Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Зеулина Екатерина Евгеньевна КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ТОТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Садчиков Д.В. Москва – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………….………………………………………………..3 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………...…………………………………..…..............9 1.1. Частота встречаемости внебольничной двусторонней тотальной пневмонии у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии………………..…………...9 1.2. Катехоламиноинактивирующая функция легких и некоторые аспекты ее взаимосвязи с нарушенными вентиляционно-перфузионными отношениями и воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией………………………………………………………………………………...21 1.3. Частота встречаемости нарушений центральной гемодинамики у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии………………………………………..27 1.4. Интенсивное лечение больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе коррекции гемодинамических нарушений и вентиляционноперфузионных отношений………………………………………………………………..33 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………....54 2.1.Клиническая характеристика больных…....................................................................56 2.2.Методы исследования………………………………………………………………....58 2.3.Характеристика интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией …………………………………………………………………..68 2.4.Методы статистического анализа………………………………………………….....72 Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ТОТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ……………………………...…73 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ……………82 4.1.Результаты интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией………………………………………………………………….82 4.2. Клинические примеры……………………………………………………………….92 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….………102 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………….110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………..111 ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………...113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….........115 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Внебольничная пневмония (ВП) – часто встречающаяся инфекционная патология респираторных отделов дыхательных путей с высоким уровнем заболеваемости в Российской Федерации от 4,14 до 15‰. За 2013 г. в 80 субъектах РФ, представивших данные, было зарегистрировано 27 тыс. случаев ВП. В Саратовской области отмечается тенденция роста заболеваемости ВП, причем наблюдается увеличение числа случаев двусторонней тотальной пневмонии [125]. В интенсивном лечении (ИЛ) больных ВП традиционно отдается предпочтение этиологическому и симптоматическому направлениям [34, 65, 69, 94, 164, 165, 238]. Обязательным элементом терапии ВП является респираторная поддержка, начиная от простых методов оксигенотерапии до тотальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Методы респираторной поддержки довольно газообмена ценою часто ориентированы неизбежного на повреждения поддержание внешнего эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что в конечном итоге ведет к распространению воспалительного процесса в легких [47, 84, 221, 236. 247]. Кроме того, коррекция газообменных функций легких проводится без оценки их участия в инактивации катехоламинов, которые используются в ИЛ [33, 40, 41]. Формы нарушения центральной гемодинамики многообразны и зависят не только от тяжести течения заболевания, но и ряда отягощающих факторов, которые в конечном итоге определяют прогноз и исход больных ВП [104, 228, 249]. В ряде работ, посвященных ИЛ больных ВП, акцентируется внимание на коррекцию нарушений гемодинамики малого круга кровообращения (МКК), в частности легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), вентиляционно- перфузионных (В-П) отношений в легких, без оценки взаимосвязи с гемодинамикой большого круга кровообращения (БКК) [75, 78, 92, 95, 105, 133, 147, 215, 224]. Предпринимались попытки описать основные гемодинамические 4 синдромы на основе интегральных переменных показателей – сердечного индекса (СИ), индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), артериального давления (АД) [3, 35, 79, 83, 85, 95, 110, 124, 130, 239]. В настоящее время предлагается выделять от трех до 12 типов нарушений центральной гемодинамики [3, 16, 17, 20, 30, 46, 50, 91, 110, 138], в которых большинство ключевых показателей требуют инвазивного определения, что проблематично выполнить, особенно у тяжелых больных. У больных ВП подобные исследования многочисленны и противоречивы. При этом нарушения центральной гемодинамики рассматриваются без оценки взаимосвязи с острой воспалительной эндотоксемией (ОВЭ) и В-П нарушениями в легких на фоне катехоламиновой гемодинамической поддержки, поэтому ИЛ нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией проводится упрощенно, без учета основных причин нарушения. Центральная гемодинамика определяется несколькими переменными показателями, величина которых весьма изменчива, и связь между ними имеет неоднозначный характер зависимости, что снижает значимость абсолютных значений параметров. В условиях множественности дисфункций абсолютные значения показателей уступают место их динамике и осмыслению [73, 74]. Проведенный анализ данных литературы указывает, что гемодинамические нарушения описываются только на основе СИ, что не отражает сложность гемодинамических нарушений наблюдаемых в реанимационной клинической практике. Все сказанное обусловливает необходимость дальнейших исследований, направленных на определение типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией с учетом взаимозависимости гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, которые позволят избирательно подойти к интенсивному лечению нарушений центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких. 5 Цель исследования Оптимизация интенсивного лечения гемодинамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе изучения взаимосвязи нарушений кровообращения с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными нарушениями в легких. Задачи исследования 1. Систематизировать типы нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. 2. Определить зависимость сосудистого внутрилегочного венозного шунта от типа нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией 3. Изучить связь центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных нарушений c острой воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. 4. Предложить алгоритм корригирующего лечения гемодинамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией с учетом типа нарушений центральной гемодинамики и состояния вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Научная новизна 1. Описаны базовые тематические термины, дифференцированно отражающие нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. 2. Обоснована новая систематизация нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. 3. Установлена зависимость тяжести пневмонии от типа нарушения центральной гемодинамики, острой воспалительной эндотоксемии, а также от степени разобщения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. 6 4. Предложен алгоритм корригирующего лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, что позволило улучшить результаты лечения. Практическая значимость работы Внедрение предложенных базовых тематических терминов с уточнением содержания позволяет упорядочить сложные гемодинамические нарушения у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, что помогает более точно формулировать диагноз и соблюдать лечебно-тактическую преемственность на разных этапах ИЛ, а также может быть полезным для дальнейшего изучения состояний кровообращения у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. Обоснованная систематизация типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основании данных сердечного индекса, индекса общего периферического сосудистого сопротивления и среднего артериального давления, их связи с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными отношениями в легких имеет прикладное значение для обоснования дифференцированного подхода к выбору метода гемодинамической поддержки, что повышает эффективность комплексного интенсивного лечения больных. Материалы диссертации могут быть использованы в научно-практической работе анестезиологов и реаниматологов при интенсивном лечении больных внебольничной пневмонией, типов нарушений центральной гемодинамики, с последующей дифференцированной интенсивной адренергической поддержкой. Реализация результатов работы Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Ю.Я Гордеева», г. Саратов, ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, используются при чтении лекций и проведении 7 практических занятий на кафедре скорой неотложной и анестезиологореанимационной помощи, а также кафедрах хирургического и терапевтического профиля по вопросам анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Практические рекомендации могут использоваться в деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии других лечебных учреждений. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией центральная гемодинамика нарушается во всех случаях заболевания. Форма нарушения систематизируется по девяти типам и зависит от распространения воспаления, острой воспалительной эндотоксемии и вентиляционно-перфузионных отношений. 2. Нарушение центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, проявляющееся снижением индекса общего периферического сосудистого сопротивления, повышением сердечного индекса и снижением среднего артериального давления, является адекватной реакцией кровообращения на острый воспалительный процесс в легких, тогда как однонаправленное снижение индекса общего периферического сосудистого сопротивления до нижних границ нормы, снижение сердечного индекса и среднего артериального давления отягощают острую воспалительную тотальная пневмония эндотоксемию и состояние больных. 3. Внебольничная двусторонняя неизбежно сопровождается вентиляционно-перфузионными нарушениями разной степени выраженности, что зависит от распространенности пневмонии, типа нарушения центральной гемодинамики и степени острой воспалительной эндотоксемии. 4. Предложенный алгоритм корригирующего лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, на основе дифференцированной катехоламиновой поддержки, с учетом конкретного типа нарушений кровообращения, снижает разобщение 8 вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшает острую воспалительную эндотоксемию, что в результате уменьшает летальность больных на 21%. Публикация результатов исследования и апробация работы По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Оформлена заявка на патент «Способ интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной доложены на пневмонией». Основные заседаниях Саратовской положения диссертации ассоциации были анестезиологов- реаниматологов, научно-практических конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в 2011-2014 г. г. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 255 источников, из которых 91 – зарубежный. Работа иллюстрирована 8 таблицами. 9 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Частота встречаемости внебольничной двусторонней тотальной пневмонии у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемых при физикальном и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [1, 11, 14, 19, 69, 117, 189, 192, 225, 238]. Независимо от стилистических привязанностей авторов, определение пневмонии, в большинстве случаев, включает следующие ключевые слова: воспаление, инфекция, альвеолы, экссудат. Однако нарушения В-П отношений в легких в качестве причины смерти отсутствуют в содержании понятия пневмонии, при этом суть двусторонней тотальной пневмонии – именно тяжелые нарушения газообмена, составляющие серьезную проблему для реаниматолога. Острая дыхательная недостаточность (ОДН), как считают большинство авторов [1, 8, 11, 19, 22, 34, 87, 107, 114, 172, 196, 242], зависит от степени распространения пневмонии, что должно быть отражено в классификации. В настоящее время нет тенденции к снижению уровня заболеваемости пневмонией – наиболее распространенного заболевания во всех странах мира. В структуре бронхолегочных заболеваний в Российской Федерации пневмония занимает третье место [1, 11, 48, 55, 69, 87, 121, 148, 159], вызывая большие экономические потери, связанные с длительной утратой трудоспособности работающих, и приводя к снижению качества жизни. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек. Распространенность пневмоний составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет [11, 48, 45, 69, 134, 135, 159]. 10 Изучению ВП посвящено значительное число исследований, но, несмотря на это, летальность при ВП до сих пор остается высокой во всем мире: от 5,1 до 36,5% в зависимости от возраста больного, объема поражения, наличия сочетанной и сопутствующей патологии. Однако около 53% больных, умерших от ВП, проводят в стационаре 3–10 койко-дней, что свидетельствует о позднем обращении пациентов за медицинской помощью и несвоевременной диагностике ВП на догоспитальном этапе [1, 12, 19, 24, 80, 87, 106, 107, 111, 114, 173, 237, 249, 250]. Хотя в нашей стране не ведется отдельной статистики по тяжелым пневмониям, зарубежные данные свидетельствуют о том, что больные пневмонией, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в развитых странах, погибают в 15–30% случаях, что значительно превышает внутрибольничную летальность от инфаркта миокарда. Пневмония сказывается и на последующем периоде жизни. Лица старше 65 лет, госпитализированные с диагнозом «пневмония», в течение одного года после выписки умирают в 33% случаев, что значительно больше, чем в контрольной группе больных, находившихся в стационаре по другим причинам [55, 111, 125, 134, 152, 159, 192, 195, 214, 249, 250]. Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует о том, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста, у пациентов старше 60 лет при наличии тяжелых форм хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), алкоголизма, злокачественных новообразований, сахарного диабета, заболеваний сердечнососудистой системы – ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также в случаях тяжелого течения ВП. Авторы утверждают, что типичными для нашей страны факторами риска летального исхода являются тяжелое течение ВП с осложнениями, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, гиподиагностика ВП на догоспитальном этапе и поздняя госпитализация [1, 11, 24, 34, 48, 61, 87, 106, 121, 141, 146, 152], что подтверждается и нашим исследованием. 11 Причиной смерти от бронхолегочных заболеваний, как правило, является ОДН, особенно при тотальной двусторонней пневмонии [8, 19, 45, 78, 147, 152, 159, 238, 189, 252]. Современная классификация пневмонии является довольно стабильной и не менялась уже несколько десятилетий [8, 11, 34, 69, 87, 103, 107, 134]. В соответствии с имеющейся классификацией выделяют следующие виды пневмонии: Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). Наиболее диагностически значимым в клинической реанимации является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Такое разграничение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием подразделения является среда, в которой развилась пневмония [8, 19, 24, 34, 87, 134, 157, 159]. Однако в клинической практике у больных ВП, требующих госпитализации в ОРИТ, часто возникают сочетанные и взаимоотягощающие механизмы острого повреждения легких. Основным отличительным признаком нозокомиальной пневмонии является инфицирование нозокомиальным штаммом патогена, обусловившим развитие пневмонии, в случае если заболевание развилось спустя 48 ч пребывания пациента в стационаре или до 48 ч после выписки из него. При этом высока вероятность того, что возбудители пневмонии происходят из госпитального (нозокомиального) окружения, что подразумевает особый их профиль и иную картину резистентности к антибактериальным препаратам [1, 8, 12, 63, 69, 71, 90, 107, 127, 135, 146, 148, 139, 148, 195, 199, 203, 225]. 12 ВП характеризуются серьезным прогнозом: по данным ВОЗ, они занимают четвертое место в структуре причин смертности. В последние два десятилетия в России отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение летальности от ВП – за 30 лет летальность возросла от 1 до 9%, у госпитализированных пациентов составляет 2–5%, а при тяжелых осложненных пневмониях, требующих ИЛ – 25-40% [11, 55, 94, 114, 117, 134, 141, 152, 163, 222, 244]. Заболеванию подвержены представители всех возрастных групп, и все же чаще и тяжелее болеют пожилые люди. Как и при других инфекциях дыхательных путей, рост заболеваемости отмечается поздней осенью и зимой в связи с сезонным подъемом вирусной инфекции и увеличением числа людей, находящихся в помещениях [8, 19, 24, 68, 69, 107, 113, 143, 159]. В основе классификации ВП лежит вероятность роли тех или иных возбудителей с учетом степени тяжести заболевания. Выбор места лечения пациента с ВП зависит от степени тяжести заболевания. Традиционно классификации пневмоний подразделяли пневмонии по этиологическому фактору (на первом месте) в силу значимости инфекта в генезе пневмонии. В зависимости от возбудителя выделяют: первичную пневмонию и вторичную – как правило, бактериальную или смешанную – вирусно-бактериальную [8, 19, 61, 68, 69, 72, 113, 135, 148, 183]. Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный инфекционным возбудителем. Большое значение в возникновении острого легочного воспаления придается вирусам гриппа А, В, С, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным вирусам, особенно в период эпидемий, когда особую роль в возникновении пневмонии играют первичный и вторичный иммунодефициты. Подавляющее большинство исследователей [1, 11, 68, 104, 113, 158, 183, 209, 231] утверждают, что вирус гриппа отличается эпителио- и эндотелиотропностью. Размножаясь в респираторном тракте, вызывает метаплазию реснитчатого эпителия за счет активации всей системы протеолиза и действия нейраминидазы, которые 13 повышают проницаемость сосудов, нарушая микроциркуляцию; оголяя базальные клеточные мембраны, с развитием дегенерации в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов и некрозом повреждаяреснитчатый эпителий – отторжением бронхов и клеток, бронхиол. тем самым Эндотелиальная дисфункция проявляется также в увеличении продукции эндотелиальными клетками вазоконстриктора эндотелеина и росте экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиоцитов. Следствием последнего обстоятельства является микротромбоз мелких сосудов, в том числе и легких, что в совокупности приводит к развитию ОДН и формированию синдрома множественных острых дисфункций (СМОД), что приводит к смерти пациента [15, 31, 90, 111, 127, 133, 144, 152, 156, 161, 185, 213, 227, 241]. Однако взаимосвязь повреждения эндотелия с последующими В-П нарушениями не изучена. Вторичная бактериальная и смешанная пневмонии приводят к более тяжелому течению ВП и изменению клинической картины заболевания. Занимая ведущее положение, острые вирусно-бактериальные пневмонии выявляются примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и средне-тяжелыми формами. Некоторые авторы считают, что вирусы гриппа сами по себе, без микробной флоры, не способны поражать альвеолярные клетки и вызывать изменения, типичные при пневмонии, т. е. вирусы гриппа готовят «плацдарм» для бактериальной флоры, усиливая воспалительные реакции [1, 11, 22, 68, 104, 113, 158, 183]. По мнению других авторов, смешанная пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возникающие в первые дни заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений [68, 111, 114, 134, 135, 144, 153]. Вирусно-бактериальная пневмония отличается тяжелым характером осложнений: абсцедирование, деструкция легочной ткани, плеврит, эмпиема 14 плевры и другие, а также тяжелыми нарушениями газообмена с развитием синдрома острого повреждения легких, в крайне тяжелых случаях – формированием острого респираторного дистресс-синдрома, как компонента СМОД с летальным исходом [22, 33, 34, 45, 55, 94, 78, 152]. Тяжелая ВП – самая большая группа пневмоний, с которой приходится иметь дело реаниматологу в стационаре. В основу классификации степени распространения воспалительной инфильтрации легочной ткани заложены клинико-морфологические признаки, МКБ X (1998), согласно которой выделяют виды пневмонии по локализации: - очаговая – в пределах ацинуса и дольки, - сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов, - долевая – в пределах одной доли, - тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое. По степени распространения воспалительной инфильтрации в легочной ткани: - односторонняя, - двусторонняя. Учитывая, что реаниматолог встречается с распространенными формами ВП, которые отличаются тяжестью, обусловленными ОДН и нарушениями центральной гемодинамики, настоящее исследование посвящено данной нозологической единице. Клинический опыт позволяет выделить пневмонии тяжелого течения, к которым относят следующие клинические ситуации [1, 11, 19, 48, 69, 75, 104, 119, 204, 225, 247]: - двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония, - быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% в течение 2–3 суток), 15 - тяжелая дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки, - острая сердечно-сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов, - лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,01000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%, - СМОД. Чрезвычайно важным является разделение пневмонии по степени тяжести. Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, ОРИТ), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи [71, 77, 80, 87, 107, 108, 114, 126, 152, 173, 214, 237]. ВП условно разделяют на три группы [8, 11, 34, 69, 87, 103, 107, 134, 146]: 1.Пневмонии, не требующие госпитализации. 2.Пневмонии, требующие госпитализации в стационар. 3.Пневмонии, требующие госпитализации в ОРИТ. Пневмонии, не требующие госпитализации, – самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар, – эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%. Критерии ВП, требующей госпитализации в стационар: - возраст > 70 лет; 16 -наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, недостаточность, хроническая сахарный диабет, печеночная алкоголизм или или почечная наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ); - отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию (АБТ) в течение 3 дней; - нарушение сознания; - возможная аспирация; - частота дыхания более 30 в минуту; - нестабильная гемодинамика; - сепсис или метастатическая инфекция; - вовлечение в процесс нескольких долей легкого; - значительный плевральный выпот; - образование полостей; - лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3); - анемия (гемоглобин < 90 г/л); - острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л); - социальные проблемы. Критерии ВП, требующей госпитализации в ОРИТ: Острая дыхательная недостаточность: - гипоксемия (РaO2/FiO2< 250 мм рт ст.,< 200 мм рт. ст. у больных ХОБЛ); - признаки утомления диафрагмы; - потребность в ИВЛ. Нестабильная гемодинамика: - шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.); - потребность в вазопрессорах более 4 часов; - диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии). 17 Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа. Тромбогеморрагический синдром. Менингит. Кома. Традиционно больные пневмонией различались по степени тяжести на основании выраженности ОДН и ОВЭ. Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии [1, 11, 94, 96, 127, 126, 132, 135, 166, 178, 203, 214, 249, 250]. С учетом трудности градации по тяжести пневмоний были предложены классификации, основанные преимущественно на количественных показателях, отвечающих большей объективностью при оценке тяжести заболевания, обусловленной системным воспалительным ответом Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) на основании критериев R. Bone (1992) [126, 136, 176, 177], пересмотренных комитетом по сепсису Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) [89]. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза ВП является так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes ResearchTeam), предложенная M. Fine в 1997 г. Данная шкала тяжести пневмонии учитывает факторы риска неблагоприятного исхода, позволяет предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней и может служить ориентиром при решении вопроса о госпитализации. Больные IV–V классов подлежат госпитализации. Причем больные, относящиеся к V классу, оцениваются как тяжелые и госпитализируются в ОРИТ, однако при этом не оценивается взаимосвязь гемодинамики МКК, В-П отношений с БКК [92, 95, 133, 147, 75,78, 105,215, 224]. Акцент делается только на вентиляционные нарушения. Американское торакальное общество (АТО) [104, 126, 147, 166, 203] предложило выделять так называемые «малые» и «большие» критерии тяжелой 18 ВП. К «малым» критериям относятся: частота дыхания 30/мин, РаО2/FiO2 250, двусторонняя и мультилобарная пневмоническая инфильтрация и систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. В свою очередь, к числу «больших» критериев, устанавливаемых в процессе наблюдения за пациентом в стационаре, относятся: необходимость проведения ИВЛ, увеличение размеров пневмонической инфильтрации 50% (по сравнению с исходными данными) в ближайшие двое-трое суток, септический шок или необходимость введения вазопрессоров 4 ч, острая почечная недостаточность (количество мочи 80 мл за 4 ч или содержание креатинина в сыворотке крови 176,7 мкмоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности). По мнению экспертов АТО, к тяжелой пневмонии относятся случаи заболевания, соответствующие, по крайней мере, двум «малым» или одному «большому» критерию. Более простой алгоритм, позволяющий оценить риск развития летального исхода при тяжелой ВП, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови 20 мг/дл, частота дыхания 30 в мин и диастолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели [2, 104, 126, 147, 178]. Шкала диагностики и оценки пневмонии (ДОП) целесообразна для динамической оценки тяжести состояния больных, т.к. шкала ДОП в полной мере оценивает динамику течения ВП у больных, в отличие от других шкал, которые оценивают только необходимость госпитализации (шкала CURB 65) [108, 255]. 19 Таблица 1 Шкала диагностики и оценки пневмонии Показатель Температура тела, °C Количество лейкоцитов, *10 Респираторный индекс РaO2/FiO2 9 Значения Баллы 36,0 – 37,9 =0 38,0-39,0 =1 <36,0 или >39,0 =2 =0 4,0‐10,9 =1 11,0‐17,0 =2 или >20 п/я форм или присутствие любого количества юных форм >300 =0 300-226 =1 225-151 =2 <150 =3 Бронхиальная секреция Инфильтраты (рентгенография) +/+ ++ легких Отсутствие Локальные, отграниченные Сливные, двусторонние, абсцедированием с =0 =1 =2 =0 =1 =2 По данным [2, 19, 96, 126, 132], чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность – 88%. Оценка 6–7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8–9 – тяжелой, 10 и более – крайне тяжелой пневмонии. В большинстве признаков указанные шкалы повторяют шкалу повреждения легких LIS (Murray J.F., 1988) без учета сопряженных функциональнобиохимических показателей метаболических функций легких. Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой ВП и должны быть госпитализированы в ОРИТ. Тяжелая пневмония занимает особое место в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и ИЛ [71, 77, 80, 87, 107, 108, 114, 126, 146]. В существующих шкалах оценки тяжести и прогноза ВП нет единого мнения, кроме того, отсутствует в шкалах оценка метаболических функций 20 легких, что затрудняет ИЛ осложнений, особенно в части респираторной поддержки. Таким образом, в исследуемой литературе недостаточно данных о клинико-патогенетическом соотношении распространенности форм пневмонии с различными вариантами нарушений центральной гемодинамики, что затрудняет целенаправленное интенсивное лечение нарушений кровообращения и вентиляционно-перфузионных нарушений в легких. 21 1.2. Катехоламиноинактивирующая функция легких и некоторые аспекты ее взаимосвязи с нарушенными вентиляционно-перфузионными отношениями и воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией По современным представлениям, внебольничную двустороннюю тотальную пневмонию целесообразно рассматривать не как ограниченный процесс, а как системную реакцию на воспаление в легочной ткани, которая проявляется дисфункцией нейрогуморальных механизмов, в частности инактивации биологически активных веществ (БАВ) [8, 11, 33, 36, 38, 39, 44, 48, 70, 90, 112, 127, 132, 147, 150, 254]. Известно, что при ВП венозная кровь, содержащая различные токсические и кислые метаболиты, повышенное количество БАВ, обусловливает существенную нагрузку на легкие, что может служить важной причиной начальных расстройств негазообменных функций легких [70, 98, 112, 132, 150, 156].