Клинико–иммунологические и - Аспирантский вестник Поволжья

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
УДК 618.11-002.3-089-06
А.И. САЛЕМ
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней №2
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИДАТКОВ МАТКИ
Научные руководители – профессор В.И. Белоконев, доцент М.Е. Шляпников
Изучены клинико-анамнестические и микробиологические особенности течения
заболевание у 250 женщин, страдавших деструктивными формами воспалительных
заболеваний придатков матки. Результаты исследования выявили, что в 20,1% случаев
гнойно-воспалительный процесс придатков матки протекает на фоне абдоминальной
хирургической патологии, наиболее частыми возбудителями которой являются представители Staphylococcus ssp. и E. Coli. Расчет индексов иммунологической резистентности
организма по показателям лейкоформулы является достаточно информативным и перспективным методом оценки течения заболевания у женщин изученной группы.
Ключевые слова: тубоовариальный абсцесс, абдоминальные хирургические осложнения, индексы иммунологической резистентности организма
Studied clinical-anamnestic and microbiological features of the disease in 250 women
suffering from destructive forms of inflammatory diseases of the uterus. Results of the study
revealed that 20,1% of cases of purulent inflammation of the uterus takes place against the
backdrop of abdominal surgical pathology, the most common pathogens which are the
representatives of Staphylococcus ssp. and E. Coli. Calculation of indices of the immunological
resistance of the organism on indicators leuco-formula is quite informative and promising
method for assessing the course of the disease in women studied by the group.
Key words: tuboovarialny abscess, abdominal surgical complications, the indices of
immunological resistance of the organism
Частота гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) не
имеет тенденции к уменьшению1. Этому
способствуют аномалии развития матки
(седловидная, двурогая матка, внутриматочные перегородки), выраженные дисбиотические изменения микроценоза влагалища,
наблюдающиеся у 22,4% женщин, специфические и неспецифические воспалительные
заболевания нижних отделов генитального
тракта, вагинальный кандидоз, использование внутриматочных спиралей (ВМС).
Развитие, на таком фоне, хирургической абдоминальной инфекции, которую
считают осложнением основного заболевания, имеет особенности, затрудняющие
диагностику патологии и влияющие на
принятие тактических решений.
Микробиологические особенности тубоовариальных абсцессов, протекающих
на фоне абдоминальной хирургической
инфекции, являются не только источником инфицирования брюшной полости,
но и возможным проявлением вторичного
инфицирования. Сложность подбора антимикробной химиотерапии у данной кате1
Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: «Медицина»,
1996. – 360 с.
гории больных обусловлена смешанным
характером инфекции и высокой частотой
антибиотико-резистентных возбудителей2.
В этой связи важное значение имеют иммунологические исследования, которые
влияют на выбор тактики лечения. Поэтому
использование неинвазивных малозатратных методов оценки общей реактивности
больных имеет важное значение для практического здравоохранения3.
Цель исследования: выявить клиникоиммунологические и микробиологические
особенности течения абдоминальной патологии у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.
Материал и методы исследования
За период с 1999 по 2008 годы в отделении гнойной гинекологии находилось 748
больных женщин с ГВЗПМ. У 150 (20,1%)
2
Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: «Медицина»,
1996.-360 с.; Шляпников М.Е., Шатунова Е.П.. Возможности консервативного лечения воспалительных опухолей
придатков матки. В сб. «Актуальные вопросы акушерства
и гинекологии». Барнаул, 2001. с. 96-97.
3
Шляпников М.Е. Патологическая схема формирования тубоовариальных воспалительных опухолей. В сб.
Материалов 2 Российского форума «Мать и дитя»., М.,
2000. с.325.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 1-2, 2011
121
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
пациенток эта патология сочеталось с абдоминальной хирургической патологией.
Проведен ретро- и проспективный
клинико-иммунологический анализ 250
историй болезней женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных
заболеваний придатков матки, которые
для выявления особенностей течения
ГВЗПМ разделены на 2 группы. В I (контрольную) группу включены 100 больных с
изолированными гнойными поражениями
репродуктивных органов, во II (основную)
группу -150 пациенток, у которых течение
заболевания осложнилось абдоминальной
хирургической патологией.
