Кардиотропные аутоантитела в диагностике патологии миокарда

ZU_11_ ardio_1.qxd
25.03.2011
18:59
Page 51
КАРДІОЛОГІЯ • ДО ОБГОВОРЕННЯ
www.healthua.com
В.Ю. Лишневская, д.м.н., профессор, ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», г. Киев
Кардиотропные аутоантитела
в диагностике патологии миокарда
Существует много объективных причин, препятствующих повышению эффективности борьбы с патологией сердечно&
сосудистой системы. Наверняка многие из них еще не осознаны, а для тех, которые осознаны, современная
кардиологическая наука не всегда может предложить пути решения.
Какието из этих проблем оказывают
большее, какието меньшее влияние на си
туацию, но в случае с заболеваниями сер
дечнососудистой системы просматрива
ются два очень важных препятствия, стоя
щие на пути успешной профилактики и ле
чения патологии:
– невозможность с помощью современ
ных инструментальных методов обследова
ния выявить самые ранние («клеточные»)
этапы развития заболевания;
– невозможность спрогнозировать сце
нарий развития патологического процесса
и связанных с ним осложнений.
Объясним это на примере ишемической
болезни сердца (ИБС).
На сегодняшний день хорошо известны
факторы риска ИБС, отработаны шкалы,
позволяющие определить степень вероят
ности развития заболевания, выявлены ге
нетические маркеры, предрасполагающие
к развитию атеросклероза, острого инфа
ркта миокарда, внезапной коронарной
смерти и т.д.
Однако следующим этапом после выяв
ления указанных предикторов ИБС и ее
осложнений является констатация факта
наличия заболевания либо его отсутствия,
поскольку далеко не всегда имеющиеся
предпосылки реализуются в клиническую
картину.
Итак, ИБС диагностирована. Пациенту
проведен весь необходимый комплекс со
временных диагностических тестов, под
тверждающих диагноз (коронарография,
стрессэхокардиография, холтеровский
мониторинг ЭКГ, биохимическое обследо
вание и т.д.). Однако, констатируя наличие
заболевания, врач не может предположить,
по какому сценарию оно будет развиваться
и какая конечная точка (сердечная недо
статочность, инфаркт, жизнеугрожающие
аритмии) будет достигнута.
Безусловно, расшифровка этих белых
пятен на карте течения ИБС (и не только)
позволила бы существенно повысить эф
фективность лечения заболевания и про
филактики его осложнений.
И если сделать это с помощью стандарт
ных кардиологических подходов невоз
можно, нужно искать нестандартные.
В данном случае способ решения этих важ
ных задач кардиологии предлагает имму
нология.
Активность иммунной системы связана
не столько с поиском и уничтожением чу
жеродных микробных факторов, сколько с
устранением (или блокированием) потен
циально вредных для гомеостаза факторов,
в первую очередь эндогенной природы.
И основополагающей, эволюционно пер
вичной гомеостатической функцией им
мунной системы является клиренс из орга
низма отработанных материалов.
Утилизацией эндогенных метаболитов
занимаются в основном макрофаги, одна
ко их возможности в этом аспекте сущест
венно ограничены, особенно в случае эн
догенных продуктов апоптоза, подлежа
щих утилизации, но «невидимых» для мак
рофага. Так, «необученный» макрофаг не
отличает стареющий эритроцит от вновь
образованного. Поэтому в эволюции им
мунной системы для этих целей был соз
дан особый механизм распознавания с по
мощью молекулярных ярлычков, присое
диняемых к утилизируемым продуктам.
В качестве таких ярлычков выступают
природные аутоантитела (аутоАТ), для свя
зывания с которыми макрофаги производят
и экспрессируют на своей поверхности ог
ромное количество рецепторов, специфи
чески связывающих антитела (AT) посред
ством комплексирования с Fcфрагмента
ми их молекул. Причем связывание AT
становится возможным при условии, что
AT в момент комплексирования с макро
фагальными рецепторами находятся в
связке со специфическими антигенами, а
макрофаг поглощает сами антигены, пред
варительно маркированные AT.