Однако возникают сложности с определением системообразующего фактора, без которого нет системы. Есть основания предполагать, что при ВП, в условиях гипоксемии, нарушение транспорта и утилизации кислорода тканями, в том числе и легочной, приводит к нарушению обмена БАВ, в том числе катехоламинов, моноаминов, кининов. Учитывая анатомические особенности расположения легких и то обстоятельство, что вся циркулирующая кровь проходит через легкие, имеющие огромную эндотелиальную поверхность, легкие оказывают существенное корригирующее влияние на проходимые через них гормоны. Благодаря этому легкие препятствуют проникновению значительных количеств БАВ в БКК, обеспечивая тем самым их гомеокинез. В то же время судьба большинства гормонов после прохождения через легкие до сих пор изучена без связи с функциональными последствиями, особенно центральной гемодинамикой [7, 9, 13, 33, 133, 174, 206]. В развитии легочной патологии определенную роль играют БАВ – норадреналин, ацетилхолин, серотонин, гистамин и другие соединения, 22 обладающие чрезвычайно широким спектром действия и участвующие в системе нейрогуморальной регуляции. В легких, наряду с печенью и центральной нервной системой (ЦНС), происходит инактивация целого ряда БАВ – норадреналина, ацетилхолина, серотонина, брадикинина, гепарина и др. [18, 23, 38, 39, 40, 41, 44, 70, 90, 109, 150]. Прямое значение в патогенезе ВП имеет нарушение метаболических функций легких, т.к. агрегаты и микроэмболы продуктов деградации фибрина, нейтрофилов, тромбоцитов, цитокинов и других медиаторов ВП повреждают легочный эндотелий и нарушают легочный капиллярный кровоток. Последний из поврежденных зон шунтируется в неповрежденные, В-П дисбаланс усиливается, газообмен ухудшается еще больше, порочный круг вертится все быстрее, вовлекая в этот смертельный вихрь новые и новые звенья [59], затрудняя анализ причинноследственных отношений. Характеризуя недыхательные функции легких в целом, можно сказать, что их роль заключается в том, чтобы подвергнуть механической, физикобиохимической обработке весь воздух, поступающий в организм, и всю циркулирующую кровь. Перегрузка недыхательных функций легких является одной из ведущих причин дыхательной недостаточности при всех критических состояниях и не только. От этих функций в значительной степени зависит и состояние газообмена [7, 23, 38, 42, 70, 98]. Помимо инактивации ряда БАВ, в легких имеются эндокриноподобные клетки, сходные с клетками, встречающимися в гипофизе, щитовидной железе, кишечнике и других органах, продуцирующиебиологически активные пептиды. Эти клетки могут образовывать нейроэпителиальные тельца (тельца Ферлиха), выделяющие серотонин и другие БАВ. Вероятно, эти клетки участвуют в регионарной регуляции В-П оотношений, действуют на гладкие мышцы бронхиол, артериол, влияют на проницаемость альвеолярной ткани и участвуют в реакции легких на гипоксию и гипероксию [67, 105, 102, 156, 161, 226, 251]. Однако поведение 23 метаболических функций легких в процессе внебольничной двусторонней тотальной пневмонии не изучено. В критериях тяжести ВП метаболические функции не фигурируют, что противоречит структурно-функциональному единству. Выбор катехоламинов для оценки метаболических функций легких не случаен. Например, норадреналин может синтезироваться в легких, а также инактивироваться ими из легочного кровотока. Отмечено, что только 40% вводимого норадреналина может инактивироваться, в то время как серотонин разрушается на 98%. Эта инактивация осуществляется в легких ферментативными системами. Легочный метаболизм норадреналина очень напоминает судьбу серотонина и складывается из транспорта норадреналина в эндотелиальную клетку, зависящего от температуры и концентрации одновалентных катионов натрия, ингибируемого теми же агентами, что и транспорт серотонина и последующего ферментативного превращения в соответствующие метаболиты. В норме норадреналин инактивируется легкими, а его непосредственный предшественник – дофамин, проходит через легкие без изменения так же, как и адреналин. При однократном прохождении через легкие инактивируется не менее половины всего норадреналина, поступающего из БКК [7, 9, 33, 39, 40, 41, 70, 133, 150, 226, 235]. При ВП метаболизм катехоламинов может быть нарушен. Повышение концентрации катехоламинов в артериальной крови может привести к значительным функциональным изменениям, что определяется высокой биологической активностью последних, широким спектром действия, которые не имеют себе равных по вазоконстрикторному действию на сосуды МКК и бронхоспастическому эффекту. Сведения о роли катехоламинов в формировании В-П нарушений в легких скудны. В экспериментах при введении большого количества препарата, в частности норадреналина, возникал спазм артериол и вен МКК с развитием острой легочной гипертензии [9, 40, 41, 90, 98]. 24 Практически отсутствуют исследования катехоламиноинактивирующей функции легких у больных ВП. Также не обсуждаются возможные причины и следствия ее нарушения. Однако воспалительный процесс всегда протекает при параллельном активировании симпатической нервной системы и увеличении функциональной активности мозгового слоя надпочечников, которые могут обладать как противовоспалительными эффектами (за счет спазма прекапилляров и ограничения экссудативных процессов), так и увеличивать зону деструктивных изменений, усугубляя ОВЭ [7, 9, 39, 70, 98, 133, 220, 226, 254]. Первоначально синдром эндогенной интоксикации был описан при критическом состоянии, причиной которого явились: шок, сепсис, панкреонекроз, ожоговая болезнь и т.д. В последние годы отмечается тенденция к универсализации синдрома эндогенной интоксикации. Его описывают при критическом состоянии, в том числе связанном с внебольничнойдвусторонней тотальной пневмонией, при которой, вследствии гипоксии, отека и лизиса клеток – мишений, в легких нарушается инактивация вазоактивных концентрации веществ, в что крови, приводит к существенному увеличению усиливая вазоконстрикцию, увеличивая гидростатическое давление в МКК [13, 22, 35, 56, 70, 90, 112, 119, 133, 174]. В последнее время синдром эндогенной интоксикации трактуется как системный воспалительный ответ, к которому приводят тканевая деструкция, выраженная гипоксия тканей, а нарушение инактивации норадреналина в легких при тяжелой двусторонней пневмонии значительно усугубляет системный воспалительный ответ, следовательно, воспалительную эндогенную интоксикацию [56, 132, 133, 136, 156, 220, 221]. Эндогенная интоксикация – состояние, обусловленное деструктивными процессами, в результате которых в жидкостях и тканях организма накапливаются в нефизиологических концентрациях промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, а также продукты 25 нарушенного метаболизма соединительной ткани и компоненты деградации ее нормальных структур, оказывающие токсическое влияние и вызывающие дисфункцию различных органов и систем [13, 25, 33, 36, 44, 47, 156, 221, 251]. Другие исследователи [22, 34, 44, 56, 90, 92, 127, 155] выделяют стадии эндогенной интоксикации: нулевая – метаболиты, токсины поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяются из патологического очага. При неадекватности защитных механизмов (выделительный, детоксикационный, мононуклеарно-макрофагальный) начинается накопление эндогенных токсинов в организме – стадия накопления продуктов первичного аффекта. Последующая декомпенсация регуляторных и защитных систем (иммунокомплементная, перекисного окисления, каллекреин-кининовая) ведет к накоплению этих продуктов в токсических высоких концентрациях и появлению в тканях и жидкостях продуктов их извращенного функционирования (аутоантитела, комплексы фибриногена и гепарина с тромбогенными декомпенсации белками, свободные регуляторных радикалы). систем и Развивается аутоагрессии. стадия Одновременно токсические продукты из I и III стадий проникают в неизмененные клетки, вызывая нарушения внутриклеточного обмена, повреждение биомембран и цитолиз, что ведет к аутоантигенемии, накоплению патологических метаболитов – стадия нарушенного метаболизма (IV стадия). Грубые нарушения регуляции и обменных процессов ведут к нарушению внутренней среды организма, ломке гистохимических барьеров, всасыванию неизмененных или малоизмененных продуктов метаболизма в кишечнике, что способствует дезинтеграции организма как биологически целого (V стадия). Одними из компонентов эндогенной интоксикации являются эффекторы регуляторных циркулирующие систем организма: иммунные биогенные комплексы. При вещества, эндогенной антитела, интоксикации нарушается иммунный статус по типу иммунодепрессии [80, 102, 127, 129, 152, 205, 213, 218, 241]. Ключевую роль играет и медиатор – норадреналин. 26 Таким образом, метаболические функции легких имеют существенное значение в патогенезе не только вентиляционно-перфузионных отношений, но и эндогенной воспалительной интоксикации. Кроме того, нарушения инактивации ряда БАВ, в том числе вазоактивных, таких, как катехоламины, могут определять характер нарушения кровообращения. Однако данные предположения не достаточно обоснованы и требует дальнейшего уточнения. 27 1.3. Частота встречаемости нарушений центральной гемодинамики у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии При любом критическом состоянии ключевой проблемой, на решение которой направлен весь комплекс интенсивной терапии, является нарушение перфузии тканей. При снижении уровня тканевого кровотока ниже пороговых значений происходящие метаболические клеточные нарушения приводят к развитию множественной органной недостаточности/дисфункции, а без адекватного лечения – к летальному исходу [16, 37, 43, 45, 47, 60, 75, 76, 77, 119, 123, 128, 149, 207, 208]. Параметры кровообращения – будь то АД, ЧСС, СИ или любой другой показатель – являются не конечной целью проводимой интенсивной терапии, а лишь точками приложения усилий врача для стабилизации тканевой перфузии [86, 99, 119, 160]. С учетом патофизиологических особенностей на ранних стадиях развития критического состояния, в зависимости от пускового фактора, ранняя диагностика с выявлением ведущего звена нарушений центральной гемодинамики может способствовать проведению дифференцированного ИЛ. Однако не стоит забывать, что происходят изменения, характерные для каждого варианта центральной гемодинамики (гиподинамический или гипердинамический тип кровообращения), которые имеют различия в зависимости от причины, приведшей к данному состоянию [37, 75, 76, 77, 86, 119, 123, 129, 149]. Поскольку обеспечении главная цель адекватной проводимого перфузии комплекса тканей, то ИЛ подход заключается должен в быть дифференцированным, с учетом не только типа нарушения кровообращения, но и метаболизма тканей. Большим числом исследований показана возможность использования при мониторинге функций гемодинамики метода ультразвуковой допплерографии и метода электроимпедансной реографии. Указанные методы являются неинвазивными и позволяют определить ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ) и параметры постнагрузки [3, 17, 60, 85, 115, 171, 179, 194, 197, 28 200, 212, 216, 245]. Очевидно, что показания к использованию неинвазивных методов в анестезиологии – реаниматологии имеют ограничения; более того, исключают клинические ситуации, в которых необходимы точная конкретизация гемодинамических параметров и оперативная коррекция ИЛ, в том числе волемического сопровождения. Корректная эксплуатация аппаратуры неинвазивного гемодинамического мониторинга предполагает минимизацию влияния факторов, увеличивающих погрешность метода (положение датчиков, объемная инфузия с последующим изменением состава и, следовательно, сопротивления крови и лимфы, положение больного и др.). Неинвазивные методы, безусловно, не являются альтернативой инвазивных, т.к. позволяют выявить лишь тенденции изменений гемодинамического статуса в ответ на развитие патологического процесса. Существенно, что указанные методы могут быть использованы при отсутствии клинических показаний к катетеризации центральной вены [57, 60, 65, 66, 76, 83, 85, 95, 149, 197]. Известно, что инвазивные методы исследования центральной гемодинамики могут приводить к определенным осложнениям: так, при использовании «плавающих» катетеров (особенно если катетер оставляется in situ на срок до суток и более) наблюдаются тромбоз и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, сегментарные инфаркты легких (при длительном пребывании зонда в положении «заклинивания»), перекручивание катетера, разрыв баллончика и даже перфорация легочной артерии [77, 86, 138, 151, 154]. В связи с этим с практической точки зрения показания к инвазивному контролю зацентральной гемодинамикой ограничиваются теми случаями, в которых с помощью этих методов могут быть получены данные, определяющие выбор лечебной тактики [66, 155, 179]. Объективная прогностическая характеристика различных показателей центральной гемодинамики и уяснение их сложных взаимосвязей в конкретных клинических ситуациях могут способствовать повышению качества интерпретации комплекса данных, в конечном итоге улучшая результаты ИЛ. 29 В настоящее время принято выделять три классических типа центральной гемодинамики: эукинетический, гиперкинетический и гипокинетический [3, 16, 17, 30, 46, 91, 110, 138]. Разделение на типы гемодинамики авторами проводилось по сердечному индексу (СИ), который является нормализованным значением минутного объема крови (МОК) на единицу площади поверхности тела пациента. Все значения СИ по величине были разделены на три равные части: наибольшие значения (СИ ˃ 3,6 л/мин/м2) были отнесены к гиперкинетическому типу кровообращения, наименьшие значения (СИ < 2,8 л/мин/м2) – к гипокинетическому, средние по величине – к эукинетическому. Основными факторами, характеризующими состояние кровообращения и его эффективность, являются также общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) исреднее артериальное давление (АДср.). Эти факторы взаимообусловлены и взаимосвязаны, и являются определяющими. Измерение лишь АДср. и частоты пульса не может дать полного представления о состоянии кровообращения [15, 28, 37, 43, 77, 86]. Термин «общее периферическое сопротивление сосудов» обозначает суммарное сопротивление артериол. При этом изменения тонуса в различных отделах сердечно-сосудистой системы различны. В одних сосудистых областях может быть выраженная вазоконстрикция, в других – вазодилатация. Тем не менее ОПСС имеет важное значение для дифференциальной диагностики типа гемодинамических нарушений. Однако недостатками описанного подхода в оценке гемодинамики являются: -несовпадение рекомендуемых авторами интервалов показателей ОПСС и СИ при эукинетическом типе и аналогичных показателей, -отсутствие четкого разграничения числовых значений ОПСС и СИ при том или ином типе гемодинамики, -отсутствие в характеристике разнонаправленных изменений гемодинамики, заключающихся в диссоциации величин ОПСС и СИ (например, ОПСС выше, а СИ ниже нормы, и наоборот). 30 Кроме того, используется только понятие «кинезия», что не полно отражает существо происходящих нарушений. Чтобы нивелировать влияние антропометрического фактора, пользуются индексами, в частности ИОПСС. Поскольку рост размеров тела, при прочих равных условиях, увеличивает суммарный просвет сосудов, индексы вычисляют не как отношение, а как произведение величин сопротивления на площадь поверхности тела или, что дает тот же результат, как отношение разности давлений к потоку, отнесенному к площади поверхности (т.е. заменяя множитель МОК-1 на СИ-1)[83]. Неоднократно проводились научные исследования, направленные на объективизацию оценки состояния центральной гемодинамики на основе синдромального подхода [3, 20, 35, 79, 83, 85, 95, 110, 124, 129, 130, 149, 239]. Предпринимались попытки описать основные гемодинамические синдромы у разных категорий пациентов с использованием тех или иных наборов гемодинамических параметров и разработать формализованную схему их медикаментозной коррекции [3,16, 17, 20, 30, 46, 50, 91, 105, 110, 138, 155]. Поскольку гемодинамика определяется несколькими переменными функциями, величина которых весьма изменчива и связь между ними имеет нелинейный характер, то искать математическую зависимость между ними бесперспективно [73, 74]. Состояние центральной гемодинамки определяется интегральными переменными показателями (СИ, АД, ИОПСС), поэтому количество состояний гемодинамики у разных исследователей различно. Так, Г.И. Сидоренко и соавторы [138] предложили для выбора гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертензией выделять пять гемодинамических ситуаций на основе взаимозависимости трех гемодинамических параметров: СИ, ОПСС и давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). О.С. Мишарев и соавторы [91] разработали индивидуализированную схему медикаментозной терапии для коррекции гемодинамических ситуаций у детей с гнойно-септическими заболеваниями с использованием трех параметров: СИ, 31 центрального венозного давления (ЦВД) и ИОПСС. Теоретически было постулировано, что каждый из этих параметров мог быть в пределах, выше или ниже нормы. Таким образом, было выделено 27 возможных гемодинамических ситуаций, для которых были предложены соответствующие способы коррекции. А.С. Долецким и соавторами [46] был предложен способ определения нарушений центральной гемодинамики для детей в возрасте 3–14 лет после оперативных вмешательств. Выделенные гемодинамические синдромы были основаны на пяти параметрах сердечно-сосудистой системы: минутном объеме сердца (МОС), УО, частоте сердечных сокращений (ЧСС), ОПСС, ЦВД. Было выделено восемь гемодинамических ситуаций: патологическая гипердинамия; компенсаторная гипердинамия; истинная нормодинамия; переходная нормодинамия; недостаточность венозного притока; повышение ОПСС; циркуляторная декомпенсация; острая сердечная недостаточность. В соответствии с выявленным гемодинамическим вариантом определялась дифференцированная сердечно-сосудистая терапия. У больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде исследователем М.В. Петровой и соавторами [110] на основании СИ, ударного индекса (УИ), давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), ОПСС, индекса механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), систолического артериального давления (АДс) было выделено 12 вариантов центральной гемодинамики. Исследователи считают, что нормокинетический, гиперкинетический, гиперкинетический гипокинетический типы являются и формирующиеся вариантами нормального гипо- и состояния сердечно-сосудистой системы. За счет включения адаптивных механизмов организма и применения симптоматической медикаментозной поддержки гемодинамические параметры постепенно возвращались к исходному варианту. Настоящая центральной работа продолжает гемодинамики изначально исследование типов нарушения созданных на кафедре скорой 32 неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и апробированных в диссертациях Д.В. Елютина, С.М. Архангельског, Т.С. Вартаняна [3, 20, 50]. Таким образом, выделяют от трех (классических) до 12 типов нарушений центральной гемодинамики, в которых большинство ключевых показателей требуют инвазивного определения [3, 16, 17, 20, 30, 46, 50, 91, 110, 138], что проблематично выполнить в отдаленных от клинических баз стационаров, тем самым вопрос о дифференцированной адренергической терапии нарушений центральной гемодинамики остается одним из ключевых в лечении больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, который не должен затруднять работу реаниматолога в данной нозологии, что требует дальнейшего изучения проблемы. 33 1.4. Интенсивное лечение больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе коррекции гемодинамических нарушений и вентиляционно-перфузионных отношений При выборе метода ИЛ больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией традиционно отдается предпочтение этиологическому и симптоматическому лечению (этиотропной АБТ, респираторной поддержки, иммунокоррекции, организма, восстановлению предотвращению неспецифической нарушений резистентности микроциркуляции, нейровегетостабилизации [26, 45, 48, 69, 63, 75, 105, 146, 149, 229, 232, 239]. Ряд современных авторов [1, 69, 71, 97, 121, 170, 193, 201, 228, 240] считают основным методом лечения ВП АБТ, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2–3 суток после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения). Однако в исследованиях [72, 81, 120, 186, 193, 210, 240] возбудитель ВП был установлен в ОРИТ в 10%, случаев, в 90% случаев не выявлен совсем. Ввиду того, что больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой ОДН, на догоспитальном этапе уже получали АБТ, требуется назначение препаратов резерва. Диагноз тяжелой ВП до верификации возбудителя оставляет реаниматологу выбор одной из двух схем АБТ: либо комбинация b-лактама с макролидом, либо монотерапия респираторным фторхинолоном [142, 153, 170, 188, 215, 217]. Такие схемы позволяют охватить практически весь спектр потенциальных возбудителей ВП тяжелого течения, включая Legionella pneumophila. Дозирование антибактериальных препаратов при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии имеет определенные особенности в отношении как суточных доз, так и режима введения. Наличие признаков тяжелого сепсиса или септического шока требует назначения более высоких доз b-лактамов. В первые дни ИЛ предпочтительным путем введения 34 антибиотиков является внутривенный. Хотелось бы обратить внимание на то, что в клинических рекомендациях IDSA/ATS [171] пересмотрены дозы левофлоксацина в сторону их увеличения до 750 мг при тяжелой ВП. Это связано с недостаточной активностью данного препарата против пневмококка в дозе 500 мг/сут. В последнем метаанализе, сравнивавшем эффективность применения комбинированной терапии b-лактама и макролида с монотерапией респираторными фторхинолонами [142, 163, 168, 182], выводы авторов базировались на результатах 23 рандомизированных контролируемых исследований, включавших в общей сложности 7885 пациентов. Необходимо отметить, что в анализ были включены исследования, в большинстве которых использовали дозировку антипневмококковой левофлоксацина активностью. 500 мг/сут Вероятно, с недостаточной результаты в пользу фторхинолонов могли бы быть более впечатляющими при дозировании левофлоксацина 750 мг/сут согласно современным рекомендациям. Высокая эффективность и безопасность моксифлоксацина у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией послужили основой для внесения препарата в национальные и международные соглашения по лечению этой категории больных. Моксифлоксацин – антибактериальный препарат, относящийся к последнему поколению фторхинолонов. Он характеризуется более высокой по сравнению с пефлоксацин, ранними фторхинолонами ломефлоксацин) грамположительных (ципрофлоксацин, антибактериальной микроорганизмов и офлоксацин, активностью превосходит другие против новые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин) по природной активности в отношении стрептококков (включая Str. pneumoniae) и стафилококков (включая метициллин-резистентные штаммы) Моксифлоксацин – единственный представитель фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробных микроорганизмов [69, 71, 81, 104, 142, 153, 223]. 35 Прогрессирование ВП, отсутствие ответа на b-лактамные антибиотики могут быть следствием инфицирования пенициллин-резистентным Str. pneumoniae. Важным в клинической практике является то обстоятельство, что пенициллин-резистентный пневмококк может быть мультирезистентным к макролидам, тетрациклинам, цефалоспоринам, триметоприму – сульфаметоксазолу [69, 72, 188, 193, 223]. Новые консенсусы IDSA/ATS рекомендуют использовать респираторные фторхинолоны для эмпирической монотерапии у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, включая и вызванную пенициллин-резистентным Str. pneumoniae. Данные семи проспективных исследований показывают высокую эффективность перорального или ступенчатого внутривенного/перорального применения моксифлоксацина 400 мг/день в течение 7–14 дней при лечении ВП, вызванной Str. pneumoniae, включая пенициллин-резистентный Str. pneumoniae, а также случаи с бактериемией. Клинический успех при этом отмечен в среднем у 91% (с разбросом от 83 до 100%). Эти данные послужили основанием для рассмотрения моксифлоксацина в качестве первой линии эмпирической терапии внебольничной двусторонней тотальной пневмонии в регионах с распространением пенициллин-резистентного Str. pneumoniae [168, 180, 198, 209, 240]. В настоящее время общепринятым подходом к лечению больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией является назначение антибактериальных средств широкого спектра антимикробной активности, позволяющим проводить монотерапию. К таким препаратам относятся цефалоспорины IV поколения (цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антипсевдомонадной активностью (пиперациллин/тазобактам) и карбапенемы – меропенем и имипенем. В эмпирической терапии тяжелых ВП преследуется принцип максимального подхода (деэскалация АБТ): уже на первом этапе лечения выбирается препарат с максимально широким спектром и охватом 36 возбудителей с учетом вероятности мультирезистентных возбудителей [71, 170, 215, 217, 228, 230, 253]. При тяжелых ВП препаратами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения в сочетании с парентеральными макролидными антибиотиками (цефотаксим в/в по 2 г 3 р./сут. 10 сут. (или цефтриаксон в/в 2 г 3 р./сут.10 сут.) макролид (азитромицин в/в 0,5 – 1 г 1 р./сут. или кларитромицин в/в 0,5 г 1 р./сут. 10 сут.), а также респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в 0,5 г 1–2 р./сут. 10 сут. или моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р./сут.). Приведенная комбинация практически полностью перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей пневмонии тяжелого течения (как типичных, так и атипичных). В качестве альтернативных режимов АБТ применяют карбопенемы в сочетании с макролидами (меропенем в/в 0,5 г 3–4 р./сут. 10 сут. или имипенем в/в 1 г 3–4 р./сут. 10 сут.) макролид (азитромицин в/в 0,5–1 г 1 р./сут. 10 сут., кларитромицин в/в 0,5 г 1 р./сут. 10 сут.) [6, 11, 58, 61, 71, 88, 116, 142, 153, 163, 215, 217, 228]. После того, как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритм и способ применения, намечаются критерии оценки эффективности лечения: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамика клинических и рентгенологических проявлений [1, 14, 19, 36, 69, 147, 228]. Если через 48 (реже 72) часов делался вывод о неэффективности проводимой терапии, то проводилась коррекция лечения. Если возбудитель установлен, и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, то назначают антибиотик соответствующего спектра действия. Если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, то принимаются следующие решения: увеличить дозы применявшегося антибиотика; назначить препараты другой группы, но сходного спектра действия; использовать антибиотики с ингибиторами β-лактамаз. Когда возбудитель не установлен, наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или 37 препарат другого класса. Назначение антибактериальных препаратов осуществляется с учетом индивидуальной чувствительности к ним пациентов [1, 19, 159, 250, 247, 253]. Эффективность ИЛ оценивалась клинически, по динамике перечисленных выше показателей, активности воспалительного процесса, ОВЭ, величине внутрилегочного сосудистого шунта, а также гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. В последнем оценивали степень ЛАГ [60, 78, 119]. Тяжелые ВП часто развиваются у пациентов, исходно имеющих подавленный иммунный ответ на инфекционный фактор (злоупотребляющие алкоголем, страдающие сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени и почек и т.д.). В этих условиях, а также при развитии гнойных осложнений введение представляется вполне дополнительных обоснованным. факторов Долгие иммунной годы в защиты отечественной медицинской практике с целью иммунозаместительной терапии при тяжелой пневмонии использовали свежезамороженную плазму [1, 11, 18, 133]. Однако строгие научные доказательства ее эффективности как иммуномодулятора отсутствуют. Наиболее перспективным с точки зрения прогноза при тяжелой ВП рассматривается введение иммуноглобулинов (IgG или комбинации IgA, M, G) [107, 117, 211]. К сожалению, четкая методология их применения до настоящего времени не разработана. Вероятно, предварительно следует оценивать исходный плазменный уровень иммуноглобулинов. Гипогаммаглобулинемия – очевидное показание для иммунозаместительной терапии, в остальных случаях решение должно приниматься индивидуально. Причем дефицит IgA, часто носящий аутоиммунную природу, является противопоказанием для введения комбинированных препаратов, содержащих IgA, с целью профилактики возможной анафилактической реакции. Наибольший эффект от иммунотерапии наблюдается у больных с индексом тяжести 20–25 баллов по APACHE II в раннюю фазу септического шока [92, 127, 136, 169, 175, 205, 208, 213, 224]. Нужно отметить, что нет никаких 38 серьезных теоретических и клинических оснований для введения иммуностимуляторов в острой фазе течения тяжелой пневмонии. Респираторная поддержка требуется больным внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, осложнившейся ОДН с гипоксемией. Патогенетическими механизмами гипоксемии при пневмонии являются выключение значительного числа альвеол из вентиляции и формирование артериовенозного шунта в обход газообменной поверхности легких. В случае развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вследствие усиления сосудистой проницаемости и выхода жидкой части крови в паренхиму легких данные механизмы резко усугубляются [22, 31, 94, 181, 234]. Первой линией респираторной поддержки при ОДН является кислородотерапия, которая проводится или через носовые канюли, или через лицевые маски. Показания к проведению кислородотерапии – признаки ОДН, т.