Для выявления микробиологических
особенностей ГВЗПМ у женщин с неосложненными и осложненными течением
были проведены бактериологические
исследования. До операции и начала антибактериальной терапии после обнажения
в стерильном гинекологическом зеркале
забирали материал стерильным ватным
тампоном. Тампон вводили в цервикальный
канал, после чего его помещали в пробирку
с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). Второй тампон с материалом
помещали в герметичную транспортную
систему «Isvasive sterile EUROTUBO Collection swab Deltalab 08191 Rubi» (Spain) для
бактерий-анаэробов. Пробирки с сахарным
бульоном инкубировали в термостате при
37°С в течение суток, после чего из них
проводили посевы на чашки Петри на 5%
кровяной агар и среду Сабуро. Посевами
инкубировали в термостате при 37°С в течение 2 суток, после чего определяли род и
виды выросших микроорганизмов.
Из транспортной среды для анаэробов,
не позднее, чем через 2 часа после взятия
материала, проводили высевы на среду
Wilkins-Chalgren («OXOID- Limited», England,
UK) в чашке Петри. Посевы инкубировали в
анаэростате в течение 5 суток и проводили
определение рода микроорганизмов, а также их видовую принадлежность.
Посевы из патологического очага в
брюшной полости забирали стерильным
ватным тампоном во время операции и
помещали в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). После
инкубации пробирок в термостате при 37°С
в течение суток из транспортной среды
делали посевы на 5% кровяной агар.
Оценку иммунологической резистентности организма женщин с ГВЗПМ проводили по показателям лейкоформулы общего анализа крови. Для этого трехкратно
(при поступлении, до операции, после нее
- при выписке больных из стационара) на
основании показателей гемограммы пери-
122
ферической крови рассчитывали индексы
аллергической настроенности организма
(АНО), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала
(СИЛМП), уровень клеточно-фагоцитарной
защиты (КФЗ) и лейкоцитарный индекс
интоксикации4.
Результаты исследования
и их обсуждение
Распределение больных женщин в группах по возрасту представлено в таблице 1,
анализ которой показывает, что наиболее
часто гнойно-воспалительные заболевания
придатков матки, требующие оперативного
лечения, возникали у женщин в возрасте 4150 лет, как в контрольной, так и в основной
группах (42% и 43%).
Таблица 1
Число больных женщин
Контрольная
Основная
Возраст
группа (n=100) группа (n=150)
Абс.
%
Абс.
%
13-20
4
4
9
6
21-30
15
15
34
22,67
31-40
31
31
41
27,33
41-50
43
43
63
42
51-60
7
7
3
2
Итого
100
100
150
100
При изучении анамнеза больных установлено, что наиболее частой предполагаемой причиной ГВЗПМ были внутриматочные спирали (ВМС) и заболевания,
передающиеся половым путем (ЗППП). Так,
из 250 больных женщин с ГВЗПМ 44,7% использовали ВМС. Причем, контрацептивы
находились в матке сроком от 1,5 месяцев до
5 лет у 2,8%, от 5 до10 лет - у 17,6%; от 10 до 15
лет - у 6%; от 15 до 20 лет - у 0.4% женщин.
Из общего числа больных женщин
I группы в экстренном порядке (в день
поступления) было оперировано 34 (34%)
больных, в срочно-отсроченном – 66 (66%).
Во II группе соответственно – 77 (51,3%) и
73 (48,67%) пациентки.
У 146 (97,3%) больных женщин с ГВЗПМ
во время выполнения первичной операции
была выявлена абдоминальная хирургическая патология, у 4 (2,67%) - такие осложнения развились в послеоперационном периоде. Всего у 150 больных женщин II группы
было выявлено 232 заболевания. Характер
и частота абдоминальной хирургической
патологии у женщин с ГВЗПМ представлена
в таблице 2.