Интенсивность генерации АТ непосред
ственно определяется количеством антиге
нов, доступных для распознавания иммун
ной системой. В норме у всех здоровых лю
дей интенсивность отмирания (в результа
те апоптоза) и замещения (в ходе регенера
ции) клеток любого органа приблизитель
но одинакова, что и обусловливает сбалан
сированную продукцию аутоАТ, служащих
для маркировки органо и тканеспецифи
ческих антигенов на клетках, подлежащих
клиренсу. Поэтому у здоровых людей уро
вень АТ различной тропности примерно
одинаков.
Однако наличие патологического про
цесса существенно изменяет потребность в
клиренсе отмирающих клеток поврежден
ного органа. Соответственно, по принципу
обратной связи изменяется уровень аутоАТ.
Подобные реакции, относясь к катего
рии аутоиммунных, по сути являются адап
тационноприспособительными и нацеле
ны на восстановление гомеостаза за счет
оптимизации клиренса метаболитов и ак
тивации регенераторных процессов (мно
гие аутоАТ способны стимулировать реге
нерацию, синтез ДНК и митотическую ак
тивность). При этом аутоиммунные реак
ции вторичного порядка (физиологичес
кие, адаптивные или саногенные) необхо
димо дифференцировать от первичных (дез
адаптивных или патогенных). Последние
(более редкие), не связанные с реальными
нуждами организма, являются следствием
сбоев в механизмах иммунорегуляции,
приводящих к индукции патологических
аутоиммунных нарушений, формирова
нию картины аутоиммунного синдрома и
развитию в итоге аутоиммунных заболева
ний.
Подчеркнем еще раз: развитие самого
широкого спектра патологии (в особеннос
ти хронической) сопровождается, как пра
вило, активацией апоптоза клеток, состав
ляющих основу того или иного органа или
ткани, что находит отражение в реакции
иммунной системы и вторичных измене
ниях продукции специфических аутоАТ,
однако этот процесс не имеет отношения к
аутоиммунной патологии и является толь
ко проявлением саногенной функции им
мунной системы. Такие изменения можно
рассматривать как универсальный приз
нак, сопровождающий развитие хроничес
кого или хронически рецидивирующего за
болевания, а количественную оценку про
дукции специфических аутоАТ – как высо
коинформативный подход, позволяющий
судить о формировании картины ранней
(доклинической) или манифестированной
(клинической) патологии. Так, если содер
жание, например, кардиотропных или ге
патотропных аутоАТ у исследуемого инди
вида находится в пределах нормативных
значений, это означает, что интенсивность
апоптоза клеток сердца или печени сохра
няется в физиологических границах. Если
же при обследовании обнаруживаются
стойкие по длительности изменения, в по
давляющем большинстве случаев это
должно рассматриваться как признак воз
можного формирования в ткани или орга
немишени патологического процесса не
зависимо от того, имеются ли на момент
обследования признаки характерной кли
нической симптоматики. Осознание и
принятие этого положения практической
медициной может привести к реальному
прогрессу в становлении превентивной ме
дицины как медицины завтрашнего дня.
В настоящее время как в отечественной,
так и в зарубежной лабораторной практике
широко применяют скрининг сыворотки
крови пациентов на содержание аутоАТ.
Однако большинство исследований посвя
щены выявлению аутоАТ, являющихся
маркерами тех или иных системных либо
органоспецифических заболеваний ауто
иммунной природы, но не AT, которые
могли бы отражать особенности сомати
ческих заболеваний.
В частности, в кардиологии довольно
популярны исследования, посвященные
изучению уровня провоспалительных ци
токинов, циркулирующих иммунных
комплексов, общих маркеров системного
воспаления. Однако результаты этих ис
следований свидетельствуют лишь о нали
чии субклинического неспецифического
воспалительного компонента, сопровож
дающего практически любой длительно
протекающий патологический процесс
(например, ИБС, хронический бронхит,
гастрит и т.д.). При прогрессировании за
болевания, усугублении тяжести его тече
ния (например, развитии сердечной недо
статочности) по мере нарастания гипок
сии, активации свободнорадикального
окисления, нарушения метаболизма актив
ность воспаления увеличивается, однако
это ни в коей мере не отражает особеннос
ти течения патологического процесса и не
указывает путь оптимизации его лечения.
