Новый клинический признак — асимметричная пульсация

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
Новый клинический признак — асимметричная пульсация сосудов
шеи с преобладанием в правой надключичной ямке лежащих на спине
здоровых людей
И.Д. СТУЛИН
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
A new clinical sign — asymmetrical pulsation of neck vessels with a predominance in the right
supraclavicular area in healthy people at supine position
I.D. STULIN
Evdokimov Moscow State University of Medical Dentistry, Moscow
Описан новый клинический признак — пульсация в проекции правого сосудистого пучка в области шеи у лежащего на
спине пациента. Проведено клинико-инструментальное сопоставление с использованием дуплексного сканирования и
телетермографии у 820 здоровых различного пола и возраста (в том числе 40 детей). Установлено преимущественно
венозное происхождение феномена за счет физиологической асимметрии яремных вен.
Ключевые слова: сосудистая пульсация, яремные вены, аневризма сонной артерии, дуплексное сканирование,
телетермография, венозная циркуляция.
This is a report on a new clinical symptom manifested in the form of an asymmetrical pattern of pulsation in the cervical vessels
in healthy people. A study included 820 healthy people of different sex and age, including 40 children. The physiological
asymmetry of the jugular veins was demonstrated.
Key words: vascular pulsation, jugular vein, carotid artery aneurysm, ultrasound angiography, telethermography, venous
circulation.
В 1983 г. была опубликована работа автора [1], касающаяся асимметрии кровотока по яремным венам с усилением амплитуды пульсации в надключичной области
справа, которая расценивалась как физиологическая норма. За прошедшие 30 лет ряду отечественных [2—4] и зарубежных [5—7] исследователей удалось не только подтвердить описанный феномен, но и уточнить его происхождение и значение в более точной оценке ангиологического статуса пациента.
Изучение сосудистой системы животных и человека,
сначала эмпирическое, а затем научное, началось с давних
времен. Подтверждением тому являются многочисленные
наскальные рисунки наших первобытных предков, которые нередко отображали ситуации, связанные с кровотечениями из поврежденных сосудов.
Историки медицины полагают, что своим названием
сонная артерия (СА) обязана тонкому клиническому наблюдению: вслед за интенсивным надавливанием на каротидный синус у некоторых пациентов наступало расслабление, напоминающее сон. Со времен Гиппократа и
Авиценны клиническая медицина являла поразительные
примеры изучения сосудистого статуса больного при полном отсутствии каких-либо инструментальных диагно-
стических методик (например, блистательное стихотворное описание Ибн-Синой 26 видов пульса, характерных
для разной патологии и состояния больного).
Классики медицины уже тогда подозревали, что визуально ни сужение, ни закупорку СА на шее определить невозможно. Однако существует как бы «противоположная»
закупорке патология, также обусловленная атеросклеротическим поражением, — аневризма СА. Именно ее, повидимому, имел в виду Ибн-Сина: «Когда сосуд стремится вон из тела — подумать о разрыве можно смело» [8].
Усиление пульсации над проекцией расширенной артерии описывается во многих руководствах, но при этом
подавляющее большинство авторов основное внимание
уделяют аневризмам сердца, брюшной аорты, бедренной
артерии. В литературе же по ангионеврологии, к сожалению, осмотру области шеи на предмет обнаружения каких-либо необычных пульсаций уделяется очень мало
внимания [9]. Пожалуй, чаще других упоминается феномен «пляски каротид». Однако при пристрастном рассмотрении оказывается, что это лишь красочная метафора, не
имеющая непосредственного отношения к состоянию
СА. Ее причина чаще всего не связана с каротидной патологией, а обязана своим происхождением легочной ги-
© И.Д. Стулин, 2014
e-mail: [email protected]
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2014
39
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
пертензии с полнокровием глубоких и поверхностных
шейных вен у больных с недостаточностью правых отделов сердца.
Несмотря на значительный прогресс в ангиологии в
диагностике сосудистых заболеваний головного мозга сохраняется явное «артериовенозное неравноправие»:
подавляющее большинство как клинических, так и инструментальных методов больше применимо к оценке наличия, локализации и степени выраженности поражений
артериального, нежели венозного русла. Это логично, поскольку классические приемы физикального обследования — пальпация и аускультация, а также параклинические способы — ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование (ДС) основаны на плотном приложении пальцев или датчиков к стенке сосуда. При этом
ригидно-эластичная артериальная стенка позволяет получить информацию о плотности, структуре, диаметре просвета, а порой судить о ламинарности или турбулентности
потока. Более того, измерив с помощью указанных методов диаметр артерии, при учете угла наклона датчика с помощью формулы Допплера можно рассчитать линейную и
объемную скорость артериального потока.