4
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. М.: Литтера, 2006, с.208.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
Таблица 2 ко встречались Cedecea ssp. (1,96%), Neisseria
ssp. (1,96%) и Kluyvera ascorbata (1,96%).
Из грамположительных возбудителей наиболее часто встречались Staphylococcus
aureus (19,6%), Staphylococcus ssp. (11,8%),
редко Micrococcus (1,96%) и Streptococcus
Частота
ssp. (1,96%).
патологии (n=150)
Характер патологии
Сопоставление этих данных у больных
I и II групп показало, что у пациенток I
Абс.
%
группы из цервикального канала чаще, чем
Острый аппендицит
88
59
у женщин II группы, высевалась грамполоПеритонит
59
39
жительная флора (соответственно 61,1% и
Спаечная болезнь брюш38
25
46,1%), тогда как грамотрицательная флора
ной полости
встречалась реже (соответственно 38,9% и
53,9%).
Оментит
33
22
Ответ на причину этих различий дает
Межпетельный абсцесс
7
6
сопоставление у пациенток II группы харакАбсцесс послеопераци2
1
тера микрофлоры из цервикального канала
онной раны
с посевами из патологического очага. Так,
Острая кишечная непро2
0,7
в патологическом очаге брюшной полости
ходимость
частота встречаемости грамположительКишечный свищ
1
1
ных и грамотрицательных возбудителей
была практически одинаковой (по 50%). Из
Внутрибрюшное крово1
0,7
грамотрицательных возбудителей лидиротечение
вали Escherichia coli (25%), Klebsiella (6,82%).
Сигмоидит
1
0,7
Редко встречались Citobacter (2,27%),
Анализ патологии, которая сопутствова- Kocuria kristir. (2,27%) и Neisseria ssp. (2,27%).
ла ГВЗПМ, показал, что только у 80 (53,3%) Из грамположительных - Staphylococcus
пациенток было одно заболевание, тогда ssp. (25%), Staphylococcus aureus (18,2%),
как у 70 (46,7%) – оно носило сочетанный редко определялись Strenotr.malt. (2,27%)
характер. Наиболее часто у больных жен- и Streptococcus ssp. (2,27%). Сравнение
щин выявлялись вторичные изменения в данных микробиологических высевов из
червеобразном отростке (острый аппенди- цервикального канала и брюшной полости
цит), перитонит, спаечная болезнь брюш- показало, что идентичность возбудителей
была отмечена только у 10 (6,67%) пациной полости и оментит.
На основе полученных данных микро- енток.
Наложение выделенных возбудитебиологического исследования нами провелей
на выявленную хирургическую абдена сравнительная оценка клинического
доминальную
патологию показало, что
течения заболеваний у больных в группах
с ГВЗПМ и ГВЗПМ, осложненной абдоми- Staphylococcus ssp. чаще высевались у пациенток со спаечной болезнью, аппендицинальной хирургической патологией.
У больных I группы микробиологи- том и оментитом. При этом Staphylococcus
ческие исследования показали, что из aureus в большем числе наблюдений опцервикального канала грамположитель- ределялся в брюшной полости у пациенные возбудители высевались у 61,1% па- ток с вторичным аппендицитом. Высевы
циенток, грамотрицательных – у 38,9%. Escherichia coli превалировали у больных с
Из грамположительных возбудителей прогрессирующим перитонитом. С одиналидирующими были Staphylococcus ssp. ковой частотой бактерии были обнаружены
(30,5%); Staphylococcus aureus (13,88%), реже при оментите, спаечной болезни брюшной
встречались Stenotrophomonas maltiphilia полости и аппендиците. Представители
(2,77%). Из грамотрицательных возбуди- рода Staphylococcus наиболее часто встретелей чаще встричались Escherichia coli чались при спаечной болезни, Citobacter
– при оментите, а Enterococcus – при ап(22,2%), реже – Citobacter (5,56%).
У больных II группы посевы из цер- пендиците.