Кроме того, все проводимые исследова
ния касаются, как правило, выявления
аутоАТ лишь какойлибо одной специфич
ности. Диагностируется либо уровень ак
тивных аутоАТ, повреждающих орган, либо
аутоАТнаблюдателей (в кардиологии это
работы, посвященные изучению уровня АТ
к βадренорецепторам, соединительной
ткани миокарда и некоторым другим мар
керам), но рассматриваются эти данные в
связи с наличием предполагаемой воспа
лительной или аутоиммунной природы па
тологического процесса (миокардитов,
кардиомиопатий). При этом сравнение
производится со среднепопуляционными
данными относительно содержания и дру
гих характеристик AT.
Вместе с тем 30% аутоАТ в организме
составляют естественные аутоАТ – АТ, на
правленные на утилизацию собственных
отработанных клеток. В нормальных усло
виях в организме здорового человека еже
дневно продуцируется по несколько грам
мов естественных аутоАТ. Причем синтез
естественных аутоАТ начинается в организ
ме еще во внутриутробном периоде, опере
жая синтез АТ, направленных к чужерод
ным агентам. Этот процесс программирует
ся конститутивно экспрессируемыми заро
дышевыми генами и почти не подвержен
соматическому мутагенезу. Помимо функ
ции очистки, естественные аутоАТ участву
ют в регулировании физиологических про
цессов в организме, физиологических
функций органовмишеней. В качестве
примера регуляторной функции аутоАТ
В.Ю. Лишневская
можно привести нейротропные аутоАТ, АТ
к тканям щитовидной и поджелудочной
желез.
Как уже отмечалось, крайне важно то,
что сывороточное содержание аутоАТ
конкретной специфичности примерно
одинаково у здоровых лиц и является до
статочно устойчивым показателем, слабо
реагирующим на кратковременные ситуа
ционные отклонения в состоянии орга
низма. Это имеет большое значение, по
скольку зарождающийся или уже клини
чески выраженный патологический про
цесс приводит к значительному измене
нию уровня аутоАТ, тропных к тканям по
раженного органа. Эти изменения весьма
специфичны для каждой патологии и да
ют хорошие шансы на максимально ран
нее выявление формирующихся патоло
гических изменений, поскольку клини
ческие проявления заболевания наблюда
ются при значительном (до 50% и выше)
поражении органа, а изменение титра
аутоАТ начинается при минимальном
стойком повышении апоптоза клеток.
Бесспорно, что при условии раннего вы
явления предвестников начинающихся
патологических перестроек развитие со
бытий в нежелательном направлении мо
жет быть остановлено, а человек, который
был бы обречен на возникновение серьез
ного заболевания, может сохранить здо
ровье.
При этом в данном случае мы говорим о
наличии не гипотетических факторов рис
ка или предвестников, а о реальном начале
развития патологического процесса у
конкретного индивида.
Безусловно, для получения более полно
го представления об изменениях в пора
женном органе оптимально было бы опре
делять несколько типов аутоАТ, тропных к
различным тканям исследуемого органа.
Если говорить о миокарде, то для прак
тического применения предлагается набор
тестов, позволяющих одновременно опре
делить титр аутоАТ к антигенам СоМ02 и
CoS05, β1адренорецепторам, кардиомио
зину L, NOсинтетазе, коллагену и др.
Использование этих тестов наряду с ран
ней диагностикой патологии миокарда
позволяет выявить наиболее подвержен
ные поражению структуры и предположить
с высокой степенью вероятности ход даль
нейшего прогрессирования патологичес
кого процесса.
Таким образом, иммунология предо
ставляет кардиологам инструмент, широ
кое внедрение и грамотное использова
ние которого может повысить качество
диагностики и лечения заболеваний сер
дечнососудистой системы. Успехи в
этом направлении могут привести к пе
ресмотру основной парадигмы медицины
и повернуть практическое здравоохране
ние от традиционных схем лечения к пре
дотвращению болезней и сохранению
индивидуального здоровья. Естественно,
для реализации вышеизложенного необ
ходимо не только разработать способы
выявления доклинических признаков па
тологии, но и создать эффективную со
циально реализуемую стратегию профи
лактики заболеваний.
З
У
51