Основная же сложность попыток теми же приемами
оценить венозный компонент циркуляции заключается в
том, что даже магистральные вены конечностей и шеи, не
имеющие мышечной стенки и являющиеся емкостными
сосудами, буквально сплющиваются при легком к ним
прикосновении, не говоря о более плотном контакте, необходимом как при ощупывании, так и ультразвуковых
исследованиях. Следовательно, для получения представления о венозном статусе пациента остается только осмотр. Много это или мало? Опытный флеболог ответит,
что тщательный осмотр больного — важный компонент
диагностики. Это в первую очередь относится к наиболее
типичным локализациям флебопатий: варикозная болезнь и флеботромбоз нижних конечностей, варикоцеле,
трофические нарушения, геморрой и т.д. К сожалению,
ангионеврологи значительно реже обращают внимание на
венозный компонент кровообращения, хотя опытный
врач может заметить характерные для венозного застоя
признаки: пастозность, отечность век, полнокровие или
гиперемию склер, расширение поверхностных вен лица.
Если указанные симптомы непостоянны, а порой малозаметны, то пульсация яремной вены видна у подавляющего
числа обследованных. Располагаясь в проекции латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы, чуть
наружнее общей СА, указанная пульсация, усиливаясь по
мере приближения к надключичной области, достигает
максимума над проекцией луковицы яремной вены.
Отличить артериальную пульсацию от венозной иногда удается с достаточной точностью уже визуально, особенно в месте наиболее выраженного по амплитуде пульсации сосуда. Венозная пульсация отличается от артериальной, четко связанной с ритмом сердцебиений и практически не зависящей от позы пациента, следующими
признаками: имеет мерцающий, прыгающий рисунок,
явно связанный с дыхательными экскурсиями и положением пациента — видная у лежащего, она становится менее заметной при перемене позы (сидя, стоя). Это объяснимо физиологически, что было доказано тщательными
ангиографическими сопоставлениями В.Н. Корниенко
[3] и нашими клинико-инструментальными исследованиями о преимущественном оттоке крови из черепа по ярем40
ной вене у лежащего пациента и значительном перераспределении венозного кровотока к позвоночному сплетению при переходе в вертикальное положение.
Указанные обстоятельства не дают возможности получения убедительных и сопоставимых результатов измерения скоростных параметров циркуляции по яремным
венам [9], хотя некоторые исследователи отмечают вариабельность показателей линейной скорости кровотока в
интервале от 12 до 90 см/с [4]. В связи с этим более важными представляются данные радиоизотопного изучения
венозного оттока от мозга, где показано четкое преобладание кровотока по правой яремной вене [10], а также исследование, посвященное сопоставлениям размеров сигмовидных синусов по данным МРТ и яремных вен по результатам ультразвукового ДС [11].
В то же время если оценка кровотока по венам затруднительна (особенно при наличии клапанов и значительном влиянии дыхательных экскурсий), размеры яремных
вен, особенно при сканировании в поперечной плоскости
на уровне нижней трети серии, измеряются довольно точно (рис. 1, см. на цв. вклейке).
Итак, механизм асимметричной пульсации вен у здоровых людей может быть обусловлен следующими причинами:
1. Анатомической особенностью — преобладанием
луковицы правой яремной вены от 3 до 9 мм.
2. Большим полнокровием правой яремной вены
вследствие: а) больших размеров правого поперечного синуса, несущего венозную кровь от правого полушария головного мозга; б) расположения ее ближе к «правому»
сердцу; в) поступления в правую яремную вену значительного дополнительного объема крови, оттекающей от левого полушария по анастомозу от левой яремной вены;
г) большего вентильно-поршневого влияния клапанов
сердца, усиливающего «присасывание» венозной крови в
4—5 раз; д) более поверхностного расположения указанной вены по отношению к поверхности кожи; е) более
тесного прилежания правой яремной вены к правой сонной артерии со значительным влиянием передаточной
пульсации.
К настоящему времени мы располагаем результатами
клинико-инструментального обследования, включающего визуальный осмотр, ультразвуковое ДС и термографию
области шеи 820 здоровых людей, среди которых было 40
детей в возрасте от 5 до 12 лет; 470 студентов 23—26 лет и
310 добровольцев различного пола и возраста, не предъявлявших соответствующих жалоб при профилактических
осмотрах. Было установлено, что видимая разница в пульсации надключичной области с усилением справа определялась у 26% здоровых, лежащих на спине, из них указанная асимметрия была умеренной в 18% случаев и более
выраженной — в 8%. У 53% обследованных пульсация
яремных вен казалась равномерной, у остальных 18% видимой пульсации не определялось; лишь у 2% имелось
умеренное повышение пульсации слева.
Ультразвуковое ДС нижней трети шеи, особенно при
поперечном расположении датчика, показало увеличение
размеров луковицы правой яремной вены от 2 до 9 мм (см.
рис. 1 на цв. вклейке) у 82% здоровых людей. Наиболее значительное преобладание размеров правой яремной вены
по сравнению с левой фиксировалось на высоте пробы
Вальсальвы, что еще раз подчеркивает значительное влияние дыхательных экскурсий на венозный отток. Такая
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2014
НОВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ПРИЗНАК
Частота выявления асимметрии яремных вен при визуальном осмотре, термографии и ДС
Наличие признака при ДС
Асимметрия яремных вен, % от общего числа
пациентов
Асимметрия менее 2 мм, % от общего числа
пациентов
Всего
Число пациентов
672 (82%)
Условия выявления асимметрии
при осмотре
при термографии
209 (25,5%)
250 (30,5%)
148 (18%)
12 (1,5%)
18 (2,2%)
820
221
268
асимметрия выявлялась у 95% добровольцев с видимым
при осмотре усилением пульсации справа. Иными словами, ДС не только подтвердило заметную на глаз асимметричную пульсацию яремных вен, более выраженную
справа (в среднем на 3,5±2,6 мм в положении лежа в покое), но и выявило ее значительно более высокую (82%
обследованных) распространенность, что говорит о высокой чувствительности ультразвукового метода.
