рак почки
advertisement
I. Îáùèå ïîëîæåíèÿ Опухоли почки представляют собой многочисленную группу но вообразований различной морфологической структуры. Они могут быть доброкачественными или злокачественными. Наиболее часто встречается почечноклеточный рак (ПКР), который развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев. Опухоли почки состав ляют около 3% всех новообразований, причем в последние десятиле тия частота их выявления значительно возросла (по некоторым данным, более чем в 2 раза). Вероятно, это обусловлено широким применением ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), которые позволяют диагностировать бессимптом ный рак почки на ранних стадиях (в 25–30% случаев). Более отчетли во стала определяться характерная черта данного заболевания: у зна чительной части больных оно прогрессирует медленно, ежегодно опухоль увеличивается на 1–2 см. На долю рака приходится 85–90% всех злокачественных опухолей почки. Среди доброкачественных но вообразований почки, составляющих 6–8%, преобладают ангиомио липома, аденома и онкоцитома. Несмотря на попытки определения доброкачественной или злокачественной природы опухолей почки на основании результатов ультразвуковых или рентгенологических методов, окончательный диагноз можно поставить только с помощью морфологического исследования. В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 000 на селения. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Пик заболе ваемости у них приходится на возраст старше 50 лет, а у женщин – на 3е и 4е десятилетия жизни. При обнаружении опухоли почки у де тей в первую очередь следует заподозрить опухоль Вильмса. Частота других опухолевых поражений почек в детском возрасте крайне низ кая. У взрослых, напротив, опухоль Вильмса встречается редко (в 0,5–1% случаев). Опухоль Вильмса (нефробластома) была описана Максом Вильмсом в 1899 г. Из группы нефробластом выделены мезобластическая нефрома и нефробластоматоз. Происхождение 3 опухоли связано с нарушением пролиферации метанефрогенной бла стемы. В литературе описано всего около 170 случаев опухоли Вильм са у взрослых, максимальный возраст больного составил 85 лет. Для заболевания характерно длительное бессимптомное течение, вслед ствие чего образование достигает больших размеров и может манифе стировать метастазами (чаще всего в легкие) или видимой на глаз асимметрией живота. Возможные трудности диагностики данного за болевания у взрослых могут быть связаны с тем, что больные зачастую поступают в стационар в тяжелом состоянии, с раковой интокси кацией и кахексией, метастазами в различные органы и объемным образованием в брюшной полости, включающем опухоль почки, уве личенные регионарные лимфатические узлы, подпаянные петли кишечника и инфильтрированный сальник. Все это в сочетании с низ кой частотой развития опухоли Вильмса у взрослых может значитель но затруднять выявление первичного очага опухолевого процесса. Этиология опухолей почки достоверно не известна. К факторам риска их развития относятся курение, травма почки, контакт с нитро зосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом, а также злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемо диализ (у больных с хронической почечной недостаточностью) и не которые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая арте риальную гипертензию, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и т.д.). При выявлении указанных факторов целесооб разно выполнять скрининговые УЗИ даже при отсутствии у больных жалоб, характерных для опухоли почки. Генетические исследования у больных с ПКР продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11. Определенное значение в развитии рака почки имеют наследственные факторы, причем на следуется не само новообразование, а предрасположенность к нему. Например, у больных с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Гиппеля–Линдау и болезнь Бурневиля–Прингла (тубероз ный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетичес кая предрасположенность к ПКР. Опухолевый процесс у них зачас тую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса чередуются с кистами. Морфогенез ПКР включает развитие диффузного нефросклероза; появление в фокусах склероза предраковых изменений эпителия в виде очаговой гиперплазии нефроцитов с возникновением диспла зии, сопровождающейся генетической нестабильностью и повреж дениями генома эпителиальных клеток; возникновение маленьких 4 эпителиальных опухолей, одни из которых изначально представляют собой ПКР, а другие – аденомы; прогрессирование опухоли с нарас танием гетерогенности опухолевых клонов, которая выявляется при исследовании ДНК. Существует несколько клиникоморфологических форм ПКР: свет локлеточный (встречается наиболее часто), зернистоклеточный, же лезистый (обычная аденокарцинома), саркомоподобный (веретенокле точный и полиморфноклеточный). Возможно также сочетание гистологических вариантов (смешанноклеточный рак). Опухоли почки различной морфологической структуры имеют определенные признаки. Так, одна из главных биологических осо бенностей рака почки заключается в его венотропности, т.е. распрос транении в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в ос новной ствол, а затем в нижнюю полую вену (иногда вплоть до правого предсердия). Ангиомиолипома имеет характерное изображение при УЗИ и особенно при КТ (преимущественное содержании жира в вы явленном образовании). Опухоль склонна к самопроизвольному раз рыву, если ее размеры превышают 5 см, и нередко локализуется в обе их почках. Ангиографическая картина онкоцитомы напоминает «спицы велосипедного колеса». Ксантогранулема (ксантогранулематозный пиелонефрит) никогда не содержит сосудов. II. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны. Они делятся на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурию, боль и пальпируемое образование в подреберье. Однако данная клиническая картина свойственна далеко зашед шему опухолевому процессу и наблюдается лишь у 8% больных. Со четание боли и гематурии возможно также при нефролитиазе. Диф ференциальнодиагностическим признаком при этом является последовательность развития симптомов. Так, при нефролитиазе воз никает почечная колика с последующим появлением крови в моче. При опухоли почки колика развивается на фоне тотальной безболе вой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком кро ви. Тем не менее боль при раке почки обычно ноющая. Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и также неожиданно прекращаться. Она обусловлена разрывом вари козно расширенных вен форникальной зоны. При этом в моче появ 5 ляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой свернувшуюся кровь, принявшую форму мочеточника. При появлении крови в моче показана цистоскопия с целью определения источника кровотечения. Пальпируемое образование в подреберье, как правило, свидетель ствует о запущенности опухолевого процесса, но может стать и пер вым симптомом заболевания. При этом признаки опухоли почки (плотность, бугристость) выявляются далеко не всегда. При локали зации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее кни зу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент. Рак почки у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее пе регибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто, так и в клиностазе. При перегибе яичковой вены варикоцеле, как пра вило, исчезает в горизонтальном положении. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяет за подозрить опухоль почки. Экстраренальные симптомы опухоли почки включают анорексию, кахексию (которые могут быть не связаны с интоксикацией), лихо радку, гематологические (включая диспротеинемию) и неврологичес кие (нейромиопатия) нарушения, эндокринопатии, дерматозы и по ражение суставов. Улучшение диагностики сделало экстраренальные симптомы типичным проявлением ПКР. В настоящее время появи лись иммунологические методы ранней диагностики опухолей поч ки, основанные на определении в крови активных пептидов с прояв лениями паранеопластического синдрома. Лихорадка при ПКР объясняется выделением эндогенных пи рогенов (например, интерлейкина1) и редко связана с присоедине нием вторичной инфекции. Пирогены синтезируются в лейкоцитах, проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют не посредственно на нейроны передней гипоталамической облас ти (центр терморегуляции). Эти нейроны имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами активизируется аде нилатциклазная система. В клетках увеличивается количество цикли ческого аденозинмонофосфата, который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам к холодовым чувствительность повышается, а к тепловым снижается. Было доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать лак тоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей 6 организма и в полиморфноядерных лейкоцитах. Он связывает двух валентное железо, удаляя его тем самым из циркуляции. Этот эффект является одной из основных причин развития анемии. Анемия может быть обусловлена также токсическим воздействием опухоли почки на костный мозг с угнетением его функции. При выявлении эритроцитоза не стоит торопиться с диагнозом эрит ремии. Нарушение венозного оттока из почки, обусловленное тромбо зом магистральной почечной вены, способствует усилению продукции эритропоэтина, который стимулирует красный росток костного мозга. Тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами приводят к развитию арте риальной гипертензии. Необходимо отметить, что повышение артери ального давления часто отмечается без венозного стаза и может быть обусловлено компрессией интраренальных сосудов. В 1961 г. Штауффер впервые описал обратимую дисфункцию пече ни у больных ПКР. Синдром Штауффера включает в себя повышение уровня щелочной фосфатазы и непрямого билирубина в крови, удли нение протромбинового времени и диспротеинемию (повышение уровня α2 и γглобулинов). Гистологически определяются пролифе рация купферовских клеток, печеночноклеточная пролиферация и фокальные некрозы. Синдром не специфичен для ПКР. Его патоге нез до конца не известен. Среди возможных причин отмечается пе ченочнотоксический фактор, который либо продуцируется самой опухолью, либо образуется в ответ на ее появление. Теорию печеноч нотоксического фактора подтверждает нормализация функции пе чени после нефрэктомии. Следует отметить, что синдром Штауффе ра до начала лечения не имеет прогностического значения. Однако сохранение патологических изменений печеночной функции или их повторное появление свидетельствует о рецидиве опухоли. Гиперкальциемия без поражения костей служит одним из проявле ний паранеопластического синдрома. Возможные причины ее разви тия включают образование эктопического паратгормона, воздействие витамина D, его метаболитов, простагландинов, фактора активации остеобластов и факторов роста. Имеются также доказательства, что медиатором служит вещество, подобное паратгормону (ВПП), которое имитирует ряд биологических эффектов нормальной молекулы парат гормона. Так, ВПП увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах и уменьшает реабсорбцию фосфора в проксималь ных извитых канальцах, а также вызывает резорбцию кальция из кост ной ткани. Все это приводит к повышению уровня кальция в сыворотке. 7 III. Êëàññèôèêàöèÿ ïî÷å÷íî-êëåòî÷íîãî ðàêà В настоящее время наиболее распространены две классификации ПКР: классификация Robson и TNMклассификация. Классификация Robson С т а д и я I : опухоль не выходит за пределы фиброзной капсулы почки. Стадия II: опухоль прорастает в паранефральную клетчатку, но не выходит за пределы фасции Героты. Стадия III: местное распространение опухоли: А) в почечную или в нижнюю полую вену; B) в регионарные лимфатические узлы; C) в вены и в регионарные лимфатические узлы. Стадия IV: прогрессирование опухолевого процесса: А) поражение прилегающих органов (за исключением надпо чечника); B) отдаленные метастазы. TNMклассификация (1988) Первичная опухоль (Т) ТХ – первичную опухоль оценить невозможно. Т0 – признаков первичной опухоли нет. Т1 – опухоль ≤ 2,5 см в наибольшем диаметре, не выходящая за пре делы фиброзной капсулы почки. Т2 – опухоль > 2,5 см в наибольшем диаметре, не выходящая за пре делы фиброзной капсулы почки. Т3 – опухоль прорастает в крупные вены, или в надпочечник, или в паранефральную клетчатку, но не выходит за пределы фасции Героты. Т3а –опухоль прорастает в надпочечник или в паранефральную клет чатку в пределах фасции Героты. Т3b –опухоль распространяется в почечную вену или в нижнюю по лую вену. Т4 – опухоль выходит за пределы фасции Героты. Регионарные лимфатические узлы (N) NX – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невоз можно. N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют. N1 – имеется одиночный метастаз в лимфатический узел, размеры которого не превышают 2 см. 8 N2 – имеется одиночный метастаз или множественные метастазы в лимфатические узлы, размеры которых составляют от 2 до 5 см. N3 – имеются метастазы в лимфатические узлы > 5 см в диаметре. N.B.: а) прорастание первичной опухоли в лимфатический узел клас сифицируется как метастаз в лимфатический узел; б) метастаз в любой нерегионарный лимфатический узел клас сифицируется как отдаленный метастаз. Отдаленные метастазы (М) МХ – судить о наличии отдаленных метастазов невозможно. М0 – отдаленных метастазов нет. М1 – имеются отдаленные метастазы: в легкие PUL в кости OSS в печень HEP в лимфатический узел LYM в костный мозг MAR в плевру PLE в брюшину PER в кожу SKI в другие органы OTH Дополнительные условные обозначения сTNM – клиническая классификация; pTNM – патологоанатомическая классификация; rTNM – классификация рецидивных опухолей, возникших после периода ремиссии; aTNM – классификация опухолей, впервые выявленных при вскры тии. Индекс m (в скобках) используется при множественных опухолях. Для обозначения степени дифференцировки опухоли применяют критерий G: Gx – степень дифференцировки определить невозможно. G1 – высокая степень дифференцировки (хорошая дифференцировка с заметной анаплазией). G2 – умеренная степень дифференцировки (умеренная дифференци ровка с четкой анаплазией). G3 – низкая степень дифференцировки (плохая дифференцировка или отсутствие дифференцировки с отчетливой анаплазией). В 1997 г. Международный противораковый союз внес в ТNМклас сификацию существенные изменения. 