е. снижение PaO2<60 мм рт. ст. и/или SatO2<90%. Потоки кислорода выставляются индивидуально и должны быть такими, чтобы обеспечивать превышение данных целевых показателей. При развитии септического шока или ОРДС (PaO2/FiO2<200) больных в большинстве случаев следует переводить на ИВЛ. При этом ИВЛ выполняется в протективном режиме с дыхательным объемом 6 мл/кг массы тела. В начале развития септического шока и ОРДС у больных с тяжелой пневмонией, может быть эффективна неинвазивная (масочная) вентиляция легких [22, 59, 64, 78, 84, 94, 100, 105, 168, 172, 244]. В исследуемой литературе уделяется большое внимание изучению нарушений газообменной функции легких в генезе тяжелой ВП, тогда как очевидна недооценка разобщения В-П отношений с БКК, что приводит к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики [31, 35, 37, 43, 51, 75, 149, 244]. По современным представлениям внебольничную двустороннюю тотальную пневмонию целесообразнее рассматривать не как ограниченный процесс воспаления, а как системную реакцию на воспаление легочной ткани, которая проявляется тяжелой острой паренхиматозной дыхательной 39 недостаточностью и гемодинамическими нарушениями [104, 196, 228, 233, 249]. Дисфункция сердечно-сосудистой системы является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов заболевания. При этом спектр нарушений кровообращения многообразен, зависит от тяжести течения заболевания и нередко определяет прогноз и исход пневмонии. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям сердечно-сосудистой системы. Уже в раннем периоде ВП тяжелого течения регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда. Поддержанию увеличенного СВ в этой ситуации способствует низкий уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия [75, 78, 92, 95, 105,133, 147, 215, 224]. В ряде экспериментальных работ показано, что именно уменьшение СВ, а неадекватность объемного кровотока является существенной особенностью формирования острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии. Наиболее типичный гемодинамический профиль при септических расстройствах гемодинамики характеризуется повышенным или нормальным СВ в сочетании со сниженным общим сосудистым сопротивлением [22, 28, 30, 45, 53, 76, 119, 123, 171]. В настоящее время определение сердечной недостаточности характеризуется как патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности его перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма. В возникновении сердечной недостаточности при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии существуют два основных механизма, приводящиек снижению сократительной способности миокарда. В первом случае снижение функции миокарда происходит в результате перегрузки 40 сердца, когда оно неспособно совершать ту работу, которая от него требуется, а компенсаторные возможности исчерпаны. Во втором случае первично нарушается метаболизм миокарда, обусловленный главным образом расстройством обменных и энергетических процессов в сердечной мышце в результате острой гипоксии, воспалительной интоксикации [76, 77, 85, 86, 102, 123, 130, 149, 155, 211, 243]. Клинические симптомы острой сердечной недостаточности: 1. Тахикардия, возникающаявначале как компенсаторная реакция при снижении сократительной способности миокарда и уменьшении УО, для поддержания адекватного МОК. 2. Тахипноэ, также возникающеекак компенсаторная реакция. Рост сердечной недостаточности, приводящий к нарушению легочного газообмена, еще больше увеличивает тахипноэ с вовлечением в дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры. 3. Нарушение сознания (возбуждение, сопор, кома). 4. Цианоз кожи и слизистых оболочек, обусловленный сниженным кровоснабжением тканей и недостаточным их снабжением кислородом. В результате этого в тканях нарушаются обменные процессы, увеличивается доля анаэробного гликолиза с накоплением продуктов неполного расщепления и сдвигом реакции в кислую сторону. 5. Пастозность кожного покрова и отеки тканей. Из различных патогенетических механизмов развития этих симптомов важное значение имеет застой крови в БКК, изменение гидростатического и коллоидно-осмотического давления, увеличение проницаемости сосудистой стенки, замедление почечного кровотока, электролитные сдвиги, обусловленные повышенной секрецией альдостерона. 6. Увеличение печени свидетельствует о нарушении венозного оттока, застое крови в БКК, что сопровождается повышением ЦВД, расширением венозной сети на сосудах шеи. 41 Часто резкое падение центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией путают с септическим шоком, при котором отмечается не только падение МОС и резкое увеличение ОПСС, но и значительные метаболические нарушения [4, 17, 28, 29, 45, 145, 149]. Возможно, внебольничная двусторонняя тотальная пневмония чаще сопровождается падением ОПСС и нарушением регуляции не только АД, но и МОС. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдается низкое перфузионное артериальное давление, СИ ниже 2,8 л/мин/м2, характерна гиперволемия по правому венозному отделу сердца. Причем на одном конце спектра причин ОССН находится кардиогенный шок, возникший при критическом снижении сократительной способности миокарда, на другом – отек легких, развившийся на фоне легочной артериальной гипертензии. Имеет значение быстрота прогрессирования воспалительного процесса в легких. Вероятность возникновения ОССН наиболее высока при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, когда компенсаторные механизмы не успевают уменьшить последствия появившихся В-П нарушений. Во многих случаях ОССН возникает при существенно сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка, когда существенные нарушения сократимости миокарда отсутствуют (например, при тахиаритмии). От тяжести ВП, наличии компенсации ОДН зависят исходы ОССН [62, 93, 151, 154]. Выявление типа нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией позволяет выработать оптимальную тактику ИЛ. Острая левожелудочковая недостаточность – отек легких при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии связан с увеличением постнагрузки, которая приводит к снижению СВ и диастолического давления в левом желудочке [75, 76, 77, 91, 145]. увеличению 42 Наибольшее значение имеют препараты, воздействующие на α- и β адренорецепторы, имеющие короткий период полувыведения. Как правило, один и тот же препарат может быть агонистом (стимулятором) нескольких адренорецепторов, поэтому перед началом лечения необходимо знать все положительные и отрицательные свойства, изменения фармакологического действия препаратов, в зависимости от дозы и скорости внутривенного введения. Агонисты α1-рецепторов вызывают вазоконстрикцию и некоторое повышение контрактильности миокарда. Агонисты α2-рецепторов уменьшают высвобождение норадреналина в миокарде, оказывают седативное действие. Агонистыβ1-рецепторов миокарда, учащению способствуют ЧСС и повышению высвобождению контрактильности ренина (оказывают положительное инотропное и хронотропное действие). Агонисты β2-рецепторов повышают контрактильность миокарда и уровень плазменного калия, вызывают вазодилатацию в мышцах, расширяют бронхи и почечные сосуды. Указанные препараты регулируют АД, СВ и ЧСС. Кроме препаратов этой группы, в клинической практике используются вазодилататоры, позволяющие уменьшать сосудистое сопротивление и увеличивать емкость сосудистого русла. Большой арсенал вазодилататоров обеспечивает регуляцию сосудистого тонуса. Смысл такой терапии заключается в том, чтобы при наиболее экономных режимах работы сердца добиться достаточной перфузии в органах и тканях [4, 43, 93, 105, 154]. Исходя из изложенного, следует выделить две группы лекарственных средств, широко применяемых в OPИТ при ОССН [4, 6, 82, 88, 101, 207, 248]: Препараты с положительным адренергические агонисты: инотропным действием – β- адреналин, допамин, добутамин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы, гликозиды наперстянки. 43 Вазодилататоры – преимущественные венодилататоры (α- адренергические, нитраты), преимущественные артериолодилататоры (αадренергические блокаторы, миноксидил) и вазодилататоры сбалансированного действия (нитропруссид, нанипрусс, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента). Положительные инотропные агенты временно используются при ОССН для увеличения сократимости миокарда, и их действие, как правило, сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде. Прессорные (симпатомиметические) амины (норадреналин, дофамин и в меньшей степени добутамин), помимо увеличения сократительной способности миокарда, способны вызвать периферическую вазоконстрикцию, что наряду с повышением АД приводит к ухудшению оксигенации периферических тканей. Помимо положительного инотропного действия, рост концентрации цАМФ приводит к увеличению ЧСС и разнообразным сосудистым эффектам (например, вазоконстрикции (α) или вазодилатации (β2)). Стимуляция β 1рецептора оказывает положительный дромотропный эффект (скорость распространения импульсов по проводящей системе миокарда увеличивается, могут возникнуть аритмии). ИЛ обычно начинают с малых доз, которые при необходимости постепенно увеличивают (титруют) до получения оптимального эффекта. В большинстве случаев для подбора дозы требуется инвазивный контроль параметров гемодинамики с определением СВ и давления в легочной артерии. Общим недостатком препаратов этой группы является способность вызвать или усугубить тахикардию (или брадикардию при использовании норадреналина), нарушения ритма сердца, ишемию миокарда. Эти влияния дозозависимы и часто препятствуют дальнейшему увеличению дозы. Норадреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции α- адренорецепторов. При этом СВ может как увеличиться, так и уменьшиться в зависимости от исходного периферического сосудистого сопротивления, функционального 44 состояния левого желудочка и рефлекторных влияний, опосредованных через каротидные барорецепторы. Он показан больным с тяжелой артериальной гипотензией (систолическое периферическом сосудистом АД ниже 70 сопротивлении. мм рт.ст.), Обычная при низком начальная доза норадреналина составляет 0,5–1 мкг/мин; в дальнейшем она титруется до достижения эффекта и при рефрактерном шоке может составить 8–30 мкг/мин [4, 10, 16, 47, 53, 54, 62, 82, 88, 101, 149, 207]. Дофамин стимулирует α- и β-адренорецепторы, а также допаминергические рецепторы, находящиеся в сосудах почек и брыжейки. Его влияние зависит от дозы. При в/в инфузии в дозе 2–4 мкг/кг в мин проявляется в основном влияние на допаминергические рецепторы, что приводит к расширению чревных артериол и сосудов почек. Дофамин может способствовать увеличению темпа диуреза и преодолению рефрактерности к диуретикам, вызванного сниженной перфузией почек, а также способствует воздействию на почечные канальцы, стимулируя натрийурез. Однако, как отмечают, улучшения гломерулярной фильтрации у больных с олигурической стадией острой почечной недостаточности не присходит. В дозах 5–10 мкг/кг/мин дофамин стимулирует преимущественно β1-адренорецепторы, что способствует увеличению СВ; отмечается также веноконстрикция. В дозах 10– 20 мкг/кг/мин преобладает стимуляция α-адренорецепторов, что приводит к периферической вазоконстрикции (в т.ч. чревных артериол и сосудов почек). Дофамин изолированно или в сочетании с другими прессорными аминами используется для устранения артериальной гипотензии, увеличения сократительной способности миокарда, а также увеличения ЧСС у больных с брадикардией, нуждающейся в коррекции. Если для поддержания АД у больного с достаточным давлением заполнения желудочков сердца требуется введение дофамина со скоростью более 20 мкг/кг/мин, рекомендуют добавить норадреналин [4, 6, 10, 16, 47, 62, 76, 82, 88, 101, 207, 248]. 45 Добутамин – синтетический катехоламин, стимулирующий в основном βадренорецепторы. При этом происходит улучшение сократительной способности миокарда с увеличением СВ и снижением давления заполнения желудочков сердца. сопротивления АД Из-за может снижения не периферического измениться. Поскольку сосудистого целью лечения добутамином является нормализация СВ, для подбора оптимальной дозы препарата требуется мониторирование этого показателя. Обычно используются дозы 5–20 мкг/кг/мин. Добутамин можно сочетать с дофамином; он способен уменьшить сопротивление легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности. Вместе с тем уже через 12 ч после начала инфузии препарата возможно развитие тахифилаксии [6,16, 47, 62, 86, 88, 101, 123, 154, 207, 248]. Мезатон вызывает сужение артериол и повышение АД, ОПСС. По сравнению с норадреналином и адреналином, мезатон повышает АД менее резко, но действует более длительно. В отличие от адреналина и норадреналина мезатон не является катехоламином и мало подвержен действию фермента катехол-О-метилтрансферазы, участвующей в биотрансформации катехоламинов. В связи с этим мезатон более стоек, оказывает более длительный эффект [6,16, 47, 62, 88, 101, 149]. Таким образом, в клинических условиях общее гемодинамическое действие того или иного адренергического препарата складывается из суммы отдельных гемодинамических эффектов, опосредованных специфическими рецепторами. Ингибиторы фосфодиэстеразы III (амринон, милринон) обладают положительным инотропным и вазодилатирующими свойствами, вызывая преимущественно венодилатацию и уменьшение тонуса легочных сосудов. Так же, как и прессорные амины, они способны усугубить ишемию миокарда и спровоцировать желудочковые нарушения ритма сердца. Для их оптимального использования требуется мониторирование параметров гемодинамики; 46 давление заклинивания легочной артерии не должно быть ниже 16–18 мм рт. ст. В/в инфузия ингибиторов фосфодиэстеразы III обычно используется при тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенном шоке, адекватно не отвечающих на стандартное лечение прессорными аминами. Амринон достаточно часто вызывает тромбоцитопению, к нему может быстро развиться тахифилаксия. Недавно было показано, что применение милринона при утяжелении хронической улучшению клинического сердечной недостаточности течения заболевания, не но приводит к сопровождается увеличением частоты стойкой артериальной гипотензии, требующей лечения, и суправентрикулярных аритмий [4, 16, 47, 88, 101, 207, 248]. Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Единственным препаратом этой группы, дошедшим до стадии широкого клинического положительное применения при инотропное ОCСН, действие является не левосимендан. сопровождается Его ощутимым повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических влияний на миокард. Другие возможные механизмы действия – селективное угнетение фосфодиэстеразы III, активация калиевых каналов. Левосимендан обладает вазодилатирующим и антиишемическим действием; из-за наличия длительно действующего активного метаболита, эффект сохраняется некоторое время после прекращения введения препарата. В сравнительно небольшом (504 больных) рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании с использованием эффективность плацебо, и выполненном безопасность 6-часовой в России в/в (RUSSLAN) инфузии [59], левосимендана продемонстрированы у больных с левожелудочковой недостаточностью после недавно перенесенного инфаркта миокарда. При этом наряду с симптоматическим улучшением было отмечено уменьшение общей смертности этих больных, заметное через 2 нед. и сохранявшееся как минимум 6 мес. после начала лечения. 24-часовая инфузия препарата приводила к 47 гемодинамическому утяжеления Планируется улучшению заболевания дальнейшее при и предупреждала выраженной изучение повторные сердечной левосимендана у эпизоды недостаточности. более широкого контингента больных с ОССН (исследование SURVIVE). Левосимендан разрешен к применению в ряде стран Европы, недавно зарегистрирован в России [52, 145, 184, 197]. Дигоксин имеет ограниченное значение в лечении ОССН. Препарат отличается малой терапевтической широтой и способен вызвать тяжелые желудочковые аритмии, особенно при наличии гипокалиемии. Его свойство замедлять атриовентрикулярную проводимость используется для уменьшения частоты сокращений желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. Однако сердечные гликозиды используются в случаях развивающейся сердечной недостаточности с клиникой застойных явлений [4, 16, 27, 47, 88, 154, 248].Терапевтический эффект сердечных гликозидов может быть получен при применении оптимальной дозы; меньшая доза неэффективна, а большая может вызвать токсический эффект. Правильно выбранная доза сердечных гликозидов является основным способом уменьшения проявлений сердечной недостаточности. Непосредственное действие сердечных гликозидов на сердечную мышцу связано с влиянием на сократительные белки, энергообмен клеток и проницаемость клеточных мембран. За счет лучшего использования полезной энергии они повышают коэффициент полезного действия утомленной мышцы. Длительность систолы уменьшается, сердце становится способным преодолевать большее сопротивление. За счет увеличения диастолы желудочки больше заполняются кровью и со значительно большей силой выбрасывают кровь. Растет скорость кровотока и МОК. В качестве сердечных гликозидов у больных ВП используются коргликон, строфантин, дигоксин. Первые обладают более высоким коэффициентом элиминации. Полное клиническое действие строфантина наступает спустя 1–1,5 часа после введения, не наблюдается 48 кумулятивного эффекта при использовании препарата в дозе 0,025 мг/кг массы тела через 8–10 ч. Коргликон оказывает строфантиноподобное действие в тех же дозах, но клинический эффект наблюдается быстрее, уже через 15–20 мин после введения препарата. Эффект дигоксина, в свою очередь, возникает при насыщении препаратом и создания в плазме постоянно действующей концентрации. Для создания эффекта насыщения используют дозу 0,3–0,4 мг/кг массы тела, которую для быстрого насыщения вводят в 3–4 приема: первоначально вводится половинная доза, через 8 ч– еще 1/4 от общей дозы насыщения, через 8–12 ч – оставшаяся часть дозы. Для создания эффекта действия дигоксина рассчитывают поддерживающую дозу (1/4 от дозы насыщения), которую делят на два приема (через 12 ч) в сутки и начинают введение спустя 8 ч после последней дозы насыщения [4, 16, 27, 47, 88, 154, 248]. При использовании ежедневный сердечных ЭКГ-контроль, чтобы гликозидов необходимо вовремя предотвратить проводить развитие интоксикации. Клинически гликозидная интоксикация может проявляться в виде анорексии, вялости, раздражительности, рвоты, иногда брадикардии. На ЭКГ отмечается смещение сегмента ST вниз, изменение зубца T, расширение QT, удлинение интервала PQ, появление экстрасистол. При появлении этих симптомов необходимо прекратить введение гликозидов, ввести внутривенно панангин, унитиол и иногда 20% раствор глюкозы [4, 15, 16, 27, 32, 47, 88, 154, 248]. Вазодилататоры способны быстро уменьшить пред- и постнагрузку за счет расширения вен и артериол, что приводит к уменьшению давления в капиллярах легких, снижению периферического сосудистого сопротивления и АД. Нитроглицерин вызывает расслабление гладкомышечных клеток стенки сосудов, что приводит к дилатации артериол и вен, включая сосуды сердца. При ОСН это наиболее быстрый и доступный способ уменьшить острые 49 проявления заболевания – если систолическое АД выше 100 мм рт.ст. Внутривенная инфузия нитроглицерина обычно начинается с 10–20 мкг/мин и увеличивается на 5–10 мкг/мин каждые 5–10 мин до получения желаемого гемодинамического или клинического эффекта. Низкие дозы препарата (30–40 мкг/мин) в основном вызывают венодилатацию, более высокие (150–500 мкг/мин) приводят также к расширению артериол. При поддержании постоянной концентрации нитратов в крови более 16–24 ч к ним развивается толерантность [4, 16, 47, 85, 154]. Нитраты эффективны при ишемии миокарда, неотложных состояниях, возникших в связи с артериальной гипертензией, или при застойной сердечной недостаточности. При их использовании следует избегать артериальной гипотензии (ее вероятность повышена при гиповолемии, нижней локализации инфаркта миокарда, правожелудочковой недостаточности). Нитраты считаются противопоказанными при выраженной сократительной дисфункции правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки, при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст., а также при ЧСС менее 50 уд. в мин или выраженной тахикардии [147]. Нитропруссид натрия по влиянию на артериолы и вены похож на нитроглицерин. Он обычно вводится в дозах 0,1–5 мкг/кг/мин (в отдельных случаях вплоть до 10 мкг/кг/мин) и не должен находиться на свету. Используется для лечения неотложных состояний, возникающих при тяжелой сердечной недостаточности (особенно связанной с аортальной или митральной регургитацией) и артериальной гипертензии. Есть данные об увеличении симптоматической эффективности (но не исходов) при лечении состояний с низким СВ и высоким ОПСС, не отвечающих на дофамин [82, 101, 154, 207]. Нитропруссид натрия не стоит использовать при сохраняющейся ишемии миокарда, поскольку он способен ухудшить кровообращение в зонах кровоснабжения существенно стенозированных эпикардиальных коронарных артерий [171]. При гиповолемии нитропруссид натрия так же, как и нитраты, способен вызвать значительное снижение АД с рефлекторной тахикардией, 50 поэтому давление заполнения левого желудочка должно составлять не менее 16 –18 мм рт. ст. Другие побочные эффекты включают усугубление гипоксемии при заболеваниях легких (за счет устранения гипоксической констрикции легочных артериол), головную боль, тошноту, рвоту и спазмы в животе. При печеночной или почечной недостаточности, а также при введении нитропруссида натрия в дозе более 3 мкг/кг в мин. в течение более 72 ч возможно накопление в крови цианида или тиоцианата. Интоксикация цианидом проявляется концентрациях возникновением тиоцианата > 12 метаболического мг/дл возникают ацидоза. При заторможенность, гиперрефлексия и судороги. Лечение заключается в немедленном прекращении инфузии препарата, в тяжелых случаях вводится тиосульфат натрия [4, 154]. При декомпенсированной эффективность ряда новых сердечной вазодилататоров недостаточности изучается – антагонистов рецептора эндотелина и натрийуретических пептидов. Один из препаратов, относящихся к последней группе (незиритид), у больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью по влиянию на параметры гемодинамики и клинические симптомы как минимум уступал нитроглицерину при меньшей частоте побочных эффектов. Влияние незиритида на смертность еще не определено [4, 88, 101]. Морфин – наркотический анальгетик, который, помимо аналгезирующего, седативного действий и увеличения вагусного тонуса, вызывает венодилатацию. Его рассматривают как средство выбора для купирования отека легких и устранения боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда. К основным побочным эффектам относятся брадикардия, тошнота и рвота (устраняются атропином), угнетение дыхания, а также возникновение или усугубление артериальной гипотензии у больных с гиповолемией. Вводится в/в небольшими дозами (10 мг препарата разводят как минимум в 10 мл физиологического раствора, вводят в/в медленно около 5 мг, далее при 51 необходимости по 2–4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта) [4, 16, 47, 88, 154]. Фуросемид – петлевой диуретик, обладающий прямым венодилатирующим действием. Последний эффект наступает в пределах первых 5 мин после в/ввведения, в то время как увеличение отделения мочи происходит позднее. Первоначальная доза составляет 0,5–1 мг/кг в/в. При необходимости введение обычно повторяют через 1–4 ч [4, 95, 85, 154]. β-адреноблокаторы. Использование препаратов этой группы при ОCСН, связанной с нарушением сократительной способности миокарда, противопоказано. Вместе с тем в отдельных случаях, когда отек легких возникает у больного с субаортальным или изолированным митральным стенозом и связан с возникновением тахисистолии, часто в сочетании с повышенным АД, введение β-адреноблокатора способствует купированию симптомов заболевания. Дляв/в применения в России доступно три препарата – пропранолол, метопролол и эсмолол. Первые два вводят небольшими дозами с интервалами, достаточными для оценки эффективности и безопасности предыдущей дозы (изменений АД, ЧСС, внутрисердечной проводимости, проявлений ОСCН). Эсмолол обладает очень коротким периодом полувыведения (2–9 мин), поэтому у больных с высоким риском осложнений его использование считается предпочтительным. Экстракорпоральные методы детоксикации. Циркуляция в кровотоке больного внебольничной двусторонней тотальной пневмонией большого количества воспалительных эндотоксинов, цитокинов, продуктов метаболизма на фоне недостаточности функции печени и почек во многом определяет течение и прогноз заболевания. Теоретически их элиминация должна вести к прерыванию ряда порочных кругов, уменьшению генерализованной воспалительной реакции [127, 136, 205, 218]. Однако в настоящее время отсутствуют необходимые доказательства преимущества включения плазмофильтрации и плазмафереза в схему ведения пациентов с тяжелой 52 пневмонией и сепсисом. Что касается пролонгированной веновенозной гемофильтрации (ПВВГ), то результаты ее применения у септических больных в рандомизированных контролируемых исследованиях довольно противоречивы [18, 25, 118, 133]. Тем не менее современные клинические рекомендации по ведению сепсиса предусматривают ПВВГ как лечебный метод у больных с гемодинамикой. острой почечной Интересным и недостаточностью перспективным, хотя и нестабильной и недостаточно отработанным методом в лечении ОРДС при пневмонии, представляется экстракорпоральная мембранная оксигенация, суть которой сводится к обогащению крови кислородом в специальном оксигенаторе за пределами кровеносного русла с последующим возвратом в кровоток. В последние годы появились портативные оксигенаторы и внутрисосудистые оксигенаторы, недоступные пока в отечественной медицинской практике. Таким образом, в ситуации, когда используется стандартный мониторинг гемодинамики, основным критерием для назначения и выбора дозы симпатомиметиков является уровень артериального давления. В то же время в современном представлении центральным показателем о мониторинге гемодинамики системы является кровообращения сердечный выброс, являющийся одним из основных факторов (вместе с уровнем гемоглобина и насыщением крови кислородом), определяющим доставку кислорода к тканям. Поскольку возможность коррекции гемодинамики под контролем сердечного выброса зачастую отсутствует, а для увеличения артериального давления можно использовать различные симпатомиметики, возникает вопрос о том, какой препарат обеспечивает более благоприятный гемодинамическийпрофиль при подборе его дозы по уровню артериального давления. Изменения параметров кровообращения можно теоретически предполагать на основе фармакологических свойств препаратов. Однако результатов сравнительных исследований применения наиболее распространенных адренергических препаратов для коррекции артериальной гипотонии у больных внебольничной 53 двусторонней тотальной пневмонией нами не найдено и было принято решение провести настоящее исследование. Следовательно, новый подход к гемодинамической поддержке типов нарушения кровообращения у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией направлен на сокращение сроков интенсивного лечения больных, снижение риска неблагоприятного исхода заболевания. 54 Глава 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1.Клиническая характеристика больных Ретроспективно-проспективное исследование выполнено у 112 пациентов внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. Для решения поставленных задач больные, соответствующие критериям включения и исключения, были распределены на две группы – сравнения и наблюдения. Каждая группа больных, в зависимости от исхода заболевания, была разделена на две подгруппы – первая (выжившие) и вторая (умершие). Критерии включения: возраст 18–74 года; внебольничная двусторонняя тотальная пневмония; острая дыхательная недостаточность; нарушение центральной гемодинамики, требующее адренергической поддержки. Критерии исключения: возраст ≤ 18 лет или ≥ 74 лет; пациенты с нарушениями центральной гемодинамики, устойчивые к кардиотоническим средствам негликозидной структуры – дофамину и α и β-адреномиметику – адреналину; нозокомиальная пневмония; первичная сердечная недостаточность; хронические заболевания легких; тяжелая эндокринная патология (декомпенсированный сахарный диабет, ожирение II ст. и выше). В группе сравнения ИЛ гемодинамических нарушений проводилось с учетом общепринятых типов нарушения центральной гемодинамики, основанных на изменениях только СИ (гипокинетический, эукинетический, гиперкинетический) [16, 30, 43, 47, 130]. У пациентов в группе наблюдения коррекция гемодинамических нарушений оценивалась в зависимости от величины СИ, ИОПСС и АДср. и распределялась по девяти типам нарушений. Исследование проводилось на базе МУЗ «ГКБ №1 им. Ю.Я. Гордеева» и ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница». Больные достоверно не различались по возрасту, антропометрическим данным, характеру и тяжести ВП. Общая характеристика больных представлена в табл.2. 55 Таблица 2 Характеристика обследованных пациентов (М±m) Показатели Пол (мужской/женский) Площадь поверхности тела, м2 Тяжесть воспаления по SIRS, баллы Тяжесть пневмонии по ДОП, баллы Тяжесть СМОД по SOFA, баллы Продолжительность пребывания больных в ОРИТ (сут) Время наступления летального исхода (сут) Значение показателей в группах и подгруппах Группа сравнения (n=56) Группа наблюдения (n=56) I подгруппа II подгруппа I подгруппа II подгруппа n=26 (46,4%) n=30 (53,6%) n=47 (84%) n=9 (16%) 10 (38,5%)/ 17 (56,7%)/ 16 (62%) 13 (43,4%) 1,87±0,2 15 (32%)/ 6 (66,7%)/ 32 (68%) 3 (33,3%) 1,88±0,2 4 4 8,3±1,32 8,5±1,33 8,8±1,34 8,7±1,32 14,7±1,70 15,2±1,70 14,6±1,68 14,5±1,7,68 10,7±0,9 4,2±0,7 11,8±1,1 3,4±0,3 4,2±0,7 3,4±0,3 Согласно нашим исследованиям, больные внебольничной двусторонней тотальной пневмонией госпитализировались в отделения стационаров области на 8–14-е сутки в 82,3%, на третью неделю – в 17,7% случаев. Основными причинами этого являются позднее обращение за медицинской помощью и поздняя диагностика ВП на догоспитальном этапе. 56 2.1. Методы исследования На основании анализа медицинской документации 112 больных и 50 функционально-биохимических параметров, фиксированных в специально разработанной универсальной карте индивидуального обследования больного внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, проведено сравнительное изучение показателей центральной гемодинамики, степени разобщения В-П отношений в легких, ОВЭ. При составлении карты учитывали данные анамнеза, клиническую картину заболевания, результаты инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), лабораторные методы исследования крови и мочи, стандартные при данном заболевании. Кроме того, оценивали клинические особенности течения внебольничной двусторонней тотальной пневмонии и рассчитывали критерий взаимосвязи перечисленных показателей. Цель и задачи исследования определили разделение функционально-биохимических показателей на три группы: Первая группа показателей характеризовала степень выраженности острого воспалительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) на основании критериев [176, 177], пересмотренных комитетом по сепсису Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) [89]. SIRS определяли по наличию трех из перечисленных клиниколабораторных признаков. Четвертый признак – тахикардия у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией – является не только проявлением активного воспалительного процесса в легких, но и является следствием нарушения легочного газообмена, что свидетельствует о сложной причине тахикардии как критерия SIRS у больных пневмонией. Также учитывался характер начала заболевания (быстро, постепенно), выраженность эндотоксикационных воспалительных проявлений (СОЭ, ЛИИ). Оценивали температурную реакцию, похудание, аускультативные и перкуторные данные, Rg-логическую информацию. Обращалось внимание на 57 локализацию воспалительного очага – это преимущественно (в 93% случаев) нижне-базальные отделы легких, где преобладает перфузия над вентиляцией. Данный факт позволяет предположить наличие повреждающего фактора в циркулирующей крови, что должно учитываться в комплексном ИЛ. Рентгенологические методы в большинстве случаев выявляют участки воспалительной инфильтрации в виде теней различной интенсивности и гомогенности с четкими или неясными границами соответственно пораженному отделу легкого (вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом). Кроме того, определяется усиление легочного рисунка, обусловленное воспалительными изменениями интерстициальной ткани; возможно выявление ателектазов, возникающих в результате закупорки бронхов слизистой пробкой. Следует отметить запаздывающе-инертное развитие рентгенологической картины при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, по сравнению с общеинтоксикационными проявлениями тяжелой ОВЭ. Из лабораторных данных учитывали общий анализ крови и мочи, количество лейкоцитов и СОЭ, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аминотрансферазы, общий белок и белковые фракции) [49]. Тип пневмонии определялся согласно клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых [69]. Диагноз «внебольничная пневмония» выставляли, если у пациента имеются рентгенологические проявления в легких и как минимум два или более следующих клинических признаков: 1. Лихорадка (>38,0°С), имеющая острое начало. 2. Кашель с выделением мокроты. 3. Физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука). 4. Лейкоцитоз более 10×109/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%). 58 При отсутствии рентгенологического подтверждения пневмонии, диагноз считается неточным/неопределенным. Распространенность воспалительной инфильтрации в легочной ткани – по МКБ X (1998),согласно которой выделяют виды пневмонии по локализации: - очаговая – в пределах ацинуса и дольки, - сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов, - долевая – в пределах одной доли, - тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое. По степени распространения воспалительной инфильтрации в легочной ткани: - односторонняя, - двусторонняя. Тяжесть пневмонии оценивали по шкале ДОП [2]. Данная шкала использовалась для динамической оценки тяжести состояния больных. Шкала ДОП в полной мере оценивает динамику течения ВП у больных, в отличие от других шкал, которые оценивают только необходимость госпитализации (шкала CURB 65) [108, 255]. Вторая группа показателей оценивала степень выраженности эндогенной интоксикации с позиций диагностики тяжести критического состояния и синдрома множественных органных дисфункций (СМОД) по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score [246], где учитываются лабораторные признаки как воспалительной, так и метаболической эндогенной интоксикации. Третья группа показателей оценивала состояние центральной гемодинамики и газообменной функции легких. У больных в группе сравнения центральная гемодинамика определялась как расчетными методами по общепринятым формулам [4, 16, 57], так и по данным ЭхоКГ, у больных группы наблюдения – только по данным ЭхоКГ. Расчетные методы 59 исследования центральной гемодинамики и В-П отношений в легких не всегда определяют абсолютные величины показателей. Однако каждый метод имеет способность отражать динамику показателя ценой снижения достоверности абсолютной величины показателя. ЭхоКГ выполняли на УЗИ аппарате SONOLINE SL-450 фирмы SIEMENS (Германия) и ультразвуковом сканере Medison ECO 7 фирмы Samsung (Корея) по стандартной методике [115] с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [212]. Регистрация допплер- эхокардиографических параметров осуществлялась в реальном времени и масштабе электронными датчиками с частотой 1.5–4.0 МГц с использованием двухмерной (В-режим) и одномерной (М-режим) ЭхоКГ. Структура сердца визуализировалась из парастернальной и апикальной позиции по длинной оси в положении больного на левом боку или на спине. Расчеты показателей проводились по средней сумме трех комплексов. Измерялись размеры левых камер сердца (левое предсердие, конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), конечный диастолический размер правого желудочка рассчитывались функции (КДР показатели, миокарда. ПЖ). На основании характеризующие Исследование полученных состояние диастолического данных систолической трансмитрального кровотока проводились в апикальной позиции датчика в режиме импульсного допплеровского излучения. Рассчитывали традиционные объемные и функциональные параметры сердца и близлежащих к сердцу крупных сосудов по методу Teichholz L.E. (1976) [245]. Конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО): КДО = 7,0 × (2,4 + КДР ЛЖ) × КДР ЛЖ, где: КДО – конечно-диастолический объем левого желудочка, мм3, КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, мм. 60 Конечно-систолический объем левого желудочка (КСО): КСО = 7,0 × (2,4 + КСР ЛЖ) × КСР ЛЖ, где: КСО – конечно-систолический объем левого желудочка, мм3, КСР ЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка, мм. Ударный объем (УО): УО = КДО – КСО, где: УО – ударный объем, мл, КДО – конечно-диастолический объем левого желудочка, мм3, КДС – конечно-систолический размер левого желудочка, мм. Расчетными методами определяли параметры центральной гемодинамики, В-П отношений легких и легочного газообмена. Ударный объем – [57] УО = (90,97 + (0,54 ПД-0,57 (АДД-0,61В) К, где: УО – ударный объем, мл/мин, ПД – пульсовое давление, мм рт. ст., АДд. – артериальное диастолическое давление, мм рт. ст., В – возраст в годах, K – согласующий коэффициент; для определения значения согласующего коэффициента дополнительно учитывают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и: - при условии ЧСС от 60 до 90 мин-1 и пульсового артериального давления от 25 до 49 мм рт. ст. согласующий коэффициент принимают равным 1,64; - пульсового артериального давления от 50 до 74 мм рт. ст. согласующий коэффициент принимают равным 1,75; - пульсового артериального давления от 75 до 100 мм рт. ст. согласующий коэффициент принимают равным 1,4; - при условии ЧСС от 91 до 130 мин-1 согласующий коэффициент принимают равным 1,0. 61 Минутный объем кровообращения (МОК): МОК = УО ЧСС, где: МОК – минутный объем кровообращения, л/мин, УО – ударный объем сердца, мл, ЧСС – частота сердечных сокращений, мин-1. Площадь поверхности тела больного определяли по формуле М.Я. Брейтмана (1978): S = 0,0087 (а + р) – 0,25, где: S – поверхность тела больного, м2, а – рост больного, см, р – вес больного, кг. Сердечный индекс: СИ = МОК/S, где: СИ – сердечный индекс, л/мин/м2, МОК – минутный объем кровообращения, л/мин, S – площадь поверхности тела больного, м2. Среднее артериальное давление: АДср. = АДс. + (2 × АДд./3) АДср. – артериальное давление среднее, мм рт. ст., АДс. – артериальное давление систолическое мм рт. ст., АДд. – артериальное давление диастолическое, мм рт. ст. Индекс общего периферического сосудистого сопротивления: ИОПСС = 80 × (АДср. – ЦВД)/СИ-1 ИОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления дин×сек×см-5×м2; АДср. – среднее артериальное давление, мм рт. ст., ЦВД – центральное венозное давление, мм рт. ст., СИ – сердечный индекс, л/мин/м2, Коэффициент 80 переводит давление и объем в дин×см. 62 Содержание кислорода в артериальной крови:[59, 129] СаО2 = (Hb 1,34 SрO2/100) (РаO2 0,0031), где: СаО2 – содержание кислорода в артериальной крови, мл/дл, Hb – концентрация гемоглобина в артериальной крови, г/л, 1,34 – постоянная К.Г. Хюфнера (1877), SрO2 – насыщение артериальной крови кислородом, %, РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст., 0,0031 – коэффициент Р.В. Бунзена. (1970). Содержание кислорода в смешанной венозной крови: CvO2 = (Hb 1,34 SvO2/100) (РvO2 0,0031), где: CvO2 – содержание кислорода в смешанной венозной крови, мл/дл, Hb – концентрация гемоглобина в артериальной крови, г/л, 1,34 – постоянная К.Г. Хюфнера(1877), SvO2 – сатурация смешанной венозной крови, %, РvО2 – парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови, мм рт. ст., 0,0031 – коэффициент Р.В. Бунзена (1970). На основании вышеизложенных формул, рассчитывали артерио-венозную разницу по кислороду: a-vDO2 = CaO2 – CvO2, где: a-vDO2 – артерио-венозная разница по кислороду, мл/дл, CaO2 – количество кислорода в артериальной крови, мл/дл, CvO2 – количество кислорода в смешанной венозной крови, мл/дл. Индекс доставки кислорода: ИДО2 = СИ × (1,34 × Нb/10 × SрО2/100 + РаО2 × 0,0031) × 10, где: ИДО2 – индекс доставки кислорода, мл/мин/м2, СИ – сердечный индекс, мл/л/м2, 1,34 – постоянная К.Г. Хюфнера(1877), Hb – концентрация гемоглобина в артериальной крови, г/л, 63 SрO2 – насыщение артериальной крови кислородом, %, РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст, Коэффициент 10 – фактор преобразования объемных процессов (мл/с). Индекс потребления кислорода: ИПО2=СИ × a-vDO2 × 10, где: ИПО2 – индекс потребления кислорода, мл/мин/м2, СИ – сердечный индекс, мл/л/м2, a-vDO2 – артерио-венозная разница по кислороду, мл/дл, коэффициент 10 – фактор преобразования объемных процессов (мл/с). Сосудистый внутрилегочный венозный шунт (QS/QT) рассчитывали по методу А. Фика. Qs/Qt = (CCO2-CaO2)/(CCO2-CVO2) × 100%, где: Qs/Qt – сосудистый внутрилегочный венозный шунт, % от МОС, CCO2 – конечное капиллярное содержание кислорода, мл/дл, СаО2 – артериальное содержание кислорода, мл/дл, CVO2 – смешанное венозное содержание кислорода, мл/дл. Исследование газообменной функции легких включало: SpO2, определение газов артериальной и смешанной венозной крови, а также кислотно-основной гомеокинез с помощью газового анализатора Ciba Corning 238 Blood Gas Analyzer/Detector (Германия). Венозная кровь забиралась из катетера, установленного в подключичной вене, артериальная – из кубитальной артерии. При оценке тяжести легочной артериальной гипертензии придерживались рекомендаций и классификаций ВОЗ X пересмотра от 2003 г. Легочная гипертензия – повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст. Величина АДср. и МОС изолированно не характеризуют состояние кровообращения в целом. Эти величины, взятые во взаимосвязи, определяемой общими положениями гемодинамики, показывают, в какой мере адекватна реакция прекапилляров на изменения общего объема циркуляции или в какой 64 мере согласована работа сердца и функциональное состояние системы прекапилляров для данного физиологического или патологического состояния организма. Учитывая отсутствие единого мнения о значении формы нарушений центральной гемодинамики в патогенезе внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, необходимо рассмотреть недостатки существующих методик оценки кровообращения. Приверженность врачей к такому интегральному показателю, как АД, не отражает истинного существа гемодинамических изменений в организме [15, 28, 37, 43, 77, 86]. Подлинная их оценка возможна только с учетом таких селективных показателей, как СИ, ИОПСС и АДср. Ряд авторов [16, 30, 43, 47, 130] на основании селективных показателей центральной гемодинамики таких, как ОПСС и СИ, выделяют три типа гемодинамики. - гиперкинетический тип – характеризуется СИ выше 4,2 л/мин/м2 и ОПСС менее 1500 дин × сек-1 × см-5. - эукинетический тип – характеризуется СИ в интервале 2,5- 4,2 л/мин/м2 и ОПСС в пределах 1200-1500 дин × сек-1 × см-5. - гипокинетический тип – проявляется снижением СИ менее 2,5 л/мин/м2 и повышением ОПСС сверх 5000 дин × сек-1 × см-5. Еще раз убеждаемся в нелинейности и многофакторности показателей центральной гемодинамики, а также слабой достоверности расчетных методик. Удивительно многообразие мнений авторов по нормальным значениям ОПСС и ИОПСС. Так, авторы [202] приводят нормальные значения ИОПСС 1360 – 2200 дин×сек×см-5×м2; [124] указывают верхнюю границу нормы ИОПСС – 2300 дин×сек× см-5 ×м2; [123] описывает нормальные значения ИОПСС как 1700 – 2400 дин×сек× см-5/м2; [243] приводят нормы для ИОПСС 1200 – 2500 дин×сек×см-5/м2. При этом перечисленные авторы пользовались инвазивными методами определения исходных значений центральной гемодинамики, 65 полученных методом холодовой темодилюции с помощью катетера Swan-Ganz. Однако исследователи [10] приводят неинвазивные нормальные значения ИОПСС в соответствии с инструкцией к монитору импедансной кардиографии – 1337 – 2483 дин×сек×см-5×м2. Недостатками описанного подхода к оценке гемодинамики являются: -несовпадение рекомендуемых авторами интервалов показателей ИОПСС и СИ при эукинетическом типе и аналогичных показателей; -отсутствие четкого разграничения числовых значений ОПСС и СИ при этом или ином типе гемодинамики (например, как расценивать ИОПСС); -отсутствие в характеристике разнонаправленных изменений гемодинамики, заключающихся в диссоциации величин ОПСС и СИ (например, ОПСС выше, а СИ ниже нормы, и наоборот). Кроме того, используется только понятие «кинезия», что не полно отражает существо происходящих нарушений центральной гемодинамики. ИЛ нарушений центральной гемодинамики у больных группы сравнения осуществлялась на основании вышеуказанных рекомендаций [16, 30, 43, 47, 130], которые в клиническом отношении выделяют только два типа – гиперкинетический и гипокинетический. Проведен смысловой анализ базовых тематических терминов, объем которых наиболее полно отражает состояние центральной гемодинамики. Большинство авторов используют только термин «тензия». Однако происхождение и толкование этого термина не соответствует сложности происходящих гемодинамических процессов. Предлагаются следующие понятия основных терминов, которые более точно отражают состояние центральной гемодинамики. Так, термин кинезия («kinesis», греч. – движение) обозначает состояние центральной гемодинамики, обусловленное однонаправленным изменением МОС и ИОПСС с повышением либо нормальным АДср. Термин динамия («dynamis», греч. –сила) характеризует состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно 66 изменением объемных показателей (МОС). Термин тензия («tensio», греч. – напряжение) состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением ИОПСС. Указанные термины и показатели центральной гемодинамики, позволили описать у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией девять типов нарушений, представленных в табл.3. Таблица 3 Характеристика типов нарушений центральной гемодинамики № Типы нарушения центральной гемодинамики п/п 1 Эукинезия характеризуется СИ в интервале 2,8-3,6 л/мин/м2, ИОПСС в пределах 1360-2300 дин×сек×см-5×м2, АДср. 80-100 мм рт. ст. 2 Гиперкинезия характеризуется повышением СИ >3,6 л/мин/м2, ИОПСС ≥ 2300 дин×сек×см-5×м2, АДср. ≥ 100 мм рт. ст. 3 Гипокинезия проявляется снижением СИ < 2,8 л/мин/м2 при ИОПСС < 1360 дин×сек×см-5×м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. 4 Гипердинамия характеризуется ростом СИ ≥ 3,6 л/мин/м2 при нормальном ИОПСС 1360-2300 дин×сек×см-5×м2, АДср. ≥ 80 мм рт.ст. 5 Гиподинамия характеризуется снижением СИ ≤ 2,8 л/мин/м2 при ИОПСС 13602300 дин×сек×см-5×м2, АДср. ≤ 80 мм рт. ст. 6 Гипертензия характеризуется ростом ИОПСС ≥ 2300 дин×сек×см-5×м2, при нормальном СИ 2,8-3,6 л/мин/м2, АДср ≥ 80 мм рт. ст. 7 Гипотензия характеризуется снижением ИОПСС ≤ 1360 дин×сек×см-5×м2, при нормальном СИ 2,8-3,6 л/мин/м2, АДср. ≤ 80 мм рт. ст. 8 Тип характеризуется снижением ИОПСС < 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт. ст. 9 Тип характеризуется повышением ИОПСС > 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. Примечание: норма: СИ – 2,8–3,6 л/мин/м2, ИОПСС – 1360–2300 дин×сек×см-5×м2, АДср. – 80–100 мм рт. ст. (Еременко А.А. (1988); Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo, Patricia Conce Morton (1998); ВОЗ (1999), Романов 67 А.А., Козлов И.А. (2010), Ржеутская Р.Е. (2011), Suehiro K., Tanaka K., Funao T., Matsuura T. et al. (2013)). Предлагаемая систематизация типов нарушения центральной гемодинамики, учитывает рекомендации [53, 123, 124, 202, 243] относительно интервалов физиологических значений СИ, ИОПСС и АДср., что позволяет адекватно оценивать происходящие в организме изменения центральной гемодинамики и проводить эффективную дифференцированную терапию гемодинамических нарушений не только на основе АДср., но и на базовых механизмах его регуляции. Основные этапы клинико-функционально-биохимического исследования больных: I этап – при поступлении в ОРИТ; II – 6 часов ИЛ; III – 3 сутки ИЛ; IV –этап 7-е сутки ИЛ. 68 2.3.Характеристика интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией Изначально не все больные поступали в ОРИТ в условиях аппаратной ИВЛ. Однако газовый состав артериальной крови подтверждал необходимость проведения ИВЛ. Последнюю проводили в режиме СМV, при положительной динамике осуществляли переводы больных на SIMV и СРАР. Перевод больных на ИВЛ осуществлялся по общепринятым клиническим и биохимическим критериям [21, 64, 84]. В условиях комплексного респираторного и кардиогемодинамичес кого мониторинга каждому больному корректировали параметры респираторной поддержки в соответствии с состоянием легочного газообмена: устанавливали нисходящую форму пикового инспираторного потока, скорость пикового инспираторного потока регулировали в пределах от 40–60 л/мин, величину дыхательного объема в пределах от 6–8 мл/кг массы тела, поддерживали пиковое давление в дыхательных путях не более 30 см вод. ст., подбирали оптимальный уровень установочного ПДКВ и оптимальное отношение вдоха к выдоху, при которых отмечали улучшение оксигенации артериальной крови, без значительного роста ауто-ПДКВ, ухудшения показателей центральной гемодинамики и снижения транспорта кислорода. Ограничение применения неинвазивных методов определения гемодинамики БКК и МКК, безусловно, зависит от режима вентиляции. При ИВЛ создается постоянное положительное давление на вдохе, что естественно резко и значительно влияет на общее легочное сосудистое сопротивление, в силу морфологической связи интерстиция и сосудов легких, а значит, взаимозависимости аэродинамического и гемодинамического давлений, что может быть серьезной помехой при ЭхоКГ. Поэтому с целью уменьшения ошибки измерения центральной гемодинамики ЭхоКГ проводили при стабилизации режима ИВЛ. При этом расчетные формулы параметров центральной гемодинамики не могут полностью учесть сложнейших функциональных связей переменных параметровцентральной гемодинамики в 69 силу их нелинейности и вероятности, а также многочисленных внешних условий. Однако при параллельном измерении газообмена можно получить динамику гемодинамических нарушений. Комплексное ИЛ больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией включало АБТ препаратами из группы карбапенемов – имипенем+циластатин 4 г/сутки. В эмпирической терапии внебольничной двусторонней тотальной пневмонии исходили из принципа максимального подхода (деэскалация АБТ): уже на первом этапе лечения выбирается препарат с максимально широким спектром охватом вероятных возбудителей с учетом вероятности мультирезистентных возбудителей. После того, как был осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритм и способ применения, оценивали критерии эффективности АБТ: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарную формулу, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамику клинических и рентгенологических проявлений. По данным бактериологического исследования содержимого трахеобронхиального дерева, у 44% больных была выделена Pseudomonas aeruginosa, Кlebsiella pneumoniae – в 36% случаев, в 20% случаев роста в посевах биоматериала не отмечалось. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял не более 20 мл/кг массы тела. Применяли 20% раствор альбумина, коллоидные и кристаллоидные растворы, гематокрит крови поддерживали на уровне выше 33%, кислородную емкость крови (КЕК) – не менее 150 мл/дл. Кроме того, проводили противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию, а также профилактику стрессорных эрозий и язв ЖКТ. Нутритивная поддержка – 30–40 ккал/кг массы тела. Для коррекции гемодинамики у больных в обеих группах исследования применяли в/в инфузию нитратов через инфузомат в дозе 1–2 мг/час, в зависимости от значений АДср. и Qs/Qt. 70 Коррекция нарушений центральной гемодинамики у больных группы сравнения и наблюдения Коррекция нарушений центральной гемодинамики у больных в группе сравнения в обеих подгруппах включала дофамин и адреналин, путем непрерывного введения через инфузомат в подключичную вену. У больных первой подгруппы (выжившие) изначально применяли дофамин в возрастающей дозе до 20 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от максимальной дозы добавляли адреналин в дозе 0,2 – 0,25 мкг/кг/мин, с последующим прекращением введения дофамина. В группе сравнения динамика АДср. и СИ являлись критерием адекватности выбранной дозы, а значит, и эффективности гемодинамической поддержки. Критерием выбора препарата для гемодинамической поддержки у больных в группе наблюдения являлся тип нарушения центральной гемодинамики, который формировался на основе показателей СИ, ИОПСС и АДср. соответственно. У больных первой подгруппы (выжившие) с нарушением центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС ˂ 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ ˃ 3,6 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст., применяли адреналин в дозе 0,2–0,25 мкг/кг/мин. Выбор основан на достаточном основании: во-первых, это гормон, оказывающий поливалентное облегчающее действие для других стрессорных гормонов;во-вторых, более мощный, чем у дофамина адреномиметический эффект; в-третьих, адреналин не только адреномиметик, но и активатор метаболизма, в частности кислородно-энергетического обмена; в-четвертых, оказывая влияние на β2адренорецепторы приводит к бронходилатации, что создает условия для снижения сосудистого внутрилегочного венозного шунта и способствует восстановлению нарушенных В-П отношений в легких. У 11 больных с нарушением центральной гемодинамики по типу, который проявляется повышением ИОПСС ˃ 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ ˂ 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст., использовали дофамин в дозе до 15 мкг/кг/мин. У 71 умерших больных в обеих группах исследования, учитывая гипокинезию центральной гемодинамики, использовали дофамин в дозе до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином в дозе 0,2–0,25 мкг/кг/мин. 72 2.4. Методы статистического анализа Обработку данных проводили с применением пакета программ Microsoft Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoftInc., США). Статистический анализ данных включал методы описательной статистики (среднее (М) ± стандартная ошибка (m)). Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения проводили с помощью критерия А.Н. Колмогорова – Н.В. Смирнова (1963), который эффективнее на выборках малого объема. нормальному, В для том оценки случае, если достоверности распределение различий соответствовало между выборками использовали параметрический критерий Стьюдента, в противном случае – непараметрический критерий Ф. Вилкоксона – Х.Б. Манна– Д.Р. Уитни. Для определения взаимосвязи между исследуемыми параметрами применяли корреляционный анализ с использованием рангового r критерия Ч. Спирмена. Различия между выборками считались достоверными при р<0,05 [122, 137, 162]. 73 Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ТОТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Анализ клинического течения внебольничной двусторонней тотальной пневмонии выполнялся при ретроспективной оценке историй болезни 56 больных, а также в ходе функционально-биохимических исследований 56 больных, вошедших в группу наблюдения. Установлено, что клиническое течение внебольничной двусторонней тотальной пневмонии зависит от исходного состояния больных, степени активности острого воспалительного процесса, а также особенностей ИЛ. Необходимо отметить, что всем больным, которые были госпитализированы в ОРИТ на амбулаторно-поликлиническом и/или этапе квалифицированной медицинской помощи, проводилась комплексное ИЛ, в том числе направленное на коррекцию гемодинамических нарушений, что, в свою очередь, значительно меняло клиническую картину внебольничной двусторонней тотальной пневмонии. Кроме того, тяжелое состояние больных меняло смысловое значение ряда классических симптомов пневмонии, так обращал внимание молодой возраст пациентов, которые имели более тяжелое клиническое течение внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, чем больные старшего возраста. При оценке клинических проявлений, функционально-биохимических исследований у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, было выявлено две группы особенностей клинического течения: - первая группа – физикальные данные воспалительного процесса в легких; - вторая группа – общие клинические проявления воспалительного процесса в форме ОВЭ, сопровождающейся нарушениями газообмена и центральной гемодинамики. При этом клиническая картина внебольничной двусторонней тотальной пневмонии складывалась из общих симптомов, не зависящих от этиологической структуры болезни, и клинических проявлений, определяемых 74 распространенностью воспалительной инфильтрации в легких. Характер возбудителя у больных, как правило, был сочетанным, наиболее часто встречалось сочетание возбудителей, имеющих аббревиатуру ESKAP [203]: - Enterococcus faecium – энтерококки, резистентные к ванкомицину; - Staphylococcus aureus – золотистые стафилококки, резистентные к метициллину; - Klebsiella spp. и Escherichia coli– продуценты b-лактамаз расширенного спектра действия; - Acinetobacter baumanii; - Pseudomonas aeruginosa; - Enterobacter spp. В обеих группах было по 56 пациентов. В группе сравнения в первой подгруппе больных (выжившие) – 10 мужчин и 16 женщин, во второй (умершие) – 17 мужчин и 13 женщин. В группе наблюдения в первой подгруппе больных (выжившие) – 15 мужчин и 30 женщин, во второй (умершие) – 6 мужчин и 3 женщины. Средний возраст больных составлял 46 лет. Средний койко-день пребывания больных в ОРИТ – 10. Больные достоверно не отличались по распространения возрасту, антропометрическим воспалительной инфильтрации данным, в характеру легочной ткани, определяющего тяжесть внебольничной двусторонней тотальной пневмонии. Деление больных на подгруппы связано с исходом заболевания. У больных в обеих группах исследования заболевание начиналось остро (больные могли указать день и час начала болезни). У 76% больных наблюдалось вирусное начало заболевания (контакт с больными ОРВИ) в виде выраженных катаральных явлений (ринорея, слезотечение, першение в горле), на вторые сутки заболевания отмечали гипертермию до 39–40С, с потрясающим ознобом, выраженную слабость, генерализованные боли в мышцах, в связи с чем на догоспитальном этапе 89% больных принимали аспирин до 3 г/сут., 11% – парацетамол 2 г/сут. Эффект от приема препаратов 75 был кратковременный. Также на догоспитальном этапе больные принимали противовирусные препараты с незначительным эффектом, 58% исследуемых больных бессистемно принимали антибактериальные препараты как по назначению врачей в условиях поликлиники, так и при самовольном лечении больных (каждый четвертый больной ВП самостоятельно принимал один из антибиотиков из группы цефалоспоринов I–II поколений, макролидов, аминогликозидов). Больные, составившие 24% наблюдаемых, указывали на менее бурное начало, что, по всей видимости, связано с молодым возрастом, отсутствием сопутствующей патологии, однако клинически внебольничная двусторонняя тотальная пневмония протекала тяжелее, с преобладанием симптомов воспалительной эндотоксемии и ОДН. Общеклинические тотальной пневмонии проявления при развивались на внебольничной основе двусторонней эндотоксемии острого воспалительного процесса и выражалось рядом симптомов: слабость и повышенная утомляемость (в 100% случаях), головные, мышечные боли и гипертермия (в 60% наблюдений), снижение аппетита (в 100% случаях). Почти одновременно с этим отмечали тахипноэ при незначительной нагрузке. С появлением сухого кашля на третьи-четвертые сутки отмечали увеличение тахипноэ вплоть до удушья, что послужило мотивом для обращения за медицинской помощью. При поступлении в стационар, как правило, в отделение терапии состояние больных расценивалось как тяжелое, обусловленное полисегментарной пневмонией, синдромом острого воспаления, субкомпенсированной ОДН. Обращала внимание локализация воспалительного очага в легких – преимущественно (в 93% случаев) нижне-базальные отделы легких, где преобладает перфузия над вентиляцией. Данный факт позволяет предположить, что повреждающий фактор (собирательный эндотоксин) находится в циркулирующей притекающей к легким венозной крови, что должно 76 учитываться в комплексном ИЛ. Установленная закономерность позволяет считать гуморальные, а не воздушно-капельные механизмы в распространении воспаления в легких. При этом распространение воспаления идет в направлении от сосудов легких к альвеолам, а не наоборот, как при ограниченной пневмонии без эндотоксемии. Эта особенность течения внебольничной двусторонней тотальной пневмонии установлена впервые и может стать основой для изучения функций эндотелия легочных капилляров в распространении воспаления в легких. Всем больным проводилась респираторная поддержка от BBЛ через лицевую маску до ИВЛ, продолжалась противовирусная терапия, усиливалась антибактериальная (в 48% случаев цефалоспоринами III поколения, в 32% – сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов III поколения, 20% случаев – респираторными фторхинолонами), муколитическая терапия. В 65% случаев больные получали бронхолитическую терапию эуфиллином до 720 мг/сут. под ЭКГ-контролем ритма сердца. На фоне проводимого ИЛ положительной динамики в состоянии больных не отмечено, особенно в группе сравнения. У всех больных на четвертые-пятые сутки заболевания при физикальном и инструментальном воспалительного обследовании процесса в легких, отмечалось в виде прогрессирование двусторонней тотальной воспалительной инфильтрации легочной ткани, усиления клиники ОДН, формировался СМОД (церебральной в 6% случаев, сердечно-сосудистой в 76%, печеночно-почечной в 12%). В связи с чем больные транспортированы на этап специализированной медицинской помощи, по тяжести состояния все больные госпитализировались в ОРИТ. Необходимо подчеркнуть, что особенностью клинического течения внебольничной двусторонней тотальной пневмонии являлось отчетливое преобладание общих патофизиологических нарушений, таких, как дыхательная недостаточность, эндотоксемия и гемодинамические нарушения. Скудные локальные физикальные и инструментальные критерии внебольничной 77 двусторонней тотальной пневмонии на фоне яркой общей клинической симптоматики критериями нередко тяжести являются единственными заболевания. Некоторые диагностическими случаи, напротив, характеризуются выраженными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности и эдотоксемии. Кроме того, на специализированном этапе больные уже прошли ряд направлений ИЛ с недостаточной эффективностью, что изменяло типичную клинику заболевания и затрудняло диагностику. При поступлении в ОРИТ состояние больных расценивалось как тяжелое в 18% случаев, в 82% – как крайней степени тяжести. При физикальном осмотре выявлено изменение психо-эмоционального статуса больных, что связано с развитием энцефалопатии, обусловленной ОВЭ и гипоксемией. Больные были эйфоричны, не ориентированы в своем состоянии. Разговор усиливал кашель, нарастало учащенное дыхание. В акте дыхания участвовала вспомогательная дыхательная мускулатура, у больных отмечалось раздувание крыльев носа. Обращало внимание лихорадочный румянец щек, влажная кожа, цианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах и крыльях носа наблюдались у 78% больных. Визуально при дыхании отмечалось отставание половины грудной клетки на стороне воспаления, больные принимали вынужденное положение тела. Отставание в дыхании на стороне поражения связано с гиповентиляцией значительного объема легкого, а также с вовлечением в процесс плевры. При этом демонстративные симптомы острого воспаления – повышение температуры с чувством жара или озноба, влажный кожный покров, сухой кашель – были менее выражены, преобладала клиника ОДН. Отмечалось характерное укорочение (39%) или появление тупого (12%) перкуторного звука над областью инфильтративно-пневмонического фокуса. Перкуторный звук с коробочным оттенком выявлен в 71,5%. У 37% больных наблюдалось чередование участков укорочения перкуторного звука с коробочным звуком. Тимпанический оттенок звука над верхушками легких был 78 обусловлен увеличением воздушности легочной ткани, увеличением остаточного объема воздуха в легких, снижением эластичности легких, что в совокупности поддерживало механизмы ОДН. Отмечалась скудная аускультативная картина. Обращала внимание локализация воспалительного очага – преимущественно (в 93% случаев) нижнебазальные отделы легких, где преобладает перфузия над вентиляцией. У 72% больных выслушивалось жесткое, значительно ослабленное дыхание в средних и нижних отделах легких с обеих сторон за счет массивной инфильтрации. У 28% больных в области пневмонического фокуса, чаще по боковым и задним поверхностям в нижних отделах легких, выслушивалась нежная крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, наряду с которыми у 6% больных – сухие рассеянные хрипы. Скудное количество мокроты являлось весьма характерным явлением. Кровохарканье имело место в 37% случаев. Рентгенологические методы в большинстве случаев выявляли участки воспалительной инфильтрации в виде теней различной интенсивности и гомогенности с четкими или нечеткими границами соответственно пораженному отделу легкого (вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом). Вместе с тем определяется усиление легочного рисунка, обусловленное воспалительными изменениями интерстициальной ткани; выявлялись ателектазы, возникающие в результате закупорки бронхов слизистой пробкой. Следует отметить запаздывающе-инертное развитие рентгенологической картины при внебольничной двусторонней тотальной пневмонии по сравнению с общеинтоксикационными проявлениями тяжелой острой воспалительной реакции. При оценке повторных исследований появление полостей распада в ранее определявшихся фокусах воспалительной инфильтрации при сохранении их размеров является естественным отражением патоморфологических изменений, обусловленных характером флоры, и не должно расцениваться как проявление прогрессирования заболевания. Однако в более поздние сроки течения пневмонии длительное сохранение имеющихся 79 изменений, увеличение размеров фокусов инфильтрации с нечеткостью их наружных контуров, появление в них неправильной формы полостей распада, выявление свежих очагов и участков воспалительной инфильтрации, увеличение количества и повышение плотности жидкости в плевральных полостях свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой терапии, а также развитии гангрены легкого. При поступлении больных в ОРИТ ИЛ нарушений центральной гемодинамики проводилась на основе выделенного типа. В группе сравнения тип нарушения центральной гемодинамики определяли на основе классического подхода и выделяли гиперкинетический (выжившие больные) и гипокинетический (умершие больные) тип, эукинетический рассматривали как вариант стационарности. Каждый тип нарушения центральной гемодинамики имел свои клинические, функционально-биохимические особенности. Больные с гиперкинетическим типом нарушения центральной гемодинамики существенно отличались от больных с гипокинетическим типом. У первых отмечалось угнетение сознания до оглушения – сопора, у последних наблюдалось более тяжелое нарушение уровня сознания (сопор-кома I–II с субконъюнктивальным валиком II–III ст – симптом Садчикова), как проявление тяжелой артериальной гипоксемии на фоне нарушений перфузионно- метаболических отношений. У выживших больных обращал внимание цвет кожи, повышенная ее влажность, на фоне акроцианоза наблюдался румянец щек, у умерших – диффузный акроцианоз, мраморный рисунок и сухость кожи, пастозность голеней и кистей. У больных на фоне контурирования вен шеи не наблюдалось контурирование периферических вен. Всем больным была выполнена пункция и катетеризация подключичной вены по методике Сельдингера. При измерении ЦВД у всех больных отмечалась гиперволемия по малому кругу кровообращения ЦВД от 7–14 см вод. ст. Пульс на периферических артериях был малым, частым, дизритмичным, у умерших больных отличался слабым наполнением и напряжением. При измерении АДср. 80 определялась артериальная гипотония, которая требовала иноторопной поддержки. При аускультации сердца отмечалась глухость тонов, синусовая тахисистолия, акцент II тона над легочной артерией. У 10 (5,6%) умерших больных отмечался альвеолярный отек легких. Сочетанная адренергическая поддержка, как основная часть ИЛ гиперкинетического типа нарушения кровообращения у выживших больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, способствовала стабилизизации центральной гемодинамики и регрессу воспалительной инфильтрации легочной ткани. У умерших больных с гипокинетическим типом нарушения кровообращения наблюдались тяжелые нарушения перфузионно-метаболических отношений, не поддающиеся восстановлению на фоне ИЛ, со стремительным прогрессированием СМОД, как триггера танатогенеза. У больных группы сравнения первой подгруппы (выжившие) нарушение центральной гемодинамики было по гиперкинетическому типу 26 (46%), во второй (умершие) по гипокинетическому типу – 30 (54%). Эукинетический тип центральной гемодинамики расценивался как конечный положительный результат ИЛ у выживших больных. У больных в группе наблюдения гемодинамики определяли на основании тип нарушения центральной данных клинического опыта, полученного при изучении центральной гемодинамики [3, 20, 50] и систематизировали по девяти типам. В первой подгруппе больных (выжившие) наиболее часто встречались нарушения центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС ˂ 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ ˃ 3,6 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. 36 (77%), и типу, который проявляется повышением ИОПСС ˃ 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ ˂ 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. 11 (21%). Во второй подгруппе больных (умершие) наблюдали гипокинезию 9 (100%). Остальные типы центральной гемодинамики (гиперкинезия, гиподинамия, гипотензия) встречались редко и составили в целом 3%, что не имело принципиального клинического значения. 81 У выживших больных (группы сравнения и наблюдение) с выявленными типами нарушений центральной гемодинамики, существенных клинических отличий нарушений гемодинамики не отмечалось, однако ИЛ гемодинамических нарушений у больных в группе наблюдения строилась с учетом интегральных показателей центральной гемодинамики, таких, как СИ, ИОПСС и АДср. Таким образом, клиническое течение внебольничной двусторонней тотальной пневмонии имеет особенности при каждом типе нарушения центральной гемодинамики, которые зависят от степени распространения воспалительной инфильтрации легочной ткани, реактивности организма, а успех интенсивного лечения связан с дифференцированным подходом к гемодинамической поддержке нарушений центральной гемодинамики. 82 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 4.1. Результаты интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией При исследовании вентиляционно-перфузионных показателей отношений центральной в легких гемодинамики, и воспалительной эндотоксемии на этапах интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией как в группе сравнения, так и в группе наблюдения выявляется взаимосвязь. Однако высокая и позитивная корреляция между типом нарушения ЦГ и ОВЭ (r=0,7, p<0,05), а также типом нарушения центральной гемодинамики и степенью выраженности В-П отношений в легких (r=0,6, p<0,05) отмечалась в группе наблюдения. Систематизация типов нарушения центральной гемодинамики в группах исследования разная и количество параметров несравнимо, однако их объединяет один элемент центральной гемодинамики – СИ, общий патологический процесс и исход заболевания. В ретроспективной группе больных (сравнения) типы нарушения центральной гемодинамики устанавливались на основании рекомендаций [16, 30, 43, 47, 130], согласно которым было выделено два типа гиперкинетический и гипокинетический. У больных группы сравнения первой подгруппы (выжившие) нарушение гиперкинетическому гипокинетическому типу – 30 центральной 26 (46%), (54%). гемодинамики во второй Эукинетический было (умершие) тип по по центральной гемодинамики расценивался как конечный положительный результат ИЛ у выживших больных. У больных второй группы (наблюдения) определение типа нарушения центральной гемодинамики осуществлялось на основании клинического опыта и результатов предшествующих кафедральных исследований, полученного при изучении центральной гемодинамики у больных в критическом состоянии различной этиологии [3, 20, 50]. У больных внебольничной двусторонней 83 тотальной пневмонией группы наблюдения центральную гемодинамику систематизировали по девяти типам. В первой подгруппе больных (выжившие) наиболее часто встречались нарушения центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС ˂ 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ ˃ 3,6 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. 36 в 77 % случаев, и типу, который проявляется повышением ИОПСС ˃ 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ ˂ 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. в 21% случаев. Во второй подгруппе больных (умершие) наблюдали гипокинезию в 100% случаев. Остальные типы центральной гемодинамики (гиперкинезия, гиподинамия, гипотензия) встречались редко и составили в целом 3%, что не имело принципиального клинического значения. У 26 больных группы сравнения, первой подгруппы (выжившие), при поступлении в ОРИТ нарушение центральной гемодинамики было по гиперкинетическому типу. Результаты ИЛ больных представлены в табл. 4. Таблица 4 Показатели центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких и острой воспалительной эндотоксемии у выживших больных группы сравнения (М±m) Показатели CИ, л/мин/м2 ЧСС, мин АДср., мм рт ст ИДO2, мл/л/м2 ИПO2, мл/л/м2 СДЛА, мм рт ст Qs/Qt,% РаО2, мм рт ст РаСО2, мм рт ст FiO2,% SpO2,% Баллы ДОП ЛИИ, у.е. Баллы SOFA Значение показателей на этапах исследования (n=26) I II III IV 4,6±0,52 3,7±0,4 3,5±0,42* 3,1±0,38 138 124 112* 100 65,8±5,9 72,9±6,6 94,5±9* 98,7±9,4 746,4±88,4 703,2±84,4 700,1±80,2* 653±72,3 414,4±48,8 333±40 258±34,5* 212±30,1 45,4±5,5 40,2±3,6 34,2±4,1* 30,2±3,3 36,4±3,8 29,7±2,7 25,4±2,5 16,7±2** 43,8±5,3 51,3±6,2 77,6±10,5* 91,2±11 54,3±6,5 47,2±5,6 40,6±4,9* 38,5±4,4 21 60 60 30 76,4±8,1 88,3±9,6 92,7±10,1* 96±11 9,5±1,2 8,3±1 7,1±0,8 5,4±0,6** 9,6±0,87 8,8±0,79 6,5±0,6* 2,0±0,2 15,3±1,8 22,8±2,9 20,7±2,5 9,8±0,9** 84 Примечания: I этап – при поступлении больных в ОРИТ; II этап – 6 часов ИЛ; III этап – 3 сутки ИЛ; IV этап – 7-е сутки ИЛ. *p<0,05 – достоверность различий между 1-м и 3-м этапом. **p<0,05 – достоверность различий между 1м и 4-м этапом. Гиперкинетический тип нарушения центральной гемодинамики сопровождался повышением СИ за счет ЧСС, ростом ИДО2, ИПО2 (р˃0,05). Нарушение В-П отношений в легких были связаны с артериальной гипоксемией, увеличением СДЛА и Qs/Qt. На фоне ИЛ отмечалась некоторая стабилизация АДср. за счет снижения СИ, урежения ЧСС, нормализации значений ИДО2 и ИПО2 соответственно (р<0,05). Однако сохранялись нарушения В-П отношений в легких в виде артериальной гипоксемии и высоких значений СДЛА, Qs/Qt, за счет тяжести ВП о чем свидетельствовали баллы по шкале ДОП. На 3 сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация центральной гемодинамики, как в виде снижения СИ и урежения ЧСС (р<0,05), так и в виде восстановления нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось в снижении Qs/Qt, СДЛА и увеличении РаО2 и SpO2 (р<0,05). Регресс воспалительного процесса в легких по шкале ДОП позволил перевести больных на режим SIMV и снизить FiO2 до 40%. На 7-е сутки ИЛ у больных отмечался переход гиперкинетического типа центральной гемодинамики в эукинетический, что выражалось снижением СИ на 28% (р<0,05). Восстановление нарушенных В-П отношений в легких выражалось снижением Qs/Qt на 53,2% и РаСО2 на 28,3%, СДЛА на 33% и увеличением РаО2 на 15,8%, SpO2 на 18,6 % (р<0,05) на фоне уменьшения ОВЭ в виде снижения ЛИИ и баллов по шкале ДОП на 44% (р<0,05). На 10-е сутки ИЛ в удовлетворительном состоянии больные были переведены в отделение пульмонологии. Таким образом, у больных в группе сравнения первой подгруппе (выжившие) гемодинамическая коррекция нарушений центральной гемодинамики основывалась на СИ, без учета сосудистого компонента, что усугубило артериальную гипоксемию, за счет разобщения В-П отношений в легких. 85 Результаты исследований 30 больных из группы сравнения второй подгруппы (умершие) представлены в табл. 5. Таблица 5 Показатели центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких и острой воспалительной эндотоксемии у умерших больных группы сравнения (М±m) Значение показателей на этапах исследования (n=30) I II III 2,1±0,18 2,3±0,22 2,3±0,22 141 142 132 55,5±6,9 67,5±8,1 66,8±8 520,4±58 532,2±74,4 526±73,2 288±25 333±30 358±32,3 40,5±7,4 47,2±7,1 44,2±7,1 32,4±4,9 33,6±5,1 33,6±5,1 34,5±5,2 30,5±4,6 32,6±4,9 60,5±9,1 62,9±10,1 58,6±8,9 21 80 100 76,4±9 76,4±9 72,7±8,7 9,5±1,2 9,6±1,3 9,4±0,9 10,6±0,9 9,8±0,79 9,5±0,6 15,3±1,8 22,8±2,9 20,7±2,5 Показатели CИ, л/мин/м2 ЧСС, мин АДср., мм рт ст ИДO2, мл/л/м2 ИПO2, мл/л/м2 СДЛА, мм рт ст Qs/Qt,% РаО2, мм рт ст РаСО2, мм рт ст FiO2,% SpO2,% Баллы ДОП ЛИИ, у.е. Баллы SOFA Примечание: I этап – при поступлении больных в ОРИТ; II этап – 6 часов ИЛ; III этап – 3 сутки ИЛ. При поступлении в ОРИТ у больных нарушение центральной гемодинамики соответствовало гипокинетическому типу. Наблюдалась артериальная гипоксемия за счет снижения СИ, ИДО2, ИПО2. Отмечалось выраженное нарушение В-П отношений в легких. Стоит отметить, что при поступлении в ОРИТ больным проводилась ИВЛ, после контроля газов артериальной крови пациентам была продолжена респираторная поддержка в режиме CMV. С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания эффективного перфузионного давления применяли дофамин до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналиномв дозе 0,2 – 0,25 мкг/кг/мин. Однако положительной динамики не отмечалось. Сохранялась тяжелая артериальная гипотензия, тахиаритмия 86 (р>0,05), гиперкапния, несмотря на увеличение FiO2 до 100%. Описанные изменения были обусловлены гипокинезией центральной гемодинамики, что подтверждалось отсутствием реакции на сочетанную гемодинамическую поддержку. На 3 сутки ИЛ у больных сохранялись артериальная гипотензия и гипоксемия, нарушения В-П отношений в легких, больные умирали при множестве острых дисфункций. Таким образом, гиперкинетический тип нарушения центральной гемодинамики является адекватной реакцией сердечно- сосудистой системы больных на острый воспалительный процесс в легких, и в большинстве случаев, заканчивается благоприятно. Гипокинетический тип нарушения центральной гемодинамики отягощает ОВЭ и расценивается как прогностически неблагоприятный признак исхода заболевания у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. Результаты исследования больных группы наблюдения, первой подгруппы (выжившие), представлены в табл. 6. Таблица 6 Показатели центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких и острой воспалительной эндотоксемии у выживших больных группы наблюдения (М±m) Показатели CИ, л/мин/м2 ЧСС, мин АДср., мм рт ст ИОПСС, дин×сек×см-5×м2 ИДO2, мл/л/м2 ИПO2, мл/л/м2 СДЛА, мм рт ст Qs/Qt,% РаО2, мм рт ст РаСО2, мм рт ст FiO2,% SpO2,% Баллы ДОП Значение показателей на этапах исследования (n=36) I II III IV 5,2±0,47 3,9±0,4* 3,5±0,4 3,1±0,4 140 124 118** 112 67,4±8,1 78,2±9,3 89,8±10,8** 96,2±11,6 722,4±90,3 1395±168 1856±223** 2012±242@ 1064±127,7 741±88,9 700,1±84,2** 623±75@ 504±60,1 333±40* 258±34,5 234,6±29,3@ 56,2±5,1 40,1±3,8 32,3±2,5** 25,7±3,1@ 38,3±4,4 32,3±3,8* 23,6±3,2** 17,4±2,2@ 49,4±7,4 77,7±9,3* 87,6±10,5** 95,3±11,4@ 60,5±9,1 62,9±10,1 40,6±4,9** 35,7±4,3@ 21 60 40 30 80,6±9,9 89,6±10,8* 92,7±11,1** 95,4±12,5@ 9,3±0,8 8,6±0,7 7,4±0,5** 5,3±0,3@ 87 ЛИИ, у.е. Баллы SOFA 13,9±1,24 15,3±1,7 8,8±0,79* 22,8±2,9 6,5±0,6 17,7±1,8** 3,1±0,3 9,3±0,7@ Примечания: I этап – при поступлении больных в ОРИТ; II этап – 6 часов ИЛ; III этап – 3 сутки ИЛ; IV этап – 7-е сутки ИЛ. *p<0,05 – достоверность различий между 1-м и 2-м этапом. **p<0,05 – достоверность различий между 1м и 3-м этапом. @ p<0,05 – достоверность различий между 1-м и 4-м этапом. У больных группы наблюдения, первой подгруппы (выжившие) при поступлении наблюдались нарушения центральной гемодинамики по типу, характеризующийся снижением ИОПСС ˂ 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ ˃ 3,6 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт ст. При этом повышались ИДО2 и ИПО2. Нарушения В-П отношений выражалось артериальной гипоксемией, увеличением СДЛА и Qs/Qt. После контроля газового состава артериальной крови подтверждалась необходимость перевода больных на ИВЛ в режим СMV. Учитывая нарушения центральной гемодинамики гемодинамическая поддержка осуществлялась адреналином в дозе до 0,2 – 0,25 мкг/кг/мин. Уже на втором этапе исследования было отмечено урежение ЧСС, снижение СИ на фоне повышения ИОПСС, нормализации значений ИДО2 (р<0,05). Отмечалась незначительная динамика в восстановлении нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось повышением РаО2 и SpO2, снижением Qs/Qt,% (р˂0,05) на фоне SIMV с FiO2 60%. На 3 сутки ИЛ у больных отмечалась положительная динамика по ОВЭ, что подтверждалось снижением баллов по шкале ДОП (р<0,05). Улучшение показателей центральной гемодинамики и газообмена в легких, а также регресс общемозговой симптоматики, в виде восстановления активного сознания позволили осуществить перевод больных на режим SIMV. На 7-е сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация центральной гемодинамики за счет снижения СИ на 38,4% и повышения ИОПСС на 64,3% (р<0,05). Отмечалось повышение РаО2 на 47,6%, снижение СДЛА на 52,3% и Qs/Qt на 75% (р<0,05) на фоне уменьшения баллов по шкале ДОП на 42%, ЛИИ на 74,3%, что позволило продолжить респираторную поддержку в режиме 88 СРАР и снизить FiO2 до 30%. На 10-е сутки в стабильном состоянии больные были переведены в отделение пульмонологии. У 11 больных из группы наблюдения, первой подгруппы (выжившие) при поступлении в ОРИТ нарушение ЦГ было по типу, который характеризуется повышением ИОПСС ˃ 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ ˂ 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт ст. Результаты ИЛ больных представлены в таблице 6. Таблица 7 Показатели центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких и острой воспалительной эндотоксемии у выживших больных группы наблюдения (М±m) Показатели CИ, л/мин/м2 ЧСС, мин АДср., мм рт ст ИОПСС, дин×сек×см-5×м2 ИДO2, мл/л/м2 ИПO2, мл/л/м2 СДЛА, мм рт ст Qs/Qt,% РаО2, мм рт ст РаСО2, мм рт ст FiO2,% SpO2,% Баллы ДОП ЛИИ, у.е. Баллы SOFA Значение показателей на этапах исследования (n=11) I II III IV 2,3±0,23 3,3±0,27* 3,6±0,3** 3,5±0,3 140 126* 114 102@ 68,5±6,2 83,4±8,7* 90,5±10,9 94,3±9,6@ 2479,5±298 1785,6±214 1823,5±177** 1921,2±225,4@ 437±52,5 627±75,4* 620,1±73,2 611±73 207±24,9 197±22,7 186±19,6** 176,8±18,3@ 40,6±6,03 38,4±5,8* 34,2±4,1** 25,5±3,1@ 28,4±3,8 25,3±3,5 23,6±3,2 20,4±2,6@ 42,8±3,9 52,6±4,8* 87,6±10,5** 95,3±11,4@ 60,5±9,1 52,9±8,8* 41,6±5,9** 35,4±4,1@ 21 60 40 30 76,5±9,8 84,7±10,2* 92,7±11,1** 95,4±13,5@ 9,4±0,84 8,6±1,03 6,5±0,6** 5,3±0,6@ 13,7±1,23 10,8±0,79 8,5±0,6** 3,1±0,3@ 15,3±1,8 22,8±2,9 17,7±2,2** 9,3±0,7@ Примечания: I этап – при поступлении больных в ОРИТ; II этап – 6 часов ИЛ; III этап – 3 сутки ИЛ; IV этап – 7-е сутки ИЛ. *p<0,05 – достоверность различий между 1-м и 2-м этапом. **p<0,05 – достоверность различий между 1м и 3-м этапом. @ p<0,05 – достоверность различий между 1-м и 4-м этапом. Нарушение центральной гемодинамики выражалось снижением АДср, СИ, ИДО2, ИПО2 и повышением ИОПСС. Клинически отмечалась артериальная гипоксемия, угнетение сознания до оглушения, выраженный цианоз кожного покрова, что требовало перевода больных на СMV.ОВЭ сопровождалось гиперлейкоцитозом с п/я сдвигом до 28%, повышением ЛИИ, гипертермией, 89 высокими баллами по шкале ДОП. Учитывая тип центральной гемодинамики гемодинамическая поддержка осуществлялась дофамином в дозе до 15 мкг/кг/мин. Уже на втором этапе ИЛ отмечено повышение СИ, снижение ИОПСС, повышение ИДО2 и ИПО2соответственно. Однако динамики в восстановлении нарушенных В-П отношений не отмечалось. Сохранялась тяжелая ОВЭ. На 3 сутки ИЛ у больных отмечался регресс воспалительного процесса в легких. На 7-е сутки ИЛ состояние больных с положительной динамикой, в виде стабилизации центральной гемодинамики, В-П отношений. Cтабилизация центральной гемодинамики в виде повышения СИ на 33,4% и снижения ИОПСС на 23% (р<0,05). Регресс степени выраженности ОВЭ выражался в снижении баллов по шкале ДОП на 43%. Уменьшение артериальной гипоксемии за счет снижения СДЛА на 35%, повышением РаО2 на 53,2% и снижением Qs/Qt на 27,2% (р<0,05). На 10-е сутки больные были переведены в отделение пульмонологии. Результаты исследования 9 больных из группы наблюдения, второй подгруппы (умершие), представлены в табл. 8. Таблица 8 Показатели центральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких и острой воспалительной эндотоксемии у умерших больных группы наблюдения (М±m) Показатели CИ, л/мин/м2 ЧСС, мин АДср., мм рт ст ИДO2, мл/л/м2 ИПO2, мл/л/м2 ИОПСС, дин×сек×см-5×м2 СДЛА, мм рт ст Qs/Qt,% РаО2, мм рт ст РаСО2, мм рт ст FiO2,% Значение показателей на этапах исследования (n=9) I II III 1,9±0,2 2,3±0,2 2,1±0,2 145 142 140 42,4±5 41,7±4,9 39,8±4,9 361±43,3 482,2±56,4 570,1±68,2 181,4±16,3 215±21,1 226,3±24,5 1645,2±197 1356±107 1224,6±98 46,2±4,2 47,2±4,5 46,5±4,2 32,4±4,9 33,6±5,4 33,6±5,4 34,5±3,1 30,5±2,6 32,6±2,9 60,5±9,1 62,9±10,1 63,6±10,3 21 60 100 90 SpO2,% Баллы ДОП ЛИИ, у.е. Баллы SOFA 76,4±9 9,5±1,2 14,8±1,3 15,3±1,8 76,4±9 9,6±1,3 18,8±1,7 22,8±2,9 72,7±8,5 9,4±1,2 16,5±1,6 20,7±2,5 Примечание: I этап – при поступлении больных в ОРИТ; II этап – 6 часов ИЛ; III этап – 3 сутки ИЛ. Исходные показатели нарушения центральной гемодинамики у больных соответствовали гипокинезии. Артериальная гипоксемия была связана со снижением СИ, ИДО2 и ИПО2..Клиническая картина характеризовала крайнетяжелое состояние больных. Отмечалось увеличение СДЛА и Qs/Qt, снижение РаО2 и повышение РаСО2 на фоне ИВЛ в режиме CMV с FiO2 60%. Обращало внимание отсутствие гипертермии на фоне лейкоцитоза и высокого ЛИИ. С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания перфузионного давления применяли дофамин 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином 0,20,25 мкг/кг/мин, однако положительной динамики не отмечалось (р>0,05). Сохранялась тяжелая артериальная гипоксемия, несмотря на повышение FiO2 до 100%. На 3 сутки ИЛ, на фоне сохраняющихся тяжелых нарушений центральной гемодинамики, В-П отношений в легких больные умирали при множестве острых дисфункций. Таким образом, у выживших больных в группе сравнения доза дофамина существенно не изменялась на протяжении всего ИЛ, однако потребность в нем была значительно дольше, чем у выживших больных из группы наблюдения. У умерших больных в обеих группах исследования тип нарушения центральной гемодинамики существенным образом был связан не только со снижением СИ, но и ИОПСС. Тяжесть больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией определяется как В-П нарушениями, ведущими к артериальной гипоксемии, так и ОВЭ. Причем ОВЭ высоко и положительно коррелирует со степенью артериальной гипоксемии, сосудистым внутрилегочным венозным шунтом и типом нарушения центральной гемодинамики. 91 Выявлено, что нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией могут быть в виде диссоциаций как по сердечному выбросу, так и по общему периферическому сосудистому центральной сопротивлению, гемодинамики, которые формируют требующие типы нарушений дифференцированной гемодинамической поддержки. Таким образом, интенсивное лечение типов нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией должно включать дифференцированную гемодинамическую поддержку, что способствует снижению риска осложнений рутинной поддержки и снижению неблагоприятных исходов у больных. адренергической 92 4.2. Клинические примеры Примером положительного результата интенсивного лечения больных первой группы (сравнения), первой подгруппы (выжившие) является следующее клиническое наблюдение Больная Ш., 44 года, поступила в ОКБ г. Саратова из Татищевской ЦРБ на 6-е сутки с момента заболевания, с жалобами на чувство нехватки воздуха, выраженную общую слабость, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела до 38,80С с ознобом. При обследовании выявлялось: общее состояние тяжелое, за счет ведущих патологических синдромов – острого воспаления, острой дыхательной недостаточности, в стадии субкомпенсации за счет гемодинамических механизмов. Больная в активном сознании, однако не адекватна, дезориентирована в пространстве. При разговоре кашель усиливался, нарастало тахипноэ до 40 в минуту. Положение в постели ортопноэ, минимальная нагрузка вызывала усиление тахипноэ. В акте дыхания участвовала вспомогательная дыхательная мускулатура. Кожа бледносероватого оттенка, горячая, влажная, отмечался акроцианоз. Температура тела 37,60С. Обращало внимание набухание вен шеи. Перкуторно над легкими – укорочение перкуторного звука над областью инфильтративно пневмонического фокуса, который определялся ниже углов лопаток с обеих сторон. Аускультативно – дыхание жесткое, резко ослаблено в нижних и средних отделах легких с обеих сторон за счет массивной инфильтрации, где имело место бронхиальное дыхание, хрипов не отмечалось. Скудное количество мокроты до 100 мл с прожилками крови. SpO2 79% при дыхании атмосферным воздухом, на фоне респираторной поддержки через плотнопригнанную лицевую маску с подачей увлажненного кислорода 4-5 л/мин, отмечено увеличение SpO2 до 85%. Однако на фоне респираторной поддержки явления ОДН не уменьшались, при кашле больная маску снимала, в связи с невозможностью проведения ВВЛ и наличием абсолютных показаний больная была переведена на ИВЛ. Показатели гемодинамики АДср. 56,6 мм рт. ст., ЧСС до 144 в минуту, тоны сердца глухие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Данные ЭКГ – синусовый ритм, тахикардия до 140 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения в миокарде левого желудочка, признаки перегрузки миокарда правого желудочка. Рентгенологическая картина: сливная инфильтрация (затемнение высокой интенсивности с нечеткими контурами) в пределах нижних и средних долей 93 обоих легких. Легочный рисунок усилен. Оба купола диафрагмы не дифференцируются из-за наличия жидкости в плевральных полостях. Лабораторно – лейкоцитоз до 26,4109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 34 мм/час, анемия – эритроциты 3,31012/л гемоглобин 101 г/л, КЕК 135,4 мл/дл. Учитывая ведущие патологические синдромы, интенсивное лечение внебольничнной двусторонней тотальной пневмонии проводилась по направлениям: -респираторная поддержка, ВВЛ, ИВЛ в принудительно-триггерном режиме, -оптимизация гемодинамики малого круга кровообращения – спиртовые растворы нитратов: перлинганит 1 мг/час перфузором, доза корригировалась по уровню АДср. и сосудистого внутрилегочного венозного шунта, учитывалась индивидуальная переносимость препарата; -инотропная поддержка, учитывая выявленный тип центральной гемодинамики, включала допамин – с начальной скоростью введения 6 мкг/кг/мин, -деэскалационная антибактериальная терапия (имипенем+циластатин 4 г в сутки), -противовоспалительная терапия, диклофенак – 0,75 мг 1 р/сут в/м; -заместительнаяиммунокоррекция (γ глобулин – октагам 10%-100 мл, в течение семи суток), -нутритивная энтеральная поддержка (30 ккал/кг). Перевод больной на ИВЛ осуществлялся в условиях премедикации – сибазон 0,5%-2,0, атропин 0,1%-0,6, прекураризации ардуаном 2 мг, листенон 100 мг. ИВЛ в принудительно-триггерном режиме МОД 9 л/мин, ЧД 16 в мин, Рпик 24 см вод. ст., FiO2 60%. Из трахеобронхиального дерева санировалась вязкая гнойная мокрота. Дважды в день выполнялась санационная фибробронхоскопия (СФБС), частично улучшалась вентиляция легких, отмечались явления острого гнойного трахеобронхита. По данным ЭхоКГ и расчетных методов исследования центральной гемодинамики у больной был выявлен гиперкинетический тип СИ 4,3 л/мин/м2, легочная гипертензия II степени (СДЛА 56,7 мм рт. ст.). Сосудистый внутрилегочный венозный шунт 39%, РаСО2 50,6 мм рт. ст. ЦВД 9 см вод. ст. С целью седатации – в первые сутки ИЛ применяли морфин. Эффективность ИВЛ определяли на основании анализа газового состава артериальной крови. На фоне ИВЛ FiO2 60%, SрO2 89 %. РаО2 72,6 мм рт. ст., РаСО2 42,6 мм рт. ст., СДЛА 34 см. рт. ст.,сосудистый внутрилегочный венозный шунт 39%. Гемодинамика на фоне введения дофамина – АДср. 62,6 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. На 94 ЭКГ признаки синусовой аритмии. Доза дофамина увеличена до 10-12 мкг/кг/мин, отмечено прогрессирование тахиаритмии, в связи с чем был добавлен адреналин в дозе 0,2 мкг/кг/мин, что послужило основанием для снижения дозы дофамина до 5-6 мкг/кг/мин, отмечено повышение АД ср до 82,5 мм рт ст, урежение ЧСС до 110 уд/мин, снижение ЦВД 5 см вод ст., диурез составил 1 мл/кг/час. На третьи сутки ИЛ состояние больной с некоторой положительной динамикой: уменьшился синдром острого воспаления (лабораторно), однако по рентгенологическим данным объем инфильтрации легочной ткани прежний, в связи с чем, продолжена ИВЛ в принудительно-триггерном режиме; продолжена гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения, на фоне адренергической поддержки отмечалась стабилизация гемодинамики, при достаточной волемической нагрузке. Кожный покров бледно-розовый, сухой, теплый. Сохранялась гипертермия до 37,40 С. При перкуссии легких отмечалось притупление перкуторного звука ниже углов лопаток. Аускультативно – дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, там же выслушивалась нежная крепитация. При санации ТБД количество мокроты увеличилось, консистенция ее стала менее вязкой, однако появился геморрагический компонент. SрO2 95,2% при FiO2 60%, РаО2 82 мм рт. ст., РаСО2 40,1 мм рт. ст. Гемодинамика АДср. 78,6 мм рт. ст. СДЛА 36,8 мм рт. ст. Сосудистый внутрилегочный венозный шунт 32,7%. Тоны сердца приглушены. ЧСС уменьшилось до 114 в мин., диурез до 1,5 мл/кг/час. Лабораторно сохранялся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево 17,5×109/л. СОЭ уменьшилась до 26 мм рт. ст. На пятые сутки ИЛ состояние больной тяжелое, стабильное. По ведущим патологическим синдромам – отмечалась положительная динамика, как клинически, так и лабораторно в виде снижения лейкоцитоза до 12×10 9/л, п/я сдвига до 3%, нормализации температуры тела на всем протяжении суток, увеличении количества мокроты, рентгенологически в виде уменьшения объема инфильтрации легочной ткани, появления влажных хрипов в легких. Больная в активном сознании. Произведена смена режима SIMV на СРАР, уменьшилось субъективное ощущение нехватки воздуха. Кожный покров бледный, сухой, теплый. Появился аппетит. Дыхание клинически эффективное. SрO2 92-94 %, при FiO2 30%. РаО2 93,0 мм рт. ст, РаСО2 40,1 мм рт. ст. ЧДД до 22 в мин. Аускультативная картина в легких – на фоне жесткого дыхания ослабленного в нижних отделах, выслушивались влажные разнокалиберные хрипы, из ТБД санировалась гнойная мокрота в большом количестве, в связи с 95 чем выполнен рентген контроль органов грудной клетки признаков деструкции легочной ткани не выявлено. Гемодинамика устойчивая, без адренергической поддержки, с целью разгрузки малого круга кровообращения продолжена инфузия нитратов в дозе 0,5 мг/час. АДср. 93,6мм рт. ст. Диурез 1,7 мл/кг/час. Среднее давление в легочной артерии 32,3 мм рт. ст., сосудистый внутрилегочный венозный шунт 24,2%. Количество эритроцитов в периферической крови 4,1×1012/л, КЕК 148 мл/дл, гемоглобин 110 г/л. Лейкоцитоз 10,0×109/л. СОЭ до 26 мм/час. На седьмые сутки ИЛ на фоне активного сознания, стабильной гемодинамики, клинически эффективного дыхания через интубационную трубку больная экстубирована, дыхание самостоятельное, кислородотерапия через носовые катетеры с подачей увлажненного кислорода 3 л/мин. SрO2:9294%, при FiO2 30%. РаО2 98,0 мм рт. ст., РаСО2 39,1 мм рт. ст. Таким образом, на фоне ИЛ внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, включающей коррекцию гемодинамических нарушения малого и большого кругов кровообращения, у пациентки наблюдалась восстановление ВП отношений в легких, в связи с чем, отмечен более быстрый регресс ОДН и ОССН, ина 10-е сутки ИЛ больная в стабильном состоянии переведена в отделение пульмонологии. Следующий клинический случай представлен из первой группы (сравнения) больных, второй подгруппы (умершие) Больной А. 54 лет, доставлен из Пугачевской ЦРБ в ОКБ г. Саратова на четвертые сутки заболевания. Состояние больного расценивалось как крайнетяжелое, обусловленное тотальной двусторонней пневмонией. Ведущие патологические синдромы – острое воспаление, декомпенсированная острая дыхательная недостаточность, церебральная дисфункция, острая сердечнососудистая недостаточность. Сознание угнетено до сопора, по ШКГ 12 баллов. Больной доставлен с интубационной трубкой ИВЛ проводилась мешком Амбу, из интубационной трубки пенистая розовая мокрота. Кожа и слизистые бледносинюшной окраски, акроцианоз. Вены шеи контурировали. Учитывая крайне тяжелое состояние больного обусловленное синдром множественных органных дисфункций на фоне тяжелой внебольничной двусторонней тотальной пневмонии продолжена ИВЛ в принудительно-тригерном режиме МОД 8 л/мин, ЧД 18 в мин, Рпик 26 см вод ст, FiO2 60%. SpO2 72%, что свидетельствовало о тяжелом поражении альвеоло-капиллярной мембраны. 96 Перкуторно над легкими – над верхушками коробочный звук, в средних и нижних тупой звук. Аускультативно – дыхание жесткое влажные крупнопузырчатые хрипы по всем полям легких. Артериальная гипотензия АДср 56,6 мм рт. ст., ЧСС до 124 в минуту, тоны сердца глухие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, по кардиомонитору ритм синусовый. Данные ЭКГ: синусовый ритм, тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения в миокарде левого желудочка, признаки перегрузки миокарда правого желудочка. Рентгенологическая картина: сливная тотальная инфильтрация (затемнение высокой интенсивности с нечеткими контурами) обоих легких. Легочный рисунок усилен. Оба купола диафрагмы не дифференцировались из-за наличия жидкости в плевральных полостях. Лабораторно – лейкоцитоз до 28,0109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 34 мм/час, эритроциты 2,31012/л, гемоглобин 81 г/л, КЕК 108,5 мл/дл. Учитывая ведущие патологические синдромы, ИЛвнебольничной двусторонней пневмонии проводилась по направлениям: -респираторная поддержка ИВЛ в принудительном режиме; -с целью купирования отека легких – спиртовые растворы нитратов: перлинганит 1 мг/час инфузоматом, доза корригировалась по уровню АДср. и сосудистого внутрилегочного венозного шунта, учитывалась индивидуальная переносимость препарата; -инотропная поддержка, учитывая выявленный тип нарушения гемодинамики, включала дофамин – с начальной скоростью введения 6 мкг/кг/мин, -деэскалационная антибактериальная терапия (имипенем+циластатин 4 г в сут. в/в), -заместительная иммунная терапия (γ глобулин – октагам 20%-100 мл), -нутритивная поддержка (30 ккал/кг). У больного по данным ЭхоКГ и расчетных методов исследования центральной гемодинамики выявлен гипокинетический тип центральной гемодинамики СИ 2,1 л/мин/м2, легочная гипертензия II степени (СДЛА 45,6 мм рт. ст.). Сосудистый внутрилегочный венозный шунт 37%, РаСО2 52,6 мм рт. ст. Катетеризирована центральная (подключичная) вена, ЦВД 12 см вод. ст. Кожный покров бледный, сухой, сохранялся акроцианоз. Сознание медикоментознаяседатация – в первые сутки применяли морфин, по показаниям миорелаксанты. Эффективность ИВЛ определяли на основании анализа газового состава артериальной крови. На фоне ИВЛ FiO2 60%, SрO2 79%. РаО2 52,6 мм рт. ст., РаСО2 48,6 мм рт. ст., СДЛА и внутрилегочный шунт 97 45,6 мм рт. ст. и 39% соответственно. Отек легких купирован, однако гемодинамика на фоне введения дофамина 6 мкг/кг/мин оставалась не стабильной, что требовало повышения дозы до 16-18 мкг/кг/мин, на фоне которой развилась тахиаритмия с ЧСС до 140 в мин, добавлен адреналин 0,2 мкг/кг/мин. Отмечено урежение ЧСС до 123 в мин, АДср 52,7 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. ЦВД 10 см вод. ст. Олигоурия 0,7 мл/кг/час. На третьи сутки ИЛ состояние больного оставалось крайне тяжелым, без динамики. Сознание без седатации на уровне комы IIст по ШКГ 5 баллов. Симптом Садчикова (субконъюнктивальный валик) III ст. Тургор глазных яблок высокий. Кожа и слизистые цианотичные. Гипертермия до 390С. Продолжена ИВЛ в принудительно-триггерном режиме с параметрами МОД 8 л/мин, ЧД 16 в мин., Рпик 20 см вод.ст., FiO2 60%. SpO2 74%, РаО2 – 57,7 мм рт. ст., РаСО2 – 49,3 мм рт. ст., СДЛА 47,6 мм рт. ст., сосудистый внутрилегочный венозный шунт 40,5%. Из ТБД скудное количество мокроты, с геморрагическим компонентом. Гемодинамика на фоне введения дофамина 18 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином 0,2 мкг/кг/мин неустойчивая, АДср. 56,3 мм рт. ст., ЧСС до 133 в мин, Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. ЦВД 8 см вод. ст., сохранялась анурия 0,4 мл/кг/час. Лабораторно – лейкоцитоз до 21,0109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эритроциты 3,21012/л с низким содержанием гемоглобина 94 г/л, КЕК 126 мл/дл, высокая скорость оседания эритроцитов до 44 мм/час. К концу третьих суток отмечалась остановка эффективного кровообращения через фибрилляцию желудочков, комплекс реанимационных мероприятий без эффекта, констатирована биологическая смерть больного. Таким образом, традиционная терапия артериальной гипотензии включает в себя использование адренергических препаратов. Дофамин является препаратом первого выбора в ИЛ и его использование широко рекомендуется в клинической практике. Однако эффекты дофамина дозозависимы и при повышении дозы отмечается увеличение СИ за счет ЧСС без должного повышения АДср. Применение адренергических препаратов, в частности адреналина, на фоне которого не отмечается необходимая стабилизация центральной гемодинамики, что связано с чрезмерным влиянием как на ά, так и β адренорецепторы и последующей тахиаритмии с не коронарогенной альтерацией миокарда. Пример положительного клинического случая больных из второй группы (наблюдения), первой подгруппы (выжившие) 98 Больная П., 48 лет, поступила в ОКБ г. Саратова из Ершовской ЦРБ на пятые сутки с момента заболевания, с жалобами на выраженную одышку, которая усиливается при незначительной нагрузке, общую слабость, кашель со скудной мокротой. Объективный статус: Общее состояние тяжелое, обусловлено внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. Ведущие патологические синдромы – острое воспаление, субкомпенсированная острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Больная в сознании, критика к своему состоянию резко снижена, при разговоре кашель усиливался, нарастало тахипноэ. Кожа бледно-сероватого оттенка, теплые, сухие, акроцианоз. Температура тела 38,6 С. Тахипноэ до 34 в минуту. Обращало внимание набухание вен шеи и положение в постели – ортопноэ. Перкуторно над легкими укорочение перкуторного звука над областью инфильтративно пневмонического фокуса, ниже углов лопаток с обеих сторон. Аускультативно – дыхание жесткое в верхних отделах, резко ослаблено в нижних и средних отделах легких с обеих сторон за счет массивной инфильтрации имело место бронхиальное дыхание, в нижних отделах легких выслушивалась нежная крепитация SpO2 79% при дыхании атмосферным воздухом, на фоне кислородотерапии через плотнопригнанную лицевую маску с подачей увлажненного кислорода 4–5 л/мин, не отмечено увеличение SpO2, нарастала клиника ОДН. По абсолютным показаниям больная переведена на ИВЛ в принудительно-триггерном режиме. Гемодинамика АДср. 60,4 мм рт. ст., ЧСС до 134 в мин., тоны сердца глухие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, по кардиомонитору ритм синусовый. Данные ЭКГ: синусовый ритм, тахикардия до 140 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения в миокарде левого желудочка, признаки перегрузки миокарда правого желудочка. По данным ЭхоКГ и расчетных методов исследования центральной гемодинамики у больной выявлен тип, характеризующийся снижением ИОПСС ˂ 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ ˃ 3,6 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. Легочная гипертензия II степени (СДЛА 55 мм рт. ст.). Сосудистый внутрилегочный венозный шунт составлял 38,1%, РаСО2 48,4 мм рт. ст. Катетеризирована центральная (подключичная) вена, ЦВД 10 см вод. ст. Рентгенологическая картина: сливная инфильтрация (затемнение высокой интенсивности с нечеткими контурами) в пределах нижних и средних долей обоих легких. Легочный рисунок усилен. Оба купола диафрагмы не дифференцировались из-за наличия жидкости в плевральных полостях. 99 Лабораторно выявлялись лейкоцитоз до 26,0109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эритроциты до 3,51012/л, гемоглобин 105 г/л, КЕК 140,7 мл/дл, высокая скорость оседания эритроцитов до 34 мм/час. Учитывая ведущие патологические синдромы, ИЛ внебольничной двусторонней тотальной пневмонии включала следующие направления: - респиратоную поддержку, учитывая невозможность проведения ВВЛ, принудительную ИВЛ, - оптимизацию гемодинамики малого круга кровообращения – спиртовые растворы нитратов: перлинганит 1 мг/час инфузоматом, доза корригировалась по уровню АДср. и сосудистого внутрилегочного венозного шунта, учитывалась индивидуальная переносимость препарата; - инотропную поддержку, учитывая выявленный тип центральной гемодинамики, проводилась адреналином в дозе до 0,2–0,25 мкг/кг/мин, - деэскалационную антибактериальную терапию (имипенем+циластатин 4 г в сутки в/в), - противовоспалительную терапию: диклофенак – 0,75 мг 1 р./сут. в/м; - заместительную иммунокоррекцию (поливалентный γ-глобулин октагам 20% – 100 мл, в течение 7 суток) - нутритивную поддержку (30 ккал/кг). Перевод больной на ИВЛ осуществлен в условиях премедикации сибазон 0,5% – 2,0, атропин 0,1% – 0,6, прекураризации ардуаном 2 мг, листенон 100 мг. Начата ИВЛ в режиме принудительно-триггерной вентиляции МОД 8 л/мин, ЧД 16 в мин, Рпик 26 см вод. ст., FiO2 60%. Из трахеобронхиального дерева санировалась вязкая гнойная мокрота. Выполнена СФБС, частично была восстановлена проходимость ТБД, гнойный трахеобронхит. Через шесть часов ИЛ состояние оставалось тяжелым, без динамики по ведущим патологическим синдромам. Кожные покровы бледные, сухие, горячие. Сохранялся умеренный акроцианоз. Температура тела 37,40С. Сознание медикоментозная седатация – в первые сутки применяли морфин, с целью уменьшения легочной гипертензии, подавления кашлевого рефлекса, по показаниям мышечная релаксация. Эффективность ИВЛ определяли на основании анализа газового состава артериальной крови. На фоне ИВЛ SрO2 89%. РаО2 72,6 мм рт. ст., РаСО2 46,4 мм рт. ст., СДЛА и внутрилегочный шунт имели прежние значения. Гемодинамика на фоне введения адреналина в дозе до 0,2–0,25 мкг/кг/мин устойчивая, АДср 85,6 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений уменьшалось до 114 в минуту. На ЭКГ признаки синусовой аритмии. ЦВД снижалось до 5 см вод. ст. Диурез 1,3мл/кг/час. 100 На третьи сутки ИЛ состояние больной с положительной динамикой в виде стабилизации гемодинамики, не требующей адренергической поддержки АД 95,6 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии 26,8 мм рт. ст., сосудистый внутрилегочный венозный шунт 30,1%. Тоны сердца приглушены. ЧСС урежалось до 114 в мин. Острая дыхательная недостаточность требовала продолжения ИВЛ в принудительно-триггерном режиме. Больная в сознании, продолжалась гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения. При перкуссии притупление перкуторного звука ниже углов лопаток. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, там же выслушивалась нежная крепитация. При санации ТБД количество мокроты увеличилось, консистенция ее стала менее вязкой, с геморрагическим компонентом. SрO2 89 % при FiO2 50%. РаО2 82,0 мм рт. ст., РаСО2 43,1 мм рт. ст. Лабораторно сохранялась анемия, лейкоцитоз до 16,5×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 7%. СОЭ снижалось до 37 мм рт. ст. На пятые сутки ИЛ состояние больной тяжелое, стабильное. По ведущим патологическим синдромам отмечалась положительная динамика как клинически, так и лабораторно в виде уменьшение синдрома острого воспаления – уменьшение объема инфильтрации легочной ткани, появления влажных хрипов в легких, нормализации температуры тела в течение суток. Больная в активном сознании. Произведена смена режима с принудительнотриггерного на СРАР, уменьшилось субъективное ощущение нехватки воздуха. Кожный покров бледный, сухой, теплый. Появился аппетит. Дыхание клинически эффективное. SрO2: 92–94%, при FiO2 30%, РаО2 93,0 мм рт. ст., РаСО2 40,1 мм рт. ст. Уменьшилось тахипноэ до 22–24 в мин. Аускультативная картина в легких на фоне жесткого дыхания, ослабленного в нижних отделах, влажные разнокалиберные хрипы, из ТБД санировалась гнойная мокрота в умеренном количестве. Гемодинамика стабильная без адренергической поддержки, с целью разгрузки малого круга кровообращения продолжена инфузия нитратов в дозе 0,7 мг/час. АДср. 93,6 мм рт. ст. СДЛА 34,7 мм рт. ст., сосудистый внутрилегочный венозный шунт 27,8%. Диурез 0,7 мл/кг/час. Лабораторно – количество лейкоцитоз снижалось до 12,4×109/л, СОЭ – до 20 мм/час. На седьмые сутки ИЛ, на фоне активного сознания, стабильной гемодинамики, клинически эффективного дыхания больная экстубирована, дыхание самостоятельное, кислородотерапия через носовые катетеры с подачей увлажненного кислорода 4 л/мин. 101 На фоне ИЛ внебольничной двусторонней тотальной пневмонии и нарушений центральной гемодинамики, включающей дифференцированную адренергическую поддержку гемодинамических нарушения большого круга кровообращения и разгрузки малого круга кровообращения, у пациентки наблюдалась ускоренная нормализация вентиляционно-перфузионных отношений в легких и общего состояния. Отмечен более быстрый регресс клинико-лабораторной симптоматики внебольничной двусторонней тотальной пневмонии и клиники ОДН (уменьшение гипоксемии, тахипное, тахикардии, цианоза). В стабильном состоянии на 10-е сутки больная была переведена в отделение пульмонологии для проведения дальнейшего лечения. Таким образом, разработанный алгоритм дифференцированной гемодинамической поддержки нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, в зависимости от типа ее нарушения, способствует раннему восстановлению нарушенных вентиляционно-перфузионных и перфузионно-метаболических отношений. Напротив, у больных при системном генерализованном воспалительном процессе нарушение центральной гемодинамики по типу гипокинезии, несмотря на дифференцированную адренергическую терапию, восстановления нарушенных вентиляционно-перфузионных и перфузионно-метаболических отношений не отмечено, что делает необходимым продолжение исследований в данном направлении. 102 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внебольничная пневмония – часто встречающаяся инфекционная патология респираторных отделов дыхательных путей с высоким уровнем заболеваемости в Российской Федерации от 4,14 до 15‰ [125]. Проведенные клинические наблюдения и функционально-биохимические исследования, а также ретроспективный анализ историй болезни больных показали, что отмечается тенденция роста числа больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией в отделениях реанимации общего профиля. В интенсивном лечении больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией традиционно отдается предпочтение этиологическому и симптоматическому направлениям [34, 65, 69, 94, 164, 165, 238]. Обязательным элементом интенсивного лечения является респираторная поддержка, начиная от простых методов оксигенотерапии до тотальной ИВЛ. Методы респираторной поддержки довольно часто ориентированы на поддержание внешнего газообмена ценою неизбежного повреждения эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что в конечном итоге ведет к распространению воспалительного процесса в легких [47, 84, 221, 236, 247]. Кроме того, коррекция газообменных функций легких проводится без оценки их участия в инактивации катехоламинов, которые используются в интенсивном лечении [33, 40, 41]. Формы нарушения центральной гемодинамики многообразны и зависят не только от тяжести течения заболевания, но и ряда отягощающих факторов, которые в конечном итоге определяют прогноз и исход больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией [104, 228, 249]. В настоящее время предлагается выделять от трех до 12 типов нарушений центральной гемодинамики [3, 16, 17, 20, 30, 46, 50, 91, 110, 138], в которых большинство ключевых показателей требуют инвазивного определения, что проблематично выполнить, особенно у тяжелых больных. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией подобные исследования многочисленны и противоречивы. При этом нарушения центральной 103 гемодинамики рассматриваются без оценки взаимосвязи с ОВЭ и В-П нарушениями поддержки, в легких поэтому на фоне интенсивное катехоламиновой лечение гемодинамической нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией проводится упрощенно, без учета основных причин нарушения. Центральная гемодинамика определяется несколькими переменными показателями, величина которых весьма изменчива и связь между ними имеет неоднозначный характер зависимости, что снижает значимость абсолютных значений параметров. В условиях множественности дисфункций абсолютные значения показателей уступают место их динамике и осмыслению [73, 74]. Проведенный анализ данных литературы указывает, что гемодинамические нарушения описываются только на основе сердечного индекса, что не отражает сложность нарушений кровообращения, наблюдаемых в реанимационной клинической практике. При исследовании показателей центральной гемодинамики, В-П отношений в легких и ОВЭ отмечается взаимосвязь на этапах интенсивного лечения больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией как в группе сравнения, так и в группе наблюдения. Высокая и позитивная корреляция между типом нарушения центральной гемодинамики и ОВЭ (r=0,7, p<0,05), а также типом нарушения центральной гемодинамики и степенью выраженности В-П отношений в легких (r=0,6, p<0,05) отмечалась у больных второй группы (наблюдения). Летальность больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией в группе сравнения составила около 30%, которая связана с декомпенсацией газообмена как по легочному, так и гемодинамическим механизмам, сопровождающейся критическим снижением доставки кислорода и кислородной емкости крови (р<0,05). Систематизация типов нарушения центральной гемодинамики в группах исследования разная, и количество параметров несравнимо, однако их 104 объединяет один элемент центральной гемодинамики – СИ, общий патологический процесс и исход заболевания. Проведен смысловой анализ базовых тематических терминов, объем и содержание которых наиболее полно отражает состояние центральной гемодинамики. Большинство авторов используют только термин «тензия». Однако происхождение и толкование этого термина не соответствует сложности происходящих гемодинамических процессов. Предлагаются следующие понятия основных терминов, более точно отражающих состояние центральной гемодинамики. Так, термин кинезия («kinesis», греч. – движение) обозначает состояние центральной гемодинамики, обусловленное однонаправленным изменением МОС и ИОПСС с повышением либо нормальным АДср. Термин динамия («dynamis», греч. – сила) характеризует состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением объемных показателей (МОС). Термин тензия («tensio», греч. – напряжение) состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением ИОПСС. Указанные термины и показатели центральной гемодинамики позволили описать у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией девять типов нарушений. У больных первой группы (сравнения) типы нарушения центральной гемодинамики устанавливались на основании рекомендаций [16, 30, 43, 47, 130], согласно которым было выделено только на основе СИ – два типа – гиперкинетический (сравнения), первой и гипокинетический. подгруппы У (выжившие) больных первой нарушение группы центральной гемодинамики было по гиперкинетическому типу 26 (46%), во второй (умершие) по гипокинетическому типу – 30 (54%). Эукинетический тип центральной гемодинамики расценивался как конечный положительный результат ИЛ у выживших больных. У больных второй группы (наблюдения) определение типа нарушения центральной гемодинамики осуществлялось на основании клинического опыта 105 и результатов предшествующих кафедральных исследований, полученных при изучении центральной гемодинамики у больных в критическом состоянии различной этиологии [3, 20, 50], у которых центральную гемодинамику систематизировали по девяти типам. У больных во второй группе (наблюдения), первой подгруппе (выжившие) наиболее часто встречались нарушения центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС < 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. ≤ 80 мм рт. ст. в 77 % случаев и типу, который проявляется повышением ИОПСС > 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. в 21 % случаев. Во второй подгруппе больных (умершие) наблюдали гипокинезию в 100% случаев. Остальные типы центральной гемодинамики (гиперкинезия, гиподинамия, гипотензия) встречались редко и составили в целом 3%, что не имело принципиального клинического значения. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией первой группы (сравнения), гиперкинетический первой тип подгруппы нарушения (выжившие) центральной отмечался гемодинамики, сопровождающийся повышением СИ за счет ЧСС, ростом ИДО2, ИПО2 (р˃0,05). Нарушение В-П отношений в легких были связаны с артериальной гипоксемией и увеличением Qs/Qt. ИЛ нарушений центральной гемодинамики осуществляли дофамином в возрастающей дозе до 20 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от максимальной дозы добавляли адреналин в дозе 0,2–0,25 мкг/кг/мин, с последующим прекращением введения дофамина. На фоне ИЛ отмечалась некоторая стабилизация АДср. за счет снижения СИ, урежения ЧСС, нормализации значений ИДО2 и ИПО2 соответственно (р<0,05). Однако сохранялись нарушения В-П отношений в легких в виде артериальной гипоксемии и высоких значений Qs/Qt, за счет тяжести внебольничной двусторонней тотальной пневмонии, о чем свидетельствовали баллы по шкале ДОП. На третьи сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация центральной гемодинамики как в виде снижения СИ и урежения ЧСС (р<0,05), так и в виде 106 восстановления нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось в снижении Qs/Qt, СДЛА и увеличении РаО2 и SpO2 (р<0,05). На 7-е сутки ИЛ у больных отмечался переход гиперкинетического типа центральной гемодинамики в эукинетический, что выражалось снижением СИ на 28% (р<0,05). Восстановление нарушенных В-П отношений в легких выражалось снижением Qs/Qt на 53,2% и РаСО2 на 28,3%, СДЛА на 33% и увеличением РаО2 на 15,8%, SpO2 на 18,6 % (р<0,05) на фоне уменьшения ОВЭ в виде снижения ЛИИ и баллов по шкале ДОП на 44% (р<0,05). У больных первой группы (сравнения), второй подгруппы (умершие) нарушение центральной гемодинамики соответствовало гипокинетическому типу. С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания эффективного перфузионного давления применяли дофамин до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналиномв дозе 0,2–0,25 мкг/кг/мин. Однако положительной динамики не отмечалось. Сохранялась тяжелая артериальная гипотензия, тахиаритмия (р>0,05), гиперкапния. Описанные изменения были обусловлены гипокинезией кровообращения, что подтверждалось отсутствием реакции на сочетанную гемодинамическую поддержку. На третьи сутки ИЛ у больных сохранялись артериальная гипотензия и гипоксемия, нарушения В-П отношений в легких, больные умирали при множестве острых дисфункций. У больных второй группы (наблюдения) ИЛ гемодинамических нарушений строилось на основании девяти типов нарушения центральной гемодинамики. У больных второй группы (наблюдения), первой подгруппы (выжившие) отмечалось нарушение центральной гемодинамики по типу гипотензии со снижением ИОПСС < 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. При этом повышались ИДО2 и ИПО2. Нарушения В-П отношений в легких выражались артериальной гипоксемией, увеличением Qs/Qt. Учитывая нарушения центральной гемодинамики гемодинамическая поддержка осуществлялась адреналином в дозе до 0,2–0,25 мкг/кг/мин. Уже на втором этапе исследования было отмечено урежение ЧСС, снижение СИ на 107 фоне повышения ИОПСС, нормализации значений ИДО2 (р<0,05). Отмечалась незначительная динамика в восстановлении нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось повышением РаО2 и SpO2, снижением Qs/Qt,% (р˂0,05). На третьи сутки ИЛ у больных отмечалась положительная динамика по ОВЭ, что подтверждалось снижением баллов по шкале ДОП (р<0,05). Улучшение центральной гемодинамики и газообмена в легких, а также регресс общемозговой симптоматики в виде восстановления активного сознания. На 7е сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация центральной гемодинамики за счет снижения СИ на 38,4% и повышения ИОПСС на 64,3% (р<0,05). Отмечалось повышение РаО2 на 47,6%, снижение СДЛА на 52,3% и Qs/Qt на 75% (р<0,05) на фоне уменьшения баллов по шкале ДОП на 42%, ЛИИ на 74,3%, что позволило продолжить респираторную поддержку в режиме СРАР и снизить FiO2 до 30%. У 11 больных из группы наблюдения, первой подгруппы (выжившие), нарушение центральной гемодинамики было по типу, который характеризуется повышением ИОПСС > 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. Нарушение центральной гемодинамики выражалось снижением АДср, СИ, ИДО2, ИПО2 и повышением ИОПСС. Клинически отмечалась артериальная гипоксемия, угнетение сознания до оглушения, выраженный цианоз кожного покрова на фоне увеличения СДЛА и Qs/Qt. ОВЭ сопровождалось гиперлейкоцитозом с п/я сдвигом до 28%, повышением ЛИИ, гипертермией, высокими баллами по шкале ДОП. Учитывая тип центральной гемодинами кигемодинамическая поддержка осуществлялась дофамином в дозе до 15 мкг/кг/мин. Уже на втором этапе ИЛ отмечено повышение СИ, снижение ИОПСС, повышение ИДО2 и ИПО2 соответственно. Однако динамики в восстановлении нарушенных В-П отношений в легких не отмечалось. Сохранялась тяжелая ОВЭ. На 7-е сутки ИЛ состояние больных с положительной динамикой, в виде стабилизации центральной гемодинамики, В-П отношений. Cтабилизация центральной гемодинамики в виде повышения 108 СИ на 33,4% и снижения ИОПСС на 23% (р<0,05). Регресс степени выраженности ОВЭ выражался в снижении баллов по шкале ДОП на 43%. Уменьшение артериальной гипоксемии за счет снижения СДЛА на 35%, повышением РаО2 на 53,2% и снижением Qs/Qt на 27,2% (р<0,05). У больных второй группы (наблюдения), второй подгруппы (умершие), исходные показатели нарушения центральной гемодинамики соответствовали гипокинезии. Артериальная гипоксемия была связана со снижением СИ, ИДО 2 и ИПО2.. Клиническая картина характеризовала крайне тяжелое состояние больных. Отмечалось увеличение СДЛА и Qs/Qt, снижение РаО2 и повышение РаСО2. Обращало внимание отсутствие гипертермии на фоне лейкоцитоза и высокого ЛИИ. С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания перфузионного давления применяли дофамин 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином 0,2–0,25 мкг/кг/мин, однако положительной динамики не отмечалось (р>0,05). На третьи сутки ИЛ на фоне сохраняющихся тяжелых нарушений центральной гемодинамики, В-П отношений в легких больные умирали при множестве острых дисфункций. Дофамин, являясь адренергическим препаратом первого выбора в практике интенсивного лечения нарушений центральной гемодинамики, обеспечивает дозозависимые эффекты, в частности нормализацию ИОПСС, повышение СИ за счет ЧСС, без должного повышения сократительной способности миокарда, что требовало сочетанного применения адренергических препаратов, в частности адреналина. Однако необходимой стабилизации центральной гемодинамики, не отмечалось, что связано как с типом центральной гемодинамики, так с чрезмерным влияниемна ά и β- адренорецепторы с последующей тахиаритмией и альтерацией миокарда. Разработанный алгоритм интенсивного лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе дифференцированной катехоламиновой поддержки с учетом типа нарушений кровообращения, позволяет снизить тяжесть нарушений 109 центральной отношения гемодинамики в легких, и что неблагоприятного исхода на 21%. улучшить в конечном вентиляционно-перфузионные итоге уменьшает частоту 110 ВЫВОДЫ 1. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией выделяют девять типов нарушения центральной гемодинамики. У выживших больных в 77% случаев отмечается снижение ИОПСС < 1360 дин×сек×см-5×м2, повышение СИ > 3,6 л/мин/м2, снижение АДср. < 80 мм рт ст, второй по частоте встречаемости наблюдается тип, проявляющийся повышением ИОПСС > 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, снижением АДср. ˂ 80 мм рт ст – 21% случаев, а у умерших больных гипокинезия – СИ ˂ 2,8 л/мин/м2 при ИОПСС в < 1360 дин×сек×см-5×м2, АДср. ˂ 80 мм рт. ст. в 100% случаев. Остальные типы нарушений центральной гемодинамики встречались редко и составили в целом 3%, что не имело практического значения. 2. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией во всех случаях определяется увеличение сосудистого внутрилегочного венозного шунта. Наибольшее шунтирование крови в легких наблюдается у больных со снижением ИОПСС< 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, снижением АДср. < 80 мм рт ст (38,3±4,4 %), а наименьшее – у больных с повышением ИОПСС > 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, снижением АДср. ˂ 80 мм рт ст (28,4±3,8%). 3. Нарушения центральной гемодинамики и вентиляционно- перфузионных отношений высоко и положительно коррелируют с острой воспалительной эндотоксемией в обеих группах больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией. 4. Предложен алгоритм интенсивного лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, на основе дифференцированной катехоламиновой поддержки с учетом типа нарушений кровообращения, что позволяет снизить тяжесть нарушений центральной гемодинамики и улучшить вентиляционно- перфузионные отношения в легких, что неблагоприятного исхода на 21%. в конечном итоге уменьшает частоту 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выборе двусторонней метода интенсивного тотальной лечения пневмонией, больных помимо внебольничной этиологического и патогенетического направлений, необходимо учитывать тип нарушения центральной гемодинамики, разобщение вентиляционно- перфузионных отношений в легких и активность острой воспалительной эндотоксемии. 2. Определение типа нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной пневмонией возможно без применения инвазивных методов (катетер Свана- Ганса, Pulsion Picco Plus, и др.), особенно в стационарах с ограниченным аппаратно-инструментальным оснащением, а именно, по данным физикального осмотра (наличие сознания, цвет и состояние кожи, характер пульса, АД, диурез), клинической картине (начало заболевания, предшествующая терапия, динамика состояния на фоне терапии), лабораторных данных (газы артериальной и венозной крови, КЕК) и традиционных инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, рентгенография органов грудной полости), с последующим суждением о типе нарушения центральной гемодинамики, разобщении вентиляционно- перфузионных отношений в легких, распространения воспалительной инфильтрации легочной ткани и наличия синдрома множественных острых дисфункций. 3. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основании и сердечного индекса, индекса общего периферического сосудистого сопротивления и среднего артериального давления необходимо выделять девять типов нарушения центральной гемодинамики, что позволит проводить дифференцированную гемодинамическую поддержку кровообращения. Наиболее часто у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией встречается нарушение центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС < 1360 дин×сек×см-5×м2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст в 77% случаев, который наиболее эффективно корригируется адреналином в дозе 0,2-0,25 мкг/кг/мин. У больных 112 с нарушением центральной гемодинамики по типу, который проявляется повышением ИОПСС > 2300 дин×сек×см-5×м2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. ˂ 80 мм рт ст, в 21% случаев, целесообразно введение дофамина в дозе до 15 мкг/кг/мин. 113 ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ АБТ – антибактериальная терапия АДср. – артериальное давление среднее АутоПДКВ – эндогенное ПДКВ БКК – большой круг кровообращения В-П – вентиляционно-перфузионные отношения ВП – внебольничная пневмония ДОП – шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии Д-ЭхоКГ – допплер-эхокардиография ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИДО2– индекс доставки кислорода ИОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления ИПO2 – индекс потребления кислорода ИЛ – интенсивное лечение КДР ЛЖ – конечно диастолический размер левого желудочка КДР ПЖ – конечно диастолический размер правого желудочка КОС – кислотно-основное состояние КСР ЛЖ – конечно систолический размер левого желудочка КСР ПЖ – конечно систолический размер правого желудочка ЛАГ – легочная артериальная гипертензия ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛП – левое предсердие МКК – малый круг кровообращения МОС – минутный объем кровообращения ОВЭ – острая воспалительная эндотоксемия ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПДКВ – положительное давление конца выдоха 114 САД – систолическое артериальное давление СДЛА – систолическое давление в легочной артерии СИ – сердечный индекс СМОД синдром множественных острых дисфункций СОЭ – скорость оседания эритроцитов УО – ударный объем сердца ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография CMV – Controlled Mechanical Ventilation CPAP – Continuous Positive Airway Pressure FiO2– фракция вдыхаемого кислорода в газовой смеси Р-SIMV – Pressure Controlled Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови РаСО2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови QS/QT – сосудистый внутрилегочный венозный шунт SIRS – Systemic inflammatory response syndrome SOFA – Sepsis – related (sequential) Organ Failure Assessment SpO2 – насыщение артериальной крови кислородом 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авдеев, С. Н. Тяжелая внебольничная пневмония. Интенсивная терапия: национальное руководство / С. Н. Авдеев. Т. 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 783 с. 2. Анестезиология и интенсивная терапия: практическое руководство / под. ред. Б. Р. Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2012. – 640 с. 3. Антонов, А. А. Гемодинамика для клинициста (физиологические аспекты) / А. А. Антонов. М.: Аркомис-ПрофиТТ, 2004. – 99 с. 4. Аронсон, Ф. Наглядная кардиология / Ф. Аронсон, Д. Вард, Г. Винер / под ред. С. Л. Дземешкевича; пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 120 с. 5. Архангельский, С. М. Прогноз течения и исхода тяжелого гестоза при оперативном родоразрешении : дис. … д-ра мед. наук. 14.00.37 / Архангельский Сергей Михайлович. – Саратов, 2003. – 200 с. 6. Белоусов, Ю. Б. Общая и частная клиническая фармакокинетика / Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич. – М.: Ремедиум, 2006. – 807 с. 7. Березовский, В. А. Поверхностно-активные вещества легкого / В. А. Березовский, В. Ю. Горчаков. – Киев.: Наукова думка, 1982. – 168 с. 8. Бова, А. А. Внебольничная пневмония: современное состояние проблемы / А. А. Бова // Медицинские новости. ‒ 2010. ‒ № 11. – С. 37–43. 9. Бонецкий, В. А. Влияние активизации симпатоадреналовой системы на легочную инактивацию катехоламинов у крыс / В. А. Бонецкий // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. – 1992. – № 2. – С. 81–86. 10. Борисов, Д. Б. Сравнение симпатомиметиков при коррекции артериальной гипотензии в ходе сочетанной анестезии / Д. Б. Борисов, О. В. Крылов, А. А. Капинос // Общая реаниматология. – 2012. – Т. VIII, № 1. – С. 48–51. 11. Борисов, И. М. Эволюция представлений о диагностике и лечении пневмоний / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. – № 2. – С. 116–123. 116 12. Борисов, И. М. Комплексное лечение внебольничной пневмонии в условиях терапевтического стационара: учебное пособие / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюкова. – Саратов: Изд-во СМУ, 2010. – 84 с. 13. Боровская, Т. Ф. Цитотоксические клетки и натуральные киллеры в системном и местном иммунном ответе у больных внебольничной пневмонией в остром периоде болезни/ Т. Ф. Боровская, Э. Х. Курпас // XVI Нац. конгр. по бол. органов дыхания. II Конгр. Евроазиат. Респират. об-ва: cб. тр. СПб., 2006. – № 295. – 82 с. 14. Боткин, С. П. Крупозное воспаление легких: в 2 ч. / С. П. Боткин // Пульмонология. – 2013. – № 5. – С. 115–123. 15. Бродская, Т. А. Вариабельность сердечного ритма у больных внебольничнойпневмонией / Т. А. Бродская, Б. И. Гельцер // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 9–13 ноября 2001. – М., 2001. – С. 217. 16. Бунятян, А. А. Анестезиология и реаниматология: учебник / А. А. Бунятян, Г. А. Рябов, А. 3. Маневич. – М.: Медицина, 1984. – 510 с. 17. Бунятян, А. А. Применение метода неинвазивной оценки сократимости миокарда в операционной с использованием ЭВМ / А. А. Бунятян, И. Н. Саблин // Анестезиология и реаниматология. – 1981. – № 6. – С. 4–10. 18. Бурдули, Н. М. Динамика показателей плазменного звена гемостаза под действием внутривенного лазерного облучения крови при внебольничной пневмонии / Н. М. Бурдули, Н. Г. Пилеева // Пульмонология. –2010. – № 5. – С. 30–34. 19. Бут, Г. Современные подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Разбор клинических случаев / Г. Бут // Новости медицины и фармации: всеукр. спец. мед.-фармац. изд. – 2011. – № 12. – С. 13–14. 20. Вартанян, Т. С. Анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения беременных с сопутствующей эссенциальной гипертензией: 117 автореф. дис. … канд. мед. наук 14.00.37 / Вартанян Тигран Суренович. Саратов, 2004. – С. 24. 21. Власенко, А. В. Оптимизация параметров механической вентиляции легких с управляемым объемом у больных с острым двусторонним и односторонним паренхиматозным поражением легких: пособие для врачей / А. В. Власенко, В. К. Неверин. – М., 2002. – 38 с. 22. Власенко, А. В. Этиология и патогенез острого паренхиматозного поражения легких у больных в критическом состоянии / А. В. Власенко // Фундаментальные проблемы реаниматологии: тр. НИИ ОР им. В.А. Неговского РАМН. – М., 2003. –Т. 3. – С. 36–57. 23. Влияние больших доз гепарина на метаболическую и газообменную функцию легких / Д. В. Садчиков и соавт. // Анестезиология и реаниматология. – 1987. – № 2. – С. 18–20. 24. Влияние факторов внешней среды на локализацию односторонней пневмонии / В.А. Добрых и соавт. // Пульмонология. – 2013. – № 1. – С. 64–67. 25. Волкова, С. Д. Плазмалейкоцитаферез в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм внебольничных пневмоний и пневмогенного сепсиса / С. Д. Волкова, Л. З. Гринишин, В. И. Гордеев // Вестник службы крови. – 2009. – № 1. – С. 7–13. 26. Вотчал, Б. Е. Патофизиология дыхания и дыхательная недостаточность / Б. Е. Вотчал. – М.: Медицина, 1973. – 26 с. 27. Вотчал, Б.Е.Сердечные гликозиды / Б. Е. Вотчал, М. Е. Слутский. М.: Медицина, 1973. – 199 с. 28. Гаврилюк, В. К. Эхокардиография в диагностике и профилактике сердечной недостаточности у больных острой пневмонией / В. К. Гаврилюк // Пульмонология. – Киев, 1987. – № 8. – С. 57–59. 29. Гаджиева, Л. Р. Возможности эхокардиографии и диагностике миокардиальной недостаточности при острой пневмонии / Л. Р. Гаджиева, В. Г. Новоженов, А. В. Степанов и соавт. // ВМЖ. – 1999. – № 2. – С. 74–75. 118 30. Гайтон, А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция/ А. Гайтон; пер. с англ. – М.: Медицина, 1969. – 472 с. 31. Гельфанд, Б. Р. Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / Б. Р. Гельфанд, В. Л. Кассиль. – М.: Литтерра, 2007. – 232 с. 32. Гельцер, Б. И. Изменения ЭКГ при острой пневмонии / Б. И. Гельцер, Д. Н. Панфилов // ВМЖ. – 1988. – № 3. – С. 61. 33. Гологорский, В. А. Изменение метаболической функции легких и содержание биологически активных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдромом взрослых / В. А. Гологорский, В. Е. Багдатьев, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. – 1992. – № 1. – С. 20–22. 34. Голубев, A. M. Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клиникоморфологические особенности / A. M. Голубев, Т. В. Смелая, В. В. Мороз и соавт. // Общая реаниматология. – 2010. – Т. IV, № 3. – С. 5–14. 35. Голубев, A. M. Морфологическая оценка безопасности «открытия» альвеол / A. M. Голубев, В. В. Мороз, Ю. Г. Зорина и соавт. // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV, № 3. – С. 102–105. 36. Голубев, А. М. Провоспалительные цитокины при пневмониях различного генеза / А. М. Голубев, Т. В. Смелая, В. В. Мороз // Общая реаниматология. – 2007. – Т. III, № 3. – С. 72–76. 37. Гольдзон, М. А. Нарушение системной гемо динамики, сократимости и метаболизма миокарда при тяжелой термической травме в эксперименте и их коррекция / М. А. Гольдзон, В. Т. Долгих, А. О. Гирш // Общая реаниматология. – 2012. – Т. VIII, № 3. – С. 14–17. 38. Гомазков, О. А. Метаболическая функция легких / О. А. Гомазков // Патологическая физиология. – 1997. – № 3. – С. 88–91. 39. Гончарова, В. А. Обмен биогенных аминов легких в норме и при различных видах легочных патологий / В. А. Гончарова // Проблемы пульмонологии. – 1980. – № 8. – С. 122–129. 119 40. Гончарова, В. А. Значение исследования катехоламинов, ацетилхолина и гистамина крови при неспецифических заболеваниях легких / В. А. Гончарова, Е. К. Доценко, А. И. Абрамова // Терапевтический архив. – 1980. – № 3. – С. 29– 32. 41. Гончарова, В. А. Участие легких в обмене биологически активных соединений / В. А. Гончарова, Н. В. Сыромятникова // Терапевтический архив. – 1975. – № 3. – С. 143–149. 42. Гриппи, М. А. Патофизиология легких / М. А. Гриппи; пер. с англ. – 3-е изд. испр. – М.: Binom; СПб.: Нев. диалект, 2001. – Гл. 2. – С. 19–43. 43. Гуревич, М. И. Основы гемодинамики / М. И. Гуревич, С. А. Берштейн. – Киев: Наукова Думка, 1979. – 227 с. 44. Гусев, Е. Ю. Методология изучения системного воспаления / Е. Ю. Гусев, Л. Н. Юрченко, В. А. Черешнев, Н. В. Зотова // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т.7, № 1. – С. 15–20. 45. Димов, A. C. Сердечная недостаточность и внебольничная пневмония – фатальный тандем / A. C. Димов, P. A. Волкова, Н. И. Максимов // Сердечная недостаточность. – 2008. –Т. 9, № 6 (50). – С. 292–294. 46. Долецкий, А. С. Варианты изменений гемодинамики после абдоминальных операций у детей / А. C. Долецкий и соавт. // Анестезиология и реаниматология. – 1988. – № 6. – С. 7–9. 47. Долина, О. А. Анестезиология и реаниматология: учебник / под. ред. О. А. Долиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 576 с. 48. Дрозд, А. В. Обоснование выбора критериев тяжести внебольничной пневмонии с позиции системного воспаления : автореф. дис … канд. мед. наук : 14.00.37 / Дрозд Андрей Васильевич. – Екатеринбург, 2008. – 28 с. 49. Ежлова, Е. Б. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний / Е. Б. Ежлова, Ю. В. Демина, Н. В. Шеенков и соавт. Методические указания 4.2.3115–13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. – М., 2013. – 48 с. 120 50. Елютин, Д. В. Периоперационный период при гестозе: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.37 / Елютин Дмитрий Владимирович. – Саратов, 2001. – 31 с. 51. Еременко, A. A. Оценка эффективности применения маневра «открытия легких» / A. A. Еременко, Р. Ю.Борисов, В. М. Егоров // Анестезиология и реаниматология. – 2011. – № 1. – С. 43–48. 52. Еременко А. А. Применение левосимендана у кардиохирургических больных с хронической сердечной недостаточностью / А. А. Еременко, П. Е. Колпаков, Г. В. Ревуненков // Анестезиология и реаниматология. – 2010. – № 2. – С. 24–27. 53. Еременко, А. А. Компьютерная диагностика в распозновании и лечениипослеоперационнойострой недостаточности кровообращения: дис. … дра мед. наук. 14.00.37 / Еременко Александр Анатольевич. – М., 1988. – 367 с. 54. Еременко, А. А. Применение норадреналина у пациентов в критических состояниях / А. А. Еременко // Вестник интенсивной терапии.– 2012. – № 3. – С. 3–11. 55. Еругина, М. В. Пути решения проблем оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в Саратовской области / М. В. Еругина, Т. Ю. Гроздова, В. А. Савинов // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 2. – С. 368–372. 56. Железникова, Г. Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций / Г. Ф. Железникова // Цитокины и воспаление. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 10–17. 57. Заболотских, И. Б., Станченко, И. А., Скопец, А. А. Способ определения ударного объема сердца / И. Б. Заболотских, И. А. Станченко, А. А. Скопец // Патент РФ № 2186520 от 04.12.2000. 58. Зайцев, А. А. «Защищенные» аминопенициллины при лечении внебольничной пневмонии и ее осложнений / А. А. Зайцев // Consilium medicum. – 2009. – № 3. – С. 57–62. 59. Зильбер, А. П. Респираторная медицина / А. П. Зильбер. – Петрозаводск: Изд-во ПГУ. – 1996. – С. 343–385. 121 60. Зислин, Б. Д. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях / Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков. Екатеринбург: Сократ, 2006. – 336 с. 61. Зубков, М. Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов / М. Н. Зубков // Пульмонология. – 2007. – № 5. – С. 5–13. 62. Инотропные средства в лечении острой сердечно-сосудистой недостаточности при остром коронарном синдроме/ В. С. Моисеев, И. А. Мерай // Клиническая фармакология и терапия. – 2013. – Т. 22, №4. – С. 18–22. 63. Казанцев, В. А. Противовоспалительная терапия при внебольничной пневмонии / В. А. Казанцев // Пульмонология. – 2010. – № 5. – С. 30–34. 64. Кассиль, В. Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Г. С. Лескин. – М.: Медицина, 2004. – 480 с. 65. Киров, М. Ю. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: методические рекомендации / М. Ю. Киров, В. В. Кузьков, Е. В. Суборов и соавт. – Архангельск: СГМУ, 2004. – С. 1–24. 66. Кирпиченко, Ю. Е. Вопросы точности определения параметров деятельности сердца на основе технологии векторной реокардиографии / Ю. В. Кирпиченко, Д. П. Тимохин, С. И. Щукин и соавт. // Биомедицинская радиоэлектроника. – 2012. – Т. 10. – С. 4–7. 67. Клеточная биология легких в норме и при патологии: руководство для врачей / под ред. В. В. Ерохина, Л. К. Романовой. – М.: Медицина, 2000. – 246 с. 68. Клинические особенности внебольничной пневмонии у больных гриппом A/H1N1 / А. В. Говорин и соавт. // Пульмонология. – 2010. – № 5. – С. 30–34. 69. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / под. ред. А. Г. Чучалина и соавт. – М., 2014. – 82 с. 122 70. Козлов, И. В. Метаболические функции легких / И. В. Козлов, М. А. Выжигина, М. Л. Бархи // Анестезиология и реаниматология. – 1983. – № 1. – С. 67–76. 71. Козлов, Р. С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: опыт российских специалистов / Р. С. Козлов // Здоров'я Украини. 2007. – № 20. – С. 46–47. 72. Козлов, Р. С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее / Р. С. Козлов. – Смоленск: МАКМАХ, 2010. – 128 с. 73. Колмогоров, А. Н. Теория вероятностей и математическая статистика / А. Н. Колмогоров. – М.: Наука, 1986. – 534 с. 74. Колмогоров, А. Н. Теория информации и теория алгоритмов / А. Н. Колмогоров. – М.: Наука, 1987. – 304 с. 75. Коряков, A. B. Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения при острой пневмонии у молодых мужчин: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.05 / Коряков Андрей Вячеславович. – Владивосток, 1992. – 19 с. 76. Косовских, А. А. Центральная гемодинамика при критических состояниях / А. А. Косовских, Ю. А. Гуршев, С. А. Кан и соавт. // Общая реаниматология. – 2013. – Т. IX, № 1. – С. 18–22. 77. Кричевский, А. А. Ранняя диагностика критических перфузионных расстройств кровообращения / А. А. Кричевский, В. Ю. Рыбаков, О. Г. Гусева и соавт. // Общая реаниматология. – 2012. – Т. VIII, № 3. – С. 25–30. 78. Кузовлев, A. H. Дифференциальная диагностика пневмонии и острого повреждения легких / A. H. Кузовлев, В. В. Мороз, A. M. Голубев, Ю. В. Заржецкий // Мат. Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский Симпозиум III». – Архангельск, 2009. –С. 81–91. 79. Кузьков, В. В. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии / В. В. Кузьков, М. Ю. Киров. – Архангельск: СГМУ, 2008. – 244 с. 123 80. Кузьмин, А. П. Клинико-иммунологические особенности и прогнозирование тяжелой внебольничной пневмонии у юношей : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.43 / Кузьмин Андрей Петрович. – Благовещенск, 2009. – 25 с. 81. Лазарева, Н. Б. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией / Н. Б. Лазарева, А. К. Стародубцев, А. А. Игонин и соавт. // Врач. – 2008. – № 1. – С. 54–57. 82. Лебедева, Р.Н. Катехоламины и адренергические рецепторы / Р. Н. Лебедева, О. В. Русина // Анестезиология и реаниматология. – 1990. – № 3. – С. 73–76. 83. Лебединский, К. М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системнойгемодинамики во время операции и анестезии). – СПб.: Человек, 2000. – 200 с. 84. Лебединский, К. М. Основы респираторной поддержки: краткое руководство для врачей / К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, А. В. Нефедов. – СПб.: Человек, 2008. – 208 с. 85. Лебединский, К. М. Эволюция представлений об оценке преднагрузки сердца: лекция / К. М. Лебединский // Тезисы 3-го Беломорского симпозиума, Архангельск, 25–26 июня 2009. – Архангельск, 2009. – С. 76–78. 86. Левит, А. Л. Гемодинамический мониторинг как средство преодоления стереотипов инфузионной терапии при критических состояниях / А. Л. Левит // Интенсивная терапия. – 2009. – № 4. – С. 193–194. 87. Лещенко, И. В. Внебольничная пневмония: от национальных рекомендаций к региональным стандартам / И. В. Лещенко, З. Д. Бобылева // Клиническая медицина. ‒ 2014. ‒ T. 92, № 6. – С. 35–40. 88. Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей: в 2 т. / М. Д. Машковский. – М.: Новая волна, 2000. 89. Методические рекомендации РАСХИ: материалы Калужской согласит. конф. Калуга, 2004. – 44 c. 124 90. Мещеряков, Г. Н. Эндогенная интоксикация: маркеры, роль легких / Г. Н. Мещеряков // Фундаментальные проблемы реаниматологии: тр. НИИ ОР им В. А. Неговского РАМН. – М., 2003. – Т. 3. – С. 233–246. 91. Мишарев, О. С. Нарушения гемодинамики у детей с гнойно-септическими заболеваниями / О. С. Мишарев и соавт. // Здравоохранение Белоруссии. – 1978 – № 4. – С. 9–12. 92. Мороз, В. В. О механизмах защиты легких / В. В. Мороз, Л. М. Тучина, Г. Г. Порошенко // Общая реаниматология. – 2005. – Т. I, № 5. – С. 69–77. 93. Мороз, В. В. Шок: учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. – М.: НИИ ОР им. В. А. Неговского РАМН: МГМСУ, 2011. – 31 c. 94. Мороз, В.В. Острое повреждение легких при пневмониях (обзор) / В. В. Мороз, A. M. Голубев, А. Н. Кузовлев и соавт. // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV, № 3. – С. 77–82. 95. Мороз, В. В. Отек легких: классификация, механизмы развития, диагностика / В. В. Мороз, A. M. Голубев, А.Н. Кузовлев // Общая реаниматология. – 2009. – Т. V, № 1. – С. 83–89. 96. Мороз, В. В. Шкалы оценки тяжести и прогноза в клинике интенсивной терапии / В. В. Мороз, И. О. Закс, Г.Н. Мещеряков // Вестник интенсивной терапии. – 2004. – № 4. – С. 3–6. 97. Морозов, С. Ю. Роль полусинтетических незащищенных пенициллинов в лечении внебольничной пневмонии / С. Ю. Морозов // РМЖ. – 2009. – Т. 17, № 4. – С. 300–302. 98. Мурадов, М. К. Некоторые размышления по поводу негазообменных функций легких // Тез. докл. науч.-практ. конф. ТГМИ. – Душанбе, 1989. – С. 137–140. 99. Мчедлишвили, Г. И. Микроциркуляция крови. – Л.: Наука, 1989. – С. 296. 100. Наумов, А. Б. Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии респираторных нарушений при острой сердечной недостаточности у пациентов 125 после операций на сердце : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.37 / Наумов Алексей Борисович. – СПб., 2009. – 20 с. 101. Николаенко, Э. М. Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии: II сборник статей. – М.: Lilly. – 1999. – 66 с. 102. Нитенко, С. П. Лабораторный мониторинг показателей системной воспалительной реакции у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких : автореф. дис. … канд. мед.наук : 14.00.46 / Нитенко Светлана Петровна. – СПб., 2009. – 20 с. 103. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / А. Г. Чучалин и соавт. – М., 2009. – С. 7–32. 104. Ноников, В. Е. Диагностика и алгоритм лечения внебольничной пневмонии / В. Е. Ноников, С. А. Евдокимова, Е. В. Пономарева // Фарматека. – 2012. – № 15. – С. 18–21. 105. Оценка показателей кислородного статуса у пациентов в критических состояниях с системной воспалительной реакцией / С. Г. Бережной // Анестезиология и реаниматология. – 2013. – № 3. – С. 35–40. 106. Ошибки диагностики пневмоний на догоспитальных этапах / А. В. Фесенко, А. Е. Москалева, Т. В. Науменко и соавт. // Пульмонология: сб. резюме XII Нац. конгр. по бол. органов дыхания. – М., 2009. – 225 с. 107. Панкратова, Ю. Ю. Внебольничная пневмония. Трудности диагностики, оценка тяжести течения / Ю. Ю. Панкратова, А. Ю. Крумкачева // Медицинский журнал. ‒ 2014. ‒ № 3. – С. 41. 108. Перцева, Т. А. Шкалы для оценки тяжести состояния больных внегоспитальной пневмонией / Т. А. Перцева, В. В. Дмитриченко // Український пульмонологічний журнал. – 2013. – № 1. – С. 24–30. 109. Петрищев, Н. Н. Физиология и патофизиология эндотелия. Дисфункция эндотелия / Н. Н. Петрищев, Т. Д. Власов. – СПб.: СПбГМУ, 2003. – С. 4–38. 126 110. Петрова, М. В. Оценка состояния центральной гемодинамики с помощью информационной системы ИНТЕРИС / М. В. Петрова, В. Н. Коновалова, С. Л. Швырев и соавт. // Российский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 47–55. 111. Поваляева, Л. В. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях / Л. В. Поваляева, Б. Е. Бородулин, Е. А. Бородулина // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т. 93, № 5. – С. 816– 820. 112. Подлипаев, Н. Д. Современные представления о нереспираторной функции легких и ее роли в патогенезе пневмоний / Н. Д. Подлипаев, Иссай Эль-дин Мохаммед, О. В. Певцова. – Симферополь, 1989. – № 7. – С. 30–35. 113. Полушин, Ю. С. Особенности респираторной терапии при тяжелой вирусной пневмонии, осложняющей течении гриппа A (H1N1) / Ю. С. Полушин, A. A. Яковлев, К. Н. Храпов и соавт. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – № 6. – С. 10–18. 114. Похазников, М. А. Ошибки в ведении больных внебольничной пневмонией / М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц // Российский семейный врач. – 2010. – № 2. – С. 43–47. 115. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. 2-е изд. / под. ред. М. К. Рыбаковой, М. Н. Алехина, В. В. Митькова. – М.: ВИДАР, 2008. – 544 с. 116. Приказ МЗ РФ от 8.07.2007 г. № 411 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией при оказании специализированной помощи». – М., 2007. 117. Пульмонология / под ред. Н. Буна; пер. с англ. под ред. С. И. Овчаренко. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 144 с. 118. Рагимов, А. А., Порешина, С. А., Салимов, Э. Л. Плазмаферез при системном воспалительном ответе / А. А. Рагимов, С. А. Порешина, Э. Л Салимов. – М.: Практическая медицина, 2008. – 128 с. 127 119. Ранняя диагностика нарушений легочного кровообращения при остром повреждении легких / Г. А. Ливанов, И. П. Николаева, А. Н. Лодягин и соавт. // Общая реаниматология. – 2005. – Т. I, № 5. – С. 22–27. 120. Рачина, С.А. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии / С. А. Рачина, Р. С. Козлов // Пульмонология. – 2010. – № 5. – С. 5–14. 121. Рачина, С. А. Анализ амбулаторного потребления антимикробных препаратов для системного применения в различных регионах РФ / С. А. Рачина, А. А. Фокин, А. А. Ишмухаметов и соавт. // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 59– 69. 122. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета программ Statistica. – М.: Медиа Сфера, 2006. – 312 с. 123. Ржеутская, Р. Е. Изменения параметров центральной гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме / Р. Е. Ржеутская // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 6. – С. 101–105. 124. Романов, А. А. Предикторы кардиодепрессивного эффекта «мобилизации альвеол» у кардиохирургических больных / А. А. Романов, И. А. Козлов // Общая реаниматология. – 2010. – Т. IV, № 2. – С. 44–47. 125. Российский статистический ежегодник – 2013. – М.: ИИЦ «Статика России», 2013. 126. Руднов, В. А. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ / В. А. Руднов, А. А. Фесенко, А. В. Дрозд // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 330–336. 127. Руднов, В. А. Закономерности формирования системной воспалительной реакции при внебольничной пневмонии / В. А. Руднов // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 6 (34). – С. 12–15. 128 128. Рябов, Г. А. Гипоксия критических состояний / Г. А. Рябов. – М.: Медицина, 1988. – 287 с. 129. Рябов, Г. А. Синдромы критических состояний / Г. А. Рябов. – М.: Медицина, 1994. – 368 с. 130. Савицкий, Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики / Н. Н. Савицкий. – Л.: Медгиз, 1963. – 97 с. 131. Садчиков, Д. В. Влияние больших доз гепарина на метаболическую и газообменную функцию легких / Д. В. Садчиков, В. А. Устинов, Н. В. Кутырева // Анестезиология и реаниматология. – 1987. – № 2. – С. 18–20. 132. Садчиков, Д. В. Негазообменные функции легких в генезе тяжелой распространенной вирусно-бактериальной пневмонии / Д. В. Садчиков, Е. Е. Зеулина, Е. О. Блохина // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 738–744. 133. Садчикова, Г. Д. Интенсивная терапия легочных осложнений на основе активной детоксикации у больных с системной красной волчанкой: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.37 / Садчикова Галина Дмитриевна. – Саратов, 2002. – 28 с. 134. Саперов, В. Н. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: сравнительный анализ российских, европейских и американских рекомендаций / В. Н. Саперов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2010. – № 1. – С. 18–29. 135. Сачек, М. М. Внебольничные пневмонии: актуальные вопросы диагностики и антимикробной терапии / М. М. Сачек // Лечебное дело. – 2010. – №2. – С. 47–55. 136. Сепсис: классификация. Клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. – М.: МИА, 2010. – 351 с. 137. Сергиенко, В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. – 178 с. 129 138. Сидоренко, Г. И. Изменения мозговой и центральной гемодинамики под влиянием гипотензивного лечения у больных гипертонической болезнью с различными типами кровообращения / Г. И. Сидоренко и соавт. // Терапевтический архив. – 1986. – С. 18–21. 139. Синопальников, А. И. Внебольничная пневмония, «не отвечающая» на антибактериальную терапию / А. И. Синопальников, Е. А. Стырт // Фарматека. ‒2014. ‒ № 15. – С. 19– 24. 140. Синопальников, А. И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей / А. И. Синопальников, P. C. Козлов. – М.: Премьер МТ: Наш Город, 2007. – 352 с. 141. Синопальников, А. И. Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев // Российский медицинский журнал. – 2009. –№ 5. – С. 361–367. 142. Синопальников, внебольничной А. И. пневмонии Респираторные у взрослых: фторхинолоны обоснование в выбора лечении / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев // Consilium medicum. – 2008. – № 3. – С. 28–33. 143. Синопальников, А. И. Ведение больных внебольничной пневмонией: ключевые положения / А. И. Синопальников, А. А. Зайцев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2008. – № 3. – С. 9–15. 144. Сиротко, И. И. Математические модели прогнозирования течения внебольничной пневмонии в лиц молодого возраста / И. И. Сиротко, Р. Г. Самойлов // Сибирский медицинский журнал. – 2007. – Т. 22, № 2. – С. 5– 10. 145. Смертность при острой сердечной недостаточности: новое подтверждение положительного влияния левосимендана и опасности добутамина / И. С. Явелов // Кардиология. – 2004 – Т. 44, № 5. – С. 76–77. 146. Cовременные представления о лечении пневмонии / В. А. Казанцев // Фарминдекс-практик. – 2013. – № 5. – С. 33–84. 130 147. Столярова, Н. А. Интенсивная терапия распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.37 / Столярова Наталия Александровна. – Саратов, 2005. – 22 с. 148. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонией / С. А. Рачина и соавт. // Пульмонология. – 2011. – № 1. – С. 5–18. 149. Суборов, Е. В. Гемодинамика у больных септическим шоком и острым повреждением легких / Е. В. Суборов, В. В. Кузьков, A.A. Сметкин // Анестезиология и реаниматология. – 2006. – № 6. – C. 15–20. 150. Сыромятникова, Н. В. Метаболическая активность легких / Н. В. Сыромятникова, В. А. Гонарова, Т. В. Котенко. – М.: Медицина, 1987. – 168 с. 151. Терегулов, Ю. Э. К методике определения типов центральной гемодинамики в клинической практике / Ю. Э. Терегулов // Практическая медицина. – 2011. – № 4. – С. 138–140. 152. Трифонова, Н. М. Факторы риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии. / Н. М. Трифонова, И. В. Лещенко // Уральский медицинский журнал. – 2008. – № 13 (53). – С. 33–35. 153. Фармакологические аспекты внебольничной пневмонии / С. Ш. Сулейманов и соавт. // Антибиотики и химиотерапия. – 2010. – Т. 55, № 9–10. – С. 42–44. 154. Чазов, Е. И. Болезни сердца и сосудов / Е. И. Чазов. – М.: Медицина. 1992. – Т. 2. – С. 41–68. 155. Чащин, А. В. Анализ влияния эндогенных факторов на кровелимфонаполнение в сосудистой системе организма / А. В. Чащин, Е. П. Попечителев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – Т. 11, №1. – С. 26–38. 156. Чурляев, Ю. А. Нарушения негазообменных функций легких и их роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой черепно- 131 мозговой травме / Ю. А. Чурляев // Общая реаниматология. – 2005. – Т. I, № 5. – С. 17–21. 157. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых; практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, JI. C. Страчунский. – М.: М-Вести, 2006. – 76 с. 158. Чучалин, А. Г. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа / А. Г. Чучалин, С. Н. Авдеев, А. Л. Черняев и соавт. – М., 2013. – 19 с. 159. Широхова, Н. М. Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и клинического течения : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.04 / Широхова Наталья Михайловна. – М., 2012. – 28 с. 160. Шурыгин, И. А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия / И. А. Шурыгин. – М.: Бином, 2000. – 300 с. 161. Эндотелий. Функция и дисфункция / З. А. Лупинская, А. Г. Зарифьян, Т. Ц. Гурович, С. Г. Шлейфер. – Б.: КРСУ, 2008. – 373 с. 162. Юнкеров, В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. СПб.: Изд-во BMA, 2002. – 267 с. 163. Яковлев, С. В. Позиции левофлоксацина в антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии / С. В. Яковлев // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18, №3. – С. 3–7. 164. Aliberti, S. Clinical stability versus clinical failure in patients with communityacquired pneumonia / S. Aliberti, F. Blasi // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2012. – Vol. 33. – P. 284–291. 165. Aliberti, S. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia / S. Aliberti, M. Di Pasquale, A. M. Zanaboni et al. // Clin. Infect. Dis. 2012. – Vol. 54. – P. 470–78. 166. American Thoracic Society. Guidelines of the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial 132 therapy, and prevention // Am. J. respire Crit. Care Med. – 2001. – № 163. – P. 1730– 1754. 167. Amin, A. Health care-associated pneumonia / A. Amin, M. H. Kollef // Hosp. Pract. (Minneap.). – 2010. – Vol. 38, № 3. – P. 63–74. 168. Amsden, G. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? / G. Amsden / J. Antimicrob. Chemother. – 2005. – Vol. 55, № 1. – P. 10–21. 169. Apoptosis and epithelial injury of the lung. Proc / T. Martin, N. Hagimoto, M. Nakamuraet al. // Amer. Thorac. Soc. – 2005. – Vol. 2. – Р. 214–220. 170. Barlow, G. Reducing door-to-antibiotic time in community-acquired pneumonia: Controlled before-and-after evaluation and cost-effectiveness analysis / G. Barlow et al. // Thorax. – 2007. – Vol. 62, № 1. – P. 67–74. 171. Barnes, G. D. Sustained cardiovascular actions of APJ agonism during renin angiotensin system activation and in patients with heart failure / G. D. Barnes, S. Alam, G. Carter et. al. // Circ. Heart Fail. – 2013. – Vol. 6, № 3. – Р. 482–491. 172. Bauer, P. Significance of venous oximetry in the critically ill // P. Bauer, K. Reinhart, M. Bauer / Med. Intensiva. – 2008. – Vol. 32, № 3. – P. 134–142. 173. Bauer, T. T. Cost analyses of community-acquired pneumonia from the hospital perspective / T. T. Bauer, T. Welte, C. Ernen et al. // Chest. – 2005. – V. 128. – Р. 2238–2246. 174. Bell, S. Caticholamines intermediary metabolis in cysticus fibrosis adults during pulmonary exacerbation / S. Bell, A. Boverman, M. М. Levу // Pediatr. Pulmonol. – 2000. – № 10. – P. 279–283. 175. Boldt, J. Does volume remplacement influence inflammatory response and endothelial injury? / J. Boldt // Yea book of Intensive Care and Emergency Medicine. –2004. – Р. 705–713. 176. Bone, R. C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS / R. C. Bone // Critical Care Med. – 1996. – Vol. 245. – P. 1125–1128. 133 177. Bone, R.C. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R. C. Bone, R. A. Balk, F. B. Cerra et al. // Chest. – 1992. –Vol. 101. – P. 1644–1655. 178. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. 2004. update (www.brit-thoracic.org/guidelines). 179. Chan, C. P. Influence of different positions on hemodynamics derived from noninvasive transcutaneous Doppler ultrasound / C. P. Chan, P. L. Cheung, Tse М. Man et. al. // Physiol. Rep. – 2013. – Vol. 1, № 4: e00062. 180. Chiou, С. C. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for management / С. C. Chiou, V. L. Yu. // Curr. Opin. Crit. Care. – 2006. – Vol. 12, № 5. – P. 470– 476. 181. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition in acute lung injury / S. Idell // Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 31 (Suppl. 4). – Р. 213–220. 182. Conte, J. E. Jr. Intrapulmonary pharmacokinetics and pharmacodynamics of high-dose levofloxacin in healthy volunteer subjects / J. E. Conte Jr., J. A. Golden, M. Mclver et. al. // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2006. – Vol. 28, № 2. – P. 114–121. 183. De Gaskun, C. F., Carr, M. J., Hall. W. W. Influenza viruses / J. Cohen, W. Powderly, S. Opal. Infectious Diseases 3ed; Elsevier, London. – 2010. – P. 1590– 1597. 184. De Hert, S. G. The effects of levosimendan in cardiac surgery patients with poor left ventricular function / S. G. De Hert, S. Lorsomradee, S. Cromheecke // Anesth. Analg. – 2007. – Vol. 104, № 4. – Р. 766–773. 185. Dellinger, R. P. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. / R. P. Dellinger, M. M. Levy, J. Carlet et al. // Crit. Care Medicine. – 2008. – № 36. – P. 296–327. 186. Diederen, B. M. W. Legionella spp. And Legionnaires’ disease / B. M. W. Diederen // J. Infect. – 2007. – Vol. 20. – P. 1–12. 134 187. DiRocco, J. D. Dynamic alveolar mechanics in four models of lung injury / J. D. DiRocco, L. A. Pavone, D. E. Carney et. al. // Intensive Care Med. – 2006. – Vol. 32, № 1. – P. 140–148. 188. Dylewski, J. Bacteremic pneumococcal pneumonia associated with macrolide failure / J. Dylewski, R. Davidson // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 25, № 1. – P. 39–42. 189. Endothelial pathomechanisms in acute lung injury / N. A. Maniatis, A. Kotanidou, J. D. Catravas , S. E. Orfanos // Vascul. Pharmacol. – 2008. – Vol. 49. – P. 119–133. 190. Eriksson, H. I. Levosimendanfacilitates weaning from cardiopulmonary bypass in patients undergoing coronary artery bypass grafting with impaired left ventricular function / H. I. Eriksson, J. R. Jalonen, L. O. Heikkinen et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009 – Vol. 87, № 2. – Р. 448–454. 191. Ewig, S. Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, M. Woodhead, А. Torres // Intensive Care Med. – 2011 – Vol. 37. – P. 214–223. 192. Ewing, S. Assessment of pneumonia severity: a European perspective / S. Ewing, A. Torres, M. Woodhead // II Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 27. – P. 6–8. 193. Feldman, C. Controversies in the treatment of pneumococcal communityacquired pneumonia / C. Feldman, R. Anderson // Future Microbiol. – 2006. – № 1. – P. 271–281. 194. Ferreira, J., Seoane, F., Lindecrantz, K. Portable bioimpedance monitor evaluation for continuous impedance measurements. Towards wearable plethysmography applications / J. Ferreira, F. Seoane, K. Lindecrantz // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. – 2013. – Р. 559–562. 195. File, T. M. Jr. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults / T. M. Jr. File, T.J. Marrie // Postgrad. Med. – 2010. – Vol. 122. – P. 130–141. 196. Gothard, J. Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation / J. Gothard // Curr Opin Anaesthesiol. – 2006. – Vol. 19. – P. 5–10. 135 197. Gracia, J. Multilead measurement system for the timedomain analysis of bioimpedance magnitude / J. Gracia, V. P. Seppa, J. Viik, J. Hyttinen // IEEE Trans. Biomed. Eng. – 2012. – Vol. 59, №8. – Р. 2273 – 2280. 198. Greig, J. More on pneumonia: treatment of MRSA in community acquired pneumonia / J. Greig, P. Jenks // BMJ. – 2006. – Vol. 3, № 332 (7553). – P. 1334. 199. Hoogewerf, M. Prognostic factors for early clinical failure in patients with severe community-acquired pneumonia / M. Hoogewerf, J. Oosterheert, E.Hak et al. // Clin. Microbiol. Infect. – 2006. № 12. – P. 1097–1104. 200. Hornero, G. Bioimpedance system for monitoring muscle and cardiovascular activity in the stump of lowerlimb amputees / G. Hornero, D. Dнaz, O. Casas // Physiol. Meas. – 2013. –Vol. 34, № 2. – Р. 189–201. 201. Houck, P. M. Administration of first hospital antibiotics for communityacquired pneumonia: does timeliness affect outcomes? / P.M. Houck, D.W. Bratzler // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2005. – № 18. – P. 151–156. 202. Hudak, C. M. Critical Care Nursing / C. M. Hudak, B. M. Gallo, P. C. Morton. – 1998. – Р. 232–248. 203. Infectious Diseases Society of America: American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquared Pneumonia in Adults / L. A. Mandell, R.G. Wunderink, A. Ansueto et al. // Clin. Inf. Dis. – 2007. – Vol. 44. – P. S27–S72. 204. Kaplan, V. Recognizing and managing severe community-acquired pneumonia / V. Kaplan, P. K. Myint // Br. J. Hosp. Med. (Lond). – 2006. – Vol. 67, № 4. – P. 76– 78. 205. Kellum, J. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis / J. Kellum, L. Kong, M. Fink et al. // Arch. Intern. Med. – 2007. Vol. 167, № 15. – P. 1655–1663. 206. Kema, I. P. Caticholamines intermediary metabolis in pneumonia / I. P Kema, G. S. de Vreies, F. A. J. Muskiet // Amer. J. Respir. Care Med. – 2006. – Vol. 198. – Р. 465–478. 136 207. Kirov, M. Y. Perioperative haemodynamic therapy / M. Y. Kirov, V. V. Kuzkov, Z. Molnar // Curr. Opin. Crit. Care. – 2010 – Vol. 16, № 4. – Р. 384–392. 208. Knaus, W. A. APACHE II: a severity of disease classification system / W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner, J. E. Zimmerman // Crit. Care Med. – 1985. – Vol. 13. – P. 818–829. 209. Kollef, M. H. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a new communityacquired pathogen? / M. H. Kollef, S. T. Micek // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 19, № 2. – P. 161–168. 210. Koulenti, D. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management / D. Koulenti, J. Rello // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2006. – Vol. 12, № 3. – P. 198–204. 211. Kuzovlev, A. N. Pulmonary microvasculature thrombosis causes acute lung injury / A. N. Kuzovlev, A. M. Golubev, V. V. Moroz // Eur. J. of Med. Res.– 2006.– Vol. 11 (Suppl. II). – Р. 26–27. 212. Lang, R. M. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography / R. M. Lang, L. P. Badano,W. Tsang et al. // European Heart Journal Cardiovascular Imaging. – 2012. – Vol. 13, P. 1–46. 213. Levу, М. Bronchoalveolar coagulation and fibrinolysis in endotoxemia and pneumonia / М. Levу, M. J. Schultz, A. W. Rijneveld // Crit. Care Med. – 2003. Vol. 31 (Suppl. 4). – P. 238–242. 214. Lim, W. S. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study / W. S. Lim, M. M. Van der Erden // Thorax. – 2003. –№ 58. – P. 377–382. 215. Lujan, M. Optimal therapy for severe pneumococcal community-acquired pneumonia / M. Lujan, M. Gallego, J. Rello // Intensive Care Med. – 2006. – Vol. 32, № 7. – P. 971–980. 216. Malfatto, G. Transthoracicbioimpedance and brain natriuretic peptide assessment for prognostic stratification of outpatients with chronic systolic heart failure / G. Malfatto, A. Corticelli, A. Villani et al. // Clin. Cardiol. –2013. – Vol. 36, № 2. – Р. 103–109. 137 217. Marchetti, F. Pneumonia: macrolides or amoxicillin for community acquired pneumonia? / F. Marchetti, I. Berti // BMJ. – 2006. – Vol. 20, № 332 (7551). – P. 1213–1214. 218. Marshall, J. C. Biomarkers of sepsis / J. C. Marshall // Curr. Infect. Dis. – 2006. –Vol. 8. – P. 351–357. 219. Mauad, T. Lung Pathology in Fatal-Novel Human Influenza A (H1N1) Infection / T. Mauad, A; Ludhmila, L.A. Hajjar et al. // Am. J. Respir. Grit. Care Med. – 2010. – Vol. 181, № 1. – P. 72–79. 220. Maus, U. Expression of pro-inflammatory cytokines by flow-sorted macrophages in severe pneumonia / U. Maus, S. Rosseau, U. Knies et al. // Eur. Respir. J. – 1998. – № 11. – P. 534–541. 221. Menendez, R. Initial management of pneumonia and sepsis: factors associated with improved outcome / R. Menendez, A. Torres, S. Reyes et al. // Eur. Respir. J. – 2012. – Vol. 39. – P. 156–162. 222. Menezes, S. L. Pulmonary and extrapulmonary acute lung injury: inflammatory and ultrastructural analyses / S. L. Menezes, P. T. Bozza, H. C. Neto et al. // J. Appl. Physiol. – 2005. – Vol. 98, № 5. – P. 1777–1783. 223. Metersk, M. L. Antibiotic timing and diagnostic uncertainty in Medicare patients with pneumonia / M. L. Metersky, T. A. Sweeney // Chest. – 2006. – № 130. – P. 16–21. 224. Monneret, G. Monitorig immune dysfunction in the septic patients / G. Monneret G. F.Venet, A. Pachot et al. // Mol Med. – 2008. – № 14. – P. 64–78. 225. Nair, G. B. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle / G. B. Nair, M. S. Niederman // Med. Clin. North. Am. – 2011. – Vol. 956. – P. 1143–1161. 226. Newman, V. A novel alveolar type I cell-specific biochemical marker of human acute lung injury / V. Newman, R. Gonzales, V. А. Matthay // Amer. J. Respir. Care Med. – 2000. Vol. 161, № 1. – Р. 990–995. 227. Nguyen, H. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality 138 / H. Nguyen, S. Corbett, R. Steele et al. // Crit. Care Med. –2007. – Vol. 35. – P. 1005–1012. 228. Ott, S. R. Treatment failure in pneumonia: Impact of antibiotic treatment and cost analysis / S. R. Ott, B. M. Hauptmeier, C. Ernen // Eur Respir J. – 2012. Vol. 39. P. 611–618. 229. Pulmonary coagulopathy as a new target in therapeutic studies of acute lung injury or pneumonia – a review / M. J. Schultz, J. J. Haitsma, H. Zhang, et al. // Crit Care Med. – 2006. – Mar; Vol. 34, № 3. – P. 871–877. 230. Rello, J. De-escalation therapy in community-acquired pneumonia / J. Rello // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32. – P. 2183–2190. 231. Rello, J. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1NI) in Spain / J. Rello, A. Rodriguez, P. Ibanez et al. // Crit. Care.– 2009. – Vol. 13, № 5. – R. 148 P. 1–9. 232. Restrepo, M. I. A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the Ward and the Intensive Care Unit / M. I. Restrepo // Chest. – 2010. – Vol. 137. – P. 552–557. 233. Rimensberger, P. C. The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and «optimal» positive end-expiratory pressure / P. C. Rimensberger, P. N. Cox, H. Frindova // Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 1946–1952. 234. Robriquet, L. Pulmonary coagulopathy as a new target in therapeutic studies of acute lung injury or pneumonia / L. Robriquet, B. Guery, F. Fourrier // Crit. Care Med. –2006.– Vol. 34, № 9.– P. 2510. 235. Romero, F. Rats Alters Lung Metabolism, Promotes Lipid Accumulation, and Impairs Alveolar Macrophage Functions / F. Romero // American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. – 2014. – Jun 18. 236. Roquilly, A. Pneumonia prevention to decrease mortality in intensive care unit: a systematic review and meta-analysis / A. Roquilly, E. Marret, E. Abraham // Clin Infect Dis. – 2015. – Vol. 60, № 1. – Р. 64–75. 139 237. Severe community-acquired pneumonia in Europe: results from EU-VAP/CAP study / I. Martin-Loeches, M. Ulldemolins, J. Sole-Violan et al. // 22nd ESICM Annual Congress. – Vienna, Austria; 11–14 October, 2009. – P. 89. 238. Sialer, S. What is the best approach to the nonresponding patient with community-acquired pneumonia? / S. Sialer, A. Liapikou, A. Torres // Infect. Dis. Clin. N. Am. – 2013. – Vol. 27. – P. 189–203. 239. Snijders, D. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial / D. Snijders, J. M. Daniels, C. S. de Graaff // Am J RespirCrit Care Med. – 2010 –Vol. 181, № 9. – Р. 975–982. 240. Spindler, C. Prognostic score systems and community-acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia / C. Spindler, A. Ortqvist // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 28. – P. 816–823. 241. Staudenmayer, K. L. Hypertonic saline modulate innate immunity in a model systemic inflammation / K. L. Staudenmayer, R. Maier, S. Jelasis // Shock. – 2005. – Vol. 23. – Р. 459–463. 242. Stengvist, O. Practical assessment of respiratory mechanics / O. Stengvist // B: J. Anaesth. – 2003. – Vol. 91. – P. 92–105. 243. Suehiro, K. Systemyc vascular resistanse has an impact on the reliability of the Vigileo-FloTrac system in measuring cardiac output and tracking cardiac output changes / K. Suehiro, K. Tanaka, T. Funao et al. // British Journal of Anaesthesia. – 2013. – Р. 1–8. doi: 10.1093/bja/aet022. 244. Suki, B. Size distribution of recruited alveolar volumes in airway reopening / B. Suki, A. M. Alencar, J. Tolnai et al. // J. Appl. Physiol. – 2000. – Vol. 89, №5. – P. 2030–2040. 245. Teichholz, L. E. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic – angiographic correlations in the presence of absence of asynergy / L. E. Teichholz, T. Kreulen, M. V. Herman et. al. // Am J Cardiol. – 1976. – Vol. 37. – P. 7–17. 140 246. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Score to describe organ dysfunction/failure / J. L. Vincent, R. Moreno, J. Takala et al. // In-ten. Care Med. – 1996. – Vol. 22. – P. 707–710. 247. Thiem, U. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies / U. Thiem, H. J. Heppner, L. Pientka // Drugs Aging. – 2011. – Vol. 28, № 7. – P. 519–537. 248. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P. G. Charles, M. J. Fine, J.A. Ramirez et al. // ICAAC . Chicago. – 2007. – Abstract: LI 156a. 249. Vardakas, K. Z. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of communityacquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials / K. Z. Vardakas, I. I. Siempos, A. Grammatikos // CMAJ. – 2008. – Vol. 179. – P. 1269–77. 250. Welte, T. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe / T. Welte // Thorax. – 2010. – Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20729232. – Date of access: 14.11.2011. 251. Whitsett, J. A. Hydrophobic surfactant proteins in lung function and disease / J. A. Whitsett, T. E. Weaver // N.Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – Р. 2141–2148. 252. Woodhead, M. And the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig // Clin. Microbiol. Infect. – 2011. – Vol. 17, № 6. – Р. 1–59. 253. Woods, C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia in adults / C. Woods, G. Colice // Expert. Rev. Respir. Med. – 2014. – Vol. 17. – P. 1–11. 254. Wright, J. R. Pulmonary surfactant: a front line of lung host defense / J. R. Wright// Invest. – 2003. – Vol. 15. – Р. 243–248. 255. Yandiola, P. P. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia / P. P. Yandiola, A. Capelastegui, J. Quintana et al. // Chest. – 2009. – Vol. 135, № 6. – Р. 1572–1579.