Сходными с результатами ДС оказались данные анализа инфракрасного излучения в надключичных областях: у подавляющего большинства обследованных с умеренными или выраженными пульсациями в правой надключичной области выявлялась четкая гипертермия с
«разогревом» правой надключичной области над проекцией луковицы яремной вены (см. таблицу). Эта анизотермия особенно ярко проявлялась у долихоцефалических
людей молодого возраста (рис. 2, см. на цв. вклейке). Показательно, что корреляция между степенью анизотермии
и выраженностью асимметрии луковиц яремных вен при
дуплексном сканировании составила R=0,56 (p<0,01).
По нашему мнению, наибольшее внимание должно
уделяться пациентам, у которых пульсация правой надключичной области настолько резко выражена, что возникает сомнение в ее венозном происхождении. Это тем
более резонно, что речь идет о нижней трети шеи, соответствующей также проекции общей СА и/или надключичной артерии.
В свете огромного внимания к проблемам атеросклеротического поражения экстракраниальных сегментов
СА в патогенезе преходящих и стойких ишемических поражений мозга, в указанных выше случаях необходимо в
первую очередь исключить артериальную аневризму. Уже
на уровне клинического осмотра уточнить происхождение усиленной пульсации в надключичной области несложно — необходимо тщательно прощупать и выслушать
зону данного выбухания. Но в случае венозного проис-
хождения асимметрии пальпаторных и аускультативных
данных получить не удается, поскольку в вене нет мышечной стенки. При такой ситуации артериальная патология
исключается. Напротив, в наблюдениях с резкой разлитой
«бьющей в палец» пульсации с характерным шумом,
вплоть до «mur-mur» феномена, диагноз артериальной
аневризмы почти несомненен.
Так, у 1,5% наших пациентов с резкой асимметрией
пульсации в нижней трети шеи с помощью ДС и МРТ была подтверждена аневризма общей СА, причем у части
указанных лиц каротидная патология сочеталась с расширением брюшной аорты. Своевременное выявление подобных находок трудно переоценить в плане исключения
риска расслоений, разрывов аневризмы или эмболических поражений мозга. Описанный нами феномен асимметрии пульсации, в особенности явно выраженный, важен также для оценки венозного статуса обследуемого.
У большинства (66%) подобных пациентов наблюдались и
другие локализации флебэктазии в различных сочетаниях: варикозная болезнь, геморрой, варикоцеле.
Следовательно, данный клинический признак имеет
не только семиологическое значение, но и побуждает врача к более тщательному и всестороннему изучению ангиологического статуса больного без обычного игнорирования венозной составляющей циркуляции, которую флеболог Ф. Парч называл «падчерицей ангиологии».
Парадигма данного исследования состоит в первую
очередь в утверждении значимости традиционных клинических методов изучения пациента, которые в настоящее
время либо недооцениваются, либо вовсе игнорируются
(последнее особенно свойственно некоторым молодым
врачам, «очарованным» современными инструментальными приемами). Мы хотели бы напомнить, что инструментальные методы называются также параклиническими, что подчеркивает главенствующую роль клинической
оценки ситуации.
ЛИТЕРАТУРА
Стулин И.Д., Карлов В.А., Скорунский И.А. Асимметричная пульсация
в надключичной области шеи у практически здоровых людей, находящихся в горизонтальном положении, — физиологический или патологический феномен? (клинико-ультразвуковое исследование).
Журн невропатол и психиат 1983; 83: 9: 1326—1329.
7.
Cejas C. Internal jugular vein valve incompetence is highly prevalent in transient global amnesia. Stroke 2010; 41: 67—71.
8.
Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в
биографиях, портретах и фактах. Рязань 2012; 448.
2.
Даударис И.П. Болезни вен и лимфатической системы. М: Медицина
1984; 191.
9.
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М: Реальное время 2003.
3.
Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография. Л: Медицина 1981; 216.
10.
4.
Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. М 2003; 162.
Бабенков Н.В. Состояние церебральной гемодинамики при нарушениях кровообращения головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук 1982.
11.
Алексеев В.В. Головные боли при интракраниальной венозной дисфункции. Боль 2008; 3: 15—21.
5.
Lobato E. Cross-Sectional Area of the Right and Left Internal Jugular Veins.
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1999; 13: 2: 138—142.
12.
Абу Али ибн Сина. Избранное. Ташкент: ЦК Компартии Узбекистана
1981; 81.
6.
Lichtenstein D. The internal jugular veins are asymmetric. Usefulness of ultrasound before catheterization. Intensive Care Medicine 2001; 27: 301—305.
1.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2014
41