9 Ста дия Т – первичная опухоль N – регионарные лимфатические узлы М – отдаленные метастазы I Т1 – опухоль ≤ 7 см, не выхо N0 – поражения дит за пределы фиброзной нет капсулы почки М0 – метастазы отсутствуют II Т2 – опухоль > 7 см, не выхо N0 – поражения дит за пределы фиброзной нет капсулы почки М0 – метастазы отсутствуют III Т 1, Т 2 N1 – единичный метастаз Т3а – опухоль прорастает над N0, N1 почечник или паранефраль ную клетчатку в пределах фасции Героты Т3b – инвазия опухоли в по N0, N1 чечную вену и нижнюю полую вену вплоть до диафрагмы Т3с – внутривенная инвазия N0, N1 опухоли выше уровня диаф рагмы М0 Т4 – опухоль распространяет N0, N1 ся за пределы фасции Героты Т – любая N2 – поражение более 1 лимфати ческого узла Т – любая N – любая М0 IV М0 М0 М0 М0 М1 – имеются метастазы Если результаты УЗИ, КТ и магнитнорезонансной томографии (МРТ) свидетельствуют об экстраренальном распространении опухо ли, стадия опухолевого процесса трактуется как Т3 (категория а, b, с уточняется в каждом конкретном случае; до операции чаще всего встре чается стадия Т 3а). После изучения препарата, полученного в ходе нефрэктомии или органосохраняющей операции, зачастую выявля ется, что опухоль не прорастает в паранефральную клетчатку, а лишь сдавливает ее. В этом случае стадия опухолевого процесса пересмат ривается; для ее обозначения применяется индекс р (стадия рТ). Большое клиническое значение имеет точное определение лим фогенного метастазирования опухоли (критерий N). При выявлении с помощью КТ или МРТ двух увеличенных регионарных лимфатичес ких узлов и более (их размеры при этом значения не имеют) состоя 10 ние классифицируется как N2, что характерно для IV стадии рака поч ки. Однако увеличение лимфатических узлов не всегда свидетельствует о их метастатическом поражении, а может быть проявлением фолли кулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Таким образом, критерий N также может пересматриваться с учетом данных, полученных в ходе гистологического исследования. Гистологическая классификация опухоли почки по Giuliani (1989) Соединительно тканные опухоли Доброкачественные Фиброма Липома Миома Ангиома Эпителиальные Злокачественные Саркомы Доброкачественные Аденома Онкоцитома Злокачественные Почечноклеточный рак Нефробластома (опухоль Вильмса) IV. Äèàãíîñòèêà îïóõîëè ïî÷êè Обследование больного с подозрением на опухоль почки должно начинаться с УЗИ, которое относится к методам скрининговой диаг ностики. Для этой цели метод более предпочтителен, чем КТ с ее высокой стоимостью и лучевой нагрузкой. К признакам опухоли при УЗИ относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналов по дистальной границе образования, деформа цию чашечнолоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима поч ки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выяв ляют нормальную лоханку и чашечки и дефект в корковом слое поч ки. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характер на негомогенная структура, обусловливающая появление внутренне го эхосигнала. При выявлении объемного образования почки оценивают его ха рактер, локализацию, глубину расположения, границы, связь с ок 11 ружающими тканями и органами, инвазию в сосуды. С этой целью производится сканирование почечных сосудов, аорты, нижней по лой вены. Определение размеров (Т стадии) опухоли при УЗИ воз можно только в процессе полипозиционного исследования, так как при визуализации интраренальной опухоли лишь с одной стороны не все гда возможно удается возможное прорастание фиброзной капсулы почки. УЗИ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы разме ром более 2 см. При раке правой почки наряду с непосредственной визуализацией лимфатических узлов необходима оценка аортокаваль ного промежутка. Увеличение расстояния между аортой и нижней полой веной позволяет предполагать лимфогенные метастазы в этой зоне даже без отчетливой визуализации увеличенных лимфатических узлов. У таких больных исследование аортокавального промежутка необходимо целенаправленно дополнять КТ. Если диагноз опухоли при УЗИ не вызывает сомнения, алгоритм дальнейшего обследования определяется индивидуально в зависимо сти от ультразвуковой картины и общего состояния больного. Если результаты УЗИ не позволяют достоверно диагностировать опухоль почки, а также с целью получения более полной информа ции больным выполняют КТ или МРТ. Данные методы позволяют не только определить наличие, структуру и размеры новообразования, но и получить информацию о состоянии чашечнолоханочной систе мы, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, лимфа тических узлов средостения, нижней полой вены, а также выявить отдаленные метастазы (рис. 1). МРТ обеспечивает более четкую оценку протяженности опухолевого тромба. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией сосудистого русла почки позволяет получить пред ставление о пространственном взаимоотношении опухоли с почеч ными сосудами и чашечнолоханочной системой (рис. 2, 3). Всем больным при первичном обращении обязательно назначают рентгенографию легких, костей таза, черепа и позвоночника для выяв ления возможных отдаленных метастазов. При сомнительных резуль татах рентгенографии костей выполняют остеосцинтиграфию. При обнаружении отдаленных метастазов и установлении неоперабель ности больного дальнейшее обследование не показано. При отсутствии множественных отдаленных метастазов необхо димо комплексное сосудистое исследование, позволяющее планиро вать объем и тактику оперативного вмешательства. Комплексное со судистое исследование включает обзорную аортографию, селективную 12 Рис. 1. Магнитнорезонансная томограмма почек. Опухоль нижнего сегмента левой почки. почечную артериографию на стороне планируемой операции (при необходимости), селективную почечную флебографию и нижнюю кавографию. При отсутствии почечной недостаточности исследова ние целесообразно выполнять в полном объеме. Обзорная аортография позволяет получить информацию о месте отхождения почечной артерии, числе основных артериальных ство лов, всех источниках кровоснабжения как опухоли, так и непоражен ной части паренхимы, а также размерах и локализации почек. Обна ружение добавочной артерии или экстраренальной ветви ствола почечной артерии, питающих опухоль, позволяет планировать их ли гирование в самом начале операции. Необходимо пристальное изучение сосудистой архитектоники противоположной почки, особенно у больных с подтвержденными сопутствующими заболеваниями. В нефрографической фазе оценивают степень поглощения рентге ноконтрастного вещества отдельными сегментами почки, что косвен но позволяет судить о функциональной способности каждого из них. Селективная почечная артериография, выполненная непосред ственно после брюшной аортографии, позволяет оценить взаимоот ношения опухоли с интраренальными ветвями почечной артерии, чашечнолоханочной системой и непораженной частью почки. 13 Рис. 2. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Объемное образование расположено по латеральному контуру правой почки, на границе средней и ниж ней трети, экстраренально. Рис. 3. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией правой почки. Опухоль нижнего сегмента правой почки, расположенная по ее задней поверхности. 14 Селективная почечная венография и нижняя кавография позволяют диагностировать опухолевый тромбоз венозных стволов. При блоке нижней полой вены опухолевым тромбом для определения его верх ней границы зонд проводят по подключичной или плечевой вене в предсердие с последующим введением рентгеноконтрастного веще ства в верхний отдел нижней полой вены. Если больному планируется органосохраняющая операция, выпол няют селективную почечную фармаковенографию, с помощью которой можно получить изображение интраренальных венозных стволов и установить наличие опухолевого тромба за пределами образования, что влияет на объем предстоящей органосохраняющей операции или заставляет вовсе от нее отказаться. Таким образом, объем сосудистых исследований в каждом конк ретном случае определяется с учетом особенностей опухолевого про цесса и функционального состояния почек. Для оценки функционального состояния как пораженной, так и непораженной почки, степени нарушения уродинамики верхних мо чевых путей, их резервных возможностей и скрытой недостаточнос ти применяется динамическая нефросцинтиграфия, фармакоультраз вуковое исследование и фармакодопплерография. Рентгенологические исследования включают экскреторную урог рафию и нисходящую цистографию. Они позволяют оценить состоя ние чашечнолоханочных систем и мочеточников, а также локализа цию, размеры, плотность и число конкрементов. Особое внимание необходимо уделять дефектам наполнения и деформации контура ча шечнолоханочной системы, что может служить косвенным призна ком опухоли почки или верхних мочевых путей. Такие рентгенологи ческие симптомы свидетельствуют о необходимости углубленного дифференциальнодиагностического поиска. Как известно, ни один из современных методов исследования не позволяет достоверно определить гистологическое строение опухоли до операции. В определенных случаях эффективно малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее проводить прижизненное исследование почечной ткани, – чрескожная пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым контролем. Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ позволяют диагностировать объем ные образования почки более чем в 95% случаев, определять природу заболевания почти у 90% и стадию рака у 80–85% больных. При опухоли почки наиболее целесообразен следующий диагно стический алгоритм: 1) УЗИ в качестве скринингового теста; 2) КТ 15 для подтверждения объемного образования и оценки состояния региональных лимфатических узлов; 3) обзорная аортография для выбора оперативного доступа и определения объема операции; 4) селективная почечная венография; 5) нижняя кавография для ис ключения тромбоза почечной и нижней полой вен. Если результаты УЗИ и КТ не позволяют полностью установить консистенцию ново образования, то до сосудистых исследований следует провести его пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Одновре менно выполняют исследования, направленные на поиск отдален ных метастазов. В зависимости от особенностей опухолевого процесса тот или иной метод исследования может дать наиболее значимую информацию, но исчерпывающие сведения можно получить только при использова нии всего арсенала диагностических методов. Так, наиболее досто верно определить стадии Т и N позволяют КТ и МРТ; выявить опухо левую инвазию нижней полой вены – МРТ, кавография и УЗИ; тромбоз почечной вены – селективная почечная венография; тромбоз интер лобарной вены – селективная почечная фармакофлебография и эхо допплерография сосудов почек. В выявлении отдаленных метастазов основное значение приобретают рентгенологические и радионуклид ные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнитель ным исследованиям, таким, как колоноскопия, дуоденография, ци лиакография и др. Рак почки чаще всего метастазирует в легкие, кости, печень и го ловной мозг. В настоящее время ни один из доступных методов диаг ностики не позволяет полностью исключить бессимптомные отда ленные метастазы. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи появления метастазов ПКР спустя какоето время после нефрэкто мии. Как правило, у 23–40% больных метастазы имеются уже на мо мент установления диагноза. Поскольку вероятность метастазов рака почки в легкие и кости наибольшая, в предоперационном периоде показана рентгенография легких, черепа, позвоночника, таза и мета физов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов также широко применяют изотопную сцинтиграфию. Для обнаружения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге и легких используют КТ. Дифференциальная диагностика при подозрении на опухоль почки проводится с простой кистой, поликистозом, гидронефро зом, нефроптозом, карбункулом, пионефрозом, опухолью забрю шинного пространства и другими патологическими состояниями, 16 при которых почка увеличивается и меняет конфигурацию. В неко торых случаях проведение дифференциальной диагностики крайне затруднено. Дифференциальная диагностика опухоли и кисты почки в насто ящее время достаточна проста и осуществляется, как правило, с по мощью УЗИ. Различают 3 вида объемных образований почки, кото рые можно выявить при УЗИ: плотные, жидкостные и смешанные. Плотная опухоль имеет негомогенную структуру, обусловливающую появление внутреннего эхосигнала. Для кисты почки (жидкостного образования) характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхо структур и усиление отраженных ультразвуковых волн на нижней гра нице образования. Однако аналогичная картина может наблюдаться при абсцессе, гематоме, аденоме, липоме и даже саркоме, поэтому нельзя судить о морфологической структуре объемного образования на основании результатов неморфологических методов. В случае не возможности дифференциальной диагностики плотного и жидко стного образования показана его пункция под ультразвуковым конт ролем с цитологическим исследованием полученной жидкости (если она получена) и кистографией. У некоторых больных жидкостное об разование, выявляемое при УЗИ, имеет внутри плотные структуры. Такая картина заставляет проводить дифференциальную диагности ку мультилакунарной кистозной нефромы, кистозного варианта свет локлеточного рака почки, эхинококкоза почки, а также рака почки с резко выраженными явлениями некроза и распада. Все указанные образования характеризуются отсутствием сосудистого рисунка на ангиограммах. При КТ устанавливают так называемую неопределен ную плотность. У большинства больных окончательный диагноз мож но установить только при морфологическом исследовании удален ной почки. Двустороннее увеличение почек, имеющих бугристую поверхность (выявляется при пальпации), является характерным признаком поли кистоза. Иногда (но очень редко) на фоне поликистоза может разви ваться ПКР. Дифференциальная диагностика опухоли почки и нефроптоза на основании результатов физикального обследования затруднена. Паль пируемое объемное образование в брюшной полости или пояснич ной области требует проведения комплексного обследования с при менением ультразвуковых и рентгенологических методов. Диагноз гидронефроза устанавливается с помощью УЗИ, которое позволяет выявить истончение почечной паренхимы и расширение 17 чашечнолоханочной системы. Данные подтверждаются при экс креторной урографии (если почка выделяет контрастное вещество). Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пио нефроза связаны с тем, что толщина стенки пионефротического меш ка и внутренние включения напоминают ультразвуковую картину опу холи с кровоизлиянием. Для установления диагноза выполняют КТ и комплексное сосудистое исследование почек. В 1–2% случаев возникают трудности в определении органной принадлежности объемных образований забрюшинного пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечника, хвоста поджелу дочной железы, редко встречающихся новообразованиях соединитель нотканного генеза, новообразованиях первого сегмента печени, а также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее инфор мативна селективная почечная артериография. Доброкачественные новообразования составляют около 6–8% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с объемными образованиями, выявляемыми при УЗИ. Дооперационная дифференциальная диагностика возможна между раком почки и доброкачественными опухолями типа ангиомиолипо мы и липомы. Это объясняется жировыми включениями, хорошо определяемыми при УЗИ и КТ. На ангиограммах эти образования ги перваскулярны. Доброкачественная природа новообразований должна быть под тверждена с помощью аспирационной биопсии. При достаточном опыте этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволя ет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80– 87% случаев. Тем не менее получить достаточное количество матери ала для цитологического исследования удается не всегда. Кроме того, существует вероятность неправильной интерпретации данных изза деформации клеток во время аспирационной биопсии, а также при сутствия в одной опухоли участков доброкачественной и злокачествен ной гиперплазии. У 7–9% больных трудно выявить опухоль и определить ее природу даже с помощью всех современных диагностических методов. Осо бенно это касается новообразований диаметром менее 3 см. Их не редко приходится дифференцировать с добавочной долькой почеч ной паренхимы, особенно при так называемой горбатой почке. В этих случаях показано выполнение КТ с внутривенным контрастировани ем, позволяющим более четко дифференцировать патологически из мененную ткань. 18 Значительные трудности представляет дифференциальная диаг ностика рака почки и узловой формы ксантогранулематозного пие лонефрита. Сходство клинических проявлений и определяемое но вообразование почки становятся поводом к нефрэктомии у большинства больных. Диагноз ксантогранулематозного пиелонеф рита можно подтвердить с помощью экспрессбиопсии, если новооб разование не содержит сосудов, а во время операции выявляется пе рифокальный инфильтративный процесс, характерный для ксантогранулемы. V. Ëå÷åíèå îïóõîëè ïî÷êè Îïåðàòèâíûå äîñòóïû Только хирургическое лечение в настоящий момент может дать надежду на излечение. В то же время оперативное лечение опухолей почки разработано не до конца. Несмотря на то что каждый хирург во время операции стремится произвести предварительное лигирование почечных сосудов, часто этого не удается достичь без мобилизации почки. Как правило, это обусловлено неправильно выбранным и не достаточным по объему оперативным доступом, а также нерациональ ным положением больного на операционном столе. К ошибочному выбору оперативного доступа может привести отсутствие достаточ ной информации о распространенности патологического процесса и о топографических изменениях в зоне поражения. Кроме того, при выборе доступа и составлении плана операции необходимо учиты вать индивидуальные особенности больного. Возможные оперативные доступы при опухоли почки делятся на: I. Поясничные: а) внебрюшинные; б) со вскрытием брюшины в переднем сегменте раны. II. Передние: а) трансперитонеальные; б) экстраперитонеальные. III. С созданием бокового остеопластического доступа (дос туп Нагамацу): а) внебрюшинные; б) со вскрытием брюшины в переднем сегменте раны. 19 IV. Торакоабдоминальные: 1. Экстраплевральные: а) внебрюшинные; б) внутрибрюшинные. 2. Торакоретроперитонеальные: а) с рассечением диафрагмы; б) без рассечения диафрагмы. 3. Торакофренолапаротомии: а) без резекции ребер, но со вскрытием плевральной по лости; б) с резекцией ребер и вскрытием плевральной полости; в) с резекцией ребер без вскрытия плевральной полости. Чаще всего при опухоли почки применяют торакоабдоминальные доступы. Наиболее целесообразными признаны экстраплевральная тораколапаротомия в десятом межреберье и торакофренолапарото мии в десятом, девятом и восьмом межреберьях. Следует отметить, что техника операции при всех этих доступах однотипна. Торакоаб доминальные доступы сопровождаются широким обнажением почеч ных и магистральных сосудов и позволяют выполнять манипуляции на них под прямым или почти прямым углом. Только торакоабдоми нальные доступы позволяют выполнить радикальное пособие с со блюдением онкологических требований, в том числе с первичным выделением и лигированием почечных сосудов без какихлибо вме шательств на почке. При небольших опухолях экстраплевральная тораколапаротомия в десятом межреберье не только допускает не фрэктомию с соблюдением всех правил абластики, но и позволяет превратить доступ в торакофренолапаротомию, необходимость в ко торой возникает достаточно часто. Это обусловлено тем, что опухо левый тромбоз почечной и нижней полой вен при маленьких опухо лях почки встречается не реже, чем при опухолях больших размеров. В связи с этим все опухоли почки независимо от размеров и локали зации требуют торакоабдоминального доступа, который снижает риск распространения опухолевых клеток с током крови. Опухоль часто меняет нормальные топографоанатомические вза имоотношения органов. Например, опухоль верхнего сегмента может смещать почку книзу, изменяя ее ось. Опухоль нижнего сегмента, на против, нередко смещает почку и почечные сосуды вверх, значитель но затрудняя их лигирование. В таких случаях очевидна необходи мость более высокого доступа. 20 Оперативный доступ выбирают с учетом размеров, стадии и ло кализации опухоли, ее соотношения с окружающими органами, а так же топографии почечных сосудов. Только учет всех факторов позволяет выполнить радикальную операцию с соблюдением пра вил абластики. Íåôðýêòîìèÿ ïðè ðàêå ïî÷êè При нефрэктомии по поводу опухоли почки следует соблюдать два основных требования: – почечные сосуды лигируют (сначала артерию, затем вену) до ка кихлибо вмешательств на почке. Соблюдение этого правила предуп реждает миграцию опухолевых клеток в ток крови и тем самым интра операционное метастазирование; – почку удаляют единым блоком с паранефральной клетчаткой и окружающими фасциями. Это служит профилактикой рецидива опухоли в ложе удаленной почки. Разумеется, необходимо также удаление регионарных лимфати ческих узлов. Нефрэктомию разделяют на 4 основных этапа: – разрез, ревизия органов брюшной полости, установление опе рабельности; – выделение и лигирование почечных сосудов; – удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями; – дренирование операционной раны и плевральной полости (если она была вскрыта). Ушивание раны. Îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè ïðè ðàêå ïî÷êè Органосохраняющие операции при опухоли почки выполняют как in vivo, так и ex vivo. В настоящее время предпочитают операции in vivo. Это обусловлено несколькими причинами: – более простым техническим выполнением операций in vivo, так как в большинстве случаев опухоль локализуется в верхнем или ниж нем сегменте или по латеральному краю среднего сегмента почки; – большой частотой развития осложнений в послеоперационном периоде при экстракорпоральных операциях; 21 – большей длительностью органосохраняющей операции ex vivo, что требует наложения сосудистого и уретрального анастомозов и увеличивает риск развития временной или постоянной почечной не достаточности. Основные правила выполнения органосохраняющей операции по поводу опухоли почки: – раннее выделение почечных сосудов; – защита почки от ишемического повреждения (поскольку опера ции часто осуществляются на перекрытом кровотоке); – удаление опухоли в пределах сохранных тканей; – адекватный гемостаз; – герметичное ушивание чашечнолоханочной системы (если она была вскрыта); – ушивание дефекта почки. При опухоли почки выполняют резекцию почки (плоскостную, клиновидную, фронтальную), энуклеорезекцию и энуклеацию опу холевого узла. Под резекцией почки понимают удаление опухоли с прилежащим участком нормальной почечной паренхимы шириной 1 см и более. При энуклеации опухоль вылущивается в пределах истиной капсулы или псевдокапсулы. К переходным вариантам относится энуклеоре зекция, при которой опухоль удаляют вместе с прилежащей почечной паренхимой шириной менее 1 см (обычно 5–7 мм). Основной аргумент противников выполнения органосохраняющих операций при раке почки заключается в возможности развития мест ного рецидива. Его причиной могут стать добавочные опухолевые очаги, расположенные, как правило, на расстоянии не более 1 см от основной опухоли. В связи с этим резекцию почки необходимо произво дить в пределах сохранной паренхимы с соблюдением всех требований онкологии. Определение границ опухоли, глубины ее проникновения в почечный синус, оценку вовлеченности чашечнолоханочной сис темы, а также выявление дополнительных очагов бластоматозного процесса в случае мультифокального роста новообразования облегча ет интраоперационное УЗИ. Подтвердить радикальность операции помогает морфологическое экспрессисследование краев резециро ванной ткани. Если большая часть верхнего или нижнего сегмента почки заме щена бластоматозной тканью, применяют плоскостную (горизонталь ную) или гильотинную резекцию. При периферической локализации преимущественно экстраренального образования возможна клиновид 22 ная резекция. При этом удаляют участок почечной паренхимы в виде клина, вершина которого направлена к почечному синусу. Такая опе рация наиболее часто применяется при локализации образования в области наружного края среднего сегмента почки. Как и плоскостную резекцию, фронтальную резекцию почки делают при локализации новообразования в верхнем или нижнем сегменте почки. Кроме ло кализации, большое значение для выполнения данной операции имеет направление роста опухоли. При распространении опухоли преимущественно кпереди или кзади часть паренхимы верхнего или нижнего сегмента остается интактной. В этих случаях резекция поч ки во фронтальной плоскости позволяет сохранить максимальное количество почечной ткани. После удаления опухоли производят ревизию краев резециро ванной ткани – макроскопически оценивают, свободны ли они от опухолевых масс, а также берут ткань из этой зоны для экспресс морфологического исследования. Для предотвращения местного рецидива опухоли раневую поверхность почки обрабатывают неоди мовым лазером. Далее необходимо определить место вскрытия мо чевых путей. Для облегчения поиска мочеточник можно пережать мягким сосудистым зажимом (т.е. создать повышенное давление в чашечнолоханочной системе). Рану чашечки или лоханки ушива ют кетгутом 5–0. Производят тщательный гемостаз (для контроля используют оптическое увеличение). Остановки кровотечения из мелких сосудов на раневой поверхности почки добиваются с помо щью различных технических приемов, включая лигирование, нало жение фибриновой пленки, коагуляцию аргоновым лазером, а так же использование ультразвукового хирургического аспиратора «Кавитрон» и неодимового лазера. Пересеченные артерии ушивают кетгутовыми нитями, а вены – хромированным кетгутом или шел ком 6–0. Шов не должен захватывать (даже пристеночно) мочевые пути во избежание образования в последующем лигатурных камней. При проведении гемостаза зажим на почечной артерии временно открывают, выявляют кровоточащие сосуды и накладывают на них дополнительные швы после повторного пережатия магистральной артерии. При прошивании зоны резекции швы не следует сильно стягивать; необходимо лишь сблизить края паренхимы – после сня тия зажима с почечной артерии почка сама «дотянет» их до нужной плотности соприкосновения. Нефростомию осуществляют в случае инфильтрации опухолью лоханки, так как мобилизация новообразования может привести к 23 нарушению питания мочевых путей с последующим возникновением фистулы или стриктуры. Вопрос о наложении нефростомы должен решаться индивидуально. Успех органосохраняющих операций во многом зависит от на дежности гемостаза. Важен не только окончательный гемостаз, которого добиваются с помощью остановки кровотечения из крово точащих сосудов зоны резекции, но и временный гемостаз. Эффек тивный временный гемостаз предупреждает значительную кровопо терю и облегчает окончательный гемостаз в условиях хорошей видимости зоны резекции. Существуют два метода временного гемостаза: пальцевое сдавление паренхимы почки и наложение со судистого зажима на почечную артерию. Пальцевое прижатие зоны резекции сопровождается ишемией только прилежащего участка паренхимы, но оказывается достаточным далеко не во всех случаях, а наложение зажима на почечную артерию – ишемией всей почки, что ограничивает применение данного метода. Продолжительность перекрытия почечного кровотока строго ограничена временем, в те чение которого почка может переносить кислородное голодание. С целью удлинения этого периода применяют методы защиты почеч ной паренхимы от ишемии, к которым относятся гипотермия, сни жающая активность процессов окисления и потребность в кислоро де, и введение антиишемических препаратов. Если операция предполагает ишемию, длительность которой не превышает 30 мин, гипотермия не требуется. Для повышения устойчивости почечной ткани к ишемии широко применяют местную и перфузионную гипотермию. Местная гипо термия осуществляется с помощью теплообменных проволочных ка тушек и обкладывания почки стерильным льдом. Для перфузионной гипотермии используют растворы, вводимые в почечную артерию и удаляемые через отверстие в почечной вене. Гипотермия удлиняет возможное время перекрытия почечного кровотока до 3–4 ч и умень шает кровопотерю, а в сочетании с адекватной предоперационной коррекцией водного баланса и внутривенным введением маннитола до пережатия почечной артерии обеспечивает надежную защиту от ишемического повреждения. Оптимальным методом окончательного гемостаза во время выпол нения органосохраняющей операции является прошивание зоны ре зекции или энуклеации двойными лигатурами на прямой игле с под кладыванием под петли и узлы кусочков паранефральной клетчатки. Такая методика позволяет избежать развития ишемии по краям швов. 24 В настоящее время показания к резекции почки при раке расши ряются. Однако ее выполнение не всегда технически возможно. При злокачественной опухоли одной из почек, отсутствии патологичес ких изменений в другой и невозможности выполнения резекции ос тается путь к отступлению – нефрэктомия. В случае технической не возможности резекции почки у больных с абсолютными показаниями к органосохраняющей операции может быть выполнена энуклеация опухолевого узла. Выделяют абсолютные, относительные и избирательные (электив ные) показания к органосохраняющей операции. Абсолютные показания: двусторонний синхронный и асинхрон ный рак почек; рак анатомически или функционально единствен ной почки; рак одной и поражение другой почки неонкологичес ким процессом, который привел к развитию в ней существенных изменений, вследствие чего почка не сможет обеспечивать жизне деятельность организма после выполнения нефрэктомии с проти воположной стороны. Относительные показания к органосохраняющей операции при раке одной почки включают неполноценность другой при слабо вы раженной почечной недостаточности; избирательные (элективные) показания – наличие здоровой противоположной почки. При относительных и избирательных показаниях необходимо при менять резекцию почки в пределах здоровых тканей. Если по техни ческим причинам ее выполнение невозможно, следует произвести нефрэктомию. Хорошие отдаленные результаты позволяют рассматривать резек цию при раке одной и здоровой другой почке как операцию выбора при наличии следующих условий: стадия рака почки рТ1 или рТ2; вы сокая степень дифференцировки опухоли, подтвержденная результа тами срочного морфологического исследования; техническая возмож ность выполнения резекции почки в пределах здоровых тканей на расстоянии 1–1,5 см от опухоли. Принимая решение о выполнении резекции почки с опухолью (при здоровой другой), необходимо учитывать возраст больных, а также благоприятные факторы, которые определяют в ходе предо перационного обследования больного и окончательно уточняют ин траоперационно, после выделения почки из паранефральной клет чатки. К ним относятся: локализация опухоли в верхнем и нижнем сегментах, а также по наружному контуру среднего сегмента почки; преимущественно экстраренальное расположение опухоли; отсут 25 ствие прорастания опухоли в чашечнолоханочную систему (по дан ным проведенных исследований) и возможность выполнения резек ции почки с ее минимальной травматизацией; кровоснабжение опу холи отдельной питающей ветвью. Ее пережатие во время операции позволяет произвести резекцию почки по линии демаркации. Иног да при пережатии подобного сосуда зона ишемии может захваты вать не только часть почки с опухолью, но и соседние сегменты. Это обусловлено тем, что некоторые кровоснабжающие ветви 4го по рядка берут начало от ветвей добавочного артериального ствола. В такой ситуации последний необходимо сохранить. Если это невоз можно, а зона ишемии не очень велика, то при резекции почки уча сток ишемии следует удалить вместе с опухолью; высокая степень дифференцировки опухоли, установленная дооперационно при пун кционной биопсии. В случае интраоперационно выявленного прорастания опухоли за пределы фиброзной капсулы резекция почки по избирательным по казаниям нецелесообразна даже при наличии вышеназванных благо приятных факторов. Это обусловлено тем, что стадия рака рТ3а имеет достаточно неблагоприятный прогноз. Увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявленные до или во время операции, не служат противопоказанием к выпол нению резекции почки, так как это может быть следствием фол ликулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Органосохраняющая операция при раке почки обязательно дополняется лимфаденэк томией. Ëèìôàäåíýêòîìèÿ ïðè ðàêå ïî÷êè При раке почки возможна простая или радикальная нефрэктомия. Простая нефрэктомия заключается в последовательном удалении почки и паранефральной клетчатки. Радикальная нефрэктомия зак лючается в удалении почки в едином блоке с паранефральной клет чаткой и фасцией Героты, а также в обязательной регионарной лим фаденэктомии. Как при простой, так и при радикальной нефрэктомии необходимо предварительное лигирование почечных сосудов (снача ла артерии, затем вены). При удалении непораженных лимфатических узлов операцию от носят к радикальным. Если лимфаденэктомию осуществляют при метастатическом поражении лимфатических узлов, определяемом макроскопически, операцию относят к расширенным. 26 Различают факультативную, систематическую и расширенную лимфаденэктомию. Факультативная лимфаденэктомия ограничива ется удалением лимфатических узлов, расположенных рядом с по чечной ножкой. При систематической лимфаденэктомии удаляют регионарные лимфатические узлы от ножек диафрагмы до бифурка ции аорты. Расширенная лимфаденэктомия включает удаление реги онарных и юкстарегионарных (параилиакальных, прекруральных) лимфатических узлов. В случае опухоли правой почки должны быть удалены паракаваль ные (латеро, пре, ретрокавальные) и аортокавальные лимфатичес кие узлы от правой ножки диафрагмы до подвздошных сосудов. При операции на левой почке производят парааортальную (латеро, пре и ретроаортальную) лимфаденэктомию; необходимости удаления аор токавальных лимфатических узлов нет. Наибольшую трудность пред ставляет удаление верхних пре и ретроаортальных лимфатических узлов, что обусловлено их анатомическим расположением. Мобили зация верхних преаортальных лимфатических узлов должна выпол няться максимально осторожно изза близкого расположения верх ней брыжеечной артерии. Мобилизацию верхних позадиаортальных узлов затрудняет ножка диафрагмы. Расширенная лимфаденэктомия – обязательный компонент опе ративного лечения больных раком почки, будь то органоуносящая или органосохраняющая операция. Это обусловлено отсутствием эф фективной адъювантной системной терапии (значение иммунотера пии в настоящее время изучается), воздействующей на пораженные лимфатические узлы, а также периодическим выявлением микроме тастазов в макроскопически сохранных (неувеличенных) лимфати ческих узлах. При отдаленных метастазах выполнение лимфаденэктомии неце лесообразно. Единственное исключение – больные с одиночными отдаленными метастазами, подлежащие оперативному лечению. Îñíîâíûå àñïåêòû äèàãíîñòèêè ëèìôîãåííûõ ìåòàñòàçîâ Даже применение таких современных методов обследования, как УЗИ, КТ и МРТ, не позволяет абсолютно точно диагностировать ме тастатическое поражение лимфатических узлов до операции. Это связано с тем, что лимфогенные метастазы могут находиться в не увеличенных лимфатических узлах; увеличение лимфатического 27 узла, напротив, не всегда свидетельствует о его метастатическом по ражении – при раке почки лимфоидная гиперплазия и лимфаденит без метастазов не являются редкостью и определяются у 30% боль ных. Визуализацию лимфатических узлов при УЗИ значительно зат рудняют эхотени от кишечника. Узлы размером 3 см и более удает ся увидеть лишь в 50% случаев. Значительно чаще увеличенные лимфатические узлы обнаруживают при КТ (у 63–81% больных). Данный метод позволяет выявлять узлы, увеличенные до 1,5–2 см. К преимуществам КТ следует отнести возможность определе ния плотности ткани, что позволяет предположить воспалительный или метастатический характер процесса. Таким образом, КТ – чувствительный, но не специфичный метод диагностики лимфаде нопатии. Гипердиагностика метастатического поражения лимфатических узлов на основании результатов КТ может привести к необосно ванному отказу от операции, так как, согласно новой классифика ции, метастазы в двух лимфатических узлах или более классифици руются как N 2, что соответствует IV стадии опухолевого процесса. Достоверно дифференцировать доброкачественную или злокаче ственную лимфаденопатию можно только при патоморфологичес ком исследовании (определение стадии рN). Все же обнаружение до операции регионарных лимфатических узлов, размеры кото рых превышают 2 см, заставляет предполагать их метастатическое поражение. Эффективность МРТ в выявлении регионарных метастазов изуче на недостаточно, информативность сосудистых методов исследова ния составляет 30–40% и определяется преимущественно косвенны ми признаками (деформацией контура нижней полой вены, увеличением аортокавального промежутка, выявлением гиповаскуляр ной округлой тени в области почечной ножки, в паракавальной или парааортальной зоне). Òàêòè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå âîïðîñû âûïîëíåíèÿ ëèìôàäåíýêòîìèè ïðè ðàêå ïî÷êè Лимфаденэктомию следует выполнять во всех случаях без макро скопического поражения лимфатических узлов, а также при пораже нии единичных лимфатических узлов. Лимфаденэктомия малоперс пективна и нецелесообразна у больных с малоподвижными, трудноудаляемыми метастатическими пакетами парааортальных и па 28 ракавальных лимфатических узлов. Это обусловлено тем, что на дан ной стадии процесса указанное вмешательство значительно повыша ет послеоперационную летальность и не улучшает отдаленные резуль таты лечения. Тактика и техника выполнения нефрэктомии у больных раком поч ки во многом зависят не только от поражения лимфатических узлов, но и от вовлечения в процесс почечной и нижней полой вен. Во время операций с правой стороны пре и латерокавальные лим фатические узлы удаляют единым блоком с почкой, покрытой пара нефральной клетчаткой, пред и позадипочечной фасциями и при лежащим участком брюшины. Ретрокавальные, аортокавальные и подвздошные лимфатические узлы удаляют после выполнения не фрэктомии. При короткой правой почечной ножке или увеличении ее лимфа тических узлов операцию целесообразно начинать с аортокавальной лимфаденэктомии с последующей мобилизацией предаортальной части левой почечной вены, выделением и лигированием правой по чечной артерии в аортокавальном промежутке в месте ее отхождения от аорты. При левосторонних операциях мобилизуют селезеночный угол и нисходящую часть толстой кишки, смещают их медиально, а затем выделяют переднюю и левую боковую поверхности аорты. При этом предаортальные узлы удаляют, а латероаортальные отделяют от левой боковой стенки аорты. Продвигаясь вдоль левого края аорты, дости гают участка, где левая почечная вена пересекает ее спереди. Произ водят мобилизацию почечной вены над аортой вплоть до места ее впадения в нижнюю полую. Это позволяет сместить почечную вену вверх и кпереди и обнажить почечную артерию в месте отхождения от аорты. После лигирования и пересечения левой почечной артерии, а за тем и почечной вены выполняют экстрафасциальную нефрэктомию в едином блоке с парааортальными лимфатическими узлами. Со блюдение описанной последовательности этапов операции особен но важно при метастазах в лимфатические узлы почечной ножки, так как надежный ориентир – левая боковая стенка аорты – позво ляет избежать непредвиденных кровотечений из возможных доба вочных артериальных стволов, а также облегчает выделение левой почечной артерии. Последующее удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль левой подвздошной артерии, и позадиаор тальных лимфатических узлов не представляет трудностей, так как 29 операционное поле после нефрэктомии становится хорошо обо зримым и манипуляции не затруднены. Удаление лимфатических узлов, лежащих кпереди от ножки диафрагмы, должно быть макси мально осторожным изза близкого расположения верхней брыже ечной артерии. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 4–5 дней) у больных, перенесших лимфаденэктомию, может наблюдаться лим форея. Она обычно незначительна и не препятствует процессу за живления. Количество лимфы, выделяемой по дренажу, установлен ному в забрюшинном пространстве, редко достигает 50–70 мл. Для профилактики лимфореи необходимо тщательное лигирование или коагуляция лимфатических сосудов. Особое внимание следует уде лять лимфостазу в аортокавальной зоне выше и ниже уровня левой почечной вены. Это обусловлено тем, что у некоторых больных лим фатические коллекторы правой и левой почек, сливаясь вместе, обра зуют грудной лимфатический проток на уровне LI, а не ThXII или ThXI. Возможное поражение не только регионарных, но и контрала теральных, ретрокруральных, медиастинальных, надключичных и других лимфатических узлов не позволяет полностью удалить лим фогенные метастазы даже при выполнении расширенной лимфа денэктомии, что в какойто мере объясняет неблагоприятный прогноз у больных раком почки с поражением лимфатической системы. Вовле чение в метастатический процесс лимфатических узлов ухудшает про гноз при ПКР, снижая 5летнюю выживаемость с 47–93 до 16–28%. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàêîì ïî÷êè ñ èíâàçèåé ïî÷å÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåí Ранее считалось, что опухолевой тромб в нижней полой вене дела ет больного неоперабельным и такие операции не всегда проходят удачно. В настоящее время это положение пересмотрено. Опухоле вый тромбоз почечной вены встречается в 11–33%, а тромбоз нижней полой вены – в 3–10% случаев. Прорастание опухоли в нижнюю полую вену значительно чаще отмечается при раке правой почки, что объясняется длиной магист ральных венозных сосудов (правая почечная вена намного короче ле вой), контрпульсацией аорты слева, особенностями венозного кол латерального оттока из правой и левой почек. Уровень, до которого опухолевый тромб распространяется в ниж нюю полую вену, не только определяет характер оперативного посо 30 бия, но и имеет важное прогностическое значение. В соответствие с протяженностью опухолевого тромба выделяют тромбоз на уровне почечных вен (стадия Т3b), поддиафрагмальный тромбоз (стадия Т3b), наддиафрагмальный тромбоз (стадия Т3с), внутриперикардиальный, внутрипредсердный. Наиболее часто встречается поддиафрагмальный тромбоз нижней полой вены (примерно у 70% больных с опухолевой венозной инвази ей). Тромбоз на уровне почечных вен (15% случаев) также можно счи тать поддиафрагмальным. Из этого следует, что при удалении опухо левого тромба из нижней полой вены в 85% случаев можно обойтись без вскрытия перикарда или предсердия. При тромбозе нижней по лой вены большое значение для выбора оперативного пособия имеет врастание опухолевых масс в ее стенку. Если врастание опухоли отсут ствует, то свободно флотирующий тромб можно удалить с помощью кавотомии. Врастание опухолевых тромботических масс в стенку ниж ней полой вены (как правило, вблизи устья почечной вены) чаще все го требует ее резекции, делая ситуацию неоперабельной в случае наддиафрагмального или внутрипредсердного распространения тром ба. Таким образом, вид, объем и возможность выполнения операции во многом определяются уровнем распространенности тромба в ниж ней полой вене, а также возможностью врастания опухолевых масс в ее стенку. Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè îïóõîëåâîãî òðîìáîçà ïî÷å÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåí Весь комплекс диагностических мероприятий должен быть направ лен не только на установление диагноза, но и на выяснение ряда воп росов, необходимых для определения лечебной тактики в общем и для составления плана операции в частности. Как известно, УЗИ позволяет осуществлять скрининговую диаг ностику объемных образований почки. У ряда больных с его помо щью можно выявить тромбоз почечной и нижней полой вен. Однако у тучных больных и при аэроколии диагностика опухолевых тромбов затруднена. Локализация и распространенность онкологического процесса могут быть настолько необычными, что бывает трудно уста новить, является ли объемное образование, видимое при УЗИ и КТ, опухолевым тромбом, пре или ретрокавальным метастазом в лимфа тический узел или непосредственно самой опухолью либо ее частью, проецирующейся на изображение нижней полой вены. Ни УЗИ, ни 31 КТ не обладают 100% чувствительностью при диагностике опухоле вого тромбоза нижней полой вены и не позволяют четко определять план оперативного пособия. Важную информацию о протяженности опухолевого тромба дает МРТ. Комплексное сосудистое обследование позволяет не только поставить правильный диагноз, но и составить предполагаемый план операции, предусмотрев ее тактические и технические особенности. В диагностике опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен важное значение имеют венозные фазы обзорной аортографии и се лективной почечной артериографии. Если очевидной картины фле ботромбоза при артериографии получить не удается, то необходимо выполнение селективной почечной венографии и нижней венокавог рафии. В большинстве случаев опухолевый тромб на венограммах оп ределяется в виде дефекта наполнения, что позволяет судить о лока лизации тромба, его размерах и форме. Если опухолевый тромб полностью занимает просвет нижней полой вены, контрастное веще ство может не доходить до уровня его начала. При этом верхняя гра ница тромба, от которой зависят оперативный доступ и характер опе ративного пособия, остается неизвестной. В таких случаях больным показана атриовентрикулярная кавография (если МРТ не позволяет получить необходимые данные о верхней границе тромба). При внутрипредсердном распространении опухолевого тромба не обходима эхокардиография, чтобы определить его размеры и степень проникновения в желудочек в конце диастолы. При внутрипредсерд ном тромбозе на ЭКГ могут определяться признаки перегрузки право го предсердия, а в третьем–четвертом межреберьях слева может выслу шиваться грубый систолический шум. При опухолевой инвазии нижней полой вены возможно развитие синдрома Бадда–Киари, который обусловлен прорастанием опухоли в печеночные вены либо вторич ным опухолевым тромбозом последних. Синдром включает болевые ощущения в правом подреберье, болезненную гепатомегалию (при паль пации), асцит, желтуху, а также снижение печеночных функций. Î ïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ðàêîì ïî÷êè ïðè îïóõîëåâîì òðîìáîçå ïî÷å÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåí При всех операциях на нижней полой вене независимо от протя женности тромба необходимо соблюдать 4 принципа: – оперативный подход нужно осуществлять с правой стороны даже в тех случаях, когда тромб распространяется от опухоли левой почки; 32 – манипуляции с почечной и нижней полой венами должны быть минимальны до тех пор, пока над опухолевым тромбом временно не будет наложен зажим, предупреждающий его смещение и опухоле вую эмболию; – при выполнении венокавотомии необходимо контролировать состояние нижней полой вены над и под опухолевым тромбом; – до начала операции необходимо располагать данными о веноз ном оттоке от пораженной почки. Для облегчения оперативного пособия применяют предопераци онную эмболизацию или баллонную окклюзию почечной артерии. Вследствие развития большого числа осложнений эмболизацию по чечной артерии в настоящее время выполняют редко. Данные ослож нения могут быть обусловлены техническими погрешностями или миграцией эмбола, а также сопровождаются острой почечной и пече ночной недостаточностью. Утверждение, что эмболизация почечной артерии облегчает операцию при раке почки, сомнительно. Нако нец, возможность более легкого выделения почечной артерии при торакоабдоминальном доступе сводит на нет все преимущества пре доперационной окклюзии. Îïåðàöèè ïðè îïóõîëåâîì òðîìáîçå ïî÷å÷íîé âåíû Различная длина правой и левой почечных вен определяет неко торые технические особенности операций при раке правой и левой почек. При раке правой почки короткая почечная вена нередко полнос тью выполнена опухолевыми массами, смещение которых в почку даже при отсутствии врастания в стенку вены не всегда возможно. Нарушение венозного оттока становится причиной резко выражен ного варикозного расширения коллатеральных сосудов в области почечной ножки, которые затрудняют мобилизацию почечной ар терии в латерокавальной области. Стенки варикозно расширенных вен очень тонкие и легко повреждаются. Возникающее при этом упорное кровотечение затрудняет дальнейшую мобилизацию почеч ной артерии. В связи с этим при варикозе в области почечной нож ки целесообразно лигировать почечную артерию у места ее отхожде ния от аорты. С этой целью после удаления аортокавальной клетчатки вместе с лимфатическим узлом производят мобилизацию той части левой почечной вены, которая расположена кпереди от аорты (предаортальная часть), и ее смещение книзу. Как правило, 33 устье правой почечной артерии находится позади верхнего края ле вой почечной вены. Мобилизация предаортальной части почечной вены необходима, так как в противном случае попытки пережатия и лигирования правой почечной артерии могут привести к поврежде нию левой почечной вены. Следует также обратить внимание на методику пережатия и лиги рования правой почечной вены. Необходимость пережатия почеч ной вены в зоне, свободной от внутрипросветных опухолевых масс, заставляет накладывать зажим практически