Следовательно, характер микрофлоры
викального канала у (53,9%) выявили
грамотрицательные и у (46,1%) – грампо- в цервикальном канале у пациенток I и II
ложительные возбудители. Из грамотрица- группы различался, что можно объяснить
тельных возбудителей лидирующими были влиянием присоединившейся микрофлоры
Escherichia coli (15,7%), Klebsiella (11,8%), патологии, развившейся в брюшной полосCitobacter (7,84%), Enterococcus (7,84%). Ред- ти, которая осложнила течение ГВЗПМ. Это
по принципу действия факторов взаимного
Характер и частота абдоминальной хирургической патологии у женщин
с гнойно-воспалительными
заболеваниями придатков матки
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 1-2, 2011
123
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß. ÏÅÄÈÀÒÐÈß
отягощения существенно влияло на тяжесть
состояния женщин с ГВЗПМ.
Оценка показателей иммунологической резистентности организма женщин с
ГВЗПМ, проведенная при расчете индексов
(АНО, СИЛМП, КФЗ, ЛИИ), представленных
в таблице 3, выявила следующие закономерности. Так, традиционно используемый для
оценки иммунологической резистентности
показатель ЛИИ не проявил своей значимости в оценке эффективности лечения
больных I и II групп (р > 0,05).
Таблица 3
Динамика показателей индексов иммунологической резистентности организма
больных женщин с тубоовариальными абсцессами
Индексы I группа (n= 100)
II группа (n= 150)
ПП
ПО
р
ПВ
р
ПП
ПО
р
АНО
116,64
145,33
< 0,01
293,18
< 0,001 78,19
СИЛМП
235,78
256,02
> 0,05
427,06
< 0,001 213,77 224,48
135,02
< 0,001 221,48 < 0,001
КФЗ
666,7
668,4
> 0,05
876,82
< 0,05
642,58 726,42
> 0,05
900,59 < 0,01
ЛИИ
2,33
2,06
> 0,05
09,48
> 0,05
3,34
> 0,05
1,16
3,73
> 0,05
ПВ
р
451,41 < 0,001
> 0,05
Примечание: ПП - при поступлении; ПО - после операции; ПВ - при выписке.
Из полученных показателей наибольшую ценность представляли СИЛМП и индекс КФЗ, которые, несмотря на отсутствие
их статистически значимого повышения
в послеоперационном периоде, отражали
в полной мере (р < 0,001) положительную
динамику при выписке больных из стационара. Высокую статистическую значимость
повышения индекса АНО (р < 0,01; р < 0,001),
рассчитанную в процессе лечения пациенток, на наш взгляд, следует трактовать как
отражение сопутствующей послеоперационному ведению больных медикаментозной нагрузки. В первую очередь это может
быть связано с назначением комбинации
антибактериальных препаратов.
При сравнении полученных показателей
в двух исследуемых группах выявлено лишь
одно статистически значимое различие - по
индексу АНО, причем, как при поступлении
пациенток (р < 0,001) так и нарастание данного показателя перед выпиской (p <0,05).
Полученные данные можно объяснить тем,
что пациенты I группы, имея менее выраженную клинику заболевания, перед направлением в стационар получали амбулаторные
курсы неэффективной медикаментозной те-
124
рапии. В то время как у пациенток с наличием абдоминальной хирургической патологией (II группа) клиническая манифестация
заболевания проявлялось максимально ярко,
что служило причиной незамедлительной
госпитализации больных в специализированные отделения.
Выводы
1. Среди женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки в
20,1% случаев возникает абдоминальная
хирургическая патология, требующая
расширения объема выполняемого вмешательства.
2. Наиболее частыми возбудителями
абдоминальной хирургической инфекции
у больных с тубоовариальными абсцессами
являются Staphylococcus ssp. и E. сoli.
3. При разных вариантах хирургических
осложнений у больных с тубоовариальными абсцессами обнаружена различная
частота встречаемость микроорганизмов.
4. Индексы неспецифической иммунологической реактивности организма
являются высокоинформативными показателями динамики лечения патологического
процесса у данной категории больных.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë