
В настоящее время частота встречаемости НЯК в
мире составляет 28—117 случаев на 100 тыс. насе
ления, возрастной пик приходится на 20—40 лет, но
заболевание может начаться в любом возрасте. В
последние годы отмечается тенденция к увеличению
заболеваемости людей старшей возрастной группы
(второй пик заболеваемости — после 60 лет).
Предполагается, что на частоту НЯК в разных стра
нах влияют, прежде всего, этническая принадлеж
ность и генетический фактор: наличие различных ас
социаций язвенного колита с HLA — антигенами (вы
явлена положительная ассоциация между HLA DR2 и
определенными локусами хромосом 2 и 6), высокая
частота семейного НЯК и более высокая заболевае
мость близнецов.
Среди возможных этиологических причин рассмат
ривают: факторы внешней среды (свободные радика
лы); инфекционные агенты (микобактерии, хлами
дии); вирусы (вирус кори); медиаторы воспаления и
цитокины; аллергию на компоненты пищи; изменен
ный иммунный ответ на внутрикишечные антигены с
продукцией регуляторных цитокинов ИЛ10, ИЛ4;
нарушение защитных свойств слизистой оболочки
кишечника вследствие разрушения слизи бактери
альными сульфатазами и доминирования суль
фатвосстанавливающих бактерий; энергетическая
недостаточность в кишечном эпителии; курение
(фактор, препятствующий развитию НЯК, так как
предполагается, что при курении снижается кровоток
в слизистой оболочке прямой кишки, вследствие чего
уменьшается продукция медиаторов воспаления).
В патогенезе НЯК ведущая роль принадлежит нару
шению иммунологических механизмов — дисбалансу
цитокинов (гиперпродукция их зависит от тяжести те
чения болезни), способствующих развитию патологи
ческих состояний и хронизации заболевания.
Воспаления при НЯК связывают с гиперпродукцией
ИЛ13 и дефицитом цитокинов ИЛ10, ИЛ4. Под вли
янием генетических и повреждающих факторов раз
вивается иммунологический дисбаланс, который
приводит к усиленному выделению медиаторов вос
А
Сучасна гастроентерологія, № 1 (39), 2008 р.
паления и деструкции слизистой оболочки кишечни
ка. Повреждение эпителия, вызванного образовани
ем иммунных комплексов в очаге воспаления, сопро
вождается продукцией новых антигенов, высвобож
дением новых порций медиаторов воспаления (про
воспалительных цитокинов), что приводит к прогрес
сированию аутоиммунных изменений и способствует
появлению внекишечных осложнений заболевания.
Характерные клинические кишечные симптомы
при НЯК:
примесь крови в кале (95—100%) от прожилок до
профузных кишечных кровотечений;
диарея (60—65%), более выраженная при субто
тальном и тотальном язвенном поражении кишечни
ка, где всасываются вода и электролиты; частота
стула колеблется от 2—4 до 8 и более раз в сутки,
суточный объем жидких каловых масс колеблется в
зависимости от частоты стула и составляет 300—
800 мл и более;
тенезмы — ложные позывы на дефекацию с выде
лением слизи, крови, гноя («ректальный плевок») прак
тически без каловых масс; свидетельствуют о высокой
активности воспалительного процесса в кишечнике;
запор (сочетается с тенезмами) характерен для
ограниченных дистальных форм НЯК (язвенный
проктосигмоидит) и обусловлен спазмом кишечного
сегмента, лежащего выше зоны поражения;
боль в животе спастического характера.
Тяжесть клинического течения НЯК определяется
формой, протяженностью и активностью воспали
тельного процесса в толстой кишке.
Различают легкую, средней тяжести и тяжелую
форму НЯК.
Для легкого течения НЯК характерными призна
ками являются: частота стула меньше 4 раз в сутки
(или без диареи); суточный объем каловых масс не
превышает 250—300 мл; небольшая примесь крови в
кале; отсутствие лихорадки; частота пульса нормаль
ная; уровень гемоглобина более 110 г/л; при лабора
торном исследовании содержание лейкоцитов в кро
ви и СОЭ в пределах нормы; незначительное похуда
ние; нет признаков интоксикации, метаболических
сдвигов, системных проявлений; наблюдается при ог
раниченном поражении (дистальные колиты) и лево
стороннем поражении с низким уровнем активности.
Для средней тяжести НЯК характерны: частота
стула 4—6 раз в сутки; кал жидкий, суточный объем
его 400—600 мл; умеренная примесь крови в кале;
67
К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я
субфебрильная температура; тахикардия менее
90 уд. в 1 мин; уровень гемоглобина 90—100 г/л;
концентрация лейкоцитов в крови умеренно повы
шенна, СОЭ больше нормы, но менее 30—35 мм/ч;
незначительное похудание; незначительные призна
ки интоксикации.
Для тяжелого течения НЯК характерны: частота
стула более 10 раз в сутки; суточный объем каловых
масс 700—1000 мл и более; значительная примесь
крови в кале (профузная кровавая диарея); фебриль
ная лихорадка; тахикардия более 90 уд. в 1 мин;
уровень гемоглобина до 90 г/л; лейкоцитоз со сдви
гом формулы крови влево, СОЭ больше 35 мм/ч; вы
раженное похудание; интоксикация, метаболические
сдвиги, системность поражения; прогрессирующие
симптомы мальабсорбции.
По протяженности воспалительного процесса в
толстой кишке разграничивают: дистальный ограни
ченный колит (проктит и проктосигмоидит — 40%);
левосторонний колит (диффузное поражение тол
стой кишки на отрезке от прямой кишки до селезе
ночного угла или включая левую половину попереч
ной ободочной кишки — 40%); субтотальный колит
(от прямой кишки до печеночного угла — 20%); то
тальный колит (панколит), а нередко при тотальном
поражении в процесс вовлекается участок под
вздошной кишки, — не более 15 см (илеоколит).
Для оценки активности процесса используют ин
декс Mayo с балльной оценкой соответствующих па
раметров.
Определение тяжести течения заболевания и ак
тивности патологического процесса лежит в основе
назначения рациональной терапии НЯК.
Основные задачи лечения:
снижение активности заболевания;
уменьшение выраженности клинических симптомов;
предупреждение рецидивов заболевания;
своевременное хирургическое лечение при не
эффективности терапевтического;
лечение послеоперационных больных;
повышение качества жизни.
Медикаментозная терапия включает лекарствен
ные препараты, влияющие на:
течение воспалительного процесса;
устранение болевого синдрома;
иммунологическую реактивность организма;
коррекцию метаболических нарушений;
нормализацию процессов всасывания в кишечнике;
восстановление эубиоза кишечника.
Препаратами 1й линии (базисного) лечения НЯК яв
ляются аминосалицилаты и кортикостероиды; 2й ли
нии — иммуносупрессоры (азатиоприн, метатрексат),
биологическая терапия, оперативное вмешательство.
Наиболее часто в клинической практике применя
ют производные 5аминосалициловой кислоты
(5АСК), среди которых наиболее изучен и эффекти
вен месалазин.
Лечение необходимо проводить на фоне диеты
№ 4 (4б, 4в): механически щадящая, дробная, не
большими порциями, с повышенным содержанием
легкоусвояемых белков, с исключением овощей и
фруктов (они могут вызвать диарею). Нередко у
больных отмечается лактазная недостаточность, по
этому молочные продукты добавляют лишь при их
68
хорошей переносимости. При тяжелой форме забо
левания дополнительно назначают парентеральное
питание, лечебные питательные смеси — Берлами
намодуляр, пептомен, нутрилон.
Разработан алгоритм терапии больных НЯК, в ко
тором учитывается тяжесть течения заболевания и
эффективность ранее проводимой терапии.
У пациентов с легкой и средней степенью тяжести
заболевания препаратами выбора являются амино
салицилаты в стандартных дозах. При достижении
ремиссии больных переводят на поддерживающую
дозу. При отсутствии эффекта от терапии назначают
кортикостероиды, а при их неэффективности у боль
ных со средней тяжести и тяжелым течением пере
ходят к комплексной терапии (инфликсимаб, имму
номодуляторы, полиферментные препараты, проби
отики, антиоксиданты и др.).
При болевом синдроме при НЯК на фоне базис
ной терапии назначают спазмолитические препара
ты различных фармакологических групп: Мхолино
литики, селективные миотропные спазмолитики.
Болевой синдром у больных НЯК может наблюдать
ся при любой форме заболевания и проявляется
схваткообразной болью в левой подвздошной области
перед актом дефекации, дискомфортом внизу живота.
Развитие болевого синдрома при НЯК происходит
в результате следующих причин:
спазма гладких мышц мускулатуры кишечника
под влиянием повышения тонуса блуждающего нер
ва вплоть до дискоординационных спастических сок
ращений мышечного слоя кишки;
раздражение висцеральных нервных окончаний в
результате растяжения кишки (дистензии) вслед
ствие повышенного газообразования (дисбиоз), со
держимым кишечника, повышенным давлением в по
лости органа;
нарушения кишечной моторики;
непосредственного раздражения рецепторных
окончаний в результате отека, воспаления, ишемии,
деструкции кишки медиаторами воспаления (про
воспалительными цитокинами ФНОα, ИЛ1β, ИЛ6,
ИФγ) и тканевыми метаболитами.
Гладкомышечный спазм — главная составляющая
развития абдоминальной (кишечной) боли, поэтому
для ее купирования патогенетически обоснованным
является назначение спазмолитиков, не вызываю
щих системных отрицательных эффектов со стороны
жизненно важных органов и систем. Так как практи
чески купирование гладкомышечного спазма воз
можно только на периферическом уровне при воз
действии непосредственно на конечный этап мы
шечного сокращения, для этого применяют холино
литики (М1, М2, М3холиноблокаторы) и миотроп
ные спазмолитики (селективные и неселективные).
Использование холинолитиков патогенетически оп
равдано, однако их длительное применение ограни
чивается побочными эффектами, поэтому их следует
назначать для купирования острого болевого прис
тупа, вызванного спазмом.
Для купирования абдоминального болевого син
дрома в клинической практике широко применяют
селективный нейротропный спазмолитик «Риабал»
(прифиния бромид), который избирательно блокиру
ет М3холинорецепторы органов желудочнокишеч
Сучасна гастроентерологія, № 1 (39), 2008 р.
К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я
ного тракта (в том числе и кишечника), снижает мо
торную активность желудочнокишечного тракта, ус
траняет спазм гладких мышц; особенно эффективен
у пациентов с преобладанием тонуса парасимпати
ческой нервной системы (ваготония).
В отличие от неселективных спазмолитиков, «Риа
бал» практически не влияет на центральные Мхоли
норецепторы (не проникает через гематоэнцефали
ческий барьер) и не вызывает связанных с ними по
бочных эффектов (паралич аккомодации, тахикар
дия, седативное действие).
Препарат выпускают в виде таблеток по 30 мг (су
точная доза 90—180 мг), сиропа (в 5 мл — 7,5 мг при
финия бромида), раствора для инъекций (в 2 мл —
15 мг прифиния бромида, суточная доза — 15—45 мг).
Побочные эффекты наблюдаются относительно
редко: сухость во рту, запор при длительном назна
чении, мидриаз, сонливость, нарушение аккомода
ции, которые исчезают при уменьшении дозы препа
рата. Не рекомендуют препарат назначать одновре
менно с прокинетиками, антигистаминными сред
ствами, антидепрессантами. Противопоказания к
применению: глаукома, обструктивные заболевания
мочевыводящих путей, гипертрофия предстательной
железы, кишечная непроходимость, атония кишечни
ка, мегаколон, ахилия, выраженная внешнесекретор
ная недостаточность поджелудочной железы.
Эффективность препарата доказана при купирова
нии билиарной (93%) и панкреатической боли (85,7%).
Цель исследования — изучение терапевтической
эффективности препарата «Риабал» для купирования
болевого синдрома у больных НЯК с легким течением.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 15 больных НЯК, из
них мужчин — 6, женщин — 9 (возраст от 19 до 54
лет). Легкая стадия течения заболевания отмечалась
у 12 (80%) больных, средней тяжести — у 3 (20%),
длительность заболевания составила от 6 мес до 18
лет. Все больные находились на стационарном лече
нии в гастроэнтерологическом отделении: по поводу
обострения заболевания — 11 (73,3%) пациентов,
впервые выявленного НЯК — 4 (26,6%).
Диагноз заболевания верифицирован на основа
нии результатов клиникоанамнестических, лабора
торных, инструментальных методов исследования
(включая эндоскопическую, морфологическую карти
ну слизистой оболочки толстой кишки, ФГДС), ирри
госкопии, бактериологического посева кала.
Все больные на фоне диеты № 4а — 4в получали
базисную терапию препаратом «Салофальк» в дозе
3—4 г/сут (в комбинации гранулы и свечи, таблетки и
свечи), а также полиферментные препараты («Креон
10 000»); при необходимости — антибиотики (цип
рофлоксацин, метрагил), пробиотики («Бифиформ»),
препараты железа («Тардиферон») — при анемии.
У 10 (66,6%) больных отмечался абдоминальный
синдром в виде схваткообразной боли (при левосто
роннем колите), 5 (33,3%) больных жаловались на
дискомфорт внизу живота, что явилось показанием к
назначению спазмолитиков, в нашем случае — пре
парата «Риабал».
«Риабал» назначали в первые 34 сут при выражен
ном болевом синдроме парентерально по 15 мг /
Сучасна гастроентерологія, № 1 (39), 2008 р.
2 мл внутримышечно раз в 1 сут с последующим пе
реходом на пероральный прием «Риабала» по 1 таб
летке (30 мг) 23 раза в 1 сут до уменьшения и/или
исчезновения абдоминальной боли.
Результаты и их обсуждение
На фоне характерных для больных НЯК с легким
течением жалоб отмечался болевой синдром в виде
спастических приступов в левой подвздошной об
ласти, усиливающихся перед дефекацией, у 10
(66,6%) больных; чувство дискомфорта в нижних от
делах живота — у 5 (33,3%) больных, что наряду с
астеническим синдромом (у 11 больных, или 73,3%,
снижением аппетита (у 7, или 46,6%) и диспепсичес
кими жалобами (у 13, или 86,6%, пациентов) значи
тельно снижало качество жизни.
При ректороманоскопии отмечались отек, гипере
мия, зернистость слизистой оболочки у 9 (60%) боль
ных, повышенная ранимость слизистой оболочки тол
стой кишки и единичные эрозии выявлены у 7
(46,6%) больных, что характерно для начального пе
риода развития заболевания. Сглаженность сосудис
того рисунка, контактное кровотечение, слизистый и
фибринозный налет, кровоточащие язвы были у 3
больных (20%) со средней степенью тяжести НЯК.
При колоноскопии, проведенной у 12 (80%) боль
ных, оценивали протяженность воспалительного
процесса в различных сегментах толстой кишки:
дистальный колит (проктит и проктосигмоидит) — у
45%, левосторонний язвенный колит — в 40%.
Всем больным проводили биопсию: при гистологи
ческом изучении биоптата слизистой оболочки тол
стой кишки диагноз НЯК был подтвержден на осно
вании определения лейкоцитарной инфильтрации
слизистой оболочки, образования крипт — абсцес
сов, снижения количества бокаловидных клеток.
При ирригоскопии отмечались: равномерная зер
нистость, утолщение слизистой оболочки (у 6, или
40%, больных) ускоренный пассаж бария, свидетель
ствующий о гиперперистальтике толстой кишки (у 8,
или 53,3%, больных); сглаженность гаустраций и
начальное сужение кишки (у 6, или 40%, больных),
что характерно для более длительного течения забо
левания.
Включение в базисную терапию больных препарата
«Риабал» способствовало значительному уменьшению
болевого синдрома уже в 1—3и сутки заболевания у
8 (80%) больных из 10; полностью болевой синдром
купировался у 9 (90%); интенсивность боли значи
тельно уменьшилась у 1(10%) пациента; чувство дис
комфорта исчезло у всех 5 (100%) пациентов в про
цессе лечения, что подтверждает эффективное спаз
молитическое и противоболевое действие препарата.
Астеноневротический и диспептический синдромы
были менее выражены в процессе лечения: умень
шились у 81,8 и 76,9% больных (Р < 0,05), что улуч
шало качество жизни пациентов.
Нормализация стула (уменьшение количества де
фекаций) отмечалась у 85% больных (Р < 0,05) в кон
це лечения.
При ирригоскопии нормализовался ускоренный
пассаж бария по кишечнику у 6 (75%) больных из 8
(Р < 0,05), что свидетельствует о восстановлении
моторноэвакуаторной функции кишечника.
69
К О Р П О Р АТ И В Н А І Н Ф О Р М А Ц І Я
При комплексном лечении больных НЯК с включе
нием «Риабала» на фоне базисной терапии отмеча
лась положительная динамика в плане нормализа
ции картины слизистой оболочки толстой кишки
(СОТК): достоверно уменьшились отечность, гипере
мия СОТК у 89% больных (Р < 0,05); эрозии исчезли
у 4 (26,6%) больных, у 3 (20%) пациентов отмечалось
состояние эндоскопической ремиссии.
Хороший и удовлетворительный результаты курсо
вого лечения с использованием препарата «Риабал»
получены у большинства больных НЯК (93%); удов
летворительные — у 6% пациентов.
Таким образом, в случае выраженного болевого
синдрома у больных НЯК патогенетически оправдан
ным является назначение селективного нейротроп
ного М3холиноблокатора — препарата «Риабал», ко
торый на фоне базисной терапии способствует дос
тижению клинической ремиссии и купированию бо
левого синдрома в более короткие сроки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белоусова Е.А. Теория воспалительных заболеваний ки
шечника: настоящее и будущее // Врач.— 2002.— № 1.— С. 7—9.
2. Бойко Т.И., Сорочан Е.В. и др. Иммунопатологические
аспекты остеопороза при хронических неспецифических
воспалительных заболеваниях кишечника // Сучасна гастро
ентерол.— 2007.— № 2 (34).— С. 39—43.
3. Воспалительные заболевания кишечника. В кн.: Краткое
руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина,
Ф.И. Комарова и др.— М.: МВести, 2001.— С. 270—287.
4. Захараш М.П., Кравченко Т.Г. Базисная терапия неспе
цифического язвенного колита и болезни Крона: современ
ный взгляд на проблему // Сучасна гастроентерол.— 2002.—
№ 2.— С. 18—23.
5. Звягінцева Т. Д., Сергієнко О.І. Неспецифічні запальні
захворювання кишечника: діагностика і лікування (Методичні
рекомендації).— Харків, 2004.— 22 с.
6. Звягинцева Т. Д., Чернобай А.И. Купирование абдоми
нальной боли: современное состояние проблемы // Сімейна
медицина.— 2006.— № 2.— С. 39—44.
7. Клинические аспекты применения Носпазма в тера
пии заболеваний желудочнокишечного тракта // Здоров’я
України.— 2002.— № 11 (60).— С. 33.
8. Купирование абдоминального болевого синдрома
больных с патологией органов ЖКТ // Здоров’я України.—
2007.— № 11—12.— С. 44.
Выводы
У больных НЯК в 66,6% случаев наблюдается син
дром абдоминальной боли, обусловленный спазмом
гладких мышц кишечника.
«Риабал» (прифиния бромид) — селективный М3
холиноблокатор, уменьшающий болевой синдром у
больных НЯК с легким течением уже на 1—3и сутки
от начала лечения. К концу лечения болевой син
дром купировался у 90% пациентов, что значительно
повысило качество жизни больных.
«Риабал» обладает эукинетическим действием —
устраняет гипермоторику толстой кишки и нормали
зует транзит химуса по кишке, что является основа
нием для назначения препарата при констипацион
ном, диарейном и болевом синдромах у больных
НЯК.
«Риабал» при НЯК с легким течением можно назна
чать «потребованию» при возникновении спастичес
кой боли в кишечнике.
9. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника.—
М.: Медицина, 2000.— 632 с.
10. Лозинський Ю.С. Неспецифічний виразковий коліт (ме
тодичні рекомендації).— Львів, 2003.— 24 с.
11. Масевич Ц.Г., Ситкин С.И. Современная фармакотера
пия хронических воспалительных заболеваний кишечника //
Рос. мед. журн.— 2001.— № 1.— С. 37—41.
12. Носова І.А. Труднощі діагностики та обгрунтування
принципів базисного лікування хворих на неспецифічні за
пальні хвороби кишечнику // Сучасна гастроентерол.—
2007.— № 4.— С. 51—55.
13. Рациональная терапия воспалительных заболеваний
кишечника — основа профилактики рака толстого кишечника
// Здоров’я України.— 2007.— № 20.— С. 72.
14. Румянцев В.Г. Стратегия медикаментозной терапии
язвенного колита (Обзор иностранной литературы) // Тер.
арх.— 2003.— № 2.— С. 77—81.
15. Степанов Ю.М., Косинська С.В. Ріабал у комплексному
лікуванні гастроентерологічних захворювань (методичні ре
комендації).— К., 2004.— 12 с.
16. Халиф И.Л. Лечебная тактика при язвенном колите //
Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.— 2006.—
№ 3.— С. 58—61.
17. Харченко Н.В. Классификация, особенности течения,
алгоритмы диагностики заболеваний кишечника // Сучасна
гастроентерол.— 2005.— № 1 (21).— С. 36—41.
ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ АБДОМІНАЛЬНОГО БОЛЮ У ХВОРИХ
НА НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ ЛЕГКОГО ПЕРЕБІГУ
Т.Д. Звягінцева, А.І. Чорнобай
П’ятнадцяти хворим на неспецифічний виразковий коліт легкого перебігу призначали базисну терапію — «Сало
фальк», поліферментні препарати, антибіотики, пробіотики, препарати заліза. У 10 (66,6%) хворих був больовий
синдром, а 5 (33,3%) скаржилися на дискомфорт у животі, тому їм додатково призначили спазмолітик («Ріабал»).
Вже через 3 доби зник больовий синдром у 9 (90%) хворих та дискомфорт в животі у 5 (100%) пацієнтів, а у 1 (10%)
інтенсивність болю значно зменшилася, що свідчить про ефективну спазмолітичну і протибольову дію препарату.
THE TREATMENT OF ABDOMINAL PAIN SYNDROME IN PATIENTS WITH MILD ULCERATIVE COLITIS
T.D. Zvyagintseva, A.I. Chornobay
Fifteen patients with mild ulcerative colitis were administered the basic therapy with Salofalk, polyenzymatic prepa
rations, antibiotics, probiotics, and iron preparations. Ten patient (66.6%) had pain syndrome and 5 (33.3%) com
plained on abdominal discomfort. That is why these patients were additionally administered spasmolytic (Riabal).
The pain syndrome was removed as early as on the 3rd day in 9 (90%) patients and abdominal discomfort in 5
(100%) patients, and in 1 (10%) patients the pain intensity was significantly decreased. The results obtained show
the efficient spasmolytic and analgetic actions of the preparation.
70
Сучасна гастроентерологія, № 1 (39), 2008 р.