на ее устье и пересекать вену непосредственно над зажимом. При этом остается очень корот кая культя, попытка лигирования которой обычным узлом или клип сой может привести к ее выскальзыванию из зажима и массивному кровотечению. Эти угрожающие факторы должны быть учтены до на чала манипуляций на почечной вене. В данной ситуации целесооб разно мобилизовать переднюю, правую боковую и заднюю поверхно сти нижней полой вены в зоне устья почечной вены. Это позволит наложить зажим Сатинского с частичным захватом нижней полой вены и при необходимости выполнить резекцию ее боковой стенки. Когда необходимости в резекции боковой стенки нижней полой вены нет, наложенный таким образом зажим как бы удлиняет культю почечной вены и облегчает ее обшивание нерассасывающимся материалом ат равматической иглой. При раке левой почки длина опухолевого тромба в почечной вене может значительно варьировать. Чаще всего дистальная граница тром ба находится на уровне пересечения почечной вены и левого края аорты. Это позволяет не мобилизировать нижнюю полую вену, так как остающаяся часть почечной вены, не выполненная тромбом, мо жет быть пересечена и лигирована в зоне, свободной от внутрипрос ветных опухолевых масс. При распространении опухолевого тромба в предаортальную часть левой почечной вены для обеспечения безопасности операции пока зана мобилизация передней и левой боковой поверхностей нижней полой вены. Если тромб выполняет всю почечную вену и его смеще ние к почке невозможно, необходимо наложить зажим на левую бо ковую стенку нижней полой вены с захватом устья, отступя от него на 0,5–1 см; затем производится резекция левой боковой стенки ниж ней полой вены, отступя от браншей зажима на 0,3–0,4 см. Это обес печивает безопасное ушивание ее раны. Подводя итоги оперативного лечения больных раком почки с опу холевым тромбозом почечной вены, еще раз следует отметить необ 34 ходимость хорошей визуализации почки, а также достаточной ви зуализации нижней полой вены в области устьев почечных вен. Это продиктовано соображениями безопасности и радикальности операции. Îïåðàöèè ïðè òðîìáîçå íèæíåé ïîëîé âåíû â îáëàñòè óñòüåâ ïî÷å÷íûõ âåí В зависимости от особенностей тромбоза нижней полой вены при меняют различные оперативные пособия. Различают закрытый и от крытый методы удаления тромба. Выступающий в просвет нижней полой вены тромб может иметь различные размеры, форму и направление роста. Наиболее часто он распространяется вверх; при этом значительная часть просвета ниж ней полой вены не занята опухолевыми массами. В таких ситуациях закрытая резекция нижней полой вены вместе с тромбом хотя и со провождается сужением просвета этого магистрального сосуда, но не затрудняет транспорт крови по нему. Рост тромба к противоположной стенке нижней полой вены зат рудняет ее закрытую резекцию, особенно если проксимальная часть тромба массивна и малосмещаема. Если она достигает противопо ложной стенки нижней полой вены, то выполнение закрытой резек ции становится невозможным и тогда необходимы кавотомия и тром бэктомия. Если тромб не только достигает противоположной стенки нижней полой вены, но и врастает в нее, распространяясь в проксимальном или дистальном направлении, его не всегда удается отделить даже после обширной кавотомии. В таких случаях показана сегментарная резекция нижней полой вены. Таким образом, при тромбозе нижней полой вены в области устьев почечных вен определяющую роль в выборе оперативного пособия (закрытая резекция боковой стенки, кавотомия с тромбэктомией или сегментарная резекция нижней полой вены) играет возможность про растания стенки сосуда изнутри опухолевыми массами. Îïåðàöèè ïðè ïîääèàôðàãìàëüíîì òðîìáîçå Операции при поддиафрагмальном тромбозе осуществляются из торакоабдоминального доступа в девятом межреберье. В первую оче редь мобилизуют нижнюю полую вену и аорту. Для обнажения ниж 35 ней полой вены в зоне, свободной от тромба, при раке правой почки пересекают правую треугольную и печеночнопочечную связки. Это позволяет максимально сместить печень вверх при минимальном давлении на нее зеркалами. У некоторых больных этому могут пре пятствовать нижние печеночные вены (выявляются непостоянно); их лигируют и пересекают. Диаметр нижних печеночных вен обыч но не превышает 2 мм, но изза малой длины для их пересечения требуются наложение сосудистого зажима с захватом передней стен ки нижней полой вены и последующее ушивание культи сосудистым швом. Дальнейшую мобилизацию подпеченочного отдела нижней полой вены следует осуществлять крайне осторожно. Пальпация опу холевого тромба с целью определения его верхней границы не долж на привести к фрагментации или отрыву опухолевых масс. До тех пор, пока не выявлен участок нижней полой вены, свободный от опухолевого тромба, и вокруг него не проведен стягивающий турни кет, существует реальная угроза опухолевой эмболии. После прове дения стягивающего турникета выше опухолевого тромба мобили зуют нижнюю полую вену ниже него; вокруг этого участка проводят еще один турникет, который не натягивают. Затем мобилизуют пре даортальную часть левой почечной вены, если операция выполняет ся по поводу рака правой почки, или правую почечную артерию, если оперируется больной раком левой почки. Вокруг левой почеч ной вены также проводят турникет. При раке правой почки почеч ную артерию лигируют и пересекают в аортокавальном промежутке. Как правило, этому предшествует аортокавальная лимфаденэктомия. Таким образом, нижняя полая вена имеет круговые турникеты выше и ниже опухолевого тромба, но ее задняя поверхность еще не мо билизована. До начала активных действий на тромбированной ниж ней полой вене в обязательном порядке следует мобилизовать ее заднюю стенку между верхним и нижним турникетами. При этом обычно приходится лигировать и пересекать две, а иногда и три по ясничные вены. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на полную мобилиза цию тромбированного участка нижней полой вены, торопиться с сег ментарной резекцией или тромбэктомией не следует. Стягивающий турникет выше тромба обеспечивает надежную профилактику эмбо лии. На этом этапе целесообразно произвести экстрафасциальную мобилизацию почки, пересечь мочеточник и решить вопрос о вос полнении адреналэктомии. Если это необходимо, следует лигиро вать и пересечь центральную вену надпочечника. В результате почка 36 оказывается полностью мобилизованной, подвижной, легко может быть выведена в рану и фиксирована к участку нижней полой вены, содержащей тромб, лишь тромбированной почечной веной. Далее предстоит решать вопрос о том, какая операция будет проведена – тромбэктомия, продольная резекция нижней полой вены с сохране нием части ее просвета или сегментарная резекция нижней по лой вены. Такой выбор не всегда удается на основании результатов пальпации через стенку вены, хотя данная методика сохраняет свое значение. Если тромб подвижен, выполняют тромбэктомию. Для этого су ществует два способа. Сосудистыми зажимами пережимают нижнюю полую вену выше и ниже тромба, левую почечную вену, а при раке левой почки – еще и правую почечную артерию. Отступя на 1,5–2 см от устья почечной вены, проводят открытые бранши зажима Сатинского, которые пе редают помощнику. Отступя на 0,5–1 см от устья почечной вены, производят круговое рассечение стенки нижней полой вены. Пол ностью мобилизованную почку подтягивают и одновременно осу ществляют тромбэктомию и экстрафасциальную нефрэктомию. Тот час после тромбэктомии помощник смыкает бранши зажима Сатинского. Такая методика применима у больных с абсолютно под вижным тромбом и не очень выраженным утолщением его свобод ного конца. Если пальпируемый в нижней полой вене тромб на ка комто ограниченном участке врастает в стенку сосуда, такая методика неприемлема, так как целостность тромба будет наруше на. В подобных случаях показана обширная кавотомия. Рану ниж ней полой вены разводят зеркалами, устанавливают место враста ния тромба в ее стенку, после чего определяют возможность отделения опухоли острым путем. Целесообразно иссечь тромб вме сте с участком стенки вены. При этом тромб становится подвижным и удаляется вместе с почкой. Рану нижней полой вены ушивают ат равматической иглой незаконченным этиконовым швом, оставляя отверстие размером 3–5 мм. Это отверстие служит для эвакуации воздуха. Снимают сосудистые зажимы с дистального отдела нижней полой вены и левой почечной вены (а при раке левой почки – с правой почечной артерии). При этом в раневое отверстие поступает кровь, вытесняющая воздух. На неушитую часть раны в продольном направлении накладывают сосудистый зажим и снимают зажим с проксимального отдела нижней полой вены. Незаконченный сосу дистый шов завершается той же нитью. Снимают зажим с дисталь 37 ного отдела нижней полой вены. Обычно наложения второго ряда швов не требуется. Хороший гемостаз достигается с помощью со судистого шва частыми стежками, расстояние между которыми не превышает 1 мм. В случае распространения опухолевого тромба выше устьев по чечных вен и отсутствия прорастания стенки нижней полой вены возможны венокавотомия и тромбэктомия с помощью катетера Фоли или Фогарти. Во избежание серьезных осложнений тракция тромба раздутым баллоном катетера допустима только при достаточно пол ной визуализации нижней полой вены проксимальнее его верхней границы. Если опухолевый тромб прорастает стенку нижней полой вены на большом протяжении, тромбэктомия становится невыполнимой. При этом единственно возможной радикальной операцией будет сег ментарная резекция нижней полой вены. Удаляемый сегмент может быть различных размеров в зависимости от обширности поражения. Эту операцию чаще применяют при раке правой почки с поддиаф рагмальным тромбозом нижней полой вены. Особенности венозно го кровообращения левой почки таковы, что в ряде случаев у боль ных раком правой почки и поддиафрагмальным тромбозом возможно удаление пораженного сегмента нижней полой вены с полным ее лигированием выше и ниже тромботических масс. Левую почечную вену при этом перевязывают проксимальнее впадающих в нее внутренней семенной вены и центральной вены надпочечника. После подобной операции острая левосторонняя почечная недо статочность не развивается, так как роль венозного дренажа берут на себя коллатерали, включающие надпочечниковую, яичковую (яич никовую), нижнюю диафрагмальную, поясничные, капсулярные и околомочеточниковые вены. Сливаясь между собой и распростра няясь в проксимальном направлении по продольным анастомозам между поясничными венами, с левой стороны они образуют полу непарную вену, а с правой – непарную вену, которые впадают в верхнюю полую вену. Правая почечная вена лишена двух мощных коллатералей – надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вен. Капсулярные и околомочеточниковые вены изза малого калибра не могут обеспечить венозный отток из правой почки в случае лиги рования почечной вены. В связи с этим при раке правой почки и тромбозе нижней полой вены без особого риска можно выполнить правостороннюю нефрэктомию и сегментарную резекцию нижней полой вены с полным лигированием левой почечной вены. При раке 38 левой почки такая операция невозможна, поэтому правую почеч ную вену не лигируют, а анастомозируют с какимлибо крупным ве нозным стволом (портальной, мезентериальной веной и др.). Анас томоз между правой почечной и портальной венами накладывают с помощью лоскута из нижней брыжеечной вены. После сегментарной резекции нижней полой вены возможно раз витие отеков лица и верхних конечностей при отсутствии отеков ниж них конечностей. Это обусловлено перегрузкой верхней полой вены изза резкого увеличения притока крови по непарной и полунепар ной венам. При выполнении сегментарной резекции нижней полой вены с полным лигированием левой почечной вены интраоперационно оце нивают функциональное состояние левой почки и определяют цело стность ее коллатеральной венозной системы. Для этого после пере жатия левой почечной вены и правого мочеточника внутривенно вводят 5 мл индигокармина или метиленового синего и фиксируют время окрашивания полученной из мочевого пузыря мочи. Функци ональное состояние левой почки считают достаточным, если окра шивание мочи произойдет не позже чем через 12 мин. Кроме того, помимо выполнения функционального теста, определяют давление в левой почечной вене проксимальнее места наложения зажима. Если оно не превышает 40 мм рт. ст., то состояние коллатеральной веноз ной системы левой почки считают удовлетворительным. В этом слу чае перевязка левой почечной вены не будет чревата опасностью воз никновения острой почечной недостаточности. Если давление в почечной вене превышает 40 мм рт. ст. или окрашивания мочи не происходит в течение 12 мин, необходимо наложение анастомоза меж ду почечной и портальной венами (или супраренальной частью ниж ней полой вены) или аутотрансплантация остающейся почки (однако это требует дополнительного наложения артериального анастомоза). Сегментарную резекцию нижней полой вены начинают с пересе чения и ушивания культи левой почечной вены. На нижнюю полую вену выше и ниже тромба накладывают дополнительные зажимы. Это препятствует выскальзыванию ее резецированных концов. Если ма нипуляции на нижней полой вене затруднены большой опухолью почки, то до выполнения сегментарной резекции (но после проведе ния стягивающих турникетов проксимальнее и дистальнее тромба) производят нефрэктомию, пересекая при этом тромбированную по чечную вену. Использованные при этом инструменты больше не при меняют. 39 Основные моменты операции при поддиафрагмальном тромбозе, соблюдение которых необходимо для безопасного оперативного по собия: – в первую очередь следует проводить стягивающий турникет выше опухолевого тромба; – лигирование и пересечение почечной артерии пораженной поч ки должны предшествовать дальнейшей мобилизации нижней полой вены; – до непосредственного выполнения тромбэктомии или резекции нижней полой вены почка должна быть полностью экстрафасциаль но мобилизована и фиксирована лишь за счет тромбированной по чечной вены. Îïåðàöèè ïðè íàääèàôðàãìàëüíîì òðîìáîçå В качестве доступа применяют стернолапаротомию и, реже, тора кофренолапаротомию с резекцией VIII ребра. Стернотомию сочета ют с двусторонним поперечным подреберным разрезом или средин ной лапаротомией. Кавотомии и тромбэктомии должна предшествовать тщательная мобилизация нижней полой вены на всем протяжении, причем не только передней и боковых поверхностей, но и задней (с лигированием поясничных вен). К моменту выполнения кавотомии почка должна быть полностью экстрафасциально моби лизована, а если она мешает манипуляциям, то и удалена. Соблюде ние этих правил позволяет значительно снизить риск кровотечения. Как уже отмечалось, операции при опухолевой инвазии нижней по лой вены обязательно начинаются с проведения стягивающего тур никета выше опухолевого тромба, что позволяет избежать эмболии опухолевыми массами. Сначала мобилизуют поддиафрагмальные отделы нижней полой вены и аорты, почечных артерий и вен как пораженной, так и здоро вой почки, а также ворот печени. Затем вскрывают перикард и уста навливают распространенность тромбоза. Вокруг внутриперикарди альной части полой вены проводят ослабленный турникет. Далее ослабленные турникеты проводят вокруг нижней полой вены ниже тромба, контралатеральной почечной вены и артерии, а также ворот печени. Почечную артерию и мочеточник пораженной почки пере секают, почку мобилизуют экстрафасциально. Пораженная опухолью почка остается фиксированной только к почечной вене, заполнен ной опухолевыми массами. Необходимость выполнения этапов опе 40 рации именно в такой последовательности обусловлена стремлением снизить риск кровопотери, так как в случае применения сердечно легочного обвода и аппарата искусственного кровообращения вводят большие дозы гепарина. Если тромб не распространяется в предсердие, внутриперикар диальный турникет выше тромба натягивают и пережимают ниж нюю полую вену ниже тромба, левую почечную вену при опухоли правой почки или правую почечную артерию при раке левой почки. Сосудистым зажимом пережимают ворота печени (маневр Принг ла) для уменьшения кровопотери из печеночных вен. Далее следует пережатие сосудистым зажимом внутриперикардиального отдела нижней полой вены на уровне стягивающего турникета. Пережатие внутриперикардиального отдела нижней полой вены приводит к резкому снижению сердечного выброса. При развитии стойкой ар териальной гипотензии пережимают аорту выше чревного ствола. Затем производят собственно тромбэктомию. Для этого выполняют венокавотомию в поддиафрагмальном отделе, начиная от устья по раженной почки в проксимальном направлении, проводят катетер Фоли или Фогарти таким образом, чтобы раздутый баллон опреде лялся выше тромба, низводят опухолевый тромб и удаляют. Обычно данная манипуляция осуществляется одновременно с нефрэктоми ей. Для смывания оставшихся частиц опухоли и вытеснения воздуха из нижней полой вены временно открывают зажим на левой почеч ной вене или правой почечной артерии. Ушивают рану нижней по лой вены и последовательно снимают зажимы с аорты (если ее пере жимали), левой почечной вены или правой почечной артерии, ворот печени, дистального, а затем и проксимального отдела нижней по лой вены. Если опухолевый тромб распространяется в предсердие, ассис тирующий хирургкардиолог выполняет атриотомию. Указательный палец вводят через атриотомическое отверстие для проверки рас пространения опухоли внутри предсердия. При технической воз можности тромб следует вытолкнуть в полую вену до затягивания турникета на ее внутриперикардиальной части. Если опухолевый тромб занимает 85% предсердия или врастает в его стенку, применя ется кардиопульмональный обвод. Затем делают разрез нижней по лой вены вокруг устья правой почечной вены (при раке правой поч ки) и в проксимальном направлении почти до впадения в нее печеночных вен. Указательным пальцем тромб извлекают из ниж ней полой вены. При прорастании опухолью стенки нижней полой 41 вены этот участок иссекают. Почку удаляют вместе с тромбом, рану предсердия ушивают. В положении Тренделенбурга проводят ирри гацию нижней полой вены путем ослабления турникета на контра латеральной почечной вене или артерии. Рану нижней полой вены ушивают двумя рядами шелковых швов 40. Затем снимают зажим с дистальной части нижней полой вены, левой почечной вены, ворот печени, верхней брыжеечной артерии и проксимального отдела ниж ней полой вены. Рану перикарда не ушивают. При операциях по поводу наддиафрагмального тромбоза, сопро вождающихся прекращением печеночного и почечного кровотока, всегда следует помнить о возможности ишемического поражения пе чени и остающейся почки. Время пережатия печеночных ворот не должно превышать 15–30 мин. Îñëîæíåíèÿ îïåðàöèé ïî ïîâîäó òðîìáîçà íèæíåé ïîëîé âåíû Интраоперационные осложнения включают массивное кровоте чение, невозможность выполнения тромбэктомии в полном объеме и эмболию опухоли в легкие. Выраженное кровотечение у больных с наддиафрагмальным и внутрипредсердным тромбозом сопровожда ется высокой интраоперационной смертностью. Для профилактики интраоперационной эмболии выбирают оперативный доступ, позво ляющий визуально контролировать нижнюю полую вену выше и ниже опухолевого тромба; для профилактики послеоперационной эмболии назначают массивные дозы гепарина и антибиотиков, а также дыха тельную терапию. Ïðîãíîç èñõîäà çàáîëåâàíèÿ ïðè âåíîçíîì òðîìáîçå Единого мнения о прогностической значимости венозной инва зии нет, хотя большинство экспертов согласны, что прогноз тем хуже, чем больше протяженность тромба. Метастазы в лимфатические узлы у больных с венозной инвазией, бесспорно, отрицательно влияют на исход заболевания. Частота выявления метастазов в лимфатические узлы у больных с венозной инвазией варьирует от 20 до 42%. Предпо лагается, что поражение вен повышает риск лимфогенного метаста зирования при ПКР. 42 Отдаленные метастазы при раке почки и опухолевом тромбозе нижней полой вены резко ухудшают прогноз заболевания. При этом оперативное лечение не повышает выживаемость, которая составляет в среднем 7,5 мес. У больных с опухолевым тромбозом нижней полой вены отдаленные метастазы встречаются намного чаще, чем при по ражении почечной вены или отсутствии венозной инвазии. Выявле ние отдаленных метастазов или метастазов в лимфатические узлы у больных с тромбозом нижней полой вены является противопоказа нием к операции. Таким образом, можно сделать следующие выводы. Для определения тактики лечения больного раком почки и тром бозом нижней полой вены необходим тщательный поиск отдаленных метастазов с использованием всех современных методов исследова ния. В случае выявления множественных отдаленных метастазов опе рация нецелесообразна. При обнаружении одиночного метастаза воз можно выполнение комбинированной операции. При отсутствии множественных отдаленных метастазов у больного раком почки и опухолевым тромбозом нижней полой вены для составления плана операции жизненно необходима абсолютно точная информация о протяженности тромба (особенно о его верхней границе). Нужные данные позволяют получить МРТ и нижняя венокавография. При блоке нижней полой вены верхняя граница тромба определяется с помощью чреспредсердной нижней кавографии. При интраоперационном обнаружении лимфогенных метастазов операцию продолжать не следует. При отсутствии лимфогенных ме тастазов показана радикальная нефрэктомия с удалением тромба из нижней полой вены. Для предупреждения интраоперационной тром боэмболии любым манипуляциям на нижней полой вене должно предшествовать проведение стягивающего турникета вокруг сосуда выше тромба. При опухолевом тромбозе в области устья почечной вены показана резекция боковой поверхности нижней полой вены вместе с тромбом. При поддиафрагмальном тромбозе нижней по лой вены без прорастания опухолевых масс в ее стенку показана тром бэктомия. При поддиафрагмальном тромбозе с прорастанием тром ботических масс в стенку сосуда у больных раком правой почки целесообразны сегментарная резекция нижней полой вены с пол ным ее лигированием, а также лигирование левой почечной вены. Лигирование почечной артерии при раке правой почки и опухоле вом тромбозе нижней полой вены рекомендовано осуществлять в аортокавальном промежутке. При наддиафрагмальном тромбо 43 зе нижней полой вены без прорастания ее стенки показана тром бэктомия. Выбор оперативного доступа определяется протяженностью опухолевого тромба: при поддиафрагмальном тромбозе в основ ном применяют торакоабдоминальный доступ с резекцией или без резекции ребра, при наддиафрагмальном или внутрипредсер дном тромбозе – стернотомию или, реже, торакофренолапаро томию. Протяженность опухолевого тромба и его соотношение со стен кой нижней полой вены определяют технические особенности опе рации. Ìåòàñòàòè÷åñêèé ðàê ïî÷êè В последние годы появилось мнение, что небольшая раковая опу холь почки метастазирует крайне редко. Вместе с тем у 5% больных первые проявления заболевания обусловлены метастазами в отдален ные органы (кашель и кровохарканье при метастазах в легкие; упор ная головная боль при метастазах в головной мозг; часто рецидивиру ющие или постоянные радикулиты и межреберные невралгии при метастазах в кости и т.д.). В таких случаях установить первичную опу холь чрезвычайно трудно, тем более что новообразование в почке может иметь небольшие размеры. Лечение больных метастатическим раком почки – сложная задача. Для купирования массивной макрогематурии у неоперабельных больных метастатическим раком почки применяют паллиативную эмболизацию почечной артерии. Лучевая терапия может способствовать уменьшению размеров со мнительно операбельной опухоли, ослабить боли при метастазах в кости и снизить риск прогрессирования злокачественного процесса у оперированных больных с морфологически доказанными метастаза ми в лимфатические узлы. Химиотерапию применяют при метастазах в легкие. Наиболее эффективны неоадъювантная химиотерапия и адъювантная лучевая и химиотерапия у взрослых больных с опухолью Вильмса. При распространенных формах рака иммунотерапия (альфаин терфероном и интерлейкином2) дает невыраженный эффект. В боль шей степени она показана больным стадией опухоли Т1–3 без отда ленных и лимфогенных метастазов. Иммунотерапию проводят в пред 44 и послеоперационном периодах с обязательным контролем иммун ного статуса. Таким образом, операция остается единственным методом, по зволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни боль ного. В ряде случаев для повышения выживаемости при множественных отдаленных метастазов целесообразна нефрэктомия. Такая тактика обусловлена отсутствием эффективных методов вспомогательного ле чения; стремлением уменьшить интоксикацию и надеждой на рег рессию метастазов после удаления первичной опухоли. К сожалению, последнее отмечается довольно редко и в основном у неоперирован ных больных. В то же время нефрэктомия не показана больным с от даленными метастазами в несколько органов, за исключением случа ев профузной макрогематурии. Отдаленные метастазы на момент нефрэктомии независимо от их локализации являются крайне плохим прогностическим призна ком. Исключение составляют случаи, когда возможно их оператив ное удаление. При появлении солитарных метастазов после нефрэктомии резуль таты их оперативного лечения зависят от времени, прошедшего с мо мента хирургического вмешательства. Чем этот период короче, тем хуже прогноз. Понятие комбинированной операции включает одновременное выполнение нефрэктомии с резекцией соседнего органа (при его про растании опухолью) или удалением отдаленного метастаза. Таким образом, комбинированные операции выполняют при стадии рака Т4N 0M0 и технической возможности оперативного лечения и при стадии рака Т 1–3N 0–2 с солитарным отдаленным метастазом (если есть возможность его удаления) или множественными метастазами в один орган. Комбинированные операции при раке почки выполняются редко. Однако при солитарных метастазах они оправданы, так как отказ от радикальной операции или ограничение ее объема нефрэктомией приводит к смерти большинства больных в течение 1 года. Комбини рованные операции обеспечивают в среднем 2летнюю выживаемость; некоторые больные живут более 5 лет. Легкие – основное место метастазов ПКР. Метастазы в легкие не служат противопоказанием к нефрэктомии, которая позволяет умень шить интоксикацию и создать благоприятные условия для последу ющего применения дополнительных методов лечения (лучевой те 45 рапии, химиотерапии, гормонотерапии). Кроме того, при множе ственных метастазах в оба легких появляется надежда, что удаление первичной опухоли приведет к стабилизации процесса или даже рег рессии метастатических очагов (несмотря на ее небольшую вероят ность). Если при множественных метастазах в оба легких нефрэктомия – заведомо паллиативная операция, то при солитарном метастазе или нескольких метастазах в одно легкое возможно выполнение радикаль ной комбинированной операции, включающей наряду с нефрэкто мией лобэктомию, пульмонэктомию или энуклеацию опухолевых уз лов из долей легкого. При поражении почки и легкого с одной стороны целесообразно одномоментное выполнение оперативного пособия из торакоабдоминального доступа в восьмом межреберье. При первичном выявлении рака почки метастазы в кости диагно стируются значительно реже, чем в легкие. Операцию выполняют совместно с хирургомостеологом. Активная тактика в отношении солитарных костных метастазов и по возможности их удаление впол не оправданы, так как продлевают жизнь больным, а в некоторых слу чаях позволяют добиться выздоровления. Поражение печени может иметь вид изолированных метастазов или непосредственного прорастания в нее рака правой почки. Мно жественные метастазы в печень делают всякие попытки оператив ного лечения бесперспективными. Эти метастазы весьма отчетливо определяются при УЗИ. Выявление множественных метастазов в печень при УЗИ в амбулаторных условиях делает оперативное лече ние, а следовательно, и госпитализацию больного нецелесообраз ными. Больным раком почки с одиночными метастазами в печень пока зана комбинированная операция – радикальная нефрэктомия и ре зекция печени. При солитарном метастазе резекция печени, несмот ря на ее сложность, проводится в условиях относительной сохранности топографоанатомических взаимоотношений органов. Намного труднее, а в большинстве случаев невозможно выполнение расширенной операции при прорастании рака правой почки в пе чень. В таких случаях операбельность больного определяется мас сивностью, глубиной прорастания и локализацией зоны инвазии. Резекция печени становится трудновыполнимой при вовлечении в процесс I и IV сегментов. Вопрос о степени инвазии опухоли в пе чень обычно решается сразу после торакофренолапаротомии. Если подпеченочное пространство представлено единым конгломератом 46 и малейшие попытки смещения печени вверх сопровождаются зна чительным кровотечением, возможность выполнения комбиниро ванной операции весьма сомнительна. Как правило, после достиже ния гемостаза операцию заканчивают на этом этапе. Однако в некоторых случаях массивное кровотечение может быть обусловле но прорастанием опухолью только печеночной капсулы (без вовле чения в процесс паренхимы). Это весьма затрудняет определение степени инвазии опухоли и может повлечь за собой два рода оши бок: преувеличение глубины инвазии опухоли может стать причи ной отказа от операции в тех случаях, когда мобилизация почки и нефрэктомия возможны; недооценка глубины инвазии опухоли и настойчивые попытки мобилизации почки от задненижней поверх ности печени могут привести к повреждению опухолевой ткани и усилению кровотечения. Таким образом, при солитарном метастазе в печень или изолиро ванном прорастании в нее опухоли почки показано одновременное выполнение радикальной нефрэктомии и резекции печени. При этом других эффективных методов лечения нет, а оперативное удаление очагов поражения является единственным способом продления жиз ни больным. Поражение поджелудочной железы у больных раком почки наблю дается редко и может быть представлено солитарными метастазами или непосредственной инвазией опухолью. Чаще всего оно выявляет ся только интраоперационно. Даже ретроспективная оценка клини ческих проявлений и результатов предоперационного обследования больных далеко не всегда позволяет выявить какиелибо характерные признаки поражения органа. Это обусловлено тем, что изолирован ные метастазы, как правило, имеют небольшие размеры и располага ются в хвосте поджелудочной железы. Инвазия органа опухолью ле вой почки обычно сопровождается одновременным поражением селезенки. В этом случае преобладающим симптомом может быть боль в левом подреберье и левой поясничной области. Плотные округлые образования в хвосте поджелудочной железы у больных с метастати ческим раком почки могут быть обнаружены в момент прекруральной лимфаденэктомии, выполняемой после нефрэктомии. Однако не каж дое пальпируемое образование обязательно оказывается метастазом. Оно вполне может быть липомой или следствием хронического пан креатита. Для определения целесообразности резекции поджелудоч ной железы проводят срочное морфологическое исследование, от ре зультатов которого и зависит дальнейшая оперативная тактика. 47 Радикальная левосторонняя нефрэктомия нередко сопровождает ся повреждениями селезенки, в результате чего приходится выпол нять спленэктомию даже при отсутствии ее опухолевой инвазии или метастатического поражения. К спленэктомии приводят даже незна чительные повреждения капсулы селезенки. Особенно велика веро ятность ятрогенной травмы органа при опухоли верхнего сегмента левой почки, прорастающей фиброзную капсулу и паранефральную клетчатку. Имеющиеся при этом инфильтративные воспалительные изменения в области связочного аппарата селезенки увеличивают ве роятность декапсуляции ее нижней поверхности. Подобные опера ции не относятся к комбинированным. Больным с прорастанием опухоли почки в толстую кишку вы полняют правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию, а также сегментарную резекцию с наложением анастомоза конец в конец. Высокая смертность после столь травматичных вмешательств свидетельствует о необходимости тщательной оценки операбель ности с учетом распространенности процесса. Для определения не обходимости сегментарной резекции или гемиколэктомии боль шое значение имеет не только зона внутрипросветной инвазии опухоли, но и инфильтрация стенки кишки. Таким образом, при прорастании рака почки в толстую кишку целесообразность опера ции должна оцениваться на основании данных предоперационного обследования и тщательной интраоперационной ревизии. Массив ная инфильтрация стенки кишки в сочетании с метастатическим поражением лимфатических узлов брыжейки или прорастанием в другие органы является противопоказанием к продолжению вме шательства, несмотря на техническую возможность. Наряду с этим при опухолевой инвазии толстой кишки на ограниченном участке комбинированная радикальная операция может оказаться эф фективной и в некоторых случаях привести к выздоровлению боль ного. Рак почки часто сопровождается инфильтрацией диафрагмы или ее ножек. Однако в большинстве случаев почку с жировой клетчат кой и фасцией Героты удается отделить от инфильтрированной, но все же не содержащей опухолевых элементов диафрагмы. В случае истинной опухолевой инвазии пораженный участок тканей иссека ют. При прорастании опухолью ножек диафрагмы ее резекция зна чительно затрудняется. Близкое расположение к зоне резекции аор ты и нижней полой вены делает манипуляции в данной области небезопасными. 48 Все комбинированные операции выполняются при опухолевом процессе IV стадии и в ряде случаев становятся «операциями отчая ния». Их целесообразность остается спорной. С одной стороны, впол не понятно стремление оказать помощь безнадежно больным. С дру гой стороны, высокая послеоперационная летальность, отсутствие уверенности в благоприятном отдаленном исходе даже при удалении всех макроскопически пораженных органов и тканей, большие мате риальные затраты, тяжелый и нередко безуспешный труд хирурга ста вят под сомнение правильность решения об оперативном лечении. Суммируя данные, касающиеся комбинированных операций, сле дует выделить следующие положения. 1. При стадии рака почки Т1–3, солитарном метастазе независи мо от его локализации и технической возможности оперативного вмешательства показаны нефрэктомия и удаление метастатического очага. 2. При стадии рака почки Т1–3 и множественных метастазах в лег кие целесообразна нефрэктомия; это дает надежду на их регрессию, хотя и небольшую, а также на более успешное применение дополни тельных методов лечения (лучевой терапии, гормональной терапии, иммунотерапии и химиотерапии). 3. При стадии рака почки Т4N0М0 и наличии технической возмож ности показана нефрэктомия с резекцией или удалением поражен ного органа. 4. При стадии рака почки Т4N1М1 оперативное лечение нецелесо образно. Особенности послеоперационного ведения больных раком почки Больных опухолью почки следует активизировать уже на 2й день после операции. Отмечено, что они начинают вставать с постели на 2е сутки значительно легче, чем на 4е или 5е. В пользу ранней ак тивизации свидетельствуют благоприятное эмоциональное состоя ние больных, профилактика сосудистых и легочных осложнений, бо лее энергичные репаративные процессы в ране, а также нормализация деятельности кишечника и мочевого пузыря. Ðåçþìå В последние годы частота выявления плотных новообразований почки значительно возросла. Благодаря современным методам ис следования увеличилось количество опухолей, диагностированных на ранних стадиях, уменьшилось число запущенных больных. Опе 49 ративное вмешательство остается основным методом лечения рака почки. Широкое распространение получили органосохраняющие операции. Возросла роль предоперационной морфологической ве рификации диагноза, которая облегчает определение тактики ле чения, особенно у пожилых больных с тяжелым интеркуррентным фоном и высоким риском интраоперационной летальности и пос леоперационных осложнений. 50 Ñîäåðæàíè å Ñîäåðæàíèå I. Общие положения ........................................................................................ 3 II. Клинические проявления ........................................................................... 5 III. Классификация почечноклеточного рака ............................................. 8 IV. Диагностика опухоли почки .................................................................... 11 V. Лечение опухоли почки ............................................................................. 19 Оперативные доступы ............................................................................... 19 Нефрэктомия при раке почки ................................................................... 21 Органосохраняющие операции при раке почки ........................................................................................... 21 Лимфаденэктомия при раке почки .......................................................... 26 Основные аспекты диагностики лимфогенных метастазов .......................................................................... 27 Тактические и технические вопросы выполнения лимфаденэктомии при раке почки .................................... 28 Лечение больных раком почки с инвазией почечной и нижней полой вен .................................................................. 30 Особенности диагностики опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен .................................................. 31 Оперативное лечение больных раком почки при опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вен ...................... 32 Операции при опухолевом тромбозе почечной вены ............................. 33 Операции при тромбозе нижней полой вены в области устьев почечных вен ................................................................ 35 51 Операции при поддиафрагмальном тромбозе ....................................... 35 Операции при наддиафрагмальном тромбозе ....................................... 40 Осложнения операций по поводу тромбоза нижней полой вены .................................................................. 42 Прогноз исхода заболевания при венозном тромбозе ........................... 42 Метастатический рак почки ................................................................... 44 Резюме ............................................................................